ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA TN. N DENGAN ASMA

BRONCHIALE
DI KLINIK BANJAR MEDIKA 2021

OLEH :

WAHYUDI

NIM 211 490 120 43

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YPIB

MAJALENGKA

2021

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA TN. N DENGAN ASMA

BRONCHIALE
 DI KLINIK BANJAR MEDIKA 2021

Nama Mahasiswa : Wahyudi

Tempat Praktek : Klinik Banjar Medika

Tanggal : 26 Desember 2021 – 27 Desember 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn N Pendidikan : SMA

Umur : 56 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal Masuk : 26 /12/ 2021

Alamat : Banjarharjo Tanggal Pengkajian : 27/12/ 2021

Status Perkawinan : kawin Sumber Informasi : Keluarga,

Agama : Islam Pasien dan CM

Suku : Jawa / Indonesia

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak nafas yang semakin bertambah, batuk-batuk

dengan dahak putih kental (+)

2. Riwayat penyakit sekarang

± 3 hari yang lalu klien mengeluh demam, batuk, pilek, dahak putih (+)

kental, sesak nafas (+), mengi (+) klien hanya memakai birotec k/p.

Serangan hampir terjadi setiap hari kadang siang atau malam, serangan

terjadi 1 – 2 kali. 1 hari sebelum dirawat klien mengeluh sesak nafas

 bertambah demam (+), batuk (+), pilek (+), dahak putih kental (+). Klien

sudah ke dokter tapi belum juga membaik. Lalu periksa ke UGD

Puskesmas Jatirokeh di nebulizer 3X keluhan berkurang, tapi klien

meminta mondok karena masih merasa sesak.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien adalah penderita asma persisten, riwayat penyakit DM, Hipertensi

dan TBC disangkal. Terdapat riwayat penyakit asma dalam keluarga klien.

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan

yang telah dilakukan

( informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya

serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari

pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )

Diagnosa: Asma persisten sedang dalam serangan.

Tindakan yang sudah diberikan:

Oksigen 3 lt/mnt

Infus NaCl 0,9 %

Injeksi cefriaxone 1 gr/12 jam

Injeksi medixon

Ro thorax : bronkitis

EKG: sinus takikardi (STC) HR 120X

Pemeriksaan lab darah rutin15/11/2021

Jenis pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi

WBC 10,1 4-11

NEU 84,8 40 - 75 

Limp 8,7 20 - 45 
 Mon 5,3 2,0 – 8,0

EO 1,2 1,0 – 6,0

RBC 5,43 4,5 - 6,5

HGB 15,4 13 - 18

HCT 46 40 - 54

MCV 84,7 76 - 96

MCH 28,3 27 - 32

MCHC 33,4 30 - 35

Pemeriksaan lab kimia darah 15/11/2021

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi

TP 7,67 6,4 - 8,3

Alb 4,93 3,5 - 5

AST 38,1 10 - 42

ALT 25 10 - 40

BUN 8,6 7 - 18

Crea 1,37 0,6 - 1,3

Uric 5,5 2,6 - 7,2

GLU 130

GLOB 2,7

Na 141 135 - 146

K 3,6 3,4 - 5,4

Cl 101 95 - 108

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

 Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien menderita sakit asma tetapi

belum memahami tentang apa yang terjadi pada penyakit klien dan

penatalaksanaan. Istri klien banyak bertanya pada perawat tentang

penyakit suaminya.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit Diet TKTP

Intake makanan : klien makan 3X sehari sesuai dengan program di rumah

sakit. Klien bisa menghabiskan satu porsi makan jika tidak sedang dalam

kondisi serangn.

Intake cairan mendapat infus NaCl 16 tts/mnt klien minum sedikit, sehari

3-4 gelas.

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar : klien memiliki kebiasaan BAB 1X sehari, tetapi

sejak masuk rumah sakit ( 2 hari ) klien belum BAB.

b. Buang air kecil : klien BAK selama di RS 3-4 kali sehari tidak ada

keluhan selama miksi.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4

diri

Makan / minum *

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur *

Berpindah *

Ambulasi / ROM *

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang

lain dan alat, 4 : tergantung total

 Oksigenasi terpasang oksigen venturi mask 3 liter / menit

5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

Selama di Rumah sakit klien bisa tidur nyenyak, siang dan malam. Namun

ketika serangan klien tidak bisa tidur.

6. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien memiliki 4 orang putra, 3 laki-laki dan 1 perempuan. Klien masih

aktif melakukan hubungn sex dengan istrinya

7. Pola Peceptual

( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan

manis, pahit, asam dan asin dengan jelas. Masih mampu merasakan sensasi

panas atau nyeri dengan bagus.

8. Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Klien menganggap sakitnya sudah sering dialami. Dia menganggap

sakitnya itu sakit keturunan dari orang tuanya. Klien tidak merasa minder

dengan penyakitnya. Menurut istri klien, klien merupakan tipe orang yang

mudah cemas. Dan klien sendiri merasa cemas dengan penyakitnya

kenapa tidak sembuh sembuh.

9. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

Klien dan istrinya adalah PNS dan sekarang hampir pensiun. Sering

mengikuti kegiatan di kampung, hubungan dengan orang lain baik,

hubungan dengan keluarga baik. Keluarga dan klien cukup komunikatif

dengan perawat. Biaya rumah sakit ditanggung oleh askes.

 10. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

Klien tidak ada masalah yang merupakan tekanan berarti dalam hidupnya.

Bila ada masalah selalu mellibatkan istri dan keluarganya.

11. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

Klien beragama Islam taat beribadah namun saat sakit klien tidak bisa

melakukan sholat dan hanya bisa berdoa saja

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada terasa

berat, batuk dan terdapat dahak yang sulit sekali keluar

TD : 130/90 mmHg P : 36 x/menit N : 112 x/menit S:

36,7 ºC

BB / TB : 64kg/170cm

Kepala : tak ada kelainan, bentuk mesochepal, bersih, rambut hitam

beruban.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Hidung : normal bersih

Telinga : Tidak ada kelainan, gigi dan mulut Bersih.

wajah : Tampak pucat, berkeringat banyak.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP

Thorak : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, wheezing (+), RBK (+),

batuk (+), saat bernafas menggunakan otot-otot tambahan, tampak

penonjolan tulang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas.

 Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites

Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan ) Tidak ada kelainan,

kekuatan berkurang kadang-kadang merasa lemas, tidak ada edema pada

ekstremitas.

Program therapi tanggal 15 November 2021

 Diet TKTP

 Inj Cefriaxone 1 gr/12 jam

 Inj Metilprednisolon 125 mg/6 jam

 Nebulize : ventolin 2,5 mg / 6 jam, pulmicort 2 ml / 6 jam, atrovent 2

ml / 6 jam per inhalasi

 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

 Oksigen 3 liter/mnt

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

BTA ( - )

V. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan

penyebab

01 Data Subyektif : Bersihan jalan Bronchospasme,

 Klien mengatakan sesek nafas tidak asma

 Klien mengatakan dada efektif

terasa berat untuk bernafas

Data Obyektif :

 RR : 36 x / menit, TD
 130/90 mmHg, N : 112

X/mnt

 Klien tampak pucat

 Klin bernafas

menggunakan otot

pernafasan tambahan

( dada tertarik keatas )

 batuk tidak efektif

 sekret tertahan

 wheezing (+) RBK (+)

02 Intoleransi Ketidakseimbangan

Data Subyektif : aktivitas suplai oksigen

 Klien dan keluarga dengan kebutuhan

mengatakan untuk mandi tubuh

dibantu, tidak berani ke

kamar mandi sendiri

karena sesak nafas

 Klien mengatakan suka

nonton lawak di TV dan

terpingkal-pingkal sendiri

dan akhirnya sesak

nafasnya kambuh.

Data Obyektif :

 RR sebelum aktivitas 32 x

/ menit, setelah aktivitas

36 x / menit
  Terpasang oksigen kanul 3

liter / menit

03 Data Subyektif: Kurang Kurang terpapar

Klien dan keluarga pengetahuan informasi

mengatakan bahwa klien

menderita sakit asma,

tetapi keluarga

mengatakan tidak

mengetahui apa yang

terjadi pada penyakit

suaminya dan pengobatan

(tata laksana) serta

perawatannya.

Data Obyektif :

Keluarga aktif bertanya

tentang penyakit suaminya

04 Data Subyektif : PK : Infeksi

Keluarga mengatakan 3

hari sebelum masuk RS

klien demam, batuk dan

pilek

Data Obyektif :

Hasil pemeriksaan lab: Neu

84,8 (), limp 8,7 ()

Ro Thorax : Bronkitis

Terdapat sputum putih

 05 kental

Terpasang infus di tangan Cemas Perubahan status

kiri NaCl 0,9% kesehatan

Data Subyektif :

 Klien mengatakan

khawatir dengan

penyakitnya

 Istri klien mengatakan

bahwa suaminya adalah

orang yang mudah cemas

 Klien mengatakan jika

sesak nafas biasanya

diobati dengan birotec

sudah sembuh, tetapi ini

tidak sembuh-sembuh

juga

Data Obyektif :

 Keluarga banyak bertanya

tentang perubahan status

kesehatan suaminya

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme,

asma
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

oksigen dengan kebutuhan tubuh

3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi

5. PK: Infeksi

NURSING CARE PLAN

PK : Infeksi

Tujuan :

Perawat mampu meminimal dan mengatasi komplikasi.

Intervensi :

- Pantau tanda dan gejala infeksi

- pantau tanda dan gejala komplikasi

- Monitor hasil laboratorium

- Kolaborasi pemberian antibiotik yang tepat

- Lakukan perawatan IV line dengan tehknik aseptik dan antiseptik

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / No.
Implementasi Evaluasi
jam Dx

26/12/21 1 - mendengarkan suara nafas Jam 12.45

jam 10.00 melalui dinding dada S : pasien mengatakan

- mengobservasi frekuensi sesak berkurang

respirasi O : RR 24 X/mnt, N 84

- memberikan oksigen 3 ltr/mnt X/mnt, batuk efektif (+),

- mengatur posisi tidur semi sputum (+), wheezing (+),

fowler RBK (+), program terapi

- mengajarkan batuk efektif ventolin 2,5 mg, atrovent

Jam 12.00 - memberikan nebulizer sesuai 2 ml dan pulmicort 2 ml

program. inhalasi.

A: bersihan jalan nafas

tidak efektif masih ada,

 teratasi sebagian

P : tindakan dilanjutkan :

- Monitor pola nafas :

frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya

bernafas

- Monitor TTV

- Berikan nebulizer

pukul 18.00

26/12/21 1 - Memonitor pola nafas : Jam 11.50

jam 11.45 kecepatan, irama, kedalaman S : keluarga mengatakan

dan upaya bernafas klien sesak nafas lagi

- Mendengarkan suara nafas O : RR 28 X /mnt, N 100

- Memonitor tanda-tanda vital X/mnt, penggunaan otot

bantu pernafasan (+),

batuk (+), wheezing (+)

A : bersihan jalan nafas

tidak efektif masih ada,

belum teratasi

P : tindakan dilanjutkan :

- berikan nebulizer jam

12.00

26/12/21 1 - membantu pasien untuk Jam 13.00

jam 12.10 memilih posisi yang nyaman S : keluarga mengatakan

- memonitor RR dan nadi klien sudah tenang, sesak

- memberikan nebulizer sesuai nafas berkurang

O : klien tampak tenang

 program dan dapat tidur nyenyak

dengan posisi semifowler,

RR 20 X/mnt, N 80

x/mnt. Program terapi

ventolin 2,5 mg, atrovent

2 ml dan pulmicort 2 ml

inhalasi.

A : Bersihan jalan nafas

tidak efektif masih ada,

teratasi sebagian

P : tindakan dilanjutkan :

- monitor pola nafas

- monitor TTV

- monitor pemberian o2

- berikan nebulizer

pukul 18.00

26/12/21 1 - mendengarkan suara nafas Jam 19.00

jam 16.00 - mengobservasi pola nafas : S : klien mengatakan

frekuensi pernafasan, sejak pagi sudah tidak

kedalaman, penggunaan otot- sesak nafas, klien

otot tambahan mengatakan dadanya

jam 18.00 - memberikan nebulizer sudah lebih ringan

jam 18.30 - melakukan fisioterapi dada O : RR 24 x/ mnt, N 80

- melatih batuk efektif x/mnt, klien bernafas

tanpa menggunakan otot-

otot tambahan, oksigen

sudah dilepas,
 mendemonstrasikan batuk

efektif, sputum keluar

kurang lebih 3 cc jernih,

suara nafas : wheezing (+)

pada bronkus kanan.

A : bersihan jalan nafas

masih ada, teratasi

sebagian

P : tindakan dilanjutkan:

- monitor suara nafas

- monitor pola nafas

- berikan nebulizer pada

jam 24.00

- berikan oksigen 3

ltr/mnt bila perlu

- discharge planing

besok pagi

27/12/21 1 - mendengarkan suara nafas S : klien mengatakan

jam 10.00 - mengobservasi pola nafas : sudah tak sesak nafas

frekuensi, kedalaman, Keluarga mengatakan

penggunaan otot-otot mengetahui tentang

jam 12.00 tambahan perawatan di rumah

- memberikan discharge O : RR 20 X / mnt, batuk

planning ketika mau pulang ( - ), sputum ( - 0, suara

nafas bersih, wheezing

( - ).

A : bersihan jalan nafas

 tidak efektif sudah tidak

ada, masalah teratasi.

P : tindakan dihentikan :

pertahankan kondisi

pasien sampai pasien

pulang

27/12/21 2 - menjelaskan pada klien Jam 13.10

jam 13.00 pentingnya membatasi S : klien mengatakan

aktivitas belum kuat dan sesak

- memotivasi klien untuk nafas bila kecapekan

beraktivitas sesuai dengan O : RR sebelum 36 X/mnt

kemampuan saja N 84 X/mnt dan setelah

- menganjurkan klien beraktivitas RR 40 x/mnt,

menghabiskan dietnya untuk N 88 x/mnt

sumber energi A : intoleransi aktivitas

- memonitor respon masih ada, tujuan belum

kardiorespirasi setelah tercapai

beraktivitas P : tindakan dilanjutkan :

- monitor kecukupan

istirahat

- ajarkan cara

menghemat energi

- anjurkan menjaga

nutrisi tetap adekuat

16/11/21 2 - memonitor respon Jam 11.40

jam 11.00 kardiovaskuler saat S ; klien mengatakan

mulai sesak nafas lagi

 beraktivitas setelah jalan ke kamar

- menganjurkan banyak mandi

beristirahat O : klien tamapk sesak

nafas RR 28 X/mnt, N

100 X/mnt, terdapat

penggunaan otot-otot

tambahan

A : intoleransi aktivitas

masih ada, tujuan belum

tercapai

P : tindakan dilanjutkan

- Monitor TTV saat

beraktivitas

- Anjurkan agar intake

nutrisi dan istirahat

tetap adekuat

27/12/21 2 - memonitor kecukupan Jam 17.00

jam 16.30 kebutuhan istirahat klien S : Klien mengatakan

- memonitor adanya kemajuan sudah dapat mandi ke

dalam beraktivitas tanpa kamar mandi sendiri dan

kelelahan / sesak nafas tidak sesak nafas.Klien

mengatakan tadi malam

dapat tertidur nyenyak

tanpa mengalami sesak

nafas.

O : klien tampak lebih

segar, tidak pucat, ketika

 beraktivitas sudah tidak

sesak nafas, RR 24 x/mnt

A : intoleransi aktivitas

sudah tidak ada, masalah

teratasi

P : tindakan dilanjutkan

untuk tetap

mempertahankan kondisi

pasien, lakukan discharge

planning besok pagi.

27/12/21 3 - mengkaji penyebab kecemasan Jam 12.30

jam 12.15 - mengobservasi respon verbal S : klien mengatakan

dan non verbal cemas masih agak khawatir

- mendengarkan keluhan klien dengan kondisinya yang

- memberikan informasi sesuai sesegnya kambuh terus

kebutuhan klien Keluarga menanyakan

perkembangan penyakit

klien

O ; klien tamapak duduk

di tempat tidur dengan

memegang-memegang

selanbg infus takut infus

terlepas, wajah klien

tampak tegang

A : cemas masih ada,

masalah belum teratasi

 P : tindakan dilanjutkan :

- Berikan informasi

tentang perkembangan

keadaan sakit klien

- Observasi respon

verbal dan nonverbal

terhadap kecemasan

- Berikan support dan

dukungan pada klien

26/12/21 3 - mengobservasi respon verbal Jam 14.00

jam 13.30 dan non verbal kecemasan S : klien mengatakan rasa

klien kuatir berkurang

- memberikan informasi tentang Klien dan keluarga

keadaan klien berterima kasih pada

- memberikan support dan perawat atas informasi

dukungan pada klien dan yang telah diberikan

keluarga O : ekspresi wajah klien

sudah tidak tegang / wajah

tampak lebih rilex

A : cemas teratasi

P ; intervensi dihentikan

26/12/21 4 - mengkaji tingkat pengetahuan Jam 09.00

jam 08.30 klien dan keluarga tentang S : klien dan keluarga

asma dan pengobatan mengatakan sekarang

- menjelaskan tentang proses lebih mengerti tentang

penyakit asma, tanda dan kemungkinan penyebab

gejala, penyebab sesak nafas dan upaya

 - mendiskusikan perubahan perawatan/pencegahan

gaya hidup yang mungkin O : keluarga mampu

igunakan untuk mencegah menjelaskan kembali

kekambuhan/komplikasi tentang pengertian,

penyebab,

penatalaksanaan penyakit

asma

A : kurang pengetahuan

teratasi

P ; intervensi dihentikan

26/12/21 5 - memonitor hasil lab untuk Jam 12.35

jam 12.00 WBC, Neu, Limp, Mono S:-

- Memberikan injeksi antibiotik O : TD 130/80 mmHg, N

- melakukan dressing infus 80 X/mnt, S 36,7 C, WBC

- memonitor TTV 10,1, Neu 84,8, limp 8,7,

- mengganti infus pada lokasi mono 5,3, antibiotik

yang berbeda cefriaxone 1 gr IV, inj

Metilprednisolon 1 gr IV,

tidak ada kemerahan, rasa

sakit, panas,

pembengkakan pada IV

line

A : infeksi teratasi

sebagian

P : tindakan dilanjutkan

- Monitor nilai lab

WBC, Neu, Limp,

 Mono

- Berikan inj cefriaxone

pada jam 24.00

- Dressing infus tiap

hari

27/12/21 5 - memonitor hasil laboratorium Jam 14.15

jam 14.00 (WBC, Neu) S;-

- memonitor hasil kultur sputum O : TD 120/80 mmHg, N

jam 18.00 - memberikan injeksi antibiotik 80 x/mnt, S 36,8 C, WBC

- memonitor TTV 10,1 Neu 84,8, injeksi

metilprednisolon 125 mg

per IV

A : infeksi teratasi

sebagian

P : tindakan dilanjutkan :

- Berikan antibiotik

pada jam 24.00

- Anjurkan keluarga

meningkatkan intake

nutrisi tinggi protein

- Pantau hasil

pemeriksaan lab

- Rencana besok pulang

lakukan disharge

planing

27/12/21 5 - memonitor TTV Jam 12.30

jam 12.00 - memberikan injeksi antibiotik S:-

- melakukan disharge planing O : TD 120/80 mmHg, N

84 X /mnt, R 20 X/mnt, S

36,7 C sputum ( - ),

injeksi cefriaxone 1 gr IV

A : infeksi teratasi

sebagian

P : tindakan dihentikan,

pasien pulang jam 12.30.

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

NAMA : Bpk. Spm

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Asma Bronchiale

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intenvensi Evaluasi

01 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Tanggal 26 Desember2021 Tanggal 26 Desember 2021

tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 Jam : 07 30 WIB Jam : 13 WIB

berhubungan dengan jam ventilasi paru meningkat a. Mengatur posisi tidur klien dengan 2 bantal Subyektif :

bronchospasme dan jalan nafas klien tetap b. Monitor tanda-tanda vital sign  Klien mengatakan masih sesag nafas

lancar  Klien mnegatakan untuk bernafas dada terasa

Kriteria hasil : Jam : 10.00 WIB berat

a. Klien bisa mencari posisi a. Mengatur posisi tidur klien, klien merasa

tidur yang nyaman nyaman dalam posisi duduk Obyektif :

b. Suara nafas jelas b. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul  Klien tampak pucat

c. Tidak ada dispnoe 3 liter per menit  Bunyi nafas vesicular dengan ronchi basah di

bagian bawah paru

Jam : 12.00 WIB  Vital sign :

 a. Mengukur tanda-tanda vital klien o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg

o Nadi 92 x / menit

o RR 32 kali per menit

o Suhu : 36,2 ‘ C

A : masalah belum terastasi

P : Intervensi dilanjutkan

02 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Tanggal 26 Desember 2021 Tanggal 26 Desember 2021

gas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Jam : 10.00 WIB Jam : 13.00

dengan perubahan jam pertukaran gas optimanl a. Mengatur posisi tidur klien Subyektif :

membran kapiler- Kriteria hasil : b. Memasang nasl kanul oksigen 3 liter / menit  Klien mengatakan sesak nafas

alveoli a. Irama nafas normal  Klien mengatakan badan terasa dingin

b. Tidak ada dispnoe Jam : 12.00 WIB

c. Analisa gas darah normal a. Monitor tanda-tanda vital Obyektif

 b. Memonitor adanya respirasi distres  Respirasi : 32 x / menit

 Klien tampak pucat

 Tidak ada respirasi distres

A : Masalah belum terastasi

P : Intervensi dilanjutkan

03 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Tanggal 26 Desember 2021 Tanggal 26 Desember 2021

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Jam : 07.30 Jam : 13.00 WIB

ketidakseimbangan jam klien mampu melakukan a. Menganjurkan klien untuk tirah baring selama Subyektif :

suplai oksigen dengan aktivitas secara optimal serangan sakit  Kliem mengatakan kalau kencing turun dari

kebutuhan tubuh Kriteria hasil : b. Memberikan terapi oksigen 3 liter per menit tempat tidur nafas megap=megap

a. Klien dapat melakukan dengan nasal kanul

aktivitras secara mandiri Obyektif :

b. Klien tidak merasa Jam : 10.00 WIB  Vital sign :

a. Mengatur posisi istirahat klien dengan posisi

kelelahan saat beraktivitas duduk o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg

b. Mengobservasi aliran oksigen 3 liter per menit o Nadi 92 x / menit

o RR 32 kali per menit

Jam : 12.00 WIB o Suhu : 36,2 ‘ C
a. Monitor tanda-tanda vital klien
 Klien tampak sesak nafas

A : Masalash belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
04 Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan Tanggal 26 Desember 2021 Tanggal 26 Desember 2021

faktor resiko prosedur keperawatan selam 3 x 24 jam Jam 08.00 WIB Jam : 13.00

invasif tidak terjadi infeksi a. Mengatur jumlah tetesan infus 20 tetes / menit Subyektif : ---

Kriteria hasil : b. Mengobservasi penutup tempat insersi infus Obyektif

a. Angka leucocit dalam  Terpasang infus pada tangan kiri dengan

batas normal ( 4.800- Jam : 11.00 WIB tetesan 20 tetes / menit

10.800/mmk ) a. Mengganti cairan infus dengan dextrose 5 %  Luka tertutup kasa steril

b. Tidak ada tanda-tanda dan aminophilin 1 amp/ 20 tetes / menit

peradangan ( tumor, dolor, A : Masalah teratasi sebagain

kalor, rubor, fungsiolaesa )

c. Tanda-tanda vital dalam P : Intervensi dilakjutkan

batas normal

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan

05 nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 Tanggal 27 Desember 2021 Tanggal 27 Desember 2021

kebutuhan tubuh jam kebutuhan nutrisi Jam 07.00 WIB Jam : 13.00 WIB

berhubungan dengan terpenuhi a. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Subyektif

faktor psikologis dan Kriterian hasil : b. Menganjurkan klien untuk makana habis 1  Klien mgngatakan takut makan banyak kalau

biologis yang a. mengkonsumsi menu porsi nanti sesak nafas lagi

mengurangi intake makan seimbang  Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

makanan. b. klien makan habis 1 porsi Jam : 12.00 WIB

setiap kali makan a. Menjelaskan kepada klien perlunya makanan / Obyektif :

c. melaporkan tidak ada mual gizi yang cukup  Klien makan habis ½ porsi

atau muntah b. Mendampingi klien saat makan siang

d. Klien melaporkan nafsu A : Masalah belum teratasi

makan baik

e. BB tidak turun P : Intervensi dilanjutkan

f. Kadar Hemoglobine dalam

batas normal