KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a.
Identitas pasien dan keluarga
b.
Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat obat yang meningkatkan ikterus ex:
salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.
2) Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter.
Atau data obyektif ; lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan
asfiksia
3) Riwayat Post natal
Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran cerna dan hati
( hepatitis )
5) Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua
6) Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang ikterus.
Pengkajian Kebutuhan Dasar manusia
1. Aktivitas / Istirahat
Letargi, malas.
2. Sirkulasi
Mungkin pucat menandakan anemia.
3. Eliminasi
Bising usus hipoaktif.
Pasase mekonium mungkin lambat.
Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin.
Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)
4. Makanan / Cairan
Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui daripada menyusu botol. Pada
umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah
sehingga BB bayi mengalami penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran
limfa, hepar
5. Neuro sensori
Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan
dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum
Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh
berat.
Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat
Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas
kejang (tahap krisis)

6. Pernafasan
Riwayat asfiksia
7. Keamanan
Riwayat positif infeksi / sepsis neonatus
Dapat mengalami ekimosis berlebihan, ptekie, perdarahan intracranial.
Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh;
kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi Bronze) sebagai efek samping fototerapi.
8. Seksualitas
Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan
intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes.
Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis,
hipoglikemia.
Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.
9. Penyuluhan / Pembelajaran
Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis kistik.
Faktor keluarga; missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit hepar,
fibrosis kristik, kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis,
defisiensi gukosa-6-fosfat dehidrogenase.
Faktor ibu, seperti diabetes; mencerna obat-obatan (missal, salisilat, sulfonamide oral pada
kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin); inkompatibilitas Rh/ABO; penyakit infeksi
(misal, rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis).
Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran dengan ekstrasi vakum,
induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek
dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan.
2.
Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan
berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
3.
Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan
bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak.
4.
Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan
dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.
5.
Risiko terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan
dengan efek mekanisme regulasi tubuh.
6.
Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan dengan
prosdur invasif, profil darah abnormal.

C. RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
integritas kulit
berhubungan
dengan
peningkatan
kadar bilirubin
indirek dalam
darah, ikterus
pada sclera
leher dan
badan.

Kurang
pengetahuan
keluarga
mengenai
kondisi,
prognosis dan
kebutuhan
tindakan
berhubungan
dengan
kurangnya
paparan
informasi

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
proses keperawatan
diharapkan integritas
kulit kembali baik/
normal dengan
kriteria hasil :
- Kadar bilirubin
dalam batas normal (
0,2 1,0 mg/dl )
- Kulit tidak
berwarna kuning/
warna kuning mulai
berkurang
- Tidak timbul
lecet akibat
penekanan kulit
yang terlalu lama
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan
pengetahuan
keluarga bertambah
dengan kriteria
hasil :
- Mengungkapkan
pemahaman tentang
penyebab, tindakan,
dan kemungkinan
hasil
hiperbilirubinemia
- Melatih orang
tua bayi
memandikan,
merawat tali pusat
dan pijat bayi .

Intervensi
Mandiri
a. Monitor warna dan keadaan
kulit setiap 4-8 jam
b. Monitor keadaan bilirubin
direk dan indirek ( kolaborasi
dengan dokter dan analis )
c. Ubah posisi miring atau
tengkurap. Perubahan posisi
setiap 2 jam berbarengan dengan
perubahan posisi lakukan
massage dan monitor keadaan
kulit
d.Jaga kebersihan kulit dan
kelembaban kulit/ Memandikan
dan pemijatan bayi
Mandiri
a. Berikan informasi tentang
penyebab,penanganan dan
implikasi masa datang dari
hiperbilirubinemia. Tegaskan
atau jelaskan informasi sesuai
kebutuhan.

