ASKEP NON-HEMORAGIK STROKE

(NHS)

KELOMPOK 4 :
- AWALUDDIN
- HUSNUL KHATIMAH DAHRI
- NUR ALIAH FEBRIANTI
 DEFINISI

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain vaskuler (Martini, 2014).
 E TI O L O G I
a. Thrombolisis

Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian garis endotelial dari pembuluh

darah. Arteroslerosis menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak di dinding pembuluh

darah, plak ini yang membuat pembuluh darah menyempit (Black & Hawks; 2014)

b. Emboli cerebral

yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir melalui pembuluh darah dibawa ke otak,

dan nyumbat aliran darah bagian otak tertentu (Nurarif; 2015)

c. Spasme pembuluh darah

Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan aliran darah ke arah otak yang

disuplay oleh pembuluh darah yang menyempit. (Black & Hawks; 2014)
 MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara lain :

a. Hipertensi

b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)

c. Gangguan sensorik

d. Gangguan visual

e. Gangguan keseimbangan

f. Nyeri kepala (migran, vertigo)

 PATOFISIOLOGI

Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh

oklusi pembulu pembuluh darah otak besar akibat

emboli maupun trombosis yang dapat bersumber

dari jantung, arkus aorta, atau lesi arteri lainnya,

seperti arteri karotis (Hariyanto; 2015).

` Pasien sroke non hemoragik akan mengalami beberapa perubahan pada daerah ekstermitas,
perubahan yang terjadi ini sesuai dengan arteri mana yang terkena infark (Masriadi; 2016). Pasien paling
sering mengalami disartria ialah berkurangnya kemampuan berbicara namun masih dapat memahami
kalimat yang disampaikan seseorang, disartria disebabkan oleh disfungsi saraf kranial pada arteri
vertebrobasilar atau cabangnya (Black & Hawks; 2014). Afasia merupakan penurunan kemampuan
berkomunikasi, afasia ini dibagi menjadi tiga dengan gangguan yang berbeda yaitu Afasia wernic yang
memengaruhi pemahaman berbicara sebagai hasil dari infark pada lobus temporal otak. Afasia
Broca mempengaruhi produksi bicara sebagai akibat dari infark lobus frontal otak dan afasia
global mempengaruhi komprehensi dan poduksi bicara (Black & Hawks; 2014). Hemiplegi
dan hemiparesis merupakan kondisi dimana tubuh mengalami penurunan kemampuan yang disebabkan oleh
infark pada arteri serebral anterior yang merupakan pusat pengontrol gerakan (Masriadi; 2016)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG 12 sandapan

b. CT Scan (Brunner & Suddarth, 2014)

c. Nilai Laboratorium

d. Thorax Photo
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NON HEMORAGIC (SNH)

 A.PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19 Mei 2013

Tanggal pengkajian : 20 Mei 213

1. Identitas Klien

Nama : Tn. H Agama/keyakinan : Islam

Usia : 54 tahun Pekerjaan : Swasta

Jenis kelamin : Laki-laki No. medical record : 01196652

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status pernikahan : Menikah

Alamat lengkap :Mantingan, Ngawi, Jatim

Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragi

2. Penanggung Jawab 4. Riwayat Penyakit Sekarang

Nama : Tn. A Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba

Usia : 25 tahun
mengalami kelemahan. Sejak ± 1 hari sebelum masuk
Jenis kelamin : Laki-laki
rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien
Pekerjaan : Swasta
bangun tidur. Bicaranya menjadi pelo, wajah terasa kaku
Hubungan dengan klien : Anak
dan wajahnya kelihatan merot. Klien mengatakan tidak

