LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NON HEMORAGIK (SNH) PADA NY.B DI RUANG SAKURA

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

Antoni Fandefitson
(2021-01-14901-008)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Nama : Antoni Fandefitson
NIM : 2021.01.14901.008
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan
keperawatan pada pada Pasien Ny. B dengan Diagnosa SNH
di Ruang SAKURA RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka
Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan Program Studi Ners Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hermanto, Ners.,M.Kep. Aster, S.Kep., Ners.

Mengetahui
KUP Profesi Ners

Meilitha Carolina, Ners., M. Kep.

 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit

1.1.1 Definisi

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Susilo, H. 2000 Stroke Non Hemoragik.
Jakarta: Salemba medika) Sedangkan menurut Pahria, (2004) Stroke Non
Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang
mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian
sel atau jaringan otak yang disuplai.

1.1.2 Anatomi Fisiologi

1.1.2.1 Vaskularisasi

Otak Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri
vertebralis Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis
komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan
dalam sinus kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina,
akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Arteri
karotis interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer.
Arteri serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis
bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. Arteri serebri media
memberikan vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis.
1.1.2.2 Stenosis
 Pada arteri karotis Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan
dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui
kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium
melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri
serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu
menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada
tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri
serebri posterior. Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada batang otak
dan medula spinalis atas. Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada pons.
Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi pada lobus temporalis,
oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpus genikulatum
dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas.

1.1.3 Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari
salah satu tempat kejadian, yaitu:
1.1.3.1 Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
1.1.3.2 Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak
dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
1.1.3.3 Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan
suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara,
atau sensasi baik sementara atau permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak)
yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak,
aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan
dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian
mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa
mengecilnya pembuluh darah.
2. Infeksi
 Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama
yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke
otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke
bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35
tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat
menyebabkan iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah,
merokok kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

1.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Tarwoto dkk, (2007) adalah :

1.1.4.1 Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak
lebih dari 24 jam.

1.1.4.2 Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

 RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3
minggu

1.1.4.3 Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampe bbrpa hari

1.1.4.4 Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan

peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari

1.1.4.5 Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik

(Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :

1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri
media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat
kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai
mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam
beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada
kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli
yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat
mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu,
kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk
membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.
1.1.5 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme
vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan
jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
(Muttaqin, 2008).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai;
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-
6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung
(Muttaqin, 2008).
 1. Factor pencetus : Hipertensi, DM, Penyakit jantung
WOC Stroke Non Hemoragik
2. Merokok, stress, gaya hidup yang tidak baik
3. Factor obesitas, dan kolestrol yang meningkat dalam darah

Penimbunan lemak/ kolestrol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit ( thrombus )

Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah menggumpal

STROKE NON HEMORAGIK

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Trombus, Emboli Iskemik jaringan pada TIK TIK Hermiasi Gg. Fungsi motorik
Hipoksia sel otak
otak
Kompresi Iskemik lobus otak Cerebral
Gangguan aliran darah (Frontal) Defisit Kelemahan
ke otak Terjadi peningkatan
Brainstem anggota gerak
Menekan Jaringan Otak
pada serebrum neurologi Hemiplegi
Kerusakan neuromotoik Dpresi pusat
Resiko gangguan Gg. Pusat bicara pencernaan
serebral tidak efektif
Kemampuan batuk Disfungsi kandung
Disfasia disatria Respon GI Gg. Mobilitas Fisik
kemih

Akumulasi secret
Gangguan eliminasi

Gg. Komunikasi Verbal Nyeri Mual Muntah

urine
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif Resiko defisit cairan dan
1.1.6 Manisfestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, Stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antara lain :
1.1.6.1 Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
1.1.6.2 Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
1.1.6.3 Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon dalam.
1.1.6.4 Dysphagia
1.1.6.5 Kehilangan komunikasi
1.1.6.6 Gangguan persepsi
1.1.6.7 Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
1.1.6.8 Disfungsi Kandung Kemih

1.1.7 Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1.1.7.1 Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi.
1.1.7.2 Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
1.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
1.1.7.4 Hidrosefalus

1.1.8 Pemeriksaan penunjang

Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah sebagai berikut :

1.1.8.1 Angiografi serebral

 Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
1.1.8.2 Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
1.1.8.3 CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
1.1.8.4 MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik

untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
1.1.8.5 USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
1.1.8.6 EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Menurut Smeltzer dan Bare, penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi
dua, yaitu :
1.1.9.1 Phase Akut :
1. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
 3. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
1.1.9.2 Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik
1.2.1 Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

1.2.1.1 Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
1.2.1.2 Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
1.2.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan konia.
1.2.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.

1.2.1.5 Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
1.2.1.6 Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
1.2.2.1 Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-
B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

1.2.2.2 B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat
kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi
napas tambahan.

1.2.2.3 B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg).

1.2.2.4 B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi
otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.

1.2.2.5 B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

1.2.2.6 B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

1.2.2.7 B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

1.2.3.1 Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
 sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

1.2.4.1 Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

1.2.4.2 Status Menta

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental klien mengalami perubahan.

1.2.4.3 Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

1.2.4.4 Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan
disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau
bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat
mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak
lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika
klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

1.2.5.1 Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
 1. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
5. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
6. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
8. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
9. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
10. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
11. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.

1. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)

karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
 2. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

1.2.6 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
1.2.6.1 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun
1.2.6.2 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
1.2.6.3 Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
1.2.6.4 Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
1.2.6.5 Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan
sentral bicara
 Diagnosa Keperawatan
No Tujuan Intervensi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b.d O2 otak Gangguan perfusi jaringan dapat tercapai secara 1. Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
menurun optimal
2. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
Kriteria hasil : 3. Pantau status neurologis secara teratur
1
Mampu mempertahankan tingkat kesadaran 4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
Fungsi sensori dan motorik membaik 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan makanan

kurang dari kebutuhan
2. Asupan makanan 2. Pengelulaan nutrisi
tubuh b.d ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi 3. Cairan dan zat gizi 3. Bantuan menaikkan BB
nutrien Kritria evaluasi: Aktivitas keperawatan :
1. Menjelaskan komponen kedekatan diet 1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan
2. Ketahui makanan kesukaan klien
2. Nilai laboratorium
3. Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab perubahan
(mis,trnsferin,albumin,dan eletrolit) nutrisi
3. Melaporkan keadekuatan tingkat giji
4. Nilai laboratorium (mis:trasferin,albomen dan
eletrolit
5. Toleransi terhadap gizi yang dianjurkan. 4. Bantu makan sesuai dengan kebutuhan klien

5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan

3 Hambatan mobilitas fisik Klien diminta menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai Terapi aktivitas, ambulasi
b.d penurunan kekuatan dengan indikator berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 :
Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
otot ketergantungan (tidak berpartisipasi) membutuhkan
bantuan orang lain atau alat membutuhkan bantuan
 orang lain, mandiri dengan pertolongan alat bantu atau Perubahan posisi
mandiri penuh).
Kriteria Evaluasi :
Aktivitas Keperawatan :
1. Menunjukkan penggunaan alat bantu secara
1. Ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat
benar dengan pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk beraktivitas bantu mobilitas.
mobilisasi jika diperlukan. 2. Ajarkan dan bantu klien dalam proses perpindahan.
3. Berikan penguatan positif selama beraktivitas.
3. Menyangga BAB
4. Menggunakan kursi roda secara efektif.
4. Dukung teknik latihan ROM

5. Kolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas klien

4 Risiko kerusakan integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes 1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
b.d factor risiko : lembap Kriteria Hasil :
longgar
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Tidak ada luka/lesi pada kulit
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Menunjukkan pemahaman dalam proses
sekali
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
berulang
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Mampu melindungi kulit dan
tertekan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
7) Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
alami
5 Gangguan komunikasi Komunikasi dapat berjalan dengan baik 1. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas,
verbal b.d. kerusakan
sederhana dan bila perlu diulang
neuromuscular, kerusakan Kriteria hasil :
sentral bicara 2. Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
a. Klien dapat mengekspresikan perasaan
3. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara
b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain 4. Latih otot bicara secara optimal
5. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal
c. Pembicaraan pasien dapat dipahami
pada pasien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
1.3.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa
serangkaian kegiatan sistimatis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang
optimal.Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam
melaksanakan tindakan keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara
khusus pada klien bronkitis.Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara
independen, interdependen, dan dependen (Jitowiyono, dkk, 2010). Pada fungsi
independen adalah mencakup dari semua keiatan yang diprakarsai oleh perawat itu
sendiri sesuai dengan kemampuan dan ketrampilan yang dimilikinya. Pada fungsi
interdependen adalah 28 dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerja sama dengan
profesi/disiplin ilmu yang lain dalam perawatan maupun pelayanan kesehatan.
Sedangkan fungsi dependen adalah fungsi yang dilksanakan oleh perawat berdasarkan
atas pesan orang lain (Jitowiyono, dkk, 2010).

1.3.5 Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efekdari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuaidengan tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau evaluasi
formatif, dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan evaluasi hasil dansumatif
dilakukan dengan membandingakan respon klien pada tujuanyang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku

Kedokteran (EGC). Jakarta

Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit
Jakarta: EGC

http://adf.ly/4282932/banner/http://zallien.blogspot.com/2012/08/askep-stroke-non-
hemoragik-snh.html

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan:

pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien . 2000.
Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Antoni Fandefitson

NIM : 2021-01-14901-008
Ruang Praktek : Ruang Sakura
Tanggal Praktek : 26 November 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 26 November 2021/ 13.30 Wib

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Nama Ny. B Umur 57 Tahun Jenis Kelamin Perempuan Suku/Bangsa Dayak /
Indonesia Agama Islam Pekerjaan Swasta Pendidikan SMA Status Perkawinan Kawin
Alamat Jl. Badak 8 Tgl MRS 26 November 2021 Diagnosa Medis :SNH
2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama : Keluarga pasien mengeluh yang dirasakan mati rasa pada sisi
kanan wajah, lengan dan kaki kananya
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengeluh yang dirasakan mati rasa
pada sisi kanan wajah, lengan dan kaki kananya dan sulit untuk bicara, dan dibawa oleh
keluarga pasien ke rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus palangka raya pada tanggal 26
November 2021 pada jam 13.30 WIB masuk IGD mendapatkan terapi infus heparin
25.000 unit di tangan kanan. Kemudian pasien dianjurkan rawat inap diruang Sakura
untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Hipertensi
dan hiperkolesteroemia, penggunaan tembakau selama 25 tahun ; berhenti sepuluh
tahun lalu.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan mempuanyai penyakit jantung
 GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

: Tinggal Satu rumah

2.1.3 Pemerikasaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur, kesadaran pasien
compas mentis terpasang infus heparin 25.000 unit ditangan sebelah kanan.
2.1.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran compas mentis, ekspresi wajah datar, bentuk badan sedang, cara
berbaring/bergerak terlentang, sulit untutk berbicara, suasana hati gelisah, penampilan
cukup rapi, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan siang dan malam,
orientasi orang pasien dapat mengetahui keluarganya, dokter dan tenaga medis lainya,
orientasi tempat pasien dapat mengetahui ia sedang berada di rumah sakit, jenis berpikir
blocking, insight baik, mekanisme pertahanan diri adaftif
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
0
Pemeriksaan ttv pada Tn. B Suhu/T 36,7 C Axilla Nadi/HR 81 x/mt
Pernapasan/RR 20 x/tm Tekanan Darah/BP 148/ 97 mm Hg
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk, tipe
pernafassan dada, irama nafas teratur, suara nafas vesukuler, tidak terdapat suara
tambahan
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak terdapat nyeri dada, klien pusing, capillary refill <2 detik, tidak ada asites,
ictus cordis terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal C1: LUP C2:
DUP. Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai gcs eye: 4 (klien membuka mata spontan), verbal: 5 motorik: 6 (mengikuti
perintah). total nilai gcs: 15 compos menthis uji syaraf kranial nervus kranial i klien
mampu mencium bau-bauan nervus kranial ii penglihatan klien berkurang nervus kranial
iii pergerakan pupil dilatasi dan reaktif terhadap cahaya (4mm sampai 2mm) nervus
kranial iv pergerakan bola mata ke kiri/kanan baik nervus kranial v reaksi mata berkedip
ketiks di sentuh kapas ke kornea nervus kranial vi pergerakan bola mata ke arah lateral
baik nervus kranial vii klien mampu menggerakan dahi nervus kranial viii klien dapat
mendengar bisikan nervus kranial ix klien dapat menelan ludah nervus kranial x klien sulit
bicara nervus kranial xi klien sulit menggerakan bahu nervus kranial xii klien dapat
menjulurkan lidah masalah keperawatan Gangguan komunikasi verbal
2.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) :
Pada eliminasi urin klien tidak ada masalah produksi urin 500 ml dalam sehari,
warna urin kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada masalah.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :
Pada eliminasi alvi (bowel) tidak terdapat masalah keadaan bibir lembab, gigi normal,
gusi tidak ada pembengkakan dan peradangan, lidah tidak ada luka, mukosa lembab, tonsil
tidak ada pembengkakan dan peradangan, tidak ada haemoroid, klien BAB 1x/hari dengan
konsistensi padat, bising usus 8x/menit.
2.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
Pada bagian tulang, otot, integument kemampuan pergerakan sendi klien terbatas,
tidak ada deformitas tulang, tidak ada patah tulang, ukuran otot simetris uji kekuatan oto

5 0
5 0
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat makanan dan kosmetik, suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit klien baik, tekstur kulit halus, distirbusi rambut
merata, bentuk kuku simetris.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
Gerakan bola mata normal, sclers normal (putih), konjungtiva merah muda,
kornea bening, fungsi penginderaan baik, bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan.
2.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada kelenjar limfe tidak ada kelenjar tyroid tidak teraba mobilitas
leher bebas
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
1. Reproduksi Wanita
Kemerahan tidak ada gatal-gatal

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa berkumpul lagi dengan
keluarganya dan ingin menjalankan aktivitas seperti biasanya
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Rumus IMT : BB (kg) : Kuadrat Tinggi Badan (m)
BB=60 kg dan TB : 160 cm jadi 1,60 m
IMT=59 (kg) :1,602 (m)
 = 59 : 3,2
Hasil IMT Yaitu 18,5 Normal

Pola Makan Sehari- SaatSakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari ½ hari 3X1
Porsi 1 porsi 1 Porsi habis
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk
pauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1500cc 1500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3. Pola istirahat dan tidur :

Pasien mengatakan pola tidur malam 8 – 9 jam dan siang 3 jam sebelum
sakit, dan saat sakit pasien mengatakan pola tidur malam 8 jam dan siang 2
jam. Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya Tidak ada
masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien menerima keadaannya sekarang klien yakin dapat sembuh dan dapat
beraktivitas lagi. Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan susah melakukan aktivitas dan aktivat dibantu
keluarga masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

 Pasien mengatakan bila ada masalah biasanya ia menceritakan kepada
keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan rutin beribadah sebelum sakit Tidak ada masalah
keperawatan

2.1.5 Sosial - Spiritual

1. Kemampuan berkomunikasi pasien tidak baik pasien silit berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari Bahasa dayak / indonesia
3. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik-baik saja
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain Hubungan pasien dengan
perawat dan tim medis sangat baik, dilihat dari pasien menerima perawatan yang
datang untuk merawat dirinya
5. Orang berarti/terdekat mengatakan orang berarti adalah orang tuanya, orang
terdekat adalah anak dan keluarganya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang Pasien mengatakan menggunakan waktu
luangnya dengan membaca buku dan main hp
7. Kegiatan beribadah Pasien mengatakan sebelum sakit dia taat dalam beribadah
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)
Pada tanggal 26 November 2021

- Pemindaian tomografi dihitung kepala (CT) dilakukan menunjukkan tidak adanya

intracranial akut.
- Citra resonansi magnetik (MRI) sumbatan temporal dan frontalis desktra.

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 8.000 (10^3/ul) (4.50-11.00)
HGB 14. (g/dl) (10.5-18.0)
HCT 44. (%) (37.0-48.0)
TROMBOSIT 294.000
ESR 15 mm/jam
PT 12,9 detik

Pada tanggal 26 November 2021

NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
1 Glukosa-Sewaktu 105 mg/dl <200
2 Kreatinin 0,08 Mg/dl 0,7-1,5
3 Natrium (Na) 149 Mmol/L 135-148
4 Kalium (K) 4,5 Mmol/L 3,5-5,3
5 Calcium (Ca) 9,5 Mmol/L 0,98-1,2
6 BUN 15 Mg/Dl

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

NO NAMAOBAT/CAIRAN DOSIS CARA INDIKASI
1 Infus Heparin 25.000 IV Untuk mencegah pembentukan
unit gumpalann darah
dalam
500 cc
D5W
pada 18
ml per
jam.
(900
unit pr
jam)

Palangka Raya, 26 November 2021

Mahasiswa

Antoni Fandefitson
 ANALISIS DATA

DS : - Terbentuknya trenbus Gangguan perfusi

arterial dan emboli serebral
DO :
- Pasien tampak lemah
- Ada riwayat Hipertensi Penyumbatan pembuluh
- Pasien tampak sakit kepala darah ke otak
- GCS : E 4 V5 M 6
- Kesadaran pasien compos
menthis Suplai O2 ke otak
- TTV menurun
- TD : 148/97 mm Hg
- S : 36,7 0C
- N : 81x/m Iskemik jaringan pada
- RR : 20x/m otak

Hipoksia

DS : keluarga pasien mengatakan Gangguan fungsi Gangguan Mobilitas

aktivitas klien dibantu oleh motorik Fisik
keluarga
Kelemahan anggota
DO : gerak
- Pasien tampak lemah
- ADL ( activity daily live) Hemiflegia
Dibantu
- Uji kekuatan otot Gangguan mobilitas
5 0 fisik
5 0
- Klien tampak tidak bisa
menggerakan pada sisi
kanan wajah dan lengan dan
kaki kanannya
DS : keluarga klien mengatakan
pasien sulit untuk berbicara
DO :
- Pasien tampak lemah
- Verbalisasi tidak jelas
- Klien tampak sulit untuk
berbicara
- Klien tampak tidak bisa
mengucapkan kata-kata
Gangguan
komunikasi verbal
SNH Kematian
sel otak Krusakan
sistem
sensorik dan motorik
Kerusakan sentral bicara
Gangguan komunikasi
verbal
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai o2

keotak menurun ditandai dengan Pasien tampak lemah Ada riwayat Hipertensi
Pasien tampak sakit kepala GCS : E 4 V5 M 6 Kesadaran pasien compos menthis
TTV TD : 148/97 mm Hg S : 36,7 0C N : 81x/m RR : 20x/m Diagnosa medis (
Stroke Non Hemoragik )
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
ditandai dengan pasien tampak lemah ADL dibantu uji kekuatan otot 5/0 5/0 klien
tampak tidak bisa menggerakan pada sisi kanan wajah dan lengan dan kaki
kanannya
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan pusat bicara
ditandai dengan pasien tampak lemah verbalisasi tidak jelas klien tampak sulit
untuk berbicara klien tampak sulit untuk mengucapkan kata-kata
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY. B

Ruang Rawat : Sakura

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
jaringan serebral tidak keperawatan selama 1x7 2. Identifikasi penyebabab umum pasien
efektif berhubungan jam diharapkan perfusi peningkatan TIK 2. Untuk mengetahui penyebab
dengan suplai o2 keotak jaringan normal dengan kriteria 3. Monitor tanda dan gejala TIK dari TIK
menurun hasil : 4. Minimalakan stimulus dengan 3. Untuk mencegah terjadnya
1. GCS kembali normal Menyediakan lingkungan yang tanda dan gejala TIK
yaitu 15 tenang 4. Untuk membuat pasien
2. Tidak terjadi 5. Kolaboarasi pemberian obat nyaman supaya bisa istirahat
peningkatan TIK Citicolin,mecobelamin, dan dan dapat menerima oksigen di
3. Klien tidak gelisah Piracetam lingkungan
4. TTV dalam batas 5. Untuk mempercepat proses
normal penyembuhan
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
b.d kelemahan anggota keperawatan selama 1x7 jam keluhan fisik lainya keluahan lainnya
gerak diharapkan aktivitas kembali 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. Untuk melatih pergerakan pasien
normal pergerakan agar tidak kaku
Kriteria Hasil : 3. Libatkan keluarga untuk membantu 3. Untung membantu pergerakan
klien dalam meningkatkan pergerkan pasien
1. Mampu memberikan
4. Ajarkan pergerakan sendi (ROM) 4. Untuk melatih kekuatan otot
pergerakan otot kekiri dan
5. Aajarkan mobilisasi sederhana yang 5. Untuk melatih otot-otot pasien agar
kanan
harus dilakukan tidak kaku
2. Aktivitas tidak dibantu
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6. Untuk mempertahankan dan
3. Klien dapat melakukan pemberian terapi fisik meningkatkan mobilitas pasien
aktivitas sederhana
4. Hasil uji kekuatan otot
mengalami peningkatan
3. Gngguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, tekanan, 1. Untuk mengetahui kecepatan,
verbal b.d gangguan keperawatan selama 1x7 jam di kualitas , volume dan diksi bicara tekanan, kualitas , volume dan
pusat bicara harapkan komunkasi membaik diksi bicara
dengan kriteria 2. Identifikasi prilaku emosional dan 2. Untuk mengetahui respond an
hasil : fisik sebagai bentuk komunikasi bentuk komunikasi pasien
1. Klien mampu merespon 3. Gunakan metode komunikasi 3. Untuk mempermudah
komunikasi secara verbal alternatif berkomunikas
2. Klien dapat berbicara 4. Ajarkan bicara perlahan 4. Mengurangi kecemasan dan
secara pelahan 5. Ajarkan pasien dan keluarga proses kebingungan
3. Klien tidak kesulitan kognitif, anatomis, dan fisiologi 5. Untuk menambah pengetahuan
untuk berbicara yang berhubungan dengan keluaraga dan pasien tentang
kemampuan bicara penyakitnya
6. Kolaborasi tim medis keahli 6. Untuk melatih pasien agar dapat
patologi bicara atau terapis
berbiacara yang baik dan benar
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com
LEMBAR KONSULTASI
NAMA : Antoni Fandefitson
NIM : 2021-01-14901-008
PRODI : Profesi Ners
PEMBIMBING : Aster, S.Kep.,Ners.
No Hari/Tgl/ Catatan Pembimbing Tanda Tangan
Waktu Pembimbing Mahasiswa
1. Juma’at, 1. Ujian askep
26 2. Responsi
November 3. Lengkapi askepnya
4. Buatkan laporannya
2021 5. Masukan datanya yang lengkap

Meeting
https://us02web.zoom.us/j/85427954
22?pwd=MGhzNUltS2xhWHNRVm
VUalpZMUk4QT09

Aster, Antoni
S.Kep.,Ners. Fandefitson
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com
LEMBAR KONSULTASI
NAMA : Antoni Fandefitson
NIM : 2021-01-14901-008
PRODI : Profesi Ners
PEMBIMBING : Hermanto, Ners.,M.Kep.
No Hari/Tgl/ Catatan Pembimbing Tanda Tangan
Waktu Pembimbing Mahasiswa
4. Jum’at, 26 1. Ujian askep
November 2. Responsi
2021 3. Lengkapi askepnya
4. Buatkan laporannya
5. Masukan datanya yang lengkap
Meeting
https://us02web.zoom.us/j/85427954
22?pwd=MGhzNUltS2xhWHNRVm
VUalpZMUk4QT09
Hermanto,
Antoni
Ners.,M.Kep.
Fandefitson