a. Warna kulit kekuningan sam

menandakan konsentrasi biliru
b. Kadar bilirubin indirek mer
yang diderita.
c. Menghindari adanya peneka
mencegah terjadinya dekubitus

d. Kulit yang bersih dan lemba

menghindari kulit bayi meenge

a. Memperbaiki kesalahan ko
menurunkan rasa takut dan per
fisiologis, akibat ASI, atau pat
pada penyebab dan factor pem

b. Memungkinkan orangtua m
bilirubin dan mencari evaluasi
b. Tinjau ulang maksud dari
mengkaji bayi terhadap
peningkatan kadar bilirubin
( mis., mengobservasi
pemucatan kulit di atas tonjolan
tulang atau perubahan perilaku )
khususnya bila bayi pulang dini.
c. Diskusikan penatalaksanaan
di rumah dari ikterik fisiologi
ringan atau sedang, termasuk
peningkatan pemberian makan,
pemajanan langsung pada sinar

c. Pemahaman orangtua mem

bila bila bayi dipulangkan. Info
penatalaksanaan dengan aman
pentingnya aspek program pen
d. Membantu ibu untuk memp
Mempertahankan supaya orang
keadaan bayi. Meningkatkan k

e. Fototerapi di rumah dianjur

matahari dan program tindak

lanjut tes serum.
d. Berikan informasi tentang
mempertahankan suplai ASI
melalui penggunaan pompa
payudara dan tentang kembali
menyusui ASI bila ikterik
memerlukan pemutusan
menyusui.
e. Kaji situasi keluarga dan
system pendukung.berikan
orangtua penjelasan tertulis yang
tepat tentang fototerapi di
rumah, daftarkan teknik dan
potensial masalah.
f. Buat pengaturan yang tepat
untuk tes tindak lanjut dari
bilirubin serum pada fasilitas
laboratorium.

Risiko tinggi
cedera
terhadap
keterlibatan
SSP
berhubungan
dengan
peningkatan
bilirubin
indirek dalam
darah yang
bersifat toksik
tehhadap otak.

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
diharapkan kadar
bilirubin menurun
dengan kriteria hasil:
- Kadar bilirubin
indirek dibawah 12
mg/dl pada bayi
cukup bulan pada
usia 3 hari
- Resolusi ikterik
pada akhir minggu
pertama kehidupan
- SSP berfungsi
dengan normal

g. Diskusikan kemungkinan
efek-efek jangka panjang dari
hiperbilirubinemia dan
kebutuhan terhadap pengkajian
lanjut dan intervensi dini.
Mandiri
a.Periksa resus darah ABO

48 jam pertama kehidupan, dim

mg/dl tanpa peningkatan konse
f. Tindakan dihentikan bila ko
mg/dl, tetapi kadar serum haru
mendeteksi kemungkinan hipe
g. Kerusakan neurologis dihub
kematian, palsi serebral, retard
bicara, koordinasi buruk, kesul
warna gigi hijau kekuningan

a. Inkompatibilitas ABO mem

paling umum terjadi pada ibu d
anti-A dan anti-B melewati sir
hemolisis SDM. Serupa denga
melewati plasenta dan bergabu
hemolisis lambat atau segera
b. Kondisi klinis tertentu dapa
a. Tinjau catatan intrapartum
otak, memungkinkan ikatan bi
terhadap factor resiko yg khusus, atau dalam sel itu sendiri, men
seperti berat badan lahir rendah
(BBLR) atau IUGR,
c. Resorpsi darah yang terjeba
prematuritas, proses metabolic
hemolisis yang berlebihan dap
abnormal, cedera vaskuler,
dilepaskan dan menyebabkan i
sirkulasi abnormal, sepsis, atau
polisitemia
d. Asfiksia dan siadosis menu
b. Perhatikan penggunaan
ekstrator vakum untuk kelahiran.
Kaji bayi terhadap adanya
sefalohematoma dan ekimosis

atau petekie yang berlebihan

c. Tinjau ulang kondisi bayi
pada kelahiran, perhatikan
kebutuhan terhadap resusitasi
atau petunjuk adanya ekimosis
atau petekie yang berlebihan,
stress dingin, asfiksia, atau
asidosis
d. Pertahankan bayi tetap hangat
dan kering, pantau kulit dan
suhu inti dengan sering
e. Mulai memberikan minum
oral awal dengan 4 sampai 6 jam
setelah kelahiran, khusus bila
bayi diberi ASI. Kaji bayi
terhadap tanda-tanda
hipoglikemia. Dapatkan kadar
Dextrostix, sesuai indikasi.
f. Evaluasi tingkat nutrisi ibu
dan prenatal; perhatikan
kemungkinan hipoproteinemia
neonates, khususnya pada bayi
praterm.