3. Keluhan Utama merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri

Anggota gerak kiri lemah
kepala, BAB dan BAK tidak ada gangguan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah

mempunyai riwayat penyakit stroke sebelumnya, namun

keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai

riwayat DM dan Hipertensi selama 4 tahun, namun

jarang kontrol. Keluarga klien juga mengatakan bahwa

Tn. H tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga

klien menambahkan jika klien baru pertama kali ini

masuk RS.
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal Keterangan

Hematologi
Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 53 % 33-45 High
Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High
Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal
Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High
Index eritrosit
GDS 341 mg/dL 60-140 High
SGOT 15 u/l 0-35 Normal
SGPT 13 u/l 0-45 Normal
Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal
Ureum 38 mg/dl <50 Normal
PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal
APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal
Diagnosa Keperawatan
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan

O2 ke otak menurun

b. Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan

inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum

c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

RENCANA KEPERAWAT
TGL NO. DX TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD
Nama klien Setelah
: Tn. H
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi Belinda
klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ individu/penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan
No. Rekam medik : 01196652
membaik dengan kriteria hasil: potensial PTIK

1. Tidak ada tanda perburukan 2. Monitor dan catat status neurologis secara teratur
Ruang rawat : Anggrek 2
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal 3. Monitor tanda tanda vital

 TD= 120/80- 140/100 mmHg 4. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya).
 Nadi =60-100 x/menit
5. Catat perubahan dalam penglihatan, misalnya pandangan
 Pernafasan= 18- 24 x/menit
kabur, perubahan lapang pandang/persepsi lapang pandang

20/05/2013 1  Suhu= 36,5- 37,5 °C

6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien
mengalami gangguan fungsi

7. Pertahankan posisi head up pada posisi anatomis atau

posisi kepala tempat tidur 300

8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang

tenang, atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

1. Dengan dokter untuk pemberian terapi obat. NaCl 20

tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12
jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam
 Setelah dilakukan asuhan 1. Ubah posisi minimal
keperawatan selama 3x24 setiap 2 jam (terlentang,
jam klien mampu miring).
meningkatkan kemampuan
2. Ajarkan latihan rentang
mobilitas fisik dengan kriteria
gerak (ROM) pasif/aktif pada
hasil:
semua ekstremitas.
1. Mempertahankan posisi
3. Pantau tingkat
optimal dibuktikan tak ada
20/05/2 kemampuan mobilisasi klien
kontraktur
2 Belinda
013 4. Pantau kekuatan otot
2. Mendemonstrasikan
rentang gerak sendi (ROM). 5. Awasi bagian kulit di atas
tonjolan tulang.
3. Mempertahankan
integritas kulit.

Kolaborasi:
1. Konsul dengan ahli
fisioterapi
 Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam, berkomunikasi secara perlahan dan
diharapkan klien mampu untuk mengulangi permintaan
berkomunikasi verbal secara efektif
2. Sediakan metode komunikasi
dengan kriteria hasil:
alternatif seperti menulis di kertas.
1. Menentukan metode
3. Antisipasi dan sediakan
komunikasi untuk berekspresi.
kebutuhan pasien.
2. Menggunakan sumber
20/05/201 4. Bicara langsung kepada
3 bantuan dengan tepat.
3 pasien dengan perlahan dan jelas. Belinda
5. Anjurkan pengunjung/orang
terdekat mempertahankan
usahanya untuk berkomunikasi
dengan pasien.
Kolaborasi :
1. Konsul dengan ahli terapi
wicara
No. Hari, Implementasi Respon TT

IMPLEMENTASI
Dx tanggal, jam D
1 Senin, Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika obat dimasukan Bel
20/5/2013 citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam ind
O: klien tampak mengelus-elus tangan.
a
08.00
S:-
O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi terhadap
Monitor status neurologis tempat, waktu dan orang baik
S: klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih mampu
melihat pada kedua mata.
Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur
O: lapang pandang klien masih bagus.
S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena
Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala
merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya
tempat tidur 30o
O: klien tampak kooperatif
S:-
Menilai reaksi pupil terhadap cahaya
O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor,
besar 3mm
S: -
Mengukur tanda-tanda vital
O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76 x/menit, RR: 16 x/menit,
suhu: 36,5oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, S: Istri klien mengatakan bersedia membantu Belin
miring kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke kanan maupun ke da
kiri

O: keluarga kooperatif

S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri

Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
masih terasa berat dan kaku

O: klien terlihat belum bisa miring kiri

maupun miring kenan secara mandiri

S: klien mengatakan anggota

gerak kiri masihlemah, tapibisa digerakan ke
Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga kiri dn ke kanan namun dengan bantuan

O: klien mengikuti gerakan dengan baik.

S: klien mengatakan sering miring kanan-

miring kiri.

Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada
tonjolan tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu berlatih S: klien mengatakan semangat untuk Belind
berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal sembuh. a
dan huruf “R”
Klien mengatakan “uler melingker
lingker”, klien menyebutkan huruf A, I, U,
E, O
O : klien kooperatif, klien tampak
mengikuti apa yang diajarkan.
Anjurkan orang terdekat mempertahankan
S : keluarga klien akan mengajak klien
usahanya untuk berkomunikasi
berbicara
O : klien kooperatif

Menganjurkan cara alternatif untuk

S : istri klien mengatakan kadang bicara
berkomunikasi supaya lebih mudah
Tn. S susah difahami
difahami orang lain yaitu dengan menulis
di kertas. O: tersedia kertas dan bolpoin.
1 Selasa, Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika obat dimasukan Belind
21/5/2013 citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 a
O: obat sudah masuk, klien tampak mengelus-elus tangan
jam
S:-
Monitor status neurologi
O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi terhadap tempat, waktu
dan orang baik
Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur
S:

klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih mampu melihat pada

kedua mata.

O: lapang pandang klien masih bagus.

Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa
tempat tidur 30o tidak nyaman dengan posisi sebelumnya

O: klien tampak kooperatif

S:-

Menilai reaksi pupil terhadap cahaya O: klien kooperatif

Pupil bulat, isokor,

besar 3mm

S: -

Mengukur tanda-tanda vital O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36,3oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali S: Istri klien mengatakan bersedia membantu suaminya untuk miring Belin
(terlentang, miring kanan, miring kiri) ke kanan maupun ke kiri da

O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan
kaku

O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun miring kenan secara
mandiri
Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masihlemah, tapibisa

digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan

O: klien mengikuti gerakan dengan baik.

Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang

S: klien mengatakan sering miring kanan-miring kiri.

O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang.

3 Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, S: klien mengatakan semangat untuk Beli
menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” sembuh. nda
Klien mengatakan “uler melingker
lingker”, klien menyebutkan huruf A, I,
U, E, O
O : klien kooperatif, klien tampak
mengikuti apa yang diajarkan.

Anjurkan orang terdekat mempertahankan

usahanya untuk berkomunikasi
S : keluarga klien akan mengajak klien
berbicara
O : klien kooperatif
 EVALUASI
KODE TTD
TGL/ JAM EVALUASI SOAP
DX
22/05/2013 1 S: Belinda

13.30 Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo.

O:

Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri.

Parese nervus VII,VIII, IX, X.

Kesadaran composmentis, GCS=15

Tanda-tanda vital:

TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC

A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak

menurunbelum teratasi

P : lanjutkan intervensi.

Pantau status neurologi.

Pantau tanda-tanda vital.

Head up 300

Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu)

Berikan obat sesuai advice

22/05/ 2 S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa Belinda
2013 berjalan karena kaki tidak bisa menopang tubuh.
klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring
kiri)
Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit
pada kulit di bagian tulang yang menonjol
O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur.
Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka
atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang.
Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik
A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan
inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ubah posisi klien setiap 2 jam
ROM pasif terhdap klien
Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol
22/05/2 3 S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan Belinda
013 bolpoin untuk menulis sehingga lebih cepat faham.

Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari
hari sebelumnya, sudah lebih jelas dari hari sebelumnya

O: bicara klien sudah lebih jelas.

A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada

serebrum teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Selalu memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara,

menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R”

Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk

mengajak klien untuk sering berkomunikasi.
 SEKIAN
TERIMA KASIH