MODUL KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIC

DISUSUN OLEH :
EDYTA GORETY EVI

DPK RSUD DR.ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU

JUNI 2019
 TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi
Stroke haemoragic adalah disfungsi neurology fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri,
vena, dan kapiler.

2.2 Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-
400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah
tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta timbulnya aneurysma tipe
Bouchard. Areteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus
arterio thalamus(talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria
vetebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama.
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok
dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore
hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya bersarakan merusak struktur anatomi otak yang
menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela diantara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada
keadaan ini absorsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurology.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian
tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada
falk serebri atau lewat foramen magnum.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak skunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nucleus kaudatus, thalamus dan pons.
Selain kerusakkan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intracranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan ferfusi, menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60cc maka resiko kematian sebesar
93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan luar. Sedangkan bila
terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75% tetapi volume darah 5cc dan terdapat di pons
sudah berakibat fatal.

2.3 Tanda dan gejala

 Nyeri kepala mendadak
 Paraesthesia, paresis, plegia sebagian badan
 Dysphagia
 Aphasia
 Gangguan penglihatan
 Perubahan kemampuan kognitif
 Mual (nausea) dan atau muntah, kejang, koma
 Vertigo
 Tinnitus
 Bicara tidak jelas
 Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
 Pingsan
2.4 Faktor Resiko
 Hipertensi
 Perokok
 Penyakit jantung (kelainan irama jantung dan penyakit katub jantung)
 Diabetes
 Obesitas
 Hipercholesterol
 Pengguna narkotika
 Hiperuricemia (asam urat)
 Kontrasepsi oral (khususnya disertai hipertensi, merokok, dan kadar
esterogen tinggi.

2.5 Pencegahan
Pertama, dengan menjalankan perilaku hidup sehat sejak dini. Kedua,
pengendalian faktor-faktor resiko secara optimal harus dijalankan. Ketiga,
melakukan medical check up secara rutin dan berkala dan si pasien harus
mengenali tanda-tanda dini stroke.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
HAEMORAGIK

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Tn. H
Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Juli 1962
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Alamat : Saman Blok I No. 24 Yogyakarta
Nomor CM :-
Tanggal MRS : 8 Desember 2007
Diagnosa Medis : Stroke haemoragik
Ruang : Bangsal penyakit
dalam

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 1 Maret 1965
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : D3
Alamat : Saman Blok I No. 24 Yogyakarta
Hubungan dengan pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak, sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien menderita stroke hemoragik di rawat di bangsal penyakit dalam
selama 1 minggu. Ekstrimitas atas dan bawah mengalami kelumpuhan
sehingga memerlukan bantuan perawat untuk melakukan semua
aktivitasnya. Kuku klien tampak panjang dan kotor serta hitam, rambut
kotor, perinealnya tampak kotor dan bau.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan(obesitas).
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus
e. Genogram
 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan pernikahan
: Hubungan anak

f. Riwayat kesehatan lingkungan

Klien tinggal didaerah yang bersih

3. POLA FUNGSI KESEHATAN ( MENURUT GORDON )

1. Persepsi terhadap kesehatan:
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alcohol, penggunaan
kontrasepsi oral
2. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas dan setiap harinya
selalu pergi bekerja.
 Selama sakit
Kemampuan perawatan diri

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang

lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak
mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi 
Mobilitas di tempat tidur 
Ambulasi 
Makan/ minum 
3. Pola istirahat dan tidur
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot
atau nyeri otot.
4. Pola nutrisi – metabolic
Adanya keluhan kesulitan menelan(disfagia), nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
5. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.
6. Pola kognitif – perceptual
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan
pandangan, pendengaran(tinnitus), perabaan atau sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit, . Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berfikir.
7. Pola konsep diri
 Harga diri klien tidak terganggu, klien menganggap memiliki
harga diri dilingkungan tempat tinggalnya.
 Ideal diri klien tidak tergangu, klien dapat menyesuaikan diri
dengan lingkungannya.
 Identitas diri klien tidak terganggu, klien masih dapat mengenali
dirinya dengan baik.
 Gambaran diri klien : klien merasa tidak berdaya, mudah marah.
 Peran diri klien tidak terganggu, klien masih mengenali dirinya
dalam keluarga sebagai anak pertama.
8. Pola Koping
 Klien tidak ada masalah selama masuk rumah sakit, baik dengan
perawatannya maupun biaya perawatannya.
 Kehilangan / perubahan yang terjadi dalam diri klien ada.
 Pandangan terhadap masa depan, klien optimis setelah keluar dari
rumah sakit akan memperbaiki pola hidupnya.
9. Pola seksual – reproduksi
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamine.
 10. Pola peran –Hubungan
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan berbicara.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, klien termasuk orang yang taat beragama, selalu
melaksanakan ibadah dan selalu berdoa meminta kesembuhan selama
dirumah sakit.

