LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KDP

DENGAN MASALAH GANGGUAN AKTIVITAS LATIHAN PADA Ny. J

DI RUANG STROKE RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG LOTIM

Hari/tanggal : Rabu, 04 November 2020

Pengkaji : Nurmadi S. Kep
Ruang : Ruang Stroke

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Keluarga
a. Nama : Ny. J a. P. Jawab : Tn. R
b. Umur : 53 tahun b. Umur : 21 tahun
c. Agama : Islam c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : IRT d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pendidikan: SD e. Pendidikan : SMA
f. Alamat : Rakam f. Alamat : Rakam
g. Dx. Medis : Hemiparesis g. Hub. dgn Px : Anak kandung
h. No. RM : 504590

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia tidak bisa menggerakan tubuhnya bagian kanan
2) Kronologi penyakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien tiba-tiba jatuh saat mencuci pakaian di rumah,
lalu keluarga membawa pasien ke Puskesmas dan dirujuk ke RS Selong
3) Pengaruh penyakit thd pasien
Pasien mengatakan ia merasa takut dengan penyakitnya jika nanti akan semakin
parah dan menjadi lumpuh permanen
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap ia bisa segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi seperti biasa
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram
3. Pengkajian Biologis (Sebelum dan Sesudah sakit)
No Pola/aktivitas Sebelum masuk RS
1 Nyeri Tidak ada nyeri atau gangguan
rasa nyaman yang dirasakan
2 Isirahat tidur Tidur siang 2-3 jam perhari,
tidur malam 6-7 jam perhari,
tidur nyenyak
3 Cairan Minum 4-6 gelas perhari, pagi
biasanya minum segelas kopi
4 Nutrisi Makan 3x sehari porsi cukup
dan dihabiskan
5 Eliminasi Urine BAK 3-4x perhari, tidak ada
dan feses gangguan dalam miksi
BAB 1x perhari, konsistensi
lunak, warna dan bau khas,
tidak ada gangguan seperti
konstipasi
6 Kebutuhan Tidak ada gangguan dalam
oksigenasi pernapasan
7 Kardiovaskular Tidak ada gangguan
kardiovaskular seperti
berdebar-debar atau palpitasi
8 Personal Mandi 2x sehari, keramas,
Hygiene kuku dipotong jika panjang
9 Sex Tidak terkaji
4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikologi
Emosi stabil, namun pasien mengatakan merasa sedih dan takut jika penyakitnya
bertambah parah, ia akan menjadi beban keluarga
b. Konsep diri
Pasien memandang dirinya sebagai seorang IRT yang senantiasa harus mengatur
kondisi rumah tangganya
c. Hub. Sosial
Hubungan sosial baik ditandai dengan banyaknya yang menjenguk
Sesudah masuk RS Ket
Tidak ada nyeri atau gangguan
rasa nyaman yang dirasakan
Tidur siang 2-3 jam perhari,
tidur malam 6-7 jam perhari,
tidur nyenyak
Minum 3-5 gelas perhari, tidak
minum kopi
Makan 2x sehari, porsi
dihabiskan, saat sore makan
snack
BAK menggnakan DC,
Belum BAB sejak dirawat di
RS
Terpasang O2 nassal kanul 3
lpm,
Tidak ada gangguan
kardiovaskular seperti
berdebar-debar atau palpitasi
Belum mandi sejak dirawat di
RS, rambut berminyak, kuku
belum dipotong
Tidak terkaji
 d. Spiritual
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat karena kondisi tubuhnya
yang lumpuh sebelah.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kondisi k/u : baik
2) Kesadaran : compos mentis GCS 10 (E4, V4, M2)
3) Tanda vital : td. 150/100 mmHg, N. 86x/m, S. 37oC, RR. 20x/m
4) BB – TB : tidak terkaji
5) Keadaan kulit : turgor kulit baik, tidak pucat
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
1) Kepala
Simetris, rambut berminyak, tidak beruban, mata simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, hidung tidak nampak adanya polip.
2) Leher
Tidak namapak adanya pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada gangguan saat
menelan atau disfagia
3) Dada
 Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan
 Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing
 Perkussi : pekak
 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan
4) Abdomen
 Inspeksi : simetris, tidak nampak adanya retraksi dada yang berlebihan
 Auskultasi : bising usus 14x/m
 Perkussi : thympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5) Genetalia, Anus dan Rektum
Tidak terkaji
6) Ekstremitas
Simetris, kekuatan otot ekstremitas dextra/sinistra (1/5). Tidak ada cacat, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada edema.
6. Pemeriksaan Penunjang
  Radiologi
 EKG
7. Terapi
 Omevrazole 1x40 mg iv
 Citicolin 2x250 mg iv
 Neurosanbe 2x1 amp 5000 mg drip
 Piraxcetam 3x1 amp 1 gr iv
 Ceftriaxone 2x1 gr iv
 O2 nassal kanul 3 lpm
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds:
Pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tubuhnya bagian
kanan Keterbatasan kemampuan
untuk motoric kasar dan Hambatan mobilitas fisik
Do: motoric halus
kekuatan otot dextra/sinistra (1/5),
aktivitas dibantu keluarga, GCS (E4,
V4, M2)
2 Ds:
Pasien mengatakan takut jika tidak
sembuh nanti akan jadi beban
keluarga
Hambatan mobilitas fisik Resiko injury/cedera
Do:
kekuatan otot dextra/sinistra (1/5),
aktivitas dibantu keluarga, GCS (E4,
V4, M2), berpindah dibantu keluarga,
tirah baring
3 Ds:-

Do:
Resiko kerusakan integritas
Tirah baring, posisi tidur jarang Hambatan mobilitas fisik
kulit
diubah oleh keluarga, mengalami
hambatan dalam berpindah, kekuatan
otot dextra/sinistra (1/5)
Catatan penting:Analisa data tidak menggunakan pohon masalah pada etiologi karena ini bukan
stase KMB yang kasusnya tentang penyakit dan memiliki pathway. Pada laporan pendahuluan
KDP Gangguan Aktivitas Latihan tidak ditemukan adanya bentuk pathway.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hambatan mobilitas fisik b/d keterbatasan kemampuan gerak motoric kasar
dan motoric halus
b. Resiko injury/cedera b/d hambatan mobilitas fisik
c. Resiko kerusakan integritas kulit b/d hambatan mobilitas fisik
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
1 Hambatan mobilitas Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan
fisik b/d keterbatasan mobilisasi meningkat dengan k.h:
kemampuan gerak  Aktivitas fisik meningkat
motoric kasar dan  Memverbalisasikan perasaan dalam
motoric halus meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat bantu
2 Resiko injury/cedera Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan
b/d hambatan pasien mampu control resiko cedera
mobilitas fisik dengan k.h:
 Tidak menunjukkan adanya tanda-
tanda cedera
 Mengenali perubahan status kesehatan
3 Resiko kerusakan Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan
integritas kulit b/d resiko gangguan integritas kulit tidak
hambatan mobilitas terjadi dengan k.h:
fisik  Mengerti tentang factor yang dapat
merusak integritas kulit
 Memodifikasi lingkungan agar
nyaman dan man
 Monitor warna kulit
Intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Latih pasien ADLs sesuai
kebutuhan
3. Latih rom pasif
4. Monitor vital sign dan GCS
5. Berikan alat bantu jika diperlukan
1. Pasang side rail tempat tidur
2. Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
3. Pindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
4. Berikan penjelasan tentang
perubahan status kesehatan pasien
pada keluarga atau pengunjung
1. Jelaskan factor-factor yang dapat
merusak integrotas kulit
2. Anjurkan untuk menggunakan baju
yang longgar saat istirahat
3. Lakukan perubahan posisi pada
pasein tiap 2 jam
4. Monitor warna kulit
Rasional
1. Mengetahui tingkat kemampuan
mobilisasi
2. Membiasakan pasien ADLs walau
sedang sakit
3. Merangsang kemampuan kekuatan
otot
4. Mengetahui keadaan umum
5. Mmbantu pasien dalam mobilisasi
1. Mengamankan pasien dari resiko
cedera jatuh dari bed
2. Agar pasien nyaman dan tidak
gelisah
3. Mencegah cidera
4. Penjelasan akan membuat keluarga
dan pengunjung tahu batasan-
batasan pasien dalam
berpindah/aktivitas.
1. Sebagai pengetahuan bagi pasien
dan keluarga
2. Mengurangi resiko gangguan
integritas kulit
3. Mencegah munculnya decubitus
4. Mengetahui tanda-tanda kerusakan
integritas kulit
D. IMPLEMENTASI
No. Hari/tanggal No.Dx Implentasi Respon Hasil
1 4/11/2020 01 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 1. Pasien tidak mampu berpindah/mobilisasi
2. Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan 2. Makan, ganti baju, merubah posisi dibantu keluarga
3. Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah 3. Perawat membuat kontrak untuk latihan rom pasif pada
4. Memonitor vital sign dan GCS hari berikutnya
5. Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika 4. Td.150/100 mmHg, N.86x/m, S.37oC, RR.20x/m, GCS 10
diperlukan (E4, V4, M2) Kekuatan otot dextra sinistra (1/5)
5. Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda
2 4/11/2020 02 1. Memasang side rail tempat tidur 1. Side rail terpasang
2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 2. Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan
3. Memindahkan barang-barang yang dapat 3. Barang yang membahayakan seperti gelas kaca
membahayakan dipindahkan
4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status 4. Pasien dan keluarga mendengarkan penjelasan perawat
kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung
3 4/11/2020 03 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas 1. Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat
kulit membuat kulit lecet saat dirawat di RS
2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar 2. Keluarga mendengarkan arahan perawat untuk
saat istirahat menyiapakan pakaian yang longgar bagi pasien
3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 3. Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri
4. Monitor warna kulit (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah
iritasi, dekubitus
4. Tidak ada warna kemerahan pada kulit
No. Hari/tanggal No.Dx Implentasi Respon Hasil
1 5/11/2020 01 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 1. Pasien belum mampu berpindah/mobilisasi
2. Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan 2. Makan, ganti baju, merubah posisi dibantu keluarga
3. Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah 3. Perawat memberikan latihan rom pasif, pasien mengikuti
4. Memonitor vital sign dan GCS 4. Td.130/90 mmHg, N.80x/m, S.37oC, RR.24x/m, GCS 12
5. Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika (E4, V5, M3). Ada kemajuan pada muskuluskeletal.
diperlukan Kekuatan otot dextra sinistra (3/5)
5. Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda
2 5/11/2020 02 1. Memasang side rail tempat tidur 1. Side rail terpasang
2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 2. Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan
3. Memindahkan barang-barang yang dapat 3. Barang yang membahayakan seperti gelas kaca
membahayakan dipindahkan
4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status 4. Pengunjung mendengarkan penjelasan perawat dan
kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung mengerti
3 5/11/2020 03 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas 1. Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat
kulit membuat kulit lecet saat dirawat di RS
2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar 2. Keluarga sudah menyiapakan pakaian yang longgar bagi
saat istirahat pasien
3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 3. Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri
4. Monitor warna kulit (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah
iritasi, dekubitus
4. Tidak ada warna kemerahan pada kulit
No. Hari/tanggal No.Dx Implentasi Respon Hasil
1 6/11/2020 01 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 1. Pasien sudah mampu berpindah/mobilisasi
2. Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan 2. Makan, ganti baju, merubah posisi dilakukan pasien
3. Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah semampunya secara mandiri
4. Memonitor vital sign dan GCS 3. Perawat melatih pasien rom pasif, pasien mengikuti
5. Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika 4. Td.120/80 mmHg, N.86x/m, S.37oC, RR.23x/m, GCS 14
diperlukan (E4, V5, M5). Ada kemajuan pada muskuluskeletal,
Kekuatan otot dextra sinistra (5/5)
5. Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda
2 6/11/2020 02 1. Memasang side rail tempat tidur 1. Side rail terpasang
2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 2. Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan
3. Memindahkan barang-barang yang dapat 3. Barang yang membahayakan seperti gelas kaca
membahayakan dipindahkan
4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status 4. Pasien dan keluarga sudah mengerti
kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung
3 6/11/2020 03 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas 1. Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat
kulit membuat kulit lecet saat dirawat di RS
2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar 2. Keluarga sudah paham penggunaan pakaian longgar
saat istirahat untuk mencegah lecet atau dekubitus
3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 3. Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri
4. Monitor warna kulit (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah
iritasi, dekubitus
4. Tidak ada warna kemerahan pada kulit
E. EVALUASI
No. Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
1 6/11/2020 Hambatan mobilitas S: Pasien mengatakan sudah bisa menggerakan tubuhnya bagian kanan
fisik b/d keterbatasan O:
kemampuan gerak  ADLs mandiri semampunya, keluarga mendampingi pasien saat mobilisasi
motoric kasar dan  Kekuatan otot dextra sinistra (5/5)
motoric halus  Mampu rom pasif dengan arahan perawat\
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang
2 6/11/2020 Resiko injury/cedera b/d S: Pasien mengatakan sudah tahu cara mencegah cidera
hambatan mobilitas fisik O:
 Side rail terpasang
 Benda/barang yang dapat membahayakan sudah dipindahkan
 Tidak ada tanda-tanda cedera pada pasien seperti lesi, dll
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang
3 6/11/2020 Resiko kerusakan S: Pasien mengatakan tidak ada merasa lecet pada kulitnya
integritas kulit b/d O:
hambatan mobilitas fisik  Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit
 Mika/miki tiap 2 jam senantiasa dilakukan
 Mengenakan baju yang longgar saat dirawat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang