Nama : Devi Erlina Mandasari

NIM : P17221173041

S.Tr, Kep 3B / Kel 2B

ASUHAN KEPERAWATANDI RUANG IRD
==========================================================

Tanggal Pengkajian: 01 April 2020_____ Pukul: 08.00 _______

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. M
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/No. Telp. : Malang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
2. Keluhan Utama(saat pengkajian)
Nyeri pada tangan kanan dan kaki kiri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
(termasuk mekanisme trauma apabila pasien mengalami trauma)
Pasien datang diantar polisi post KLL karena mengantuk. Mengeluh nyeri
pada lengan kanan dan kaki kanan. Pada kaki kanan tampak luka terbuka,
deformitas +, krepitasi +.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu
Hipertensi
DM
CVA
IMA
Dll

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre hospital)

(-)
6. Alergi Obat
7. Tidak ada alergi obat
8. Pengkajian ABCD dan data fokus
a) Airway (Jalan Nafas) : paten
 Sekret/muntahan
Darah
Gurgling
Snoring
Stridor
Dll

b) Breathing (Pernafasan)  pernafasan teratur, vesikuler.

□cyanosis □penetrating injury, □flail chest, □sucking chest wounds,
□ penggunaan otot bantu pernafasan. □pergeseran trakea □suara
abnormal pada dada. □lain-lain
c) Circulation (Sirkulasi)
□hipotensi, □takikardia, □takipnea, □hipotermia, □pucat, □ekstremitas
dingin, □penurunan capillary refill, dan □penurunan produksi
urin.□lain-lain

 akral hangat
 Tidak pucat
 Tidak cianosis
 CRT < 2 detik
d) Disability (Tk Kesadaran)
GCS: 15
E : 4 V : 5 M : 6
AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
  U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri
maupun stimulus verbal.
e) Data fokus (pemeriksaan fisik head to toe)
Kepala :  simetris, tidak ada benjolan
Leher :  tidak teraba terjadi pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis tidak menonjol
Thorak :  normal, vocal vremitus teraba kanan dan kiri
Abdomen :  perut datar, tidak ada massa, tidak ascites.
Pelvic :  tidak ada kelainan.
Ekstrimitas atas dan bawah
ekstremitas atas kanan
 Terdapat deformitas
 Terdapat krepitasi
ekstremitas atas kiri
 Normal
ekstremitas bawah kanan
 Terdapat deformitas
 Terdapat krepitasi
 Terdapat luka terbuka
Luas : kurang lebih 2 cm
Kedalaman : kurang lebih 1,5 cm
ekstremitas bawah kiri
 normal
B. Assesment (masalah)
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Tentukan Prioritas (P1 , P2, P3, P4) : ……………… (Pilih salah satu)
P2
2. Tindakan Keperawatan
 a) Observasi TTV
b) Memonitor skala nyeri
c) Beri posisi nyaman
d) Kolaborasi pemberian terapi
3. Tindakan dan Terapi Medis
a) Pemasangan bidai
b) Perawatan luka
c) IVFD Ns 20 tpm
Inj omz 1x40 mg
Inj keto 30 mg
Inj vicillin 3x1,5 gr
Inj Tetagam 1 fl

4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Dl, SE, OT/PT, UI/cr
b) Radiologi
(-)
D. EVALUASI
Airway : Paten
Breathing : Pernafasan teratur, vesikuler
Circulation : akral hangat, tidak pucat, tidak cyanosis, CRT< 2 detik
Disability : GCS : 15 E :4 V: 5 M: 6 Pupil : isokor
..........,........................
Nama Terang

( ………………………….. )
S : Pasien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki kanan
P : nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri pada tangan dan kaki kanan
 S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terus menerus
O : 1. Pasien tampak meringis
2. K/U lemah
3. TD : 132/61
N : 76x/menit
S : 35,6 oC
RR : 22x/menit
SPO2 : 97%
4. pasien terpasang IVFD Ns 20 tpm
5. Inj OMZ 1x40 mg
6. Inj. Ketorolac 30mg
7. Inj Vicillin 3x1,5 gr
8. Inj. Tetagam 1 fl
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjut intervensi
1. observasi TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Beri posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian terapi