NAMA : ALISYA HUMAIRA

NIM : 17010069

RUANG : 3 C

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CEDERA KEPALA

RINGAN

1. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Dasar data pengkajian pasien

Aktifitas /istirahat

Gejala : merasa lemah,kaku,hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran,letargi

Hemiparase,quadrepralgia

Ataksia cara berjalan tak tegap

Masalah dalam keseimbangan

Cedera (trauma) ortopedi

Kehilangan tonus otot,otot spastic

Sirkulasi : perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi)

1
 Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingi
dengan bradikardia )

Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda : cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi,dan impulse

Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi

Makanan/cairan

Gejala : mual,muntah,mengalami perubahan selera

Tanda : muntah mungkin proyektil

Gangguan menelan ( batuk,airliur keluar,disfagia)

Neurosensori

Gejala : kehilangan kesdaran sementara,amnesia seputar kejadian,vertigo

sinkope,tinnitus kehilangan pendengaran,tingling,baal pada extermitas

Perubaha dalam penglihatan seperti ketajamannya,diplopia,kehilangan

lapanagan pandang,fotofiboa

Gangguan pengecapan dan pjuga penciuman.

Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma

2
 Perubahan status mental (orientasi,kewaspadaaan,perhatian konsentrasi,
pemecahan masalah,pengaruh emosi, atau tingkah laku atau memori

Perubahan pupil atau respon terhadap cahaya,simetri,deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti

Kehilangan pengindraan seperti pengecapan,penciuman, dan pendengaran

Wajah tidak simetri

Genggaman lemah,tidak seimbang

Reflex tendon dalam tidak ada atau lemah

Apasia,hemiparase, quadrepplegia

Postur (dekortikasi,desebrasi)kejang

Sangat sensitifv terhadap sentuhan dan gerakan

Kesulitan dalam menetukan posisi tubuh

Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama

Tanda : wajah menyeringai,respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat,gelisah tidak bias beristirahat,merintih.

Pernapasan

Tanda : perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi)napas

berbunyi,stridor,tersedak.

Ronkhi,mengi positif (kemungkinan Karen aspirasi)

3
Keamanan

Gejala : trauma baru atau karena kecelakaan

Tanda : fraktur ataun dislokasi

Gangguan penglihatan

Kulit laterasi,abrasi,perubahan warna,seperti raccon eye tanda battle

disekitar telnga (merupakan tanda adanya trauma)

Gangguan kognitif

Demam,gangguan dalam regulasi suhu ubuh.

Interaksi social

Tanda : afasia motorik atau sensorik,bicra tanpa arti,bicara berulang-

ulang,distratsia,anomia

Penyuluhan pembelajaran

Gejala : penggunaan alcohol ataun obat-obatan

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat :12 hari

Rencana pemulangan

Membutuhkan oada perawatan diri,ambulasi,transportasi,menyiapkan

makan,belanja, perwatan,pengobatan, tugas-tugas rumah tangga ,
perubahan pada ruang atau penempatan faskilitas lainnya dalan rumah.

Prioritas keperawatan

1. Memaksimalkan perfusi atau fungsi serebral

4
 2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi

3. Mengoptimalakan fungsi otak/mengembalaikan pada keadaaan sebelum terjadi trauma

4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga

5. Memberikan onformasi tentang proses/prognosis penyakit,rencana tindakan dan sumber

daya yang ada.

Tujuan pemulangan

1. Fungsi serebrakl meningkat defist neurologi dapatb diperbaiki atau distabilkan (tidak
berkembang lagi)

2. Komplikasi tidak terjadi

3. AKS dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain.

4. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses pemulihan

5. Proses/prognosis penyakit atau penanganan dapat dipahami.

2. Tinjauan kasus

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA NY.S DI RUANGAN KELAS 1 MELATI RS AL-FATAH AMBON
DENGAN
(CEDERA KEPALA RINGAN)

