BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Feby Yolanda Anugerah Makka

NIM : 2021-01-14901-021
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : Senin, 21- 26 Maret 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 21 Maret 2022 (16.30 WIB)

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :Swasta
Pendidikan :SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Ahmad Yani
Tgl MRS : 15 Maret 2022
Diagnosa Medis : CKD

2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan

1. Keluhan Utama :
Klien mengalami penurunan kesadaran dan sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 15 maret 2022, pasien datang dengan diantar oleh
keluarga ke IGD dr. Sylvanus palangka raya rujukan dari RS.
muhammadiyah dengan keluhan sesak nafas dan penurunan kesadarn.
Tanda-tanda vital pasien pada saat di IGD Td: 80/42 mmHg, N: 85
x/mnt, Rr: 35 x/mnt, S:36,8 o
C dan SPO2 86%. Di IGD dilakukan
 pemasangan infus dan pemasangan oksigen NRM 12 lpm, SPO2 naik
menjadi96%. Dan diberikan IVFD NS 99% + 1 amp aaminophilin 20
tpm, Sp. NE 20 mg/kgBB, Sp. Dopamine 10 mg/kgBB, inj.
Moxiflloxasin 1x400gr, Inj. Ceftazidime 3x1gr, dan drip resfar 1x5gr.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien memiliki riwayat penyakit CKD sejak 2017 sampai sekarang
dan sering keluar masuk RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki penyakit keturunan.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: : Meninggal
: : Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga

2.2 Pemerikasaan Fisik

2.2.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas, tampak sesak, tampak tidak rapi terpasang BSM,
terpasang infus dan syringe pump, terpasang kateter dan terpasang NRM 10 Lpm.
2.2.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran somnolen , ekspresi wajah kadang meringis, bentuk
badan kurus, cara berbaring terlentang bergerak terbatas, penampilan tampak tidak
rapi. Fungsi kognitif: kesadaran somnolen
2.2.3 Tanda-tanda Vital :
1. Suhu/T :36,1 0C Axilla
2. Nadi/HR : 122 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 22 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 75/58 mm Hg

2.2.4 Pernapasan (Breathing)

Bentuk dada simetris, tidak ada sianosis dan nyeri dada, respirasi 22x/mnt,
SPO2 98% pasien sesak saat tidak beraktivitas, tipe pernafasan dada dan perut
irama pernafasan tidak teratur, suara napas tambahan wheezing, pasien nampak
sesak, pola napas tidak teratur, dan terpasang NRM 10 Lpm.
Masalah Keperawatan :
Gangguan Pertukaran Gas
Pola Napas Tidak Efektif

2.2.5 Cardiovasculer (Bleeding)

Pemeriksaan yang dilakukan pada Tn. S tidak ada nyeri dada, kesadaran :
somnolen, GCS: 8, tidak ada tanda-tanda sianosis, Capillary refill >2 detik, ada
edema di ekstremitas atas dan bawah, petting udema 2, pasien tampak pucat, tidak
ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 lup, S2 dup.

2.2.6 Persyarafan (Brain)

Penilaian kesadaran pada Tn S didapatkan nilai GCS 8 dimana E: 3
(Membuka Mata dengan perintah suara), V: 2 (mengerang), M: 3 (fleksi
abnormal).
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :
Nervus Kranial II :
Nervus Kranial III : Kesadaran Klien Somnolen
Nervus Kranial IV :
Nervus Kranial V :
Nervus Kranial VI :
 Nervus Kranial VII :
Nervus Kranial VIII :
Nervus Kranial IX : Kesadaran Klien Somnolen
Nervus Kranial X :
Nervus Kranial XI :
Nervus Kranial XII :

2.2.7 Eliminasi Uri (Bladder) :

Kandung kencing tidak tegang. Produksi urine ±100 ml/24 jam, warna
kunin, bau khas amoniak dan terpasang kateter.
Masalah keparawatan: Gangguan Pola Eliminasi Urin

2.2.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :

Bibir tampak kering dan pucat, gigi lengkap tidak ada karies, gusi tidak
bengkak tidak ada lesi dan peradangan, lidah tidak ada lesi dan peradangan,
mukosa kering, tonsil tidak ada lesi dan peradangan, BAB ada, bising usus
15x/mnt, tidak teraba massa atau benjolan.

Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Tidak ada 1 2

paralise, tidak ada krepitasi, tidak ada peradangan, Tidak ada
patah tulang. Tulang belakang normal. 1 1

2.2.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone) :

2.2.10 Kulit-Kulit Rambut

Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, maupun kosmetik. Suhu kulit
hangat, turgor cukup, tekstur kulit kasar, warna rambut hitam, distribusi rambut
baik dan bentuk kuku simetris.

