ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)

I. PENGKAJIAN DATA

 Identitas Klien
1. Nama : Tn. Y. N
2. Umur : 51 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Pensiun- PNS Telkom
6. Alamat : Kopertis (karpan)
7. Tanggal Masuk RS : 22 – 09 – 2010, Pkl. 17. 30 WIT
8. Tanggal Pengkajian : 28 – 09 – 2010, Pkl. 20. 00 WIT
9. No. Register : 280125
10. Diagnose Medis : Vertigo
11. Ruangan : Wira sakti
12. Nama Penangguang Jawab : Ny. E
13. Hubungan dengan klien : Istri

 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala/sakit kepala
2. Keluhan utama pengkajian : Nyeri kepala/sakit kepala
3. Keluhan yang menyertai : pusing berputar, mual, muntah ± 2x, belakang
kepala tegang.
4. Riwayat kesehatan utama
 Penyebab / factor Pencetus : Aktifitas kerja yang berlebihan
 Sifat keluhan : Hilang timbul
 Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
 Skala keluhan : sedang (6)
 Berlangsung selama : ± 5 menit
 Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat aktifitas berlebihan
o Meringankan : Tidak beraktivitas/berbaring ( istirahat )

Catatan kronologis :
± 2 bulan yang lalu pasien sudah merasakan sakit kepala tetapi masih bisa diatasi
dengan minum obat sakit kepala yaitu bodrex migraine dan obat bintang tujuh.
Setelah itu sakit kepala sudah mulai berkurang. Tetapi pada tanggal 22 september
2010 sakit kepala pasien kambuh lagi dan tidak tertahankan sehingga
 mengakibatkan pasien muntah ± 2x dan tidak bisa makan .akhirnya keluarga
memutuskan untuk dibawa ke RST Ambon dan tiba di UGD pukul 17.30 WIT dan
ditangani oleh dokter dan di beri terapi :
- IVFD RL 16 tts/menit
- Inj Getidin 1 amp/ 12 jam/IV
- Farbion 1 amp/12 jam/ IV
- Cedantron 1 amp/ 12 jam IV
- Nifedipin (10 mg) 2x1 tablet
Kemudian pasien di bawa ke bangsal wira sakti kamar no 7, tiba diruangan pukul
17.45 wit dengan kesadaran compos mentis, KU lemah, TD : 150/110 mmHg, S :
360C, N : 90 x/mnt dan R : 18 x/mnt.

5. Riwayat kesehatan masa lalu

 Pasien pernah masuk RS dengan riwayat asma.
 Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi.
 Pasien pernah merasakan pusing sebelumnya.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi

6. Riwayat kesehatan keluarga

 Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan
 Genogram 3 Generasi

X X X X

X X X X X X
X

51 HS HS
H H 4
S S 1

2 19 17 15 9
= Laki-laki 3
= Perempuan
X = Meninggal
= Garis Perkawinan
----------- = Hidup Bersama
 = Pasien

 Pengkajian psikososial
a. Persepsi pasien terhadap keadaannya : pasien menganggap semua yang
dideritanya sekarang karena aktifitas dan beban kerja yang berlebihan
b. Pasien sering emosi ketika anaknya bertanya.
c. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama di rawat di RS baik
d. Harapan pasien terhadap kesehatannya agar cepat sembuh dan kembali ke rumah
seperti biasanya
 Keadaan spiritual pasien
a. Kesadaran menjalankan ibadah : pasien dan keluarga selalu pergi ke gereja tiap
hari minggu.
b. Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan keagamaan
c. Pasien yakin dan percaya pada Tuhan akan segera sembuh dengan pertolongan
Tuhan dan tim medis.
 Keadaan lingkungan perumahan pasien
a. Status rumah : rumah milik pribadi
b. Kebersihan rumah : pasien dan keluarga mengatakan rumahnya bersih
 Kemampuan koping
a. Pasien cemas dan khawatir dengan penyakitnya
b. Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
  Pola kegiatan Sehari – hari

