RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IGD

RSUD TULEHU

AMBON

A. Pengkajian

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Alamat : Tulehu

No.Rekaman Medik : 016453

Diagnosa : V.Laceratum

Tanggal Masuk : Rabu 8 juni 2011 Jam 12.25 WIT

Tanggal Pengkajian : Rabu 8 juni 2011 Jam 12.50 WIT

II. Data Pengkajian

a) Keluhan utama masuk rumah sakit : kecelakaan lalulintas,jatuh dari motor
 b) Riwayat penyakit sekarang : luka robek di atas tumit kaki kiri,rasa sakit pada bokong
kanan dan dada akibat terbentur di jalan saat jatuh dari motor,luka (-),jejas (-),pusing
(+),rasa agak sesak,muntah (-),mual (-).
c) Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan : 18 x / menit

III. Data
a. Pemeriksaan fisik
K/U : Baik
Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas
Breatihing : Pola napas cepat, nafas cuping hidung
Circulation : Nadi normal, TD normal
Disability : Compos Mentis
Exposure : ada luka robek di atas tumit kaki kiri dan memar padabokong dan
dada.
Full Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan : 18 x / menit
Give comfort : pasien istirahat di tempat tidur
Head to toe : Pemeriksaan kembali dari kepala sampai ke kaki tidak di
temukan hal-hal lain yang menyimpang selain pemeriksaan di atas
Inpeksi : Tidak ada kelainan

Klasifikasi Data
Data Subjektif
 Pasien Mengatakan :

 Rasa agak Sesak nafa

 rasa sakit pada luka robek dikaki kiri,,bokong kanan dan dada akibat terbentur di jalan
saat jatuh dari motor.
 luka (-)
 jejas (-)
 pusing (+)
 muntah (-),mual (-).

Data Objektif

 KU lemah
 Pernapasan 18x/m
 Pernapasan cuping hidung
 Adanya luka robek di kaki kiri

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya luka robek
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat.

Prinsip Tindakan dan Rasional

1) Perawatan luka
Mencegah agar tidak terjadi infeksi dan sebagai tindakan pengobatan
Hasil : debridemen luka telah di lakukan dengan protab

2) Berikan obat sesuai indikasi

Membantu meringankan gejala sesak dan batuk pasien
 Hasil : pemberian terapi oleh dokter :
Cefothaxacin 2x1 mg/oral
Dating-f 3x1 mg /oral
Vit C 3x1 mg/oral

Tujuan Tindakan

1. Tidak ada nyeri

2. Intoleransi aktifitas tidak terjadi
3. Resiko infeksi tidak terjadi

Hasil yang diharapkan

1. Nyeri dapat berkurang

2. Pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
3. Penyebaran infeksi tidak terjadi

Evaluasi diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka evaluasi hasil yang di harapkan adalah :

Pasien dan keluarga :

1) Debridement luka telah dilakukan dengan baik sesuai dengan protab
2) Pasien tampak lebih tenang setelah di berikan tindakan kenyamanan dan therapy
pengobatan sesuia indikasi
3) Keluarga merasa tenang

Perawat :
Perawat dapat melakukan tindakan dengan baik serta dapat melakukan sesuai
prosedur.
Pemberian obat sesuai indikasi memperhatikan prinsip 5 benar