I. PENGKAJIAN DATA

5
A. Identitas Klien

1. Nama : Ny.S
2. Umur : 78 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kebun cengkeh
8. Tanggal Masuk RS : 10-04-2020 Pkl. 18.45 WIT
9. Tanggal Pengkajian : 15-04-2020 Pkl. 09.15 WIT
10. No. Register : 884557
11. Diagnose Medis : Trauma Kapitis ( CKR)
12. Ruangan : Kelas 1 Melati
13. Nama Penangguang Jawab : Ny.H
14. Hubungan dengan pasien : Anak
15. Pekerjaan : Wiraswasta

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama masuk RS : CKR
2. Keluhan saat pengkajian : Nyeri kepala
3. Keluhan yang menyertai : Pusing, KU Lemah
4. Riwayat kesehatan utama :
 P : Terjatuh
 Q : Hilang timbul
 R : Pada daerah kepala terutama kepala bagian kiri atas
 S : tidak menetap
 T : Hilang timbul

6
5. Riwayat kesehatan utama
 Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat pasien hendak berdiri,
dan pada saat tidur
o Meringankan : Tidak beraktivitas ( istirahat )

 Catatan Kronologi
Pada tgl 10 apri; 2020 pukul 17:00 wit pasien dengan buru-buru
pergi ke wc untuk BAB, namun ketika smpai pasien terpeleset dan
jatuh sehingga pasien tak sadarkan diri. Akhirnya pukul 17:45 wit
keluarga puyn membawa pasien ke RS Al-fatah ambon. Setiba di
RS pasien diberikan terapi oleh dokter jaga :
 IVFD RL 20 tpm
 Biocom 1 amp
 Ranitidine 2x1/iv
 Ceftriaxon 2x1/iv
 Ketorolak 3x1/iv
 Citicolin 2x1/iv
 Amlodipin 1x10 gr

6. Riwayat kesehatan masa lalu

 Pasien pernah dirawat dirumah sakit kira-kira 5 bulan yang lalu
selama kurang lebih 1 minggu dengan penyakit yang sama
 Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi.

7. Riwayat kesehatan keluarga

 Tidak ada Anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan

7
  Genogram 3 Generasi

x x

: Laki-laki

: perempuan

8
 : garis perkawinan

: garis keturunan

X : meninggal

: pasien

: tinggal serumah

C. Keadaan psikososial Klien

 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Pasien Nampak cemas

D. Keadaan Lingkungan Perumahan Klien

 Keadaan rumah dan lingkungannya : baik
 Kebersihan rumah : bersih

E. Pola kegiatan Sehari – hari

No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

9
Pola Makan

a. Frekuensi 3 x sehari 3x sehari

b. Waktu makan
Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Porsi makan yang
dihabiskan 1 porsi 1 porsi
d. Makanan pantang /
Tidak ada Tidak ada
tidak disukai
e. Keluhan Tidak Ada Tidak ada

Pola Minum

a. Frekuensi 7 – 8 gls / hr
b. Jenis minuman yang
Air putih, teh gula
disukai
c. keluhan Tidak ada

Kuning
Pola eliminasi
Pesing
a. Frekuensi berkemih dalam
2 – 3 x/hari Tidak ada
sehari
b. Warna Tidak ada keluhan

c. Bau
Kuning
d. Kesulitan dalam berkemih
e. Perubahan setelah sakit Pessing

f. Komentar Tidak ada

Tidak ada Pada siang hari 1x

Tidak ada keluhan Kuning

BAB :
Lembek
a. Frekuensi BAB dalam sehari

10
 b. Warna
c. Konsistensi
d. Komentar
1 -2 x/hari Tidak ada keluhan

Istirahat Dan Tidur Kuning Belum dikaji

a. Tidur malam Lembek ±30 menit

b. Tidur siang
Tidak ada keluhan Tidak
c. Apakah mudah terbangun
d. Apa yang dapat menolong untuk Dalam suasana tenang
tidur nyenyak

± 7 – 8 jam Pasien mengatakan

susah tidur jika sakit
± 1 – 2 jam
kepala
Tidak

Tidak ada

Sebelum sakit Saat saakit Keterangan

No Aktivitas
Skor Skor

1 Mandi 0 -

11
 2 Berpakaian 0 2

3 Mobilitas tempat tidur 0 2

4 Ambulasi 0 2

5 Makan 0 1

6 Minum 0 1

7 Naik tangga 0 -

8 Belanja 0 -

9 Masak 0 -

10 Merapikan rumah 0 -

11 Berjalan 0 2

12 Duduk 0 2

13 Olah raga - -

Keterangan :

0 = mandiri

1 = di Bantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = ketergantungan

12
F. Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda – tanda Vital
 TD :150/70mmhg
 Nadi : 20 x/m
 Pernapasan : 72 x/m
 Suhu pada aksila : 36,5 ‘case
c. Kepala
 Bentuk : Simetris
 Luka : Ada, pada bagian kepala Kiri atas
 Perdarahan : Tidak ada
 Rambut :
o Warna : putih
o Distribusi :Tidak merata
d. Mata
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi
 Akomodasi : Baik
 Konjungtiva : Normal
 Fungsi penglihatan : Kurang
 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

e. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi
 Bentuk : Simetris
 Fungsi penciuman : Baik
 Peradangan : Tidak ada peradangan
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan

13
  Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

f. System pencernaan
 Mukosa mulut : bersih
 Gigi : gigi tidak karies
 Lidah : merah muda
 Masalah menelan : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak
 Fungsi mengunyah : baik
 Terpasang NGT : tidak
 Nafsu makan :
 Muntah : tidak

g. System pendengaran
 Telinga : simetris
 Cairan : tidak ada
 Fungsi pendengaran : normal
 Pemakaian alat bantu : tidak

h. Leher
 Vena jugularis : teraba
 Arteri karotis : teraba
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

i. Dada/thoraks
 Bentuk : simetris

14
  Pergerakan nafas : normal
 Frekuensi pernafasan : 26 x/m
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada

j. Jantung
 Bunyi jantung (S1, S2) : terdengar
 Bunyi jantung tambahan : tidak ada
 Irama jantung : normal

k. Abdomen
 Bentuk : normal
 Bunyi usus : normal
 Pembesaran hepar : tidak ada
 Pembesaran ginjal : tidak ada

l. System integument
 Warna kulit : tidak sianosis
 Turgor kulit : baik
 akral/suhu : 36,5’c
 hidrasi : tidak

m. ekstremitas atas dan bawah

 bentuk : simetris
 tonus otot : kurang
 keluhan : lemah pada ekstremitas atas dan
bawah
n. Genetalia : Tidak dikaji

15
 o. Muskuluskeletal
 Tonus otot : kurang
 Anggota gerak : terpasang IVFD pada ekstremitas
atas
 Kekuatan otot : Lemah pada ekstremitas atas dan
bawah
 GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6
p. Pemeriksaan neurologis
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Koordinasi : kurang
 Memori : baik
 Orientasi : Baik
 Kelumpuhan motorik : Tidak ada
 Gangguan sensorik : Tidak ada gangguan sensorik

G. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12-10-2015
 Pemeriksaan darah Lengkap:
- HB :
- Leucosit :
- Cholesterol :
- GDS :
- Ureum :
- Creatinin :
- SGOT :
- SGPT :

16
 H. Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal
Tanggal 12-10-2015
- IVFD RL 20 tpm
- Neurobion drip
- Inj. Ranitidine 2x1/iv
- Citicolin 2x1/iv
- Ceftriaxon 2x1/iv
- Ketorolac 3x1/iv
Terapi oral :

 Amlodipi 1x10 mg
 Alganax 1x0,9 gr

2. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif

Pasien mengatakan :
 Pasien mengatakan nyeri kepala sebelah kiri bagian atas
 Pasien mengatakan susah tidur jika sakit kepala
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Badan lemas

Data Objektif

17
 Keadaan umum : Lemah
 TD : 150/70mmhg
 Pernapasan : 72 x/m
 Nadi : 20 x/m
 Suhu : 36,5’c
 Ada, luka pada bagian kepala sebelah kiri bagian atas
 Pasien Nampak meringis akibat nyeri kepala
P : terjatuh
Q :
R : pada daerah kepala terutama kepala bagian kiri atas
S : 5 sedang
T : hilang timbul
 Kekuatan otot : Lemah pada ekstremitas atas dan bawah
GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Tidur siang 1-2 jam
 Tidur malam 4-5 jam
 Terdapat luka pada bagian kiri atas kepala

18
 3. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan penghentian aliran darah Perubahan perfusi jaringan

 kepala sebelah kiri bagian atas terasa oleh serebral
sakit SOL(hemoragi,hematoma),

DO :
 Keadaan umum Lemah
 Skala : 5 sedang
 TD :
 Pernapasan : 26 x/m
 Nadi : 90 x/m
 Suhu : 36,5‘c
 Ada, luka pada kepala kirri atas.
 Pasien Nampak meringis akibat nyeri
kepala
 P : terjatuh
 Q:
 R : kepala bagian kiri atas
 S : 5 sedang
 T : hilang timbul

DS : pasien mengatakan
 Pasien mengatakan kepala sebelah kiri
terasa sakit transmisi/integrasi akibat

19
 Perubahan persepsi-sensori
trauma/deficit neurologis)
DO :
 Keadaan umum Lemah
 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 GCS
o Sensorik :4
o Motorik :5
o Verbal :6
 Kelumpuhan motorik : cukup, karna
pasien memerlukan bantuan orang lain

DS : pasien mengatakan
 Susah tidur jika sakit kepala
 Badan lemas

DO :
 KU lemah
Nyeri trauma kepala
 Tidur siang 1-2 jam
Gangguan pola tidur
 Tidur malam 4-5 jam

DS : pasien mengatakan
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera

20
 kepalanya tidak bisa sembuh
DO :
 Pasien Nampak cemas ansietas
Koping individu tidak
 Pasien bertanya tentang perkembangan efektif
penyakitnya sekarang

Pasien
membuka mata
dengan p

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan,serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh

SOL(hemoragi,hematoma),edema serebral (respon local atau umum pada
cedera,perubahan metabolic,takar lajak obat/alcohol) penurunan T/D sistemik/hipoksia
(hipovolemi,distritmia jantung)

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan,kognisi,dan fungsi

motirik/sensorik

 Mendemonstrasi tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

INTERVENSI RAISONAL
1. Tentukan factor-faktor yang 1. Mungkin memunjukkan bahwa pasien
berhubungan dengan penyebab itu perlu dipindahkan ke perawatan
koma/penurunan perfusi jaringan intensif untuk memantau tekana TIK da

21
 otak dan potensial penigkatan TIK atau pembedahan.

2. Cata status neurologis sevara teratur 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada

dan bandingkan dengan nilai standar tungkat kesdaran dan potensial
penigkatan TIK dan bermanfaat dan
3. Kaji respon motorik terhadap
menentukan lokasi,perluasan dan
perintah yang sederhana
kerusakan SSP

4. Tinggikan kepala pasie 15-45o

3. Mengukur secara keseluruhan dan
sesuai indikasi/yang dapat
kemampuan untuk berespon pada
ditoleransi
rangsangan eksternal

5. ukur T/D
4. Menigkatkan airan balik vena dari
kepala
6. kolaborasi dengan pemberian
therapy
5. Autoreglasia mempertahankan aliran
darah otak yang konstan pada saat
adafluktuasi T/D sistemik.

6. Sebagai sarana pengobatan dan

pemulihan

2. Perubahan persepsi-sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,

transmisi/integrasi akibat trauma / deficit neurologis)

Hasil yang diharapkan

 Mempetahankan tingkat kesdaran biasanya dan fungsi persepsi

 Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlbtan residu

 Mendemonstrasi gaya hidup untuk mengkompensasi/deficit hasil.

22
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau secara teratur perubahan 1. fungsi serebral bagian atas biasanya
orientasi,kemampuan terpengaruh lebih oleh adanya
berbicara,alam gangguan sirkulasi
perasaan,/afektif,sensorik,dan
2. semua system sensorik dapat
proses berpikir
terpengaruh denga adanya
2. Kaji kesadaran sensorik seperti perubahan yang melibatakan
respon sentuhan,panas/dingin peningkatan/penurunan sensivitas

3. Observasi respon prilaku 3. respon individu mungkin berubah-

ubah namun umumnya seperti
4. Hilangkan suara bising/stimulus
emosi yang labil
yang berlebihan sesuai kebutuhan
4. menrunkan ansietas,respon emosi
5. Bicara dengan suara yng lembut dan
yang berlebihan
pelan
5. pasien mungkin mengalami
6. Berikan stimulus yang bermanfaat :
keterbatasan perhatian/pemahaman
verbal (berbincang dengan
fase akut dan penyembuhan
pasien)penciuman,taktil (respon
sentuhan)dan pendengaran 6. untuk menstimulasi pasien koma
(TV.tape) dengan baik selama melatih
kembali fungsi kognitif
7. gunakan penerangan siang atau
malam hari 7. memberikan respon perasaan
normal tentang pola perbahan
8. kolaborasi dengan tim medic,atau
waktu dan pola yidur/bangun
fisioterapi
8. menciptakan penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan taas
kombiansi/ketidakmampuan secara
individu.

23
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiolgis Deficit/perubahan
memori jarak jauh,saat ini yang baru terjadi

Hasil yang diharapkan

 Melakukan orientasi mental dan realitas biasanya

 Mengenali perubahan berpikir

 Berpartisipasi dalam aturan terpeutik.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji rentang perhatian,kebungungan 1. Pasien dalam berkonsentrasi mungkin
dan catat tingkat ansietas pasien memendek secara tajam yang
menyebabkan penyebab dari ansietas.
2. Pastikan dengan rang terdekat untuk
2. Masa pemulihan cedera kepala meliputi
membandingkan
fase agitasi.
kepribadian/tingkah laku pasien
3. Untuk mencegah/membatasi
sebelum mengalami trauma dengan
komplikasi yang mungkin terjadi dan
respon pasien sekarang
tidak menimbulkan suatu hal yang
serius pada pasien dan dapat
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
menurunkan ansietas.
tentang pentingnya pemeriksaan
4. Memfokuskan kembali perhatian
neurologis secara berulang dan
pasien dan untuk mengurabigi ansietas
teratur
pada tingkat yang dapat ditanggulangi.
4. Instruksikan untuk melakukan 5. Untuk melindungi control dari luar
tehnik relaksasi. untuk melindungi diri [asien oramg lain
dari keadaan bahaya hingga kontol
5. Lakukan tindakan untuk mengontrol
internal pulih kembali.
emosi

24
 6. Kebanyakna pasien dengan trauma
6. Beritahu kepada
kepala mengalami masalah dengan
pasien,keluarga/orang terdekat
daya konsentrasi dan memorinya dan
pasien bahwa funsi
mungkindaya memorimya menjadi
intelektual.tingkah laku,dan fungsi
lambat.
emosi akan meningkat secara
7. Untuk kompensasi ganguan pada
perlahan namun beberapa
kemampuan berpikir dan mengatasi
pengaruhnya mungkin tetap ada
masalah konsentrasi
selama beberapa bulan atau bahkan
menetap atau bahkan bias
permanen.

7. Kolaborasi dengan tim medis

tentang pelatihan kognitif atau
program rehabilitative

4. Keterbatasan batasan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan kognitif atau

persepsi Penurunan kekutan/tahanan Terapi pembatasan/kewaspadaaan keamanan.

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan posisi fungsi optimal

 Menigkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

INTERVENSI RASIONAL
1. Periksa kembali keadaan dan 1. Mengidentifikasi kemungkinan
kemampuan secara fungsional pada secara fungsional dan
kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan intervensi
yang akan dilakukan
2. Letakkan pasie pada posisi tertentu
untuk menghindari kerusakan 2. Perubahan yang teratur dapat

25
 Karena tekanan menyebabkan penyebaran terhadap
berat badan dan meningkatkan
3. Bantu pasien untuk melakukan
sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
latiahn rentang gerak
3. Mempertahankan mobilisasi dan
4. Berikan perawatan kulit dengan
fungsi sendi/posisi normal
cermat,masase dengan pelmbab
ekstermitas dan menurunkan
dang anti linen/pakaian yang basah
terjadinya vena statis
dan pertahankan linen tersebut
tetap bersih 4. Menigkatkan sirkulasi dan
elastisitas kulit dan menurunkan
5. Instruksikan pasien untuk
resiko terjadinya ekskorsiasi kulit.
mengikuti program latuahn
penggunaan alat mobilisasi. 5. Untuk menigkatkan keberhasilan
dari suatu program tersebut.

5.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,kulit rusak,prosedur

invasive

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan normotermia,bebas tanda-tanda infeksi

 Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya

INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan perawatan aseptic dan 1. Cara pertama untuuk menghindari
antiseptic. infeksi nosokomial

2. Observasi daerah kulit yang 2. Memungkinkan untuk melakukan

mengalami kerusakan catat tidakan dengan segera dan pencegahan

26
 karakteristik, dan adanya inflamasi terhadap komplikasi selanjutnya

3. Pantau suhu secara teratur.catat adanya 3. Dapat mengidentifikasikan

demam,mengigil,diaphoresis,da perkembangan sepsis.
perubahan fungsi mental
4. Menurnkan pemajanan terhadap
4. Batasi pengunjung yang dapat pembawaa kuman penyebab infeksi
menularkan infeksi jenis lain
5. Terapi profilaktit dapat digunakan
5. Kolaborasidengan tim medis dengan pada pasien yang mengalami
pemberian antibiotic trauma,kebocoran CSS atau setelah
dilakukanya pembedahan

6. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna (penurunan tingkat kesdaran),kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah

Hasil yang diharapkan

 Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan

 Tidak mengalami malnutrisi

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kemampuan pasien unntuk 1. Menentukan jenis makanan
menguyah,dan menelan. sehingga pasien terlindung dari
aspirasi
2. Timbang BB sesuai indikasi
2. Mengevaluasi keefektifan atau
3. Jaga keamanan saat memberikan
kebutuhan mengubah pemberian

27
 makan kepada pasien. nutrisi

4. Tingkatkan kenyamanan,lingkungan 3. Dapat meningkatkan pemasukan

yang santai termasuk sosialisasi saat dan menormalkan fungsi makan
makan.
4. Untu mengidentifikasi kebutuhan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan kalori tergantung pada
pemberian nutrisi usia,BB,ukuran tubuh,keadaan
penyakit sekarang.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurang pemajanan,tidak mengenali informasi/sumber-sumber.

Hasil yang diharapkan

 Mengungkapakan pemahaman tentang kondisi,aturan pengobatan,potensial

komplikasi

 Memulai perubahan gaya hidup baru/keterlibatan dalam program rehabilitasi.

INTERVENSI RASIONAL
1. Berika kembali 1. Membantu dalam menciptakan harapan yang
informasi yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada
berhubungan dengan eadaan saat ini dan kebutuhan
proses trauma dan
2. Aktivitas,pembatasan,pengobatan,/kebutuhan
pengaruh sesudahnya
terapi yang diberikan/disusun atas dasar
2. Berikan kembali pendekatan antar disiplin dan evaluasi amat

28
 pengutan terhadap penting untuk perkembangn
pengobatan yang pemulihan/pencegahan komplikasi
diberikan sekarang
3. Kerja keras akhirnya menunjkkan hasil deficit
3. Tegaskan kembali neurologis dan memampukan pasien untuk
pentingnya untuk memulai gaya hidup baru
melakukan evaluasi
dengan tim rehabilitasi

5.EVALUASI

NO Dx Hari/tgl/jam EVALUASI HASIL

1. 06/05/2020 S: klien mengatakan sesak berkurang
09.30 0 : TTV TD : 110/80mmhg Sh :36,7c RR :30x/mnt
Nd :80x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 1-8 hari
2. 06/05/2020 S : klien mengatakan masih lemas
09.30 Klien mengatakan sesaknya berkurang
O : GCS = 13 terpasang oksigen 2 liter
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 1-8 hari
3. 06/05/2020 S:
09.30 0 : TTV TD : 110/80mmhg Sh :36,7c RR :30x/mnt
Nd : 80x/mnt
Urin berwarna kecoklatan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

29
30