4.PEMERIKSAAN FISIK
a.Tanda- tanda vital
 Suhu : normal (36,5-37,5ºC)
 Nadi : normal 60-100 X/ menit
 TD : hipertensi (>140/100 mmHg)
 Pernafasan : normal (16-24 X/ menit)
 Tinggi badan : 165cm
 Berat badan : 90 kg

b. Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa berbicara
 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi.
 Bentuk badan : gemuk (obesitas)
 Bicara : tidak jelas dan tidak lancar

c. Kulit, rambut dan kuku

 Inspeksi:
1) Warna kulit : sawo matang tapi kelihatan pucat
2) Jumlah rambut: rambut lebat, rambut kotor.
3) Warna kuku : normal (merah muda)
4) Bentuk kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger,
cyanosis
 Palpasi
1) Suhu : sedang
2) Kelembaban : lembab
3) Tekstur : kasar
 4) Turgor : jelek
5) Edema : tidak
d. Kepala
 Inspeksi:
1) Muka : tidak simetris (mencong ke salah satu sisi)
2) Tengkorak : normal
3) Rambut : lebat dan tampak kotor
4) Ukuran : normocephalik
 Palpasi
1) Kulit kepala : ada nyeri tekan
2) Deformitas : tidak ada kelainan bentuk
e. Mata
 Bentuk bola mata : bulat
 Kelopak mata : bersih
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera : putih
 Kornea : jernih
 Iris : putih
 Pupil : berkontraksi jika diberi cahaya
 Lensa : tidak ada kelainan refraksi
 Gerakan : sama antara kanan dan kiri
 Visus : penglihatan ganda
 Tekanan bola mata : lunak
f. Telinga
 Inspeksi:
1) Daun telinga : lebar
2) Liang telinga : bersih
3) Membran tympani : putih
 Palpasi
1) Cartilago : teraba
2) Nyeri tekan tragus : nyeri tekan
3) Uji pendengaran :terdapat tinnitus(telinga
berdenging)
g. Hidung
 Inspeksi:
1) Bagian luar : simetris
 2) Bagian dalam : bersih
3) Ingus : tidak ada
4) Pendarahan : tidak ada
5) Penyumbatan : tidak ada

 Palpasi
1) Septum : tidak ada nyeri tekan
2) Sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
 Inspeksi:
1) Bibir : kering
2) Gigi : tersusun rapi
3) Gusi : merah muda
4) Lidah : merah muda
5) Faring : merah
6) Ovula : merah muda
7) Tonsil : merah muda
 Palpasi
1) Lidah : tidak ada nyeri tekan
i. Leher
 Inspeksi:
1) Bentuk leher : simetris
2) Warna kulit : sawo matang
3) Bengkak : tidak ada
4) Hyperplasia : tidak ada
5) Gerakan : lambat
 Palpasi
1) Kelenjar limfe : teraba, tidak ada nyeri tekan
2) Kelenjar tiroid : teraba, tidak ada nyeri tekan
3) Trakhea : normal, tidak adanyeri tekan
4) Pembuluh darah : normal, tidak terlihat
j. Dada
 Bentuk : simetris
 Retraksi : cepat
 Kulit : normal
 Payudara : simetris
k. Paru-paru
 Inspeksi kanan kiri : simetris
 Palpasi kanan kiri : tidak terdapat edema
 Perkusi kanan kiri : tidak terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan.
 Auskultasi kanan kiri : suara vesikular paru meningkat
l. Jantung
 Inspeksi : normal
 Palpasi : denyut jantung teraba
 Perkusi : tidak normal (terdengar suara tambahan)
 Auskultasi : tidak normal, terdengar mur…mur…
m. Abdomen
 Inspeksi:
1) Bentuk : simetris
2) Retraksi : cepat
3) Kontur permukaan : simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Gustrultasi
a) Peristaltik usus : tidak normal (adanya penurunan
peristaltic usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung).
b) Bising arteri : tidak normal
c) Bising vena : tidak normal
n. Anus dan Rektum : normal, tidak ada hemoroid
o. Alat kelamin : tampak kotor dan bau, kadang terdapat
incontinensia atau retensi urin.
p. Musculoskeletal
 Otot
 Ukuran : sedang

 Kontraktur : tidak elastic

 Kontraksi : lemah
 Gerakkan : lemah
 Tulang
 Sum – sum tulang : normal, putih
  Deformitas : tidak ada kelainan bentuk
 Pembengkakan : tidak ada
 Edema : ada edema
 Nyeri tekan : tidak ada
 Persendian
 Kaku : normal
 Rom : tidak dapat beraktifitas (ekstremitas atas dan
bawah mengalami kelumpuhan-hemiparesis)
 Nyeri tekan : tidak ada
 Bengkak : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Rentan gerak :
 Ekstremitas atas : hemiparesis sebelah kanan
 Ekstremitas bawah : hemiparesis sebelah kanan
q. Neurologi
 Kesadaran : mengalami penurunan kesadaran
 Pemeriksaan nervus cranialis : umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII(Nervus fasialis) dan XII(Nervus hipoglosus) central.
 Pemeriksaan motorik : hamper selalu terjadi kelumpuhan atau
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
 Pemeriksaan sensorik : dapat terjadi hemihipestesi
 Pemeriksaan refleks : pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahului dengan reflek patologis.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan radiology
(1) CT Scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(3) Angiografi cerebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurysma atau
malformasi vaskuler.

(4) Pemeriksaan foto thorak : dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b) Pemeriksaan laboratorium :
(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
 pada perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hierglicemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
(4) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

6. PENATALAKSANAAN
1. Phase Akut
 Pertahanan fungsi vital : jalan napas, pernafasan, oksigenasi dan
sirkulasi.
 Reperfusi dengan trombolitik atau fase dilation : nimotop
 Pencegahan peningkatan TIK
 Mengurangi edema serebral dengan diuretic.
2. Post phase akut
 Pencegahan spatik paralisin dengan antispasmodic
 Program fisiotherapi

 Penanganan masalah psikososial

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS
 Klien hemorragic terdapat nyeri pada daerah kepala
 Klien hemorragic sulit melakukan aktivitas fisik
 Klien hemorragic tidak mampu dalam meraba
 Klien hemorragic tidak mampu berkomunikasi dengan baik
 Klien hemorragic selama sakit tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari
 Klien hemorragic mengalami ketidakseimbangan nutrisi
 Klien hemorragic selama sakit kulitnya tampak kemerah-merahan
 Klien hemorragic mengalami retraksi otot pernapasan
 Klien hemorragic mengalami inkontinensia atau retensi urine
 TD : Hipertensi (>140/100 mmHg)
 N : normal (60-100x / menit)
 RR : normal (16-20x/ menit)
  T : normal (36,5-37,5 º C)
 Klien tampak menahan nyeri
 Klien tampak gelisah
 Wajah klien tampak pucat karena kekurangan O2
 Otot-otot klien tampak lemah
 Semua kegiatan ditempat tidur
 Gerakan kaku
 Penglihatan ganda
 Afasia
 Disartria
 Adanya kontraktur sendi
 Pendengaran tinnitus (telinga berdenging)

 Kuku klien tampak panjang dan kotor serta hitam, rambut kotor,
perinealnya tampak kotor dan bau

 Konsistensi feses keras

 Defekasi kurang dari tiga kali seminggu

 Bising usus 4 kali per menit
 Terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO SYMPTOM ( S ) ETIOLOGI ( E ) PROBLEM ( P )
1 - Klien hemorragic Perdarahan intracerebral Kerusakan perfusi
terdapat nyeri pada jaringan otak
daerah kepala
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak
menahan nyeri

2 - Klien hemorragic Hemiparese/hemiplagia kerusakan mobilitas

sulit melakukan fisik
aktivitas fisik
- Otot-otot klien
tampak lemah
 - Semua kegiatan
ditempat tidur
- Gerakan kaku
- Adanya kontraktur
sendi
3 - Klien hemorragic Penekanan pada saraf Gangguan persepsi
tidak mampu dalam sensori sensori : perabaan
meraba
- Klien tampak gelisah
- Penglihatan ganda
- Pendengaran tinnitus
(telinga berdenging)
4 - Klien hemorragic Penurunan sirkulasi Kerusaka komunikasi
tidak mampu darah otak verbal
berkomunikasi dengan
baik
- Afasia
- Disartria

5 - Klien hemoragik Hemiparese / hemiplegi Defisit perawatan diri

selama sakit tidak
mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
- kuku klien tampak
panjang dan kotor serta
hitam, rambut kotor,
perinealnya tampak
kotor dan bau
6 - Klien hemorragic Kelemahan otot Resiko gangguan
mengalami mengunyah dan menelan nurtisi kurang dari
ketidakseimbangan kebutuhan tubuh
nutrisi
- disfagia
- kelemahan otot
7 - konsistensi fases Imobilisasi, intake cairan Perubahan pola
keras yang tidak adekuat elimininasi alvi
- defekasi kurang (konstipasi)
 dari tiga kali
seminggu
- bising usus 4x/menit
8 - Klien hemorragic Tirah baring lama kerusakan integritas
selama sakit kulitnya kulit
tampak kemerah-
merahan
9 - Klien Penurunan reflek batuk Resiko
hemorragic dan menelan ketidakefektifan
mengalami retraksi
bersihan jalan nafas
otot pernapasan
- Terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas tambahan
- RR : normal (16-
20x/ menit)
- Klien hemorragic
mengalami retraksi
otot pernapasan
10 - Klien hemorragic Penurunan sensasi Perubahan pola
mengalami eliminasi
inkontinensia atau (inkontinensia uri)
retensi urine

PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
3.Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori
4.Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak
5. Defisit perawatan diri berhubungan hemiparese atau hemiplegi
6.Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
7.Perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
Intake cairan yang tidak adekuat
8. Kerusakan gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
9.Resiko terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas yang berhubunagan
dengan menurunnya reflek batuk dan menelan, imobilisasi
10. Perubahan pola eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidak mampuan untuk
berkomunikasi

B. PERENCANAAN

NO. TUJUAN / INTERVENSI/

WAKTU
DX NIC NOC RASIONAL
TGL JAM
1 Setelah dilakukan 1.berikan 1.keluarga lebih
tindakan penjelasan kepada berpatisipasi dalam
keperawatan keluarga klien proses
selama.................., tentang sebab- penyembuhan
perfusi jaringan sebab gangguan 2.untuk mencegah
otak dapat tercapai perfusi jaringan perdarahan ulang
secara optimal otak dan 3.mengetahui setiap
dengan kriteria akibatnya perubahan yang
hasil: 2.anjurkan kepada terjadi pada klien
- klien tidak gelisah klien untuk bed secara dini dan
- tidak ada keluhan rest total untuk penetapan
nyeri kepala 3.observasi dan tindakan yang tepat
- tanda-tanda vital catat tanda-tanta 4.mengurangi tekanan
normal (nadi: 60- vital dan kelainan arteri dengan
100x/menit, suhu: tekanan meningkatkan
36-36,7 C, intracranial tiap draimagebvene dan
pernapasan: 16- dua jam memperbaiki
20x/menit) 4.berikan posisi sirkulasi serebral
kepala lebih 5. batuk dan mengejan
tinggi 15-30 dapat meningkatkan
dengan letak tekanan intrakranial
jantung (beri dan potensial terjadi
bantal tipis) perdarahan ulang
5.anjurkan klien 6.rangsangan aktivitas
 untuk yang meningkat
menghindari dapat meningkatkan
batuk dan TIK. Istirahat total
mengejan dan ketenangan
berlebihan mungkin diperlukan
6.ciptakan untuk pencegahan
lingkungan yang terhadap perdarahan
tenang dan batasi dalam kasus stroke
pengunjung hemoragik/
7.kolaborasi dengan perdarahan lainnya
tim dokter dalam 7. memperbaiki sel
pemberian obat yang masih vibel
neuroprotektor
2 Setelah dilakukan 1.ubah posisi klien 1. menurunkan resiko
tindakan tiap 2 jam terjadinya iskemia
keperawatan 2.ajarkan klien jaringan akibat
selama................., untuk melakukan sirkulasi darah yang
klien mammpu latihan gerak aktif jelek pada daerah
melaksanakan pada ekstrimitas yang tertekan
aktivitas fisik yang tidak sakit 2. gerakan aktif
sesuai dengan 3.lakukan gerak memberikan massa,
kemampuannya pasif pada tonus dan kekuatan
dengan kriteri ekstrimitas yang otot serta
hasil: sakit. memperbaiki fungsi
- tidak terjadi jantung dan
kontraktur sendi pernapasan
- bertambahnya 3. otot volunter akan
kekuatan otot kehilangan tonus
- klien dan kekuatannya
menunjukkan bila tidak dilatih
tindakan untuk untuk digerakkan
meningkatkan
mobilitas
3 Setelah dilakukan 1.tentukan kondisi 1.untuk mengetahui
tindakan patologis klien tipe dan lokasi dan
keperawatan 2.kaji kesedaran lokasi yang
selama................, sensori, seperti mengalami
klien mengalami membekan gangguan, sebagai
penin gkatan panas/dingin, penetapan rencana
persepsi sensorik : tajam/tumpul, tintakan
perabaan seca posisi bagian 2.penurunan
optimal dengan tubuh/otot, rasa kesadaran terhadap
criteria hasil : persendian sensorik dan
-klien dapat 3.berikan stimulasi perasaan kinitik
mempertahankan terhadap rasa berpengaruh
tingkat kesadaran sentuhan, seperti terhadap
dan fungsi persepsi memberikan klien keseimbangan/posisi
- klien mengakui suatu benda untuk dan kesesuaian dari
perubahan dalam menyentuh, gerakan yang
kemampuan untuk meraba menggaggu
meraba dan merasa 4.lindungi klien dari ambulasi,
-klien dapat suhu yang meningkatkan resiko
menunjukkan berlebihan, kaji terjadinya trauma
perilaku untuk adanya lindungan 3. melatih kembali
mengkompensasi yang berbahaya jaras sensorik untuk
terhadap perubahan 5.anjurkan klien mengintegrasikan
sensori untuk mengamati persepsi dan
kaki dan intepretasi diri
tangannya bila 4.meningkatkan
perlu dan keamanan klien dan
menyadari posisi menurunkan resiko
bagian tubuh yang terjadinya trauma
sakit 5.penggunaan
6.hilangkan stimulasi
kebisingan/ penglahatan dan
stimulasi eksternal sentuhan membantu
 yang berlebihan. dalam
7. lakukan validasi mengintegrasikan
terhadap persepsi sisi yang sakit
klien 6.menurunkan
ancietas dan respon
emosi yang
berlebihan /
kebingingan yang
berhubungan dengan
sensori berlebih
7.membantu klien
untuk
mengidentifikasi
ketidakkonsistenan
dari persepsi dan
integrasi stimulus
4 Setelah dilakukan 1.berikan metode 1.memenuhi
tindakan alternative kebutuhan
keperawatan komunikasi, komunikasi sesuai
selama................, missal dengan dengan kemampuan
proses komunikasi bahasa isyarat klien
klien dapat 2.antisipasi setiap 2.mencegah rasa
berfungsi secara kebutuhan klien putus asa dan
optimal dengan saat ketergantungan
kriteria hasil: berkomunikasi pada orang lain
-terciptanya suatu 3.bicaralah dengan 3.mengurangi
komunikasi dimana klien dengan kecemasan dan
kebutuhan klien pelan dan kebingungan pada
dapat dipenuhi gunakan saat komunikasi
- klien mampu petanyaan yang 4.mengurangi isolasi
merespon setiap jawabannya “ya” sosial
berkomunikasi atau “ tidak” danmeningkatkan
secara verbal 4.anjurkan kepada komunikasi yang
 maupun isarat keluarga untuk efektif
tetap 5.memberi semangat
berkomunikasi pada klien agar
dengan klien lebih sering
5.hargai melakukan
kemampuan klien komunikasi
dalam 6. melatih klien belajar
berkomunikasi bicara secara
6.kolaborasi dengan mandiri dengan baik
fisioterapis untuk dan benar
latihan wicara
5 Setelah dilakukan 1.tentukan 1.membantu dalam
tindakan kemampuan dan mengantisipasi /
keperawatan tingkat merencanakan
selama................, kekurangan dalam pemenuhan
kebutuhan melakukan kebutuhan secara
perawatan diri perawatan diri individual
klien terpenuhi 2.beri motivasi 2.meningkatkan harga
dengan kriteria kepada klien diri dan semangat
hasil : unntuk tetap untuk berusaha
- klien dapat melakukan terus-menerus
melakukan aktifitas dan beri 3.klien mungkain
aktivitas perawatan bantuan dengan menjadi sangat
diri sesuai dengan sikap sungguh ketakutan dan
kemampuan klien 3.hindari sangat tergantung
- klien dapat melakukan dan meskipun
mengidentifikasi sesuatu untuk bantuan yang
sumber pribadi / klien yang dapat diberikan
komunitas untuk dilakukan klien bermanfaat dalam
memberikan sendiri, tetapi mencegah frustasi
bantuan sesuai berikan bantuan 4.meningkatkan
kebutuhan sesuai kebutuhan perasaan makna diri
4.berikan umpan dan kemandirian
 balik yang positif serta mendorong
untuk setiap usaha klien untuk
yang berusaha secara
dilakukannya atau kontinyu
keberhasilannya 5. memberikan
5. kolaborasi dengan bantuan yang
ahli fisioterapi / mantap untuk
okupasi mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi
kebutuhan alat
penyokong khusus
6 Setelah dilakukan 1.tekan 1.untuk menetapkan
tindakan kemampuan kilen jenis makanan yang
keperawatan dalam akan diberikan pada
selama................, mengunyah, klien
tidak terjadi menelan dan 2. agar klien lebih
gangguan nutrisi reflek batuk mudah untuk
dengan kriteria 2.letakkan posisi menelan karena
hasil : kepala lebih gaya gravitasi
- berat badan dapat tinggi pada waktu, 3.membantu dalam
dipertahankan / selama dan melatih kembali
ditingkatkan sesudah makan sensori dan
- Hb dan albumin 3.stimulasi bibir meningkatkan
dalam batas normal untuk menutup kontrol muskuler
dan membuka 4.memberikan
mulut secara stimulasi sensori
manual dengan ( termasuk rasa
menekan ringan kecap) yang dapat
diatas bibir / mencetuskan usaha
dibawah dagu untuk menelan dan
jaki dibutuhkan meningkatkan
4.letakkan makanan masukan
 pada daerah mulut 5.klien dapat
yang tidak berkonsentrasi pada
terganggu mekanisme makan
5.berikan makanan tanpa adanya
dengan berlahan distraksi / ganggaun
pada lingkungan dari luar
yang tenang 6.makan lunak /
6.mulailah untuk cairan kental mudah
memberikan untuk
makan peroral mengendalikannya
setengah cair, di dalam mulut,
makan lunak menurunkan
ketika klien dapat terjadinya aspirasi
menelan air 7.menguatkan otot
7.anjurkan klien fasial dan otot
menggunakan menelan dan
sedotan meminum menurunkan resiko
cairan terjadinya tersedak
8.Anjurkan klien 8.dapat meningkatkan
untuk pelepasan endorfin
berpartisipasi dalam otak yang
dalam program meningkatkan nafsu
latihan / kegiatan makan
9.kolaborasi dengan 9.mungkin diperlukan
tim dokter untuk untuk memberikan
memberikan caiaran pengganti
cairan melilui iv dan juga makanan
atau makanan jika klien tidak
melalui selang mampu untuk
memasukkan segala
sesuatu melalui
mulut.
7 Setelah dikakukan 1. Berikan 1. klien dan keluarga
tindakan penjelasan pada akan mengerti
keperawatan klien dan keluarga tentang penyebab
selama................, tentang penyebab obstipasi
klien tidak konstipasi 2.bising usu
mengalami 2.auskultasi bising menendakan sifat
kopnstipasi dengan usus aktivitas peristaltik
criteria hasil : 3.anjurkan pada 3. Diit seimbang
- klien dapat klien untuk tinggi kandungan
defekasi secara makan makanan serat merangsang
spontan dan lancar yang mengandung peristaltic dan
tanpa serat eliminasi regular
menggunakan obat 4.berikan intake 4.masukkan cairan
- konsistensi feses cairan yang cukup adekuat membantu
lunak (2 liter per hari) mempertahankan
- tidak teraba masa jika tidak ada konsistensi feses
pada kolon kontra indikasi yang sesuai pada
(scibala) 5.lakukan usus dan membantu
- bising usus mobilisasi sesuai eliminasi regular
normal (7-12 kali dengan keadaan 5.aktifitas fisik
per menit) klien regular membantu
6.kolaborasi dengan eliminasi dengan
tim dokter dalam memperbaiki tonus
pemberian oto abdomen dan
pelunak feses merangsang nafsu
(laxative, makan dan
supposituria, peristaltic
anema) 6.pelunak feses
meningkatkan
efisiensi
pembatasan air
usus, yang
melunakkan massa
feses dan membantu
 eliminasi
8 Setelah dilakukan 1.Anjurkan untuk 1.Meningkatkan
tindakan melakukan latihan aliran darah
keperawatan ROM (range of kesemua daerah
selama................, motion) dan 2.menghindari
klien mampu mobilisasi jika tekanan dan
mempertahankan mungkin meningkatkan aliran
keutuhan kulit 2.Rubah posisi tiap darah
dengan kriteria 2 jam 3.menghindari
hasil: 3.Gunakan bantal tekanan yang
- Klien mau air atau berlebih pada derah
berpartisipasi pengganjal yang yang menonjol
terhadap lunak di bawah 4.menghindari
pencegahan luka daerah-daerah kerusakan –
- Klien mengetahui lunak yang kerusakan kapiler –
penyebab dan cara menonjol kapiler
pencegahan luka 4.lakukan masase 5.hangat dan
- tidak ada tanda- pada daerah yang pelunakkan adalah
tanda kemerahan menonjol yang tanda kerusakan
atau luka baru mengalami jaringan
tekanan pada 6.mempertahankan
waktu berubah keutuhan kulit
posisi
5.observasi
terhadap
kehangatan dan
pelunakan
jaringan tiap
merubah posisi
6.Jaga kebersihan
kulit dan
seminimal
mungkin hindari
 trauma, panas
terhadap kulit.
9 Setelah dilakukan 1.Berikan 1. Klien dan keluarga
tindakan penjelasan kepada mau berpartisipasi
keperawatan klien dan keluarga dalam mencegah
selama............, tentang sebab dab terjadinya
jalan nafas tetap akibat ketidakefektifan
efektif dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
kriteria hasil : jalan nafas 2.Perubahan posisi
-klien tidak sesak 2.Rubah posisi tiap dapat melepaskan
nafas 2 jan sekali sekret dari saluran
- Tidak terdapat 3.Berikan intake pernafasan
ronchi, wheezing yang adekuat 3. Air yang cukup
ataupun suara nafas (2000 cc per hari) dapat mengencerkan
tambahan 4.Observasi pola secret
- retraksi otot dan frekwensi 4.untuk mengetahia
Bantu pernapasan nafas ada tidaknya ketidak
- pernapasan 5.Auskultasi suara efektifan jalan nafas
teratur, RR 16 – 20 napas 5. Untuk mengetahui
x/menit 6.Lakukan adanya kelainan
fisioterapi napas suara nafas
sesuai dengan 6. Agar dapat
keadaan umum melepaskan secret
klien dan
mengembangkan
paru – paru
10 Setelah dilakukan 1.Identifikasi pola 1.Berkemih yang
tindakan bekemih dan sering dapat
keperawatan kembangkan mengurangi
selama................, jadwal berkemih dorongan dari
klien mampu sering distensi kandung
mengontrol 2. ajarkan untuk kemih yang berlebih
eliminasi urinnya membatasi 2. pembatasan cairan
dengan criteria masukan cairan pada malam hari
hasil: selam malam hari dapat membantu
- klien akan 3.ajarkan teknik mencegah enuresis
melaporkan untuk 3.untuk melatih dan
penurunan atau mencetuskan membantu
hilangnya reflek berkemih pengosongan
inkontinensia (rangsangan kandung kemih
- tidak ada bladder kutaneus dengan 4.Kapasitas kandung
penepukan kemih mungkin
suprapubik, tidak cukup untuk
manuver regangan menampung volume
anal) urine sehingga
4.Bila masih terjadi memerlukan untuk
inkontinensia, lebih sering
kurangi waktu berkemih
antara berkemih 5.Hidrasi optimal
pada jadwal yang diperlukan untuk
telah mencegah infeksi
direncanakan saluran perkemihan
5.Berikan dan batu ginjal
penjelasan tentang
pentingnya hidrasi
optimal
(sedikitnya 2000
cc perhari bila
tidak ada kontra
indikasi)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan I. (2007), “ Stroke Haemoragic”, http:// www.asuhan –

keperawatan. Blogspot. com
2. Smeltzer C. Suzanne & Brenda G. Bare, (2001), “ Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah”. Brunner & Suuarth. Ed.8, Vol.2, EGC:
Jakarta
3. Potter & Perry, 2005, “ Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,
Proses dan Praktek