e. Stress dingin berpotensi me

sisi ikatan pada albumin, sehin
bersirkulasi dengan bebas (tida
f. Keberadaan flora usus yang
terhadap urobilinogen; turunka
Hipoglikemia memerlukan pen
lemak pelepas-energi, yang be
pada albumin.
g. Hipopoteinemia pada bayi b
gram albumin membawa 16 m
albumin yang cukup meningka
(indirek), yang dapat melewati

h. Ikterik fisiologis biasanya t

kehidupan
Ikterik karena ASI biasanya ta
kehidupan, mempengaruhi han
Ikterik patologis tampak dalam
mungkin menimbulkan perkem
i. Memberikan skrining nonin
kulit dalam hubungannya deng
j. Bilirubin tidak terkonjugasi
ikterik patologis) mempunyai a
meliputi ganglia basal jaringan
dengan kernikterus biasanya te
dan jarang terjadi sebelum 36 j

g. Perhatikan usia bayi pada

awitan ikterik; bedakan tipe
ikterik (mis, fisiologis, akibat
ASI, atau patologis)

a. Bilirubin tampak dalam 2 b

oleh enzim hepar glukoronil tr
konjugasi dan tampak dalam b

h. Gunakan meter ikterik

transkutaneus.

albumin. Bayi potensial terhad

melalui peningkatan kadar bili
indirek 18-20 mg/dl pada bayi
mg/dl pada bayi praterm atau b
b. Hasil positif dari tes Coomb
(Rh-positif atau anti-A atau an
hasil positif tes Coombs indire
positif, Anti-A, atau Anti-B) S
c. Penurunan konsisten dengan

i. Kaji bayi terhadap kemajuan

tanda-tanda dan perubahan
perilaku; tahap I meliputi
neurodepresan (mis., letargi,
hipotonia, atau penurunan/tidak
adanya reflek). Tahap II meliputi
neurohiperefleksia (mis,.
Kedutan,kacau mental,
d. Hemolisis berlebihan menye
opistotonus, atau demam). Tahap Smear mengidentifikasi SDM
III ditandai dengan tidak adanya
manifestasi klinis. Tahap IV
meliputi gejala sisa seperti palsi
serebra atau retardasi mental
e. Peningkatan kadar Hb/Ht (
besar dari 65%) menandakan p
pelambatan pengkleman tali pu
kembaran-kembaran, ibu diabe
hipoksia, seperti trlihat pada ba
sirkulasi plasenta. Hemolisis k
Kolaborasi
kadar bilirubi dengan 1 g Hb m
Pantau pemeriksaan
rendah (14 mg/dl) mungkin dih
laboratorium, sesuai indikasi.
dengan inkompatibilitas Rh ya
a. Bilirubin direk dan indirek.
hemolisis, edema, dan pucat.
f. Kadar rendah protein serum
penurunan kapasitas ikatan ter
g. Membantu dalam menentuk
tindakan. Bila nilai bilirubin to
kurang dari 3,7 bahaya kernikt
tergantung pada derajat prema
aturan obat (mis. Sulfonamide

b. Tes Coombs darah tali pusat

direk/indirek

c. Kekuatan combinasi
karbondioksida (CO2)
d. Jumlah retikulosit dan smear

h. Pendapat bervariasi apakah

terjadi ikterus. Namun, mencer
Gastrointestinal dan ekskresi f
bilirubin serum mulai tun dala
i. Merangsang enzim hepatic

perifer.

e. Hb/Ht

f. Protein serum total

g. Hitung kapasitas ikatan
plasma bilirubin-albumin

h. Hentikan menyusui ASI

selama 24-48 jam, sesuai
indikasi. Bantu ibu sesuai
kebutuhan dengan pemompaan
panyudara dan memulai lagi
menyusui

4.

Risiko tinggi
kekurangan
volume cairan
akibat efek
samping
fototerapi
berhubungan
dengan
pemaparan
sinar dengan
intensitas
tinggi.

i. Berikan agens indikasi enzim

(fenobarbital, etanol) bila
dibutuhkan.
Setelah diberikan
Mandiri
asuhan keperawatan a. Pantau masukan dan haluan
cairan tubuh
cairan; timbang berat badan bayi
neonatus adekuat
2 kali sehari.
dengan kriteria hasil: b. Perhatikan tanda- tanda
- Tugor kulit baik
dehidrasi(mis: penurunan
- Membran mukosa haluaran urine, fontanel tertekan,
kulit hangat atau kering dengan
lembab
- Intake dan output turgor buruk, dan mata cekung).
cairan seimbang
c. Perhatikan warna dan
- Nadi, respirasi
dalam batas normal ( frekuensi defekasi dan urine.
N: 120-160 x/menit,
RR : 35 x/menit )
suhu ( 36,5-37,5 C )

a. Peningkatan kehilangan air

menyebabkan dehidrasi.

b. Bayi dapat tidur lebih lama

meningkatkan resiko dehidrasi
tidak di pertahankan.)

c. Defeksi encer, sering dan k

keefektifan fototerapi dengan p
Feces yang encer meningkatka
akibat pengeluaran cairan berle

d. Meningkatkan input cairan

encer sehingga mengurangi ris
e. Turgor kult yang buruk, tid
kekurangan volume cairan dala
f. Mungkin perlu untuk memp
d. Tingkatkan masukan cairan
per oral sedikitnya 25%. Beri air
diantara menyusui atau memberi
susu botol.
e. Pantau turgor kulit

5.

f. Berikan cairan per parenteral

sesuai indikasi
Risiko terjadi Setelah diberikan
Mandiri
gangguan
asuhan keperawatan a. Pantau kulit neonates dan
suhu tubuh
diharapkan tidak
suhu inti setiap 2 jam atau lebih
akibat efek
terjadi gangguan
sering sampai setabil( mis; suhu
samping
suhu tubuh dengan
aksila). Atur suhu incubator
fototerapi
kriteria hasil :
dengan tepat
berhubungan
- Suhu tubuh dalam b. Monitor nadi, dan respirasi
dengan efek
rentang normal
mekanisme
(36,50C-370C )
regulasi tubuh. - Nadi dan respirasi
dalam batas normal (
N : 120-160 x/menit, c. Monitor intake dan output

a. Fluktuasi pada suhu tubuh d

pemajanan sinar, radiasi dan k
b. Peningkatan suhu tubuh dap
sinar dengan intensitas tinggi s
respirasi, sehingga peningkatan
penting yang harus di waspada
c. Intake yang cukup dan outp
dapat membantu mempertahan
d. Suhu dalam batas normal m

e. Untuk mengetahui keadaan

RR : 35 x/menit )
- Membran mukosa
lembab

pengambilan tindakan yang ce

tanda-tanda vital.
d. Pertahankan suhu tubuh
36,50C-370C jika demam
lakukan kompres/ axilia
e. Cek tanda-tanda vital setiap
2-4 jam sesuai yang dibutuhkan

f. Antipiretik cepat membantu

f. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika demam.
6

Risiko tinggi
cedera akibat
komplikasi
tindakan
transfusi tukar
berhubungan
dengan
prosdur
invasif, profil
darah
abnormal.

Setelah diberikan
asuhan keperawatan,
diharapkan tidak
terjadi komplikasi
dari transfusi tukar
dengan kriteria
hasil :
- Menyelesaikan
transfusi tukar tanpa
komplikasi
- Menunjukkan
penurunan kadar
bilirubin serum.

a.
Mandiri
a. Perhatikan kondisi tali pusat
bayi sebelum transfuse bila vena
umbilical digunakan. Bila tali
pusat kering, berikan pencucian
salin selama 30-60 menit
sebelum prosedur
b. Pertahankan puasa selama 4
jam sebelum prosedur atau
aspirat isi lambung
c. Jamin ketersediaan alat
resusitatif.
d. Pertahankan suhu tubuh
sebelum, selama dan setelah
prosedur. Tempatkan bayi di
bawah penyebar hangat dengan
servomekanisme. Hangatkan
darah sebelum penginfusan
dengan menempatkan di dalam
incubator, hangatkan baskom
berisi air ataau penghangat
darah.
e. Pastikan golongan darah serta
faktor Rh bayi dan ibu.
Perhatkan golongan darah dan
factor Rh darah untuk ditukar.
f. Jamin kesegaran darah. Darah
yang diberi heparin lebih
disukai.

a. Pencucian mungkin perlu u

umbilicus sebelum transfuse u
kateter umbilical.
b. Menurunkan risiko kemung
prosedur

c. Untuk memberikan dukung

d. Membantu mencegah hipot
fibrilasi ventrikel, dan menuru

e. Transfuse tukar paling serin

inkompatibilitas Rh.

f. Darah yang lama lebih mun

meningkatkan kadar bilirubin.
tetapi harus dibuang bila tidak
g. Membuat nilai data dasar, m
stabil ( mis; apnea atau disritm
jalan napas.

h. Membantu mencegah kesal

darah ditukar kira-kira 170 ml/
menjamin bahwa antara 75 %

i. Hipokalsemia dan hiperkale

transfuse tukar.

g. Pantau nadi, warna dan

frekuensi
pernapasan/kemudahan sebelum,
selama dan setelah transfuse.
Lakukan pengisapan jika
j. Penginfusan darah yang dib
diperlukan.
jam setelah transfuse tukar dan
h. Catat tanda-tanda atau
kejadian selama transfuse,
pencatatan jumlah darah yang
diambil dan diinjeksikan.
- Bila Ht kurang dari 40 % se
i. Pantau tanda-tanda
kemasan dapat mendahului per
keseimbangan elektrolit ( mis;
transfusi menadakan kebutuha
gugup, aktivitas kejang, dan
- Kadar bilirubin dapat menu
apnea; hiperefleksia,;
prosedur, tetapi dapat meningk
bradikardia; atau diare )
pengulangan transfuse.
- Mengalikan kadar dengan 3
yang memerlukan transfuse tuk
j. Kaji bayi terhadap
- Darah mengandung sitrat s
perdarahan bedlebihan dari
kalsium, sehingga menurunkan
lokasi I V setelah transfuse.
lebih dari 2 hari, destruksi SDM
hiperkalemia dan henti jantung
- Kadar glukosa rendah mun
Kolaborasi
anaerobik kontinu dalam SDM
a. Pantau pemeriksaan
mencegah efek buruk/kerusaka
laboratorium sesuai indikasi :
- pH serum dari darah donor
- Kadar Hb/Ht sebelum dan
tejadi jika darah segar tidak dig
memetabolisme sitrat yang dig
setelah transfuse
melanjutkan glikolisis anaerob

- Kadar bilirubin serum segera

setelah prosedur, kemudian
setiap 4 jam
- Protein serum total
- Kalsium dan kalium serum

Meskipun masih kontroversial

ketersediaan albumin untuk be
menurunkan kadar bilirubin se

- Dari 2 sampai 4 ml kalsium

ml penginfusan darah untuk m
meminimalkan kemungkinan i
- Memperbaiki asidosis
- Mengimbangi efek-efek an

- Glukosa

- Kadar pH serum

b. Berikan albumin sebelum

transfuse bila diindikasikan

c. Berikan obat-obatan sesuai

indikasi :
- Kalsium glukonat 5 %

- Natrium bikarbonat
- Protamin sulfat

D. EVALUASI
Dx. 1 Integritas kulit kembali baik / normal,
- Kadar bilirubin dalam batas normal
- Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang
- Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama
Dx. 2 Pengetahuan keluarga bertambah,
- Mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan, dan kemungkinan hasil hiperbilirubinemia
- Mendemonstrasikan perawatan bayi yang tepat
Dx. 3 Kadar bilirubin menurun,
- Kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari
- Resolusi ikterik pada akhir minggu pertama kehidupan
- Bebas dari keterlibatan SSP
Dx. 4 Cairan tubuh neonatus adekuat,
- Tugor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Intake dan output cairan seimbang
- Nadi, rspirasi dalam batas normal.
Dx. 5 Tidak terjadi gangguan suhu tubuh,
- Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C-370C )
- Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit )
- Membran mukosa lembab
Dx. 6 Tidak terjadi komplikasi dari transfusi tukar,
- Menyelesaikan transfusi tukar tanpa komplikasi
- Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum.