ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Antoni Fandefitson

NIM : 2021-01-14901-008
Ruang Praktek : Ruang Sakura
Tanggal Praktek : 26 November 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 26 November 2021/ 13.30 Wib

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Nama Ny. B Umur 57 Tahun Jenis Kelamin Perempuan. Diagnosa Medis : SNH
2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama :pasien mengeluh yang dirasakan mati rasa pada sisi kanan
wajah, lengan dan kaki kananya
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Yang dirasakan mati rasa pada sisi anan wajah,
lengan dan kaki kananya,
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Hipertensi
dan hiperkolesteroemia, penggunaan tembakau selama 25 tahun ; berhenti sepuluh
tahun lalu
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mempuanyai penyakit jantung
 GENOGRAM KELUARGA :

Pemerikasaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum :

Ny.B sadar penuh, TTV : Td : 148/97, S : 36,7 oC, N : 81 x/menit, RR : 20 x/menit,
2.1.3.2 Status Mental :
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
Pemeriksaan ttv pada Ny. B Suhu/T 36,7 0C Axilla Nadi/HR 81 x/mt
Pernapasan/RR 20 x/tm Tekanan Darah/BP 148/ 97 mm Hg
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Terdapat nyeri dada, capillary refill <2 detik, tidak ada asites, ictus cordis
terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal C1: LUP C2: DUP.
Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Compos menthis uji syaraf kranial nervus kranial i klien mampu mencium bau-
bauan nervus kranial ii penglihatan klien berkurang nervus kranial iii pergerakan pupil
dilatasi dan reaktif terhadap cahaya (4mm sampai 2mm) nervus kranial iv pergerakan
bola mata ke kiribaik ke kanan kurang baik nervus kranial v reaksi mata berkedip ketiks
di sentuh kapas ke kornea nervus kranial vi pergerakan bola mata ke arah lateral baik
nervus kranial vii klien mampu menggerakan dahi nervus kranial viii klien dapat
mendengar bisikan nervus kranial ix klien dapat menelan ludah nervus kranial x klien
dapat mengunyah nervus kranial xi klien dapat menggerakan bahu nervus kranial xii
klien dapat menjulurkan lidah masalah keperawatan Gangguan komunikasi verbal
2.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) :
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :
2.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
Pada bagian tulang, otot, integument kemampuan pergerakan sendi klien
terbatas, tidak ada deformitas tulang, tidak ada patah tulang, ukuran otot simetris uji
kekuatan otot
5 0
5 0
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
2.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
leher bebas
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
1. Reproduksi Pria

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
2. Nutrisida Metabolisme

Pola Makan Sehari- SaatSakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

3. Pola istirahat dan tidur :

 Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien susah melakukan aktivitas dan aktivas dibantu keluarga masalah
keperawatan Gangguan mobilitas fisik
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak ada masalah keperawatan

2.1.5 Sosial - Spiritual

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 8.000 (10^3/ul) (4.50-11.00)
HGB 14. (g/dl) (10.5-18.0)
HCT 44. (%) (37.0-48.0)
TROMBOSIT 294.000
ESR 15 mm/jam
PT 12,9 detik

N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

O NORMAL
1 Glukosa-Sewaktu 105 mg/dl <200
2 Kreatinin 0,08 Mg/dl 0,7-1,5
3 Natrium (Na) 149 Mmol/L 135-148
4 Kalium (K) 4,5 Mmol/L 3,5-5,3
5 Calcium (Ca) 9,5 Mmol/L 0,98-1,2
6 BUN 15 Mg/dl

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

N NAMAOBAT/CAIRAN DOSIS CARA INDIKASI
O
1 Infus Heparin 25.000 IV Untuk mencegah pembentukan
unit gumpalann darah
dalam
500 cc
D5W
pada 18
ml per
jam.
(900
unit pr
jam)

Palangka Raya, 26 November 2021

Mahasiswa
 ANTONI FANDEFITSON

ANALISIS DATA

DS : - Terbentuknya trenbus Gangguan perfusi

arterial dan emboli serebral
DO :
- Pasien tampak lemah
 - Ada riwayat Hipertensi Penyumbatan pembuluh
- Kesadaran pasien compos darah ke otak
menthis
- TTV
- TD : 148/97 mm Hg Suplai O2 ke otak
- S : 36,7 0C menurun
- N : 81x/m
- RR : 22x/m
- Diagnosa medis ( Stroke Iskemik jaringan pada
Non Hemoragik ) otak

Hipoksia

DS : keluarga pasien mengatakan Gangguan fungsi Gangguan Mobilitas

aktivitas klien dibantu oleh motorik Fisik
keluarga
Kelemahan anggota
DO : gerak
- Pasien tampak lemah
- ADL ( activity daily live) Hemiflegia
Dibantu
- Uji kekuatan otot Gangguan mobilitas
5 0 fisik
5 0
- Diagnosa medis ( Stroke
Non Hemoragik )
- Klien tampak tidak bisa
menggerakan pada sisi
kanan wajah dan lengan dan
kaki kanannya

DS : keluarga klien mengatakan

Gangguan
pasien bicara tidak terlalu jelas
komunikasi verbal
SNH
DO :
- Pasien tampak lemah
Kematian sel otak
- Verbalisasi tidak jelas
- Klien tampak sulit untuk
 berbicara Krusakan sistem
sensorik dan motorik

Kerusakan sentral bicara

Gangguan komunikasi
verbal

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai o2

keotak menurun ditandai dengan Pasien tampak lemah Ada riwayat Hipertensi
Kesadaran pasien compos menthis TTV TD : 148/97 mm Hg S : 37,9 0C N :
81x/m RR : 22x/m Diagnosa medis ( Stroke Non Hemoragik )
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
ditandai dengan pasien tampak lemah ADL dibantu uji kekuatan otot 5/0 5/0
pasien tampak tidak bisa menggerakan wajah sebelah kanan dan lengan dan
kaki kanannya.
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan pusat bicara
ditandai dengan pasien tampak lemah verbalisasi tidak jelas klien tampak sulit
untuk berbicara.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY. B

Ruang Rawat : Sakura

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi Setelah di lakukan tindakan
jaringan serebral tidak keperawatan selama 1x7
efektif berhubungan jam diharapkan perfusi
dengan suplai o2 keotak jaringan normal dengan kriteria
menurun hasil :
1. GCS kembali normal
yaitu 15
2. Klien tidak gelisah
3. TTV dalam batas
normal
1. Observasi TTV
2. Identifikasi penyebabab
peningkatan TIK
3. Monitor tanda dan gejala TIK
4. Minimalakan stimulus dengan
Menyediakan lingkungan yang
tenang
5. Kolaboarasi pemberian obat
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2. Untuk mengetahui penyebab
dari TIK
3. Untuk mencegah terjadnya
tanda dan gejala TIK
4. Untuk membuat pasien
nyaman supaya bisa istirahat
5. Untuk mempercepat proses
penyembuhan

Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
2. Gangguan mobilitas fisik keperawatan selama 1x7 jam
b.d kelemahan anggota diharapkan aktivitas kembali
gerak normal
Kriteria Hasil :
1. Mampu memberikan
pergerakan otot kekiri dan
kanan
2. Aktivitas tidak dibantu
3. Klien dapat melakukan
aktivitas sederhana
4. Hasil uji kekuatan otot
keluhan fisik lainya keluahan lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk melatih pergerakan pasien
melakukan pergerakan agar tidak kaku
3. Libatkan keluarga untuk membantu 3. Untung membantu pergerakan
klien dalam meningkatkan pergerkan pasien
4. Ajarkan pergerakan sendi (ROM) 4. Untuk melatih kekuatan otot
5. Aajarkan mobilisasi sederhana yang 5. Untuk melatih otot-otot pasien
harus dilakukan agar tidak kaku
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6. Untuk mempertahankan dan
pemberian terapi fisik meningkatkan mobilitas pasien

Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui kecepatan,

tekanan, kualitas , volume dan
3. Gngguan komunikasi keperawatan selama 1x7 jam di 1. Monitor kecepatan, tekanan, diksi bicara
verbal b.d gangguan harapkan komunkasi membaik kualitas , volume dan diksi bicara 2. Untuk mengetahui respond an
pusat bicara dengan kriteria bentuk komunikasi pasien
hasil : 2. Identifikasi prilaku emosional dan 3. Untuk mempermudah
1. Klien mampu merespon fisik sebagai bentuk komunikasi berkomunikas
komunikasi secara verbal 3. Gunakan metode komunikasi 4. Mengurangi kecemasan dan
2. Klien dapat berbicara alternatif kebingungan
secara pelahan 4. Ajarkan bicara perlahan 5. Untuk menambah pengetahuan
3. Klien tidak kesulitan keluaraga dan pasien tentang
untuk berbicara 5. Ajarkan pasien dan keluarga proses penyakitnya
kognitif, anatomis, dan fisiologi
yang berhubungan dengan 6. Untuk melatih pasien agar dapat
kemampuan bicara berbiacara yang baik dan benar
6. Kolaborasi tim medis keahli
patologi bicara atau terapis