2.2.11 Sistem Penginderaan :

1. Sistem Penglihatan
2. Telinga / Pendengaran Kesadaran Klien Somnolen
3. Hidung / Penciuman
2.2.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba,
mobilitas leher bebas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.2.13 Sistem Reproduksi

Reproduksi Pria : Tidak ada kemerahan, tidak ada gatal-gatal, gland Penis
ada, Srotum ada dan tidak ada kelainan.

2.3 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 50 Kg
IMT : 19,5 normal
Diet : Cair
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 100 cc susu 3x/hari
Porsi - Penuh
Nafsu makan - baik
Jenis Makanan susu Lauk, nasi,ikan
Jenis minuman Susu, air putih Air putih, tah,
kopi
Jumlah Minuman/cc/24 jam Susu 300 cc/hari 2000
Air 60cc/ hari
Kebiasaan makan Pagi,
-
siang,malam
Keluhan/masalah - -

Masalah Keperawatan: Resiko deficit nutrisi

 1. Pola istirahat dan tidur
2. Kognitif :
3. Konsep diri
Kesadaran Klien Somnolen
4. Aktivitas Sehari-hari
5. Koping –Toleransi terhadap Stress
6. Nilai-Pola Keyakinan

2.4 Sosial - Spiritual

1. Kemampuan berkomunikasi:
2. Bahasa sehari-hari
3. Hubungan dengan keluarga :
Kesadaran Klien Somnolen
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
5. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
6. Kegiatan beribadah :
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
Hasil LAB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

pH 7.01 7,38-7,42
pCO2 77 38-42
pO2 154 80-100
Hcl 36%
HCO3 19.4 22-26
HCO3std 15.4
TCO2 21.8
BEecf -11.7
BE (B) -12.3 -2s/d+2
SO2 98% 95-97

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 19.65 [10^3/uL] 4.50-11.00
RBC 4.62 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 13.3 [g/dL] 10.5-18.0
HCT 40.1 [%] 37.0-48.0
PLT 80- [10^3/uL] 150-400
Natrium (Na) 125 135-148
Kalium (K) 5,7 3,5-5,3
Calcium (Ca) 0,95 0,98-1,2
Ureum 211 21-53
Kreatinin 6,45 0,17-1,5

Hasil EKG :
 PENATALAKSANAAN MEDIS

NO Nama obat Dosis Rute Indikasi

1. SP. Dubutamin 10mg/kg BB IV Obat untuk membantu kerja
jantung dalam memompa darah
ke seluruh tubuh pada orang
yang mengalami gagal jantung
atau syok kardiogenik.
2. Inj. Lanzoprazole 3x30 mg IV Untuk mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan peningkatan
asam lambung. Obat ini umum
digunakan pada penderita
tukak lambung, GERD (gastro
esophageal reflux disease),
esofagitis erosif, dan sindrom
Zollinger-Ellison.
3. Inj. Citicolin 2x125 mg IV obat untuk mengatasi
gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera
kepala. 
4. Inj. Mp 2 x 125 mg IV obat untuk meredakan
peradangan pada berbagai
kondisi, termasuk radang
sendi, radang usus, asma,
psoriasis, lupus, hingga
multiple sclerosis. Obat ini
juga bisa digunakan dalam
pengobatan reaksi alergi yang
parah.
5. Inj. Meropenem 2x1 gr IV umumnya diberikan untuk
berbagai macam infeksi yang
sudah terbukti atau dugaan
kuat tentang bakteri penyebab
infeksi tersebut, seperti
pneumonia, appendicitis,
infeksi kulit luas, meningitis
dan sepsis. 
6. Inf. Respar 1 x 5 gr IV Obat yang digunakan untuk
mengencerkan dahak pada
beberapa kondisi, seperti
asma, cystic fibrosis, atau PPOK.
Selain itu, obat ini juga digunakan
untuk mengobati keracunan
paracetamol.
7. Inj. Nairet 3 x 1 amp SC untuk pengobatan penyakit saluran
napas obstruktif, bronkospasme
akut dan berat
8. Combivent /6jam Nebu obat yang digunakan untuk
mengatasi penyakit saluran
pernapasan, seperti PPOK atau
asma.
9. Pulmicort Pulmicort adalah obat aerosol
yang digunakan untuk
mengontrol dan mencegah
gejala asma. Pulmicort
mengandung budesonide yang
termasuk golongan
kortikosteroid

Palangka Raya 21 Maret 2022

Mahasiswa

Feby Yolanda Anugerah Makka

 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : Pola nafas tidak efektif
Klien dalam keadaan berhubungan dengan
somnolen hambatan upaya nafas
DO : ( SDKI, D.0005 hal:26 )
- Klien tampak lemah,
- Napas tidak teratur
- Bunyi nafas wheezing
- Klien tampak
berbaring semi fowler
- Kesadaran compos
metis
- Terpasang O2 NRM
10 lpm
- TTV:
TD: 75/58 mmHg
N : 112 x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,1oC
SpO2 98 %
DS : klien dalam Gangguan pertukaran gas
keadaan somnolen berhubungan dengan
DO : ketidak seimbangan
- Pola nafas tidak ventilasi-perfusi
beraturan ( SDKI, D.0003 hal 22 )
- Terdapat bunyi napas
tambahan wheezing
- Klien tampak gelisah
- Terpasang O2 NRM
10 lpm
- pH 7,01
- pCO2 77
- pO2 154
- SO2 98
- TTV:
TD: 75/58 mmHg
N : 112 x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,1oC
SpO2 98 %
DS : Resiko defisit nutrisi
Klien dalam keadaan berhubungan dengan
somnolen ketidakmampuan
menelan makanan
DO : ( SDKI, D.0032 hal:81)
- Penurubahan pola
makan .
- Klien menggunakan
NGT
- Mendapatkan diet cair
susu 100ml 3 x 1 hari
- Klien mengalami
penurunan kesadaran
- TB 160 cm, BB
sekarang 50 Kg, Kg
IMT : 19,5 (normal)

DS : - Gangguan eliminasi urine

Do : berhubungan dengan
- Klien dalam keadaan penurunan produksi
somnolen urine. (SDKI D.0040 Hal
- Pasien tampak lemah 96)
- Pasien menggunakan
kateter
- Volume urine 100
ml/ hari
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ( SDKI,
D.0005 hal:26 ) ditandai dengan, Klien dalam keadaan somnolen, Klien
tampak lemah, Napas tidak teratur, Bunyi nafas wheezing, Klien tampak
berbaring semi fowler, Kesadaran compos metis, Terpasang O2 NRM 10 lpm,
TTV TD: 75/58 mmHg, N : 112 x/menit, RR: 25x/menit, S : 36,1oC, SpO2
98 %.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi-

perfusi ( SDKI, D.0003 hal 22 ) ditandai dengan Klien dalam keadaan
somnolen, Klien tampak lemah, Napas tidak teratur, Bunyi nafas wheezing,
Klien tampak berbaring semi fowler, Kesadaran compos metis, Terpasang O2
NRM 10 lpm, TTV TD: 75/58 mmHg, N : 112 x/menit, RR: 25x/menit, S :
36,1oC, SpO2 98 %, pH 7,01 , pCO2 77, pO2 154, SO2 98.

3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan ( SDKI, D.0032 hal:81) ditandai dengan, Klien dalam keadaan
somnolen, Penurubahan pola makan, Klien menggunakan NGT,
Mendapatkan diet cair susu 100ml 3 x 1 hari , Klien mengalami penurunan
kesadaran, TB 160 cm, BB sekarang 50 Kg, Kg IMT : 19,5 (normal).

4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan produksi urine.

(SDKI D.0040 Hal 96) ditandai dengan Klien dalam keadaan somnolen,
Pasien tampak lemah, Pasien menggunakan kateter, Volume urine 100 ml/
hari.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Diagnosa 1 : Pola nafas SLKI (L.08066 hal 145 ) Menajemen jalan nafas (I.01011 hal: 186)
Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan tindakan selama 3x7 jam di 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
berhubungan dengan harapkan inspirasi/ekspirasi tidak memberikan 2. Monitor bunyi nafas (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronki
hambatan upaya nafas ventilasi adekuat dengan kriteria hasil : kering)
( SDKI, D.0005 hal:26 ) 1. Dispnea menurun skor 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Penggunaan alat bantu otot nafas 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
menurun skor 5 5. Berikan minuman hangat
3. Ortopnea menurun skor 5 6. Berikan oksigenasi, jika perlu
4. Pernafasan pursed lip menurun skor 5
5. Pernafasan cuping hidung menurun
skor 5
6. Frekuensi nafas membaik skor 5
7. Kedalaman nafas membaik skor 5
2. Diagnosa 2 : Pertukaran Gas (SLKI, L.01003 hal 94) Pemantauan Respirasi ( SIKI, I.01014 hal 247 )
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 jam diharapkan 2. Monitor kemampuan batuk efektif
ketidak seimbangan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil
: 3. Auskultasi bunyi nafas
ventilasi-perfusi 4. Monitor saturasi oksigen
( SDKI, D.0003 hal 22 ) 1. Dyspnea sedang score 3
2. Bunyi napas tambahan sedang score 3 5. Monitor nilai AGD
3. Gelisah sedang score 3 6. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
4. PO2 sedang score 3 7. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. PCO2 sedang score 3 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. PO2 sedang score 3
9. Informasikan hasil pemantaan, jika perlu
7. pH arteri sedang score 3
8. pola nafas sedang score 3
3. Diagnosa 3 : Status nutrisi SLKI ( L.03030 hal 121)
Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3 x7 jam diharapkan resiko defisit
ketidakmampuan menelan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
makanan 1. Kekuatan otot mengunyah meningkat
( SDKI, D.0032 hal:81) score 5
2. Sikap terhadap makan/minum sesuai
dengan tujuan kesehatan meningkat
score 5
3. Nafsu makan cukup score 3
4. Frekuensi makan cukup score 3
4. Diagnosa 4 : Setelah diberi Asuhan Keperawatan selama
Gangguan eliminasi urine 1x7 jam, diharapkan pongosangan
berhubungan dengan kandung kemih yang lengkap. dengan
penurunan produksi urine. kriteria hasil :
(SDKI D.0040 Hal 96) 1. Sensasi berkemih cukup meningkat
skor 4
2. Distensi kandung kemih cukup
meningkat skor 2
3. Volume residu urine sedang skor 3
4. Nokturia sedang skor 3
5. Frekuensi buang air kecil membaik
skor 5
6. Karakteristik urine membaik skor 5
Manajemen Nutrisi ( I.03119 hal 200)
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Ajarkan diet yang diprogramkan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia
urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
4. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
5. Batasi asupan cairan, jika perlu
6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 21 Maret Diagnosa I S:
2021 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, Klien masih tampak sesak
usaha nafas) O:
Pukul 08.00 WIB 2. Memonitor bunyi nafas (mis. Gurgling, mengi, 1) RR : 25, pernafasan menggunkan otot bantu dada, nafas
wheezing, ronki kering) pendek.
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2) Kesadaran klien somnolen
4. Memposisikan semi-fowler atau fowler 3) Bunyi nafas wheezing
5. Memberikan minuman hangat 4) Terdapat sputum
6. Memberikan oksigenasi, jika perlu 5) Pasien mengikuti anjuran dengan baik Feby Yolanda
6) Pasien mengikuti anjuran. Anugerah Makka
7) Klien menggunakan O2 NRM 10 L/menit.
8) TD: 75/58 mmHg, N : 112 x/menit, RR: 25x/menit, S :
36,1oC, SpO2 98 %.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,6
Senin, 21 Maret Diagnosa II S: Feby Yolanda
2021 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan Klien tmasih tampak sesak Anugerah Makka
upaya nafas O:
09.00 WIB 2. Memonitor kemampuan batuk efektif 1) RR : 25, pernafasan menggunkan otot bantu dada, nafas
3. Mengauskultasi bunyi nafas pendek.
4. Memonitor saturasi oksigen 2) Bunyi nafas wheezing
5. Memonitor nilai AGD 3) Kemampan batuk efektif baik
 6. Atur interval pemantauan respirasi sesuai 4) pH 7,01 , pCO2 77, pO2 154, SO2 98
kondisi pasien 5) Pasien mengikuti anjuran dengan baik
7. Mendokumentasikan hasil pemantauan 6) Pasien mengikuti anjuran.
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur 7) Klien menggunakan O2 NRM 10 L/menit.
pemantauan 8) TD: 75/58 mmHg, N : 112 x/menit, RR: 25x/menit, S :
9. Menginformasikan hasil pemantauan, 36,1oC, SpO2 98 %.

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1-9
Senin, 21 Maret Diagnosa IV S:-
2021 1. Memoonitor asupan makanan O:
2. Memonitor berat badan 1. Klien hanya makan ½ porsi dengan kebiasaan waktu
10.00 WIB 3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium makan yang tidak beraturan.
4. Melakukan oral hygine sebelum makan jika 2. TB 160 cm, BB sekarang 50 Kg, BB IMT : 19,5
perlu (normal) Feby Yolanda
5. Memberikan makanan tinggi kalori dan 3. Klien mengikuti saran dengan baik
Anugerah Makka
tinggi protein 4. Klien sudah mendapatkan diet cair susu 100cc 3x1 hari.
6. Mengajarkan diet yang diprogramkan 5. Keluarga Klien menerima, mengerti dan setuju untuk
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang diprogramkan.
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien 6. Klien sudah mendapatkan diet yang sesuai dari ahli gizi.
yang dibutuhkan A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutan intervensi1,2,6
Senin, 21 Maret Diagnosa IV S : Tidak ada Feby Yolanda
2021 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi O: Anugerah Makka
atau inkontinensia urine - Pasien tampak lemah
11.00 WIB 2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan - Pasien masih menggunakan keteter
retensi atau inkontinensia urine
3. Memonitor eliminasi urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna)
4. Mencatat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
5. Membatasi asupan cairan, jika perlu
6. Menganjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
7. Menganjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
- Volume urine 100 Ml/ 24 jam
- Warna kuning, aroma khas amoniak
- Pasien tampak masih sering minum
- Masih sering minum dimalam hari
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-7