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Pola Makan
a. Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
b. Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Porsi makan yang 1 porsi 2 sendok
dihabiskan Nasi, ikan, sayur Bubur, telur
d. Jenis makanan Tidak ada Tidak ada
e. Makanan pantang / Tidak Ada Mual, kurang nafsu
tidak disukai makan
f. Keluhan
7 – 9 gelas / hr 3 – 4 gelas / hr
Pola Minum Air putih, teh gula Air putih
a. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
b. Jenis minuman yang
disukai Tidak ada keluhan Tidak ada
c. Jenis minuman yang
tidak disukai
d. Komentar 3 – 4 x/hari 1 -2x/hari
Pola eliminasi Kuning jernih Kuning jernih
BAK Pesing Pesing
a. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
b. Warna
c. Bau 1 -2 x/hari 1-2x/hari
d. Keluhan Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
BAB : Lunak Lunak
a. Frekuensi BAB dalam sehari Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Warna
c. Konsistensi ± 7 – 8 jam ± 5 – 6 jam
d. Komentar ± 1 – 2 jam ± 1 jam
Istirahat Dan Tidur Tidak Tidak
a. Tidur malam Dengarkan lagu di HP Dalam suasana tenang
b. Tidur siang
c. Apakah mudah terbangun Tidak ada keluhan Pasien mengatakan
d. Apa yang dapat menolong untuk susah tidur jika sakit
tidur nyenyak kepala
e. Komentar
II. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Pengamatan Umum
  Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Compos mentis
 Ketangkapan : Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik
b. Tanda – tanda Vital
 TD : 110 / 80 mmHg
 Nadi : 80 x / m
 Pernapasan : 18 x / m
 Suhu pada aksila : 36 °C
III. Pemeriksaan Fisik Neurologis
1. Tingkat kesadaran
a. Secara responsitifitas : Respon baik
b. Dengan mengggunakan GCS : E4 M6 V5
2. Status mental
1. Afek : ekspresi wajah agak meringis dan pasiien dapat mengungkap kan
perasaannya sehubungan dengan sakit yang dialami
2. Berfikir : kemampuan berpikir (intelektual) pasien baik
3. Bahasa : baik, pasien dapat bicara spontan, menyebut nama dan menjawab
pertanyaan
4. Memori : baik, pasien dapat menceritakan kembali kejadian waktu pasien
jatuh di kamar mandi
3. Gerakan
a. Gerakan mata : baik
b. Makan : mengunyah dan menelan baik tetapi terkadang pasien merasa
mual sehingga tidak bisa makan
c. Bergerak : bila bergerak pasien merasa pusing dan sakit kepala sehingga
harus di bantu keluarga.
d. Berjalan : pasien berjalan tegak dan seimbang tetapi harus di bantu karena
pusing dan kelemahan otot
e. Berbicara : kata-kata yang diucapkan pasien dapat dimengerti
4. Sensasi
a. Peraba : pasien dapat merasakan sentuhan, nyeri dan membedakan suhu
b. Pembauan : baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau
c. Pendengaran : baik
d. Pengecapan : baik
5. Regulasi integrasi
a. Pernapasan
- Kecepatan : 18 x/mnt
- Irama : teratur
- Bunyi napas : vesikuler, tidak ada binyi nafas tambahan.
b. Sirkulasi
- TD : 110/80 mmHg
 - Warna ekstremitas: tidak anemis
c. Eliminasi
- Tidak ada kesulitan BAB/BAK
d. Emosi
- Kadang tidak terkontrol

6. Status neurologis
a. Tingkat kesadaran : compos mentis
b. Penampilan : baik
c. Koordinasi : baik
d. Memori : baik
e. Orientasi : baik
f. Kejang-kejang : tidak ada
7. Mengkaji otot
a. Kemampuan mengubah posisi : pasien dapat mengubah posisinya tetapi
kadang-kadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga.
b. Kekuatan otot : lemah
8. Mengkaji cara berjalan
a. Langkah dan irama : pasien berjalan kadang-kadang masih membutuhkan
bantuan dari keluarga
b. Keterbatasan gerak : ada
9. Tindakan medis/pengobatan (tgl 28-09-2010)
- IVFD RL 16 tts/mnt
- Inj. Cedantron 1 amp/12jam/iv
- Inj norages 1 amp/12 jam/iv
10. Pemeriksaan diagnostic

a. Laboratorium (tgl 26-09-2010)

