Lampiran 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN GANGUAN SISTEM PERNAPASAN :

Nama : GILBERDT SOLISSA

NIM : 1819000070
 PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGUAN SISTEM
PERNAPASAN :

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGUAN SISTEM
PERNAPASAN :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : (Hanya ditulis nama Desa dan Kabupaten)
Status : Menikah
Agama : Isalam
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 50 kg
Suku :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis : Efusi Pleura
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
 Klien sesak,
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tiba di UGD RS A pada tanggal 17 mei 2020 denga keluhan sesak sejak 1
minggu yang lalu, disertai batuk dengan dahak berwarna kehijauan dan sulit di
keluarkan da dipidahkan ke ruangan infeksi pada tanggal 18 mei 2020. Dari hasil
pemeriksaan pada tanggal 18 mei 2020 : tanda-tanda vital didapatkan data sebagai
berikut, yaitu suhu tubuh 37 0C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 27x/menit,
tekanan darah 110/60 mmHg, CRT > 3 menit dan saturasi oksigen 92%. BB 50 kg
dan PB 165 cm. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8,3 gr/dl, hematokrit 20
%, leukosit 15.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL, hasil ureum 40, Kreatinin 0,9,
Natrium 135 mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/L. Hasil Gula
darah sewaktu 385 mg/dL dan hasil GDS pagi ini 230 mg/dL. Hasil AGD tanggal 17
April didapatkan pH 7,350, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L,
TCO2 38,3 mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%.
Hasil Toraks foto pada tanggal 17 April didapatkan Suspek TB paru dengan lesi luas,
suspek bronkoektasis dan apeks jantung bergeser pada sebelah kanan, efusi pleura
pada paru sebelah kiri
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat TB paru sejak 2 tahun yang lalu, namun klien
mengatakan efek obat membuat klien jarang mengkonsumsi obat, penyakit DM tipe
II. Klien mengatakan mempunyai riwayat merokok sejak SMU dan makin sering
merokok karena pekerjaannya yang sering dilapangan. Klien menambahkan juga
mempunyai penyakit DM tipe II dengan terapi insulin
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
5. Genogram

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : tampak sesak, tampak batuk sputum kehijauan, pergerakan dada
abnormal, tampak terpasang oksigen, RR 26x/menit. Klien
memakai O2 via Nasal Kanul 4 lpm
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tokol fremitus menurun
Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak
Auskultasi : Bunyi ronchi

b. Sistem kardiovakuler
Inspeksi : kongjungtiva tidak anemis, bibir dan kulit sianosis,
pengembangan dada tidak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Nadi : 90x/menit

c. Sisitem persarafan
Tingkat Kesadaran : E4M6V5
Nilai GCS : 15 komposmentis
Nilai I (olfakterius)
 N II (optikus) klien dapat melihat dengan baik
N III, IV, VI (okulomotorius, trokelaris, abducens) repon pupil normal
N V (trigeminalis) fungsi sensorik baik, klien dapat merasakan sentuhan, klien
mampu menguyah
N V (fasialis) fungsi motoric wajah simetris, pengecapan klien dapat merasakn
makanan makanan
N VIII (vestibulokoklearis) klien mampu mendengar dengan baik

N IX (gosofaringeal) klien dapat merasakan pahit pada lidah bagian belakanng

N X (vagus) refleks menelan baik

N XI (aksesorius) baik

N XII (hipoglosisus) klien dapat menjulurkan lidah kedepan dan menarikanya ke

belakang dengan cepat

d. Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak ada kelainan dan tidak terpasang kateter

Palapasi : tidak adanya nyeri tekan

e. Sistem pencernaan
Inspeksi : adanya pemebesaran pada abdomen, perut tampak kembung

Paplpasi : tidak ada benjolan, ada nyeri tekan pada abdomen

Auskultasi : bising usus 14x/menit

f. Sistem musculoskeletal
Inspeksi : pasien terpasang insus RL 500 cc (pada tangan sebelah kiri) dengan
kekuatan otot 5

5 5

5 5

g. Sistem endokrin
 Inspeksi : tidak adanya pembesara tiroid pada daerah leher ataupun aksila
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada leher

h. Sistem sensori presepsi

Penglihatan : pupil mata isokor

Pendengaran : bentuk telinga simetris tidak adanya serumen

Penciuman : mendengar baik tidak ada gangguan

Perabaan : akral hangat

Pengecapan : tidak ada masalah saat mengecap

i. Sistem integument
Inspeksi : Kulit tampak kemerahan akral teraba hangat

Palpasi : tidak ada odema

j. Sistem reproduksi :
Tidak terkaji

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi :
Sebelum sakit : klien tidak menggukan alat bantu pernapasan, pernapasan
normal.
Saat sakit : kllien mengatakan terdengar bunyi ‘ngik’ saat bernapas.
Klien mengeluh sejak 1 minggu yang lalu, sesak disertai
batuk dengan dahak berwarna kehijauan dan sulit dikeluarkan
b. Cairan dan elektrolit :
Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu untuk minum, BAK
3-4x/hari
Saat sakit : BAK tampak kemerahan
c. Nutrisi :
Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu pemenuhan nutrisi,
makan teratur, 4x/sehari
Saat sakit : klien mengatakan bahwa nafsu makan menurun drastis.
sejak sakit sehingga berat badan klien turun dari 60kg menjadi 50kg
d. Aman nyaman :
Sebelum sakit : klien merasa aman dan nyaman
Saat sakit : klien tampak cemas. Keadaan Umum klien sakit sedang
e. Eliminasi :
Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu untuk BAB dan BAK,
BAB 2x/hari, BAK 3-4x/hari
Saat sakit : BAB 1x/hari
f. Aktifitas dan istirahat :
Sebelum sakit : klien dapat beristirahat dengan baik tidur malam 6-7 jam,
tidur siang 1-2 jam
Saat sakit : Klien mengatakan sulit tidur pada saat malam hari, sering
terbangun sehingga saat bangun pagi klien masih sering mengantuk dan juga
mengalami demam
g. Psikosolsial :
Sebelum sakit : klien dapat bersosialisasi dengan baik
Saat sakit : klien mengalami gangguan psikososial karena ncemas
dengan kondisinya
h. Komunikasi :
Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : klien berbicara normal
i. Seksual :
Tidak terkaji
 j. Nilai dan keyakinan :
Sebelum sakit : klien dapat melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dengan
baik
Saat sakit : klien mengalami hambatan dalam melaksanakan sholat
k. Belajar :
Sebelum sakit : klien tidak cukup memahami tentang penyakitnya
Saat sakit : klien mengatakan cemas dengan penyakitnya karena tidak
kunjung sembuh juga padahal sudah berobat dan sering masuk rumah sakit

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl/ Jam Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
17-05- - Hemoglobin 8.3 mg/dL 12-16 Menurun
2020/ - Hematocrit 20% 37-47 Menurun
Jam 13.00 - Leukosit 15.000/ μL 4800-10800 Normal
- Trombosit 250.000/ μL 150.000- Normal
400.000
- Ureum 40 mg/dL 7-23 Meningkat
- Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,2 Normal
- Natrium 135 mEq/L 135-145 Normal
- Kalium 4,0 mEq/L 3,5-5 Normal
- Klorida 94 mEq/L 90-111 Normal
- GDS 230 mg/Dl <180 Meningkat
- pH 7,35 7,38-7,42 Normal
- pCO2 53,5 mmhg 38-42 Menigkat
- pO2 180 mmhg 94-100 Meningkat
- HCO3 28,7 mEq/L 22-28 Meningkat
- TCO2 38,3 mmol/L 23-27 Meningkat
- Base excess 3,5 94-100 meningkat
 - Saturasi O2 89,5% Menurun

b. Pemeriksaan Diagnostik
17-05-2020
o Hasil Toraks foto didapatkan Suspek TB paru dengan lesi luas, suspek
bronkoektasis dan apeks jantung bergeser pada sebelah kanan, efusi pleura pada
paru sebelah kiri.

9. Program terapi
o Terapi Inhalasi
- Oksigen 4L/menit
o Terapi
- Glimepiride 1x2 mg/oral
- Levemir 1x5 unit
- Paracetamol 3x500 mg/oral
- Ventolin 1 amp + Ventolin 1 amp

D. Analisa data
No Tgl / Data Etiologi Problem
Jam
1 20-05- DS : Ketidakefektifan
2020/ - Klien mengeluh sejak 1 bersihan jalan
Jam minggu yang lalu, sesak nafas
14.00 diserai batuk dengan dahak
berwarna kehijauan dan
sulit dikeluarkan
DO :
- KU pasien tampak sakit
sedang
- Kes : CM, E4M6V5 : 15
- TD : 120/70 , N: 90x/m, S:
38’c, RR: 26x/m
- Terpasang O2 via Nasal
Kanul 4lpm
- Saturasi: 95%
- Hasil Toraks foto
didapatkan Suspek TB paru
 dengan lesi luas, suspek
bronkoektasis dan apeks
jantung bergeser pada
sebelah kanan, efusi pleura
pada paru sebelah kiri.
- Klien tampak sesak
- Sianosis
- Batuk tidak efektif
- Terdapat mucus berlebihan
berwarna hijau kental saat
batuk
- Klien tampak gelisah

2 20-05- DS : Ketidakefektifan
2020/ - Klien mengatakan sesak pola nafas
Jam dan susah tidur pada malam
14.00 hari
DO :
- KU pasien tampak sakit
sedang
- Kes : CM, E4M6V5 :15
- TD : 120/70, N: 90xm, S:
38’C, RR : 26xm
- Terpasang O2 via Nasal
Kanul 4lpm
- Saturasi: 95%
- Hasil Toraks foto
didapatkan Suspek TB paru
dengan lesi luas, suspek
bronkoektasis dan apeks
jantung bergeser pada
sebelah kanan, efusi pleura
pada paru sebelah kiri.
- Klien tampak sesak
- Klien tampak bernapas
menggunakan otot bantu
- Napas cuping hidung
- Terdengar bunyi ronchi

3 20-05-
2020/ DS: Hipertermi
Jam - Klien mengatakan demam
 14.00 DO:
- KU pasien tampak sakit
sedang
- Kes : CM, E4M6V5 : 15
- TTD :120/70, N ; 90x/m, S:
38’c, RR : 24x/m
- Kulit tampak kemerahan
- Akral teraba hangat
- Hb 8,3 gr/dl
- Hematokrit 20 %
- Leukosit 15.000/ μL
- Trombosit 250.000/ μL

4 20-05- DS:
2020/ - Klien mengatakn bahwa Nutrisi kurang
Jam nafsu makan menurun dari kebutuhan
14.00 drastis sejak sakit sehingga
berat badan turun dari 60kg
menjadi 50kg
DO:
- KU pasien tampak sakit
sedang
- Kes : CM, E4M6V5 : 15
- TTD :120/70, N ; 90x/m, S:
38’c, RR : 24x/m
- TB: 170cm, BB: 50kg
- IMT : 0,0017
- IMT < 17 (sangat kurus)
- Bising usus 14x/menit
- Ada nyeri tekan pada
abdomen

20-05- DS: Gangguan pola

2020/ - Klien mengatakan sulit tidur
Jam tidur pada saat malam hari,
14.00 sering terbangun sehingga
bangun pagi klien masih
sering mengantuk
DO:
- KU klien tampak sakit
sedang
 - Kes : CM, E4M6V5 : 15
- TTD :120/70, N ; 90x/m, S:
38’c, RR : 24x/m
- Klien tampak mengantuk
- Klien tidur < 6 jam sehari

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
(spasme jalan nafas)
2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
4. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan hilang nafsu makan
5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan agen biokimia
 F. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
/jam diagnosa Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
(DP)
Rabu/ 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor ttv 1. Mengkaji Keadaan
20-05- selama 3 x 24 jam, klien dapat 2. Kaji frekuensi, kedalaman Umum Pasien
2020/ menunjukan keefektifan bersihan jalan dan upaya pernapasan 2. Melakukan evaluasi
jam nafas 3. catat jenis dan jumlah secret awal untuk melihat
14.00 Indikator skala yang dikumpulkan kemajuan dari hasil
Saat Target 4. intruksikan kepada pasien intervensi.
dikaji tentang batuk efektif 3. karakteristik sputum
Kemudahan 3 5 5.Berikan oksigen yang telah dapat berubah sesuai
bernafas dihumudifikasikan sesuai penyebab atau etiologi
Frekuensi dan 3 5
dengan intruksi penyakit.
irama bernafas
Pergerakan 3 5 6. lakukan atau bantu dalam 4. Pengumpulan sputum
sputum keluar terapi aerosol, nebulizer, dan dapat menggagunggu
dari jalan nafas perawatan paru lainnya sesuai jalannnya pernapasan.
Nafas pendek 3 5 protokol Pasien dapat
Note: 1. Gangguan ekstreme, 2. Berat,
mengeluarkan sputum
3, Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
dengan melakukan batuk
gangguan
efektif.
5. membuka jalan napas
lebih efektif
 6. Meningkatkan drainase,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan eliminasi sputum.
selama 3 x 24 jam, klien dapat
Rabu/ menunjukan keefektifan pola nafas: 1.Monitor ttv 1. Mengkaji Keadaan
2
20-05- 2.Pemantauan pernapasan: Umum pasien
2020/ Indikator Skala pantau kecepatan, irama, 2. Memantau pernpasan.
Jam Saat Target kedalaman, dan upaya 3. Melakukan evaluasi
14.00 dikaji pernapasan pergerakan dada saat
Frekuensi 3 5 3.Perhatikan pergerakan dada, pasien bernapas.
pernapasan amati kesimetrisan adanya 4. Suara napas abnormal
Irama 3 5
penggunaan otot-otot menggambarkan adanya
pernapasan
Penggunaan otot 3 5 4.Auskultasi suara napas sputum dalam jalan napas.
bantu napas 5.Atur posisi pasien untuk Sianosis menunjukan
Suara napas 3 5 memaksimalkan ventilasi dan perfusi jaringan buruk
tambahan meringankan sesak nafas karena kekurangan O2.
Note: 1. Gannguan ekstrem, 2. Berat,
6.Berikan oksigen 5. Memudahkan
3.Sedang, 4. Ringa, 5. Tidak ada
pemeliharaan jalan napas
gangguan
dan mempermudah udara
masuk.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
6. membantu dalam
selama 3 x 24 jam, klien dapat
peningkatan O2.
menunjukan tidak ada demam
Rabu/ 3 Indikator Skala 1.Monitor ttv 1. Mengkaji Keadaan
20-05- Saat Target 2.Kaji ketepatan pakaian Umum Pasien
2020 dikaji 3.Pantau warna kulit dan suhu 2. Untuk Meningkatkan
Jam Peningkatan 3 5 4.Basahi permukaan tubuh kenyamanan pasien.
14.00 suhu kulit pasien 3. Untuk Mengkaji Warna
Peningkatan 3 5
5.Berikan antipiretik Kulit dan Suhu tubuh.
suhu tubuh
Berkeringat saat 3 5 4. Untuk Menurunkan
panas suhu tubuh pasien.
Melaporkan 3 5 5. Antipiretik dapat
kenyamanan menurunkan suhu tubuh
suhhu pasien dengan melakukan
Note :1. Gangguan ekstrem, 2. Beraat,
pengaturan ke pusat
3.Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
pengaturan suhu tubuh.
gangguan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, klien dapat
menunjukan Nutrisi terpenuhi

Indikator skala
Saat Target
Rabu/20- 4 dikaji 1.Monitor ttv 1. Mengkaji Keadaan
05-20/ Makanan Oral, 2 5 2. Tentukan motivasi pasien Umum Pasien
Jam pemberian untuk mengubah kebiassan 2. Untuk meningkatkan
14.00 makanan lewat makan asupan makanan ke dalam
selang, atau 3. Ketahui makanan kesukaan tubuh.
nutrisi parental pasien 3. Diet yang sesuai dengan
total 4. Ajarkan pasien dan keluarga keinginan pasien dapat
Asupan cairan 3 5
tentang makanan yang bergizi meninkatakan nafsu
oral atau IV
Note: 1. Tidak adekuat, 2. Sedikit dan tidak mahal makan pasien.
adekuat, 3. Cukup adekuat, 4. Adekuat, 5. Diskusikan dengan ahli gizi 4. Untuk meningkatkan
5.Sangat adekuat dalam menentukan kebutuhan asupan makanan.
protein pasien yang mengalami 5. mengkolaborasi diet
ketidak adekuat asupan protein untuk pasien.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, klien dapat
menunjukan gangguan pola tidur teratasi
Indikator skala
Saat Target
dikaji
Pola tidur, 2 5 1. Mengevaluasi efek efek
Kualitas dalam
Rabu/ 5 batas normal 1.Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
20-05- Perasaan fresh 2 5 medikasi terhadap pola tidur tidur.
2020/ sesudah 2. Jelaskan pentingnya pola 2. Menginformasikan
Jam. tidur/istirahat tidur tentang pola hidup.
Note: 1. Sangat berat, 2. Berat, 3.Sedang,
14.00 3. Fasilitasi untuk 3. menentukan media yang
4.Ringan, 5.Tidak ada
mempertahankan aktivitas cocok untuk merangsang
sebelum tidur cepat tidur.
4. Ciptakan lingkungan yang 4. lingkungan yang
nyaman nyaman dapat
menciptakan suasana yang
damai.

1.

G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/ No DP Implementasi Respon pasien Ttd
jam
Rabu/ 1 1. Memonitor ttv Ds:
20-05- 2. Mengkaji frekuensi, kedalaman dan upaya - Pasien mengatakan sputum banyak keluaar
2020/ pernapasan saat melakukan batuk efektif
jam 3. Mencatat jenis dan jumlah secret yang Do:
14:00 dikumpulkan - TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
4. Mengintruksikan kepada pasien tentang RR: 20x/menit
batuk efektif - Saturasi; 95%, pasien sudah tidak menggunakan
5. Berikan oksigen yang telah otot bantu saat bernapas, sesak berkurang
dihumudifikasikan sesuai dengan intruksi - Sputum berwarna hijau kental
6. Melakukan atau bantu dalam terapi aerosol, - telah diberikan O2 via nasal kanul 4lpm
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai - Terapi Ventolin 1 amp + Combivent 1 amp telah
protokol diberikan

Rabu/ 2 1.Memonitor ttv Ds ;

20-05- 2.Memantau pernapasan: pantau kecepatan,
2020/ irama, kedalaman, dan upaya pernapasan
jam 3.Memperhatikan pergerakan dada, amati
14:00 kesimetrisan adanya penggunaan otot-otot
4.Mengauskultasi suara napas
5.Mengatur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dan meringankan
sesak nafas
- Pasien Mengatakan sesak sudah berkurang
Do :
- TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
RR: 20x/menit, Saturasi 95%
- tidak ada penggunaan otot bantu saat bernapas
- Suara napas ronchi.
- Pasien diberikan posisi Semifowler
 6.Memberikan oksigen - Pasien diberikan O2 via Nasal Kanul 4 liter/menit

Rabu/ 3 1.Memonitor ttv Ds :

20-05- 2.Mengkaji ketepatan pakian - Pasien mengatakan nyaman bila memakai pakaian
2020/ 3.Memantau warna kulit dan suhu yang berbahan kain
jam 4.Membasahi permukaan tubuh pasien Do:
14:00 5.Memberikan antipiretik - TD 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
RR: 20x/menit
- Pasien tampak Kemerahan, Suhu: 38’c
- Kompres air hangat sudah diberikan.
- Pasien sudah diberikan Paracetmaol 3 x 500mg

Rabu/ 4 1.Memonitor ttv Ds :

20-05- 2. Menentukan motivasi pasien untuk
2020/ mengubah kebiassan makan
jam 3. Mengetahui makanan kesukaan pasien
14:00 4. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
makanan yang bergizi dan tidak mahal
5. Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein pasien yang
- Pasien mengatakan suka makanan laut dan sudah
diinformasikan ke bagian gizi
Do:
- TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
RR: 20x?menit
 mengalami ketidak adekuat asupan protein - Pasien sudah dianjurkan mekan sedikit tapi sering
- Sudah diinfokan ke pasien dan keluarga untuk
memilih makanan yang bergizi dan murah
- Sudah diinfokan ke ahli gizi tentang kondisi
pasien saat ini

1.Mendeterminasi efek-efek medikasi

Rabu/ 5 terhadap pola tidur Ds:
20-05- 2. Menjelaskan pentingnya pola tidur - Pasien mengatakan masih kelelahan saat bangun
2020/ 3. Memfasilitassi untuk mempertahankan pagi
jam aktivitas sebelum tidur Do:
14:00 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman - Sudah diinfokan ke pasien tentang pola tidur yang
baik dan benar.
- Pasien selalu diberikan Koran untuk membaca
- Pasien ada di ruangan kelas 1 dengan fasiitas yang
nyaman

Hari/tgl/ No DP Implementasi Respon pasien Ttd

jam
Kamis/ 1 1. Memonitor ttv Ds:
21-05- 2. Mengkaji frekuensi, kedalaman dan upaya - Pasien mengatakan sputum sudah semakin
2020/ pernapasan berkurang saat batuk
jam 3. Mencatat jenis dan jumlah secret yang
14:00 dikumpulkan
4. Berikan oksigen yang telah
dihumudifikasikan sesuai dengan intruksi
5. Melakukan atau bantu dalam terapi aerosol,
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai
protokol
Do:
- TD: 130/70 mmHg, Nadi: 76x/menit, Suhu: 37’c,
RR: 20x/menit
- Saturasi; 97%, pasien sudah tidak menggunakan
otot bantu saat bernapas, sesak berkurang
- Sputum berwarna kuning
- masih diberikan O2 via nasal kanul 4lpm
- Terapi Ventolin 1 amp + Combivent 1 amp masih
diberikan

Kamis/ 2 1.Memonitor ttv Ds ;

21-05- 2.Memantau pernapasan: pantau kecepatan, - Pasien Mengatakan sesak sudah semakin
2020/ irama, kedalaman, dan upaya pernapasan berkurang
jam 3.Mengauskultasi suara napas Do :
14:00 4.Memberikan oksigen - TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 37’c,
RR: 20x/menit, Saturasi: 97%
- Suara tidak ada napas paru tambahan
- Pasien diberikan O2 via Nasal Kanul 4 liter/menit

Kamis/ 3 1.Memonitor ttv Ds :

21-05- 2.Mengkaji ketepatan pakian - Pasien mengatakan sudah tidak lagi demam
2020/ 3.Memantau warna kulit dan suhu Do:
jam 4.Membasahi permukaan tubuh pasien - TD 130/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
14:00 5.Memberikan antipiretik RR: 20x/menit
- Turgor kulit normal, Suhu: 38’c
- Kompres air hangat sudah tidak lagi dilakukan
- Pasien tidak lagi diberikan Paracetmaol 3 x 500mg

Kamis/ 4 1.Memonitor ttv Ds :

21-05- 2. Mengetahui makanan kesukaan pasien.
2020/ 3. Menentukan motivasi pasien untuk
jam mengubah kebiassan makan
14:00 4. Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidak adekuat asupan protein
- Pasien mengatakan suka makanan laut dan sudah
diinformasikan ke bagian gizi
Do:
- TD: 130/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
RR: 20x?menit
- Pasien makan sedikit tapi sering
- Sudah diinfokan ke ahli gizi tentang kondisi
pasien saat ini

1.Mendeterminasi efek-efek medikasi

Kamis/ 5 terhadap pola tidur Ds:
21-05- 2. Menjelaskan pentingnya pola tidur - Pasien mengatakan masih kelelahan saat bangun
2020/ 3. Memfasilitassi untuk mempertahankan pagi
jam aktivitas sebelum tidur Do:
14:00 - Pasien sudah tidur 6-8 jam
 - Pasien membaca Koran sebelum tidur

Hari/tgl/ No DP Implementasi Respon pasien Ttd

jam
Jumat/ 1 1. Memonitor ttv Ds:
22-05- 2. Mengkaji frekuensi, kedalaman dan upaya - Pasien mengatakan saat ini tidak ada lagi
2020/ pernapasan sputum yang keluar saat batuk efektif
jam 3. Mencatat jenis dan jumlah secret yang Do:
14:00 dikumpulkan - TD: 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:
4. Berikan oksigen yang telah 36.5’c, RR: 18x/menit
dihumudifikasikan sesuai dengan intruksi - Saturasi; 99%, pasien sudah tidak menggunakan
5. Melakukan atau bantu dalam terapi aerosol, otot bantu saat bernapas, sesak berkurang
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai - tidak ada sputum saat batuk
protokol - Terapi Ventolin 1 amp + Combivent 1 amp masih
diberikan diberikan

Ds ;
Jumat/ 2 1.Memonitor ttv - Pasien Mengatakan sedikit sesak saat melepas O2
22-05- 2.Memantau pernapasan: pantau kecepatan, sesak
2020/ irama, kedalaman, dan upaya pernapasan Do :
jam 3.Memberikan oksigen - TD: 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:
14:00 36.5’c, RR: 18x/menit, Saturasi 99%
- Pasien diberikan O2 via Nasal Kanul 2 liter/menit

Ds :
3 1.Memonitor ttv - Pasien mengatakan sudah tidak lagi demam
2.Mengkaji ketepatan pakian Do:
Jumat/ - TD 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 36.5’c,
22-05- RR: 18x/menit
2020/
jam Ds :
14:00 - Pasien mengatakan suka makanan laut dan sudah
diinformasikan ke bagian gizi

Do:
Jumat/ 4 1.Memonitor ttv - TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c,
22-05- 2. Menentukan motivasi pasien untuk RR: 20x?menit
2020/ mengubah kebiassan makan - Pasien sudah makan lahap
jam 3. Mengetahui makanan kesukaan pasien - Sudah diinfokan ke ahli gizi tentang kondisi
14:00 4. Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam pasien saat ini
menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidak adekuat asupan protein
 Ds:
Jumat/ 5 1.Mendeterminasi efek-efek medikasi - Pasien mengatakan tidak lagi mengantuk saat
22-05- terhadap pola tidur bangun pagi
2020/ 2. Menjelaskan pentingnya pola tidur Do:
jam 3. Memfasilitassi untuk mempertahankan - pasien sudah memahami tentang pola tidurnya
14:00 aktivitas sebelum tidur - pasien membaca Koran sebelum tidur

H. Evaluasi
Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd
Jumat/ 22-05- 1 S:
2020/ - Pasien mengatakan saat ini tidak ada lagi sputum yang keluar saat batuk efektif
jam 14:00 O:
- KU pasien tampak sakit sedang. E4M6V5 ; 15, Kesadaran: Composmentis
- TD: 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 36.5’c, RR: 18x/menit
- Saturasi; 99%, pasien sudah tidak menggunakan otot bantu saat bernapas, sesak berkurang
- tidak ada sputum saat batuk
- pasien dapat melakukan batuk efektif dengan baik
- Terapi Ventolin 1 amp + Combivent 1 amp masih diberikan diberikan
A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat menunjukan
keefektifan bersihan jalan nafas
Indikator Skala
Saat Target
dikaji
Kemudahan 4 5
bernafas
Frekuensi dan 5 5
irama bernafas
Pergerakan 5 5
sputum keluar
dari jalan nafas
Nafas pendek 4 5
Note: 1. Gangguan ekstreme, 2. Berat,
3, Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada gangguan

- Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas belum teratasi

P:
 - Lanjutkan intevensi 1, 2, 3, dan 5

S:
- Pasien Mengatakan sedikit sesak saat melepas O2 sesak
O:
Jumat/ 22-05- 2 - KU pasien tampak sakit sedang. E4M6V5 ; 15, Kesadaran: Composmentis
2020/ - TD: 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 36.5’c, RR: 18x/menit, Saturasi : 99%
jam 14:00 - Pasien diberikan O2 via Nasal Kanul 12 liter/menit
- tidak ada suaara napas paru tambahan
- Pasien diberikan posisi Semifowler
A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien menunjukan keefektifan pola
nafas:

Indikator Skala
Saat Target
dikaji
Frekuensi 5 5
pernapasan
Irama 4 5
pernapasan
Penggunaan otot 5 5
bantu napas
Suara napas 5 5
 tambahan
Note: 1. Gannguan ekstrem, 2. Berat,
3.Sedang, 4. Ringa, 5. Tidak ada gangguan

- Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas belum teratasi

P:
- Lanjutkan intevensi 1, 2, dan 6

S:
- Pasien mengatakan sudah tidak lagi demam
O:
- KU pasien tampak sakit sedang. E4M6V5 ; 15, Kesadaran: Composmentis
- TD 130/60 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 36.5’c, RR: 18x/menit

Jumat/ 22-05- 3 - Turgor kulit normal, Suhu: 36.5’c

2020/ - Kompres air hangat sudah tidak lagi dilakukan

jam 14:00 - Pasien tidak lagi diberikan Paracetmaol 3 x 500mg

A:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat menunjukan tidak ada
demam

Indikator Skala
Saat Target
 dikaji
Peningkatan 5 5
suhu kulit
Peningkatan 5 5
suhu tubuh
Berkeringat saat 5 5
panas
Melaporkan 5 5
kenyamanan
suhhu
Note :1. Gangguan ekstrem, 2. Beraat,
3.Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada gangguan
- Masalah Hipertensi teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

S:
- Pasien mengatakan suka makanan laut dan sudah diinformasikan ke bagian gizi
O:
- KU pasien tampak sakit sedang. E4M6V5 ; 15, Kesadaran: Composmentis
- TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c, RR: 20x?menit
- Pasien sudah makan lahap
- Sudah diinfokan ke pasien dan keluarga untuk memilih makanan yang bergizi dan murah
 - Sudah diinfokan ke ahli gizi tentang kondisi pasien saat ini
A:
Jumat/ 22-05- 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat menunjukan Nutrisi
2020/ terpenuhi
jam 14:00

Indikator skala
Saat Target
dikaji
Makanan Oral, 5 5
pemberian
makanan lewat
selang, atau
nutrisi parental
total
Asupan cairan 5 5
oral atau IV
Note: 1. Tidak adekuat, 2. Sedikit adekuat, 3. Cukup adekuat, 4. Adekuat,
5.Sangat adekuat
- Masalah Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Teratasi
P:
- Intervensi Dihentikan
 S:
- Pasien mengatakan tidak lagi mengantuk saat bangun pagi
O:
- KU pasien tampak sakit sedang. E4M6V5 ; 15, Kesadaran: Composmentis
- TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 38’c, RR: 20x?menit
- Pasien sudah makan lahap
- Sudah diinfokan ke pasien dan keluarga untuk memilih makanan yang bergizi dan murah
- Sudah diinfokan ke ahli gizi tentang kondisi pasien saat ini

Jumat/ 22-05- A:
2020/ 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat menunjukan gangguan
jam 14:00 pola tidur teratasi

Indikator skala
Saat Target
dikaji
Pola tidur, 5 5
Kualitas dalam
batas normal
 Perasaan fresh 5 5
sesudah
tidur/istirahat
Note: 1. Sangat berat, 2. Berat, 3.Sedang, 4.Ringan, 5.Tidak ada
- Masalah Gangguan Pola Tidur Teratasi
P:
- Intervensi Dihentika
/