HB : 11,2 gr/dl
Leuco : 10.000 mm3
SGPT : 40 mg
Cholesterol : 172 mg/dl
Tgl 28-09-2010
DDR : (-)
Widal : Sal. T, Sal.P 1/160

b. Pemeriksaan Penunjang
 Foto roentgen kepala : tidak ada kelainan
 Konsul dr ahli saraf
 CT- Scan pada hari senin tgl 04-09-2010
IV. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
pasien mengatakan :

 Nyeri kepala/sakit kepala

 Rasa kepala berat

 Pusing berputar
 Nyeri Hilang timbul
 Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
 Skala keluhan : sedang (6)
 Berlangsung selama : ± 5 menit

 Kurang nafsu makan

 Belakang kepala tegang

 Mual

 muntah ± 2x

 Merasa cemas dan khawatir dengan penyakitnya.

 Susah tidur jika sakit kepala.

Data Objektif

 Porsi makan yang dihabiskan hanya 2 sendok

 Aktivitas pasien di bantu sebagian oleh keluarga

 Keadaan umum Lemah

 TD : 110 / 80 mmHg

 Kekuatan otot Lemah

 Ekspresi wajah agak meringis

 Emosi Kadang tidak terkontrol

 Pasien bertanya tanya tentang penyakitnya.

V. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Keluarga mengatakan : vasospasme Nyeri akut

 Nyeri kepala/sakit kepala

 Pusing berputar
 Nyeri Hilang timbul
 Lokasi dan penyebaran
: Seluruh kepala
 Skala keluhan: sedang (6)
 Berlangsung selama: ±5
menit

 Belakang kepala tegang

DO:
 Ekspresi wajah agak
meringis

 KU lemah

 Aktivitas dibantu keluarga

 TD : 110/80 mmHg

Intake yang tidak nutrisi kurang dari

DS : Keluarga mengatakan adekuat, anoreksia kebutuhan tubuh
 Kurang nafsu makan

 Mual

 Muntah ± 2x

DO :
 Porsi makan yang dihabiskan
hanya 2 sendok Cemas
Kurangnya informasi
 Keadaan umum Lemah

 Kekuatan otot Lemah

DS : Keluarga mengatakan
 Merasa cemas dan khawatir
dengan penyakitnya.
DO :
 Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya.
  Emosi Kadang tidak
terkontrol

VI. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d vasospasme yang ditandai dengan :

DS keluarga mengatakan :
 Nyeri kepala/sakit kepala

 Pusing berputar
 Nyeri Hilang timbul
 Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
 Skala keluhan: sedang (6)
 Berlangsung selama: ±5 menit

 Belakang kepala tegang

DO:
 Ekspresi wajah agak meringis

 KU lemah

 Aktivitas dibantu keluarga

 TD : 110/80 mmHg

2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat yang ditandai
dengan :

DS : Keluarga mengatakan
 Kurang nafsu makan

 Mual

 Muntah ± 2x

DO :
 Porsi makan yang dihabiskan hanya 2 sendok

 Keadaan umum Lemah

 Kekuatan otot Lemah

3. cemas b/d kurangnya informasi , yang ditandai dengan :

DS : Keluarga mengatakan
 Merasa cemas dan khawatir dengan penyakitnya.
DO :
 Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
 Emosi Kadang tidak terkontrol
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d vasospasme

2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia

3. kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi.

 Nursing care planning
Nama pasien : Tn. Y.N Ruangan : wira sakti
Umur : 51 tahun Diagnosa medis : vertigo
Jenis kelamin : laki-laki

Perencanaan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut b/d vasospasme yang ditandai dengan : Nyeri dapat teratasi dengan 1. kaji tanda-tanda vital, 1. Mengenal dan memudahkan
1.
intensitas/skala nyeri. dalam melakukan tindakan
DS keluarga mengatakan : kriteria :
keperawatan.
 Nyeri kepala/sakit kepala  Klien mengungkapkan
2. istirahat untuk mengurangi
 Pusing berputar rasa nyeri berkurang
2. Anjurkan klien istirahat intesitas nyeri.
 Nyeri Hilang timbul  TTV normal ditempat tidur.
 Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
 Skala keluhan: sedang (6)  Pasien tampak rileks dan 3. Atur posisi pasien senyaman 3. posisi yang tepat mengurangi
 Berlangsung selama: ±5 menit tenang. mungkin penekanan dan mencegah
ketegangan otot serta
 Belakang kepala tegang  KU baik mengurangi nyeri.
DO: 4. Ajarkan teknik relaksasi dan
napas dalam 4. relaksasi mengurangi
 Ekspresi wajah agak meringis
ketegangan dan membuat
 KU lemah perasaan lebih nyaman
5. Kolaborasi untuk pemberian
 Aktivitas dibantu keluarga analgetik.
 TD : 110/80 mmHg 5. analgetik berguna untuk
mengurangi nyeri sehingga
pasien menjadi lebih nyaman.
 1. Dapat meningkatkan selera
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
makan pasien dan mengurngi
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak dengan criteria : 1. Ciptakan lingkungan yang stimulus pusat muntah di
bersih dan nyaman medulla
adekuat yang ditandai dengan : - Nafsu makan membaik
- Mual dan muntah hilang 2. Mengurangi
DS : Pasien mengatakan : ketidaknyamanan yang b/d
- Porsi yang disediakan
2. Berikan perawatan mulut mual dan muntah. Mulut
 Kurang nafsu makan dihabiskan yang bersih dapat
meningkatkan nafsu makan
- Konjungtiva normal
 Mual
3. Dapat mencegah peningkatan
 Muntah ± 2x asam lambung dan diet
3. Anjurkan pasien untuk rendah gula dapat
DO : makan sedikit tapi sering mempercepat proses
dan anjurkan pasien untuk penyembuhan
 Porsi makan yang dihabiskan hanya 2 sendok diet rendah gula

 Keadaan umum Lemah 4. Untuk menjaga hipersekresi

asam lambung
 Kekuatan otot Lemah 4. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat antimietik
3. Pasien mengutarakan pemahaman
Cemas b/d kurangnya informasi , yang ditandai dengan : tentang kondisi, efek prosedur
dan proses pengobatan, dengan
DS : Keluarga mengatakan
criteria :
 Merasa cemas dan khawatir dengan penyakitnya.
 Tidak lagi cemas dan
DO :
khawatir
 Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya.
 Mengerti tentang
 Emosi Kadang tidak terkontrol
penjelasan yang
dijelaskan oleh perawat.
1. mengetahui seberapa jauh
pengalaman dan pengetahuan
1. kaji tingkat pengetahuan
klien dan keluarga tentang
klien dan keluarga tentang
penyakitnya.
penyakitnya.
2. dengan mengetahui penyakit
dan kondisinya sekarang,
2. berikan penjelasan pada
klien dan keluarga akan
klien tentang penyakitnya
merasa tenang dan
dan kondisinya sekarang.
mengurangi rasa cemas.
3. dengan memperhatikan factor
3. anjurkan pasien untuk selalu
yang berhubungan klien
memperhatikan sakit kepala
dapat mengurangi sakit
yang dialaminya dan factor-
kepala sendiri.
faktor yang berhubungan.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

DIAGNOSA I

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 28-09-2010 Tanggal : 29-09-2010

Pukul : 21.00 WIT Pukul : 06.00 WIT

1. mengkaji TTV, intensitas dan skala nyeri. S : pasien mengatakan :

Hasil : nyeri hilang timbul, skala nyeri 6
(sedang)
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 36 c
R : 18 x/m
Pukul : 21.10 WIT
2. menganjurkan klien untuk istirahat di
tempat tidur selama nyeri.
Hasil : pasien mengikuti anjuran dari
perawat.
Pukul : 21.15 WIT
3. mengatur posisi pasien senyaman
mungkin dengan posisi berbaring
Hasil : pasien merasa nyaman dengan
posisi yang diberikan.
Pukul : 21.25 WIT
4. mengajarkan teknik relaksasi yaitu
latihan napas dalam kepada klien dengan
cara menghirup udara melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut.
Hasil : pasien dapat melakukannya
dengan sendiri.
Pukul : 22.55 WIT
5. melanjutkan therapy dari dokter
hasil : pemeberian inj norages 1 amp
 nyeri hilang timbul
 merasa nyaman dengan posisi yang
diberikan.
 Skala nyeri 6 (sedang)
O:
 Klien mengikuti anjuran dari perawat
 Klien dapat melakukan teknik
relaksasi dengan sendiri.
 TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 36 c
R : 18 x/m
A : nyeri belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan
1. kaji TTV, intensitas skala nyeri.
4. atur posisi senyaman mungkin
5. kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

DIAGNOSA III

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal : 28-09-2010 Tanggal : 29-09-2010

Pukul : 21.30 WIT Pukul : 06.00 WIT

1. mengkaji tingkat pengetahuan klien dan S : pasien mengatakan :

keluarga tentang penyakitnya.
Hasil : klien dan keluarga masih belum
paham & mengerti tentang penyakinya. ]
Pukul : 21.35 WIT
2. memberikan penjelasan pada klien
tentang penyakitnya dan kondisinya
sekarang dengan cara mengatakan pada
pasien bahwa penyakit yang dialaminya
ini biasa disebut pusing tujuh keliling
dengan gejala yang sangat khas yaitu
sakit kepala.
 mengerti tentang penjelasan yang
dijelaskan oleh perawat.
O:
 klien dan keluarga masih belum &
mengerti tentang penyakitnya.
 Pasien selalu mengikuti anjuran dari
perawat.
A : cemas belum teratasi

Hasil : pasien mengerti tentang P : intervensi dilanjutkan :

penjelasan yang dijelaskan oleh perawat.
1. kaji tingkat pengetahuan klien dan
Pukul : 21.50 WIT keluarga tentang penyakitnya.
3. menganjurkan pasien untuk selalu
memperhatikan sakit kepala yang
dialaminya dengan tindakan sederhana,
seperti berbaring, istirahat. ‘

hasil : pasien selalu mengikuti anjuran

dari perawat.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. Y. N No. Reg : 280125

Umur : 51 tahun Diagnosa : vertigo
Jenis kelamin : laki-laki

No Tanggal S O A P IER Paraf dan

Dx Nama Jelas

1 10/08/ S : pasien mengatakan :

2010
 Tidak Nyeri
 Merasa nyaman dengan lingkungan yang tenang

Pukul
08.30 wit O:

 Ekspresi wajah tampak ceria

 Skala nyeri 0

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

I: -

E: -

R: -

2 10/08/ S: pasien mengatakan:

2010
 Tidak merasa lemas
08.40 wit
O:

 Pasien dapat menggerakan tungkainya

 Pasien dapat berjalan namun perlahan – lahan
 Ku membaik

A: masalah sebagian teratasi

P: intervensi yang dilanjutkan:

 Kaji ulang tingkat akivitas/ mobilisasi

  Berikan latihan aktivitas secara bertahap

I:

pukul : 09.00 wit

1. Mengkaji ulang tingkat aktivitas/ mobilisasi dengan

menanyakan aktivitas apa saja yang dapat dilakukan
dan serta memperhatikan aktivitas pasien

Hasil:

 Pasien dapat menggerakan kaki sebelah kanan

 Pasien dapat berdiri

Pukul: 09.10 wit

2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap,

meminta pasien berjalan

Hasil:

 Pasien dapat berjalan namun perlahan- lahan

 Pasien tidak merasa lemas

E: