BAB III

ANALISIS KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1 Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. P
2) Tempat/ Tanggal Lahir : Pariaman, 28 Februari 1971
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Belum menikah
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA/sederajat
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Tanggal Masuk : 27 Februari 2020
9) Alamat : Pariaman, Sumatera Barat
10) Nomor MR : 01.07.xx. xx
11) Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2020
12) Diagnosa Medis : CK GCS 14 (E3M6V5) +
Ruptur
Palpebra Superior

b. Identitas Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. S
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Lubuk Buaya
4) Hubungan : Adik kandung

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Pasien masuk ke RSUP M. Djamil Padang melalui IGD
pada tanggal 27 Februari 2020 pukul 14.01 WIB atas
 rujukan dari RSUD Pariaman, dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak ± 5 jam sebelum masuk
rumah sakit akibat kecelakaaan lalu lintas, terdapat luka
robek di dahi kanan sepanjang 10x2 cm, keluar darah
dari telinga (+) dan mulut (+).

b) Keluhan saat dikaji

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Maret 2020

pukul 09.00 WIB, pasien sudah hari rawatan ke-4, pasien
dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran Compos
Mentis GCS 14 (E3M6V5). Pasien mengatakan sakit
kepala, pusing dan nyeri saat digerakkan. Pasien juga
mengatakan nyeri saat bahu kiri diangkat, nyeri dibagian
dada, dan mata kanan sulit dibuka karena terdapat
robekan dikelopak mata. Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk dan berdenyut, hilang timbul dan dirasakan
selama 5-10 menit. Pasien juga mengatakan sedang
mengalami batuk berdahak sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien baru diketahui memiliki riwayat
penyakit DM sejak hari rawatan kedua di rumah sakit.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan
merokok dan mampu menghabiskan 1-2 bungkus perhari
dan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi
dan jantung.
Mekanisme cedera yang terjadi yaitu pasien sedang
mengendarai motor menuju rumah setelah pulang
bekerja pada tanggal 27 Februari 2020 pukul 01.00 WIB,
tanpa disadari pasien menabrak truk container yang
 berhenti di pinggir jalan sehingga pasien terjatuh dan
tidak sadarkan diri.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit
DM sebelumnya tidak ada anggota keluarga lain yang
memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, jantung,
dan penyakit lainnya.

d. Kebutuhan Dasar
1) Pola Nutrisi
Sehat : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, lauk dan sayur. Pasien dapat minum
5-7 gelas (1200 cc -1800 cc/hari)
Sakit : Pasien hanya diberikan diit MC 3 x 300 cc/hari dan
hanya dapat menghabiskan 1/4-1/2 dari diit yang
diberikan dan hanya minum 1-2 gelas per hari, infus
NaCl 0,9% dengan tetesan 20 i/menit

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Sehat : Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak
dan warna kuning kecoklatan
Sakit : Pasien baru BAB 2 kali selama dirawat di
rumah sakit, pasien menggunakan pispot,
konsistensi lunak dan warna feses kecoklatan

b) BAK
Sehat : Pasien BAK 6-7 kali dalam sehari, warna
kekuningan dengan bau khas urin
 Sakit : Pasien BAK 2-4 kali dalam sehari dengan
menggunakan pispot, warna kuning keruh,
berbau khas urin

3) Pola Istirahat dan Tidur

Sehat : Pasien mengatakan waktu tidur nya dari pagi hingga
siang hari selama 5-6 jam/hari karena waktu malam
hari digunakan untuk bekerja
Sakit : Pasien mengatakan sulit tidur dan hanya bisa tidur
pada siang hari selama ± 1 jam dan di malam hari
selama 2-3 jam karena merasakan sakit kepala dan
nyeri di beberapa bagian tubuh lainnya

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sehat : Pasien mengatakan setiap harinya bekerja sebagai
penjaga burung wallet dan dapat menjalankan
aktifitas secara mandiri
Sakit : Pasien dalam memenuhi Activity Daily Life (ADL)
seperti makan, minum, BAB dan BAK dibantu oleh
keluarga dan perawat

e. Pemeriksaan Fisik
1) Tinggi badan : 166 cm
2) Berat badan : 68 kg
3) Tingkat kesadaran : Compos Mentis
4) GCS : GCS 14 (E3M6V5)
5) TTV : TD : 110/60 mmHg
HR : 94 x/menit
T : 38 0C
RR: 20 x/menit
6) Kepala
 Tampak simetris, sulit miring kanan dan kiri, distribusi
rambut merata, rambut berwarna kehitaman
7) Wajah
Tampak pucat, terdapat luka di dahi kanan sepanjang 10 x 2
cm dengan jahitan 20 simpul
Nervus V (trigeminal) : Pasien dapat merasakan sentuhan,
dapat mengatupkan rahang, reflek kornea +/+ sinistra dan
dekstra
Nervus VII (facialis) : Adanya gangguan otot frontalis, alis
tidak simetris saat diangkat
8) Mata
Tampak simetris, kelopak mata kanan terdapat luka robek,
terlihat bengkak, berair dan merah, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Nervus II (optikus) : Ditemukan adanya penurunan lapang
pandang temporal <900 dan atas/bawah <700/800 sinistra
Nervus III (okulomotoris), IV (troklearis), VI (abdusen) :
Reflek pupil isokor dengan diameter 3/3 mm, pergerakan
bola mata simetris, kelopak mata kiri sulit diangkat, tidak ada
nistagmus
9) Hidung
Tampak simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada perdarahan
Nervus I (olfaktorius) : Didapatkan anosmia bilateral (pasien
dalam keadaan batuk)
10) Mulut
Mulut tampak kering, tidak ada sianosis, tidak ada lesi
Nervus IX (glassofaringeal) :Reflek muntah (+)
Nervus X (vagus) :Reflek menelan (+), pasien
dapat membuka mulut lebar dan mampu mengontrol suara
Nervus XII (hipoglasus) :Pasien dapat menjulurkan dan
menggerakkan lidah, tidak ada deviasi
11) Telinga
Tampak simetris, tidak ada lesi, terdapat darah yang sudah
mengering
Nervus VIII (askustikus) :Pendengaran kanan dan kiri
pasien normal, pasien dapat mengulangi kembali kata yang
dibisikkan.
12) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, kaku kuduk (+)
Nervus X (vagus) : Reflek menelan (+)
Nervus XI (aksesorius) :Tidak ada atrofi pada kedua
otot bahu
13) Thoraks
a) Paru-paru
Inspeksi :Simetris, pergerakan dinding dada
sama, tidak ada penggunaan otot
bantu napas
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi napas terdengar gurgling
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palapasi : Ictus cordis teraba di RIC 4 dan 5
Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran organ
jantung
Auskultasi : Irama jantung reguler
14) Abdomen
Inspeksi :Simetris, tidak adanya trauma,
terdapat luka lecet bewarna kehitaman
4 cm dibawah pusar berukuran 1,5 cm
x 0,5 cm, tidak ada asites
Auskultasi :Bising usus 7x/menit
 Palpasi :Tidak ada pembesaran limpa dan hati,
nyeri tekan (-)
Perkusi :Timpani
15) Ekstremitas
Atas : Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
pada tangan sebelah kiri, pada lengan kanan
atas 4 cm dari lipatan siku terdapat luka
memar berwarna kemerahan berukuran 2,5 cm
x 3 cm dan luka lecet pada punggung jari
telunjuk kanan, CRT <2 detik, akral teraba
dingin, kekuatan tonus otot normal, reflek
bisep dan trisep (+)
Bawah : Akral teraba dingin, reflek Patella (+), reflek
Babynski (-), reflek Chaddock (-), reflek
Oppenheim (-), reflek Gordon (-), reflek
Hoffman Tromen (-)

Kekuatan otot normal 5555 5555

5555 5555

16) Genitalia
Tampak bersih dan tidak ada kelainan

f. Data Psikologis
Pasien mengatakan yakin untuk bisa sembuh dan tidak menyerah
dengan keadaan karena banyak keluarga yang selalu mendukung
untuk kesembuhan pasien. Pasien mengatakan ingin segera
pulang dan berkumpul dengan keluarga lainnya serta dapat
menjalankan aktivitasnya seperti biasa. Pasien juga mengatakan
alasan belum menikah dikarenakan belum menemukan
pendamping yang sesuai dengannya.
g. Data Sosial
Pasien mengatakan banyak keluarga dan teman yang
mengunjungi selama pasien dirawat di rumah sakit. Pasien
bekerja sebagai penjaga wallet dan cukup untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya. Selama dirawat di rumah sakit biaya
ditanggung BPJS

h. Data Spritual

Pasien mengatakan saat sehat pasien selalu beribadah dan berdoa

kepada Allah SWT agar diberikan kemudahan dalam melakukan
setiap aktivitas. Saat sakit pasien hanya dapat melakukan ibadah
di tempat tidur dan tetap menyempatkan diri untuk berzikir dan
berdoa agar segera diberi kesembuhan.

i. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : Februari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.3 gr/dl 13.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 22.30 103/mm3 5.0 -10.0 103/mm3
Hematoktrit 38 % 40.0 – 48.0 %
APTT 27.1 detik 20.1 - 27.1 detik
PT 10.4 detik 9.9 - 13.1 detik
Total protein 6.2 g/dl 6.6 - 8.7 g/dl
Albumin 4.0 g/dl 3.8 - 5.0 g/dl
Globulin 2.2 g/dl 1.3 – 2.7 g/dl
SGOT 114 u/l <38 u/l
SGPT 108 u/l <41 u/l
Ureum darah 21 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin darah 1.0 mg/dl 0.8 – 1.3 mg/dl
Gula darah sewaktu 392 mg/dl <200 mg/dl
Natrium 137 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium 3.2 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L
Klorida 109 mmol/L 97 – 111 mmol/L

j. Terapi Pengobatan
 Obat Dosis Rute
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Paracetamol 2 x 1 gr PO
Novorapid 12 unit SC

B. Analisa Data

Nama Pasien : Tn. P

No. MR : 01.07.xx. xx

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri Akut Agen
- Pasien mengatakan sakit pencedera fisik
kepala, pusing dan
terasa nyeri di bahu kiri
dan dada
P: Trauma akibat
kecelakaan lalu lintas
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk dan
berdenyut
R : Sakit kepala, nyeri
pada bahu kiri dan di
daerah dada
S : Skala nyeri 5
T : Bersifat hilang timbul,
durasi selama 5-10 menit
Do:
-Pasien terlihat meringis
dan gelisah
-Pasien terlihat sering
memegang bagian kepala
-Pasien hanya berfokus
pada dirinya
- TD : 110/60 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- Suhu : 380c
- RR : 20 x/menit

2 Ds : Risiko perfusi
-Pasien mengatakan serebral tidak
 mengalami penurunan efektif
kesadaran 5 jam sebelum
masuk rumah sakit
-Pasien mengatakan
mengalami sakit kepala
dan pusing

Do :
-Tingkat kesadaran:
Compos Mentis
-GCS 14 (E3M6V5)
-Hasil Ct-Scan ditemukan
adanya fraktur tengkorak
terbuka (frontalis)
- TD : 110/60 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- Suhu : 380c
- RR : 20 x/menit
3 Ds : Gangguan Faktor mekanis
-Pasien mengatakan integritas
terdapat luka robek di kulit/jaringan
dahi dan kelopak mata
kanan
Do :
-Terdapat luka di dahi
kanan sepanjang 10x2
cm dan dijahit 20
simpul, tampak belum
kering
-Tampak luka robek pada
kelopak mata yang
berwarna kemerahan
-Terdapat luka memar
berwarna kemerahan
pada lengan kanan atas 4
cm dari lipatan siku
berukuran 2,5 cm x 3 cm
-Terdapat luka di
abdomen berwarna
kehitaman 4 cm dibawah
pusar berukuran 1,5 cm
x 0,5 cm
C. Diagnosa Keperawatan

Ditemukan Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan Masalah Masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
Nyeri akut berhubungan Maret Maret
1 dengan agen pencedera 2020 2020
fisik
Risiko perfusi serebral Maret Maret
2 tidak efektif 2020 2020
3 Gangguan integritas Maret Maret
kulit/jaringan berhubungan 2020 2020
dengan faktor mekanis

D. Intervensi Keperawatan

N Intervensi
SDKI
O SLKI SIKI
1 Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan Meningkat
dengan agen Observasi
pencedera Kriteria Hasil:
1 Melaporkan 1 Identifikasi lokasi.
fisik
nyeri yang Karakteristik, durasi,
terkontrol frekuensi, kualitas,
2 Kemampuan intensitas nyeri
mengenali onset 2 Identifikasi skala nyeri
nyeri 3 Identifikasi respon nyeri
3 Kemampuan non verbal
mengenali 4 Identifikasi faktor yang
penyebab nyeri memperberat dan
4 Kemampuan memperingan nyeri
menggunakan 5 Identifikasi pengaruh
teknik dan keyakinan tentang
nonfarmakologi nyeri
5 Mendapatkan
dukungan dari Terapeutik
orang yang
1 Berikan teknik non
terdekat
farmakologis untuk
6 Mengurangi
mengurangi rasa nyeri
penggunaan
(terapi relaksasi napas
analgesic
dalam)
Tingkat Nyeri 2 Kontrol lingkungan yang
Menurun memperberat nyeri
(misalnya: suhu ruangan,
Kriteria Hasil: pencahayaan)
3 Fasilitasi istirahat dan
1 Keluhan nyeri tidur
menurun 4 Jelaskan penyebab,
2 Tidak ada periode, dan pemicu
meringis nyeri
3 Tidak ada
kegelisahan Edukasi
4 Tidak ada mual
5 Frekuensi nadi 1 Jelaskan penyebab,
membaik periode, strategi, dan
6 Pola napas pemicu nyeri
membaik 2 Jelaskan strategi
7 Tekanan darah meredakan nyeri
membaik 3 Anjurkan memonitor
8 Nafsu makan nyeri secara mandiri
membaik 4 Anjurkan menggunakan
9 Pola tidur tidak analgesik secara tepat
terganggu
Terapi Relaksasi
Observasi
1 Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
mengganggu
kemampuan kognitif
2 Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3 Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
4 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5 Monitor respon terhadap
terapi relaksasi

Terapeutik
1 Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
2 Berikan informasi
tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik
relaksasi
3 Gunakan pakaian
longgar
4 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain

Edukasi
1 Jelaskan tujuan, manfaat,
dan jenis relaksasi yang
tersedia (misalnya: napas
dalam, musik, relaksasi
otot progresif)
2 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
4 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5 Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
6 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(misalnya: napas dalam)
Pemberian Analgesik
Observasi
1 Identifikasi karakteristik
nyeri (misalnya:
pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
2 Identifikasi riwayat
 alergi obat
3 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik dengan
tingkat keparahan nyeri
4 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
5 Monitor efetifitas
analgesik

Terapeutik
1 Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesik optimal, jika
perlu
2 Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respon pasien

Edukasi
1 Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
2 Resiko Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
perfusi Menurun Intrakranial
serebral tidak
efektif Kriteria Hasil: Observasi:
2 Tingkat
kesadaran 1 Identifikasi penyebab
meningkat peningkatan TIK
3 Tekanan (misalnya: lesi,
intrakranial gangguan metabolisme,
menurun edema serebral)
4 Sakit kepala 2 Monitor tanda/gejala
menurun peningkatan TIK
5 Gelisah tidak (misalnya: tekanan darah
ada meningkat, tekanan nadi
6 Demam tidak melebar, bradikardia,
ada pola napas irregular,
7 Tekanan darah kesadaran menurun)
dalam batas 3 Monitor status
normal pernapasan
8 Reflek saraf 4 Monitor intake dan
meningkat output cairan

Status Neurologis
Membaik Terapeutik
Kriteria Hasil: 1 Minimalkan stimulus
1 Tingkat dengan menyediakan
kesadaran lingkungan yang tenang
meningkat 2 Berikan posisi semi
2 Status kognitif fowler
meningkat 3 Cegah terjadinya kejang
3 Frekuensi 4 Pertahankan suhu tubuh
kejang tidak ada optimal
4 Hipertermia
tidak ada Pemantauan Tekanan
5 Tekanan darah Intrakranial
sistolik
membaik Observasi
6 Frekuensi nadi
1 Identifikasi penyebab
membaik
peningkatan TIK
7 Ukuran pupil
(misalnya: lesi
membaik
menempati ruang,
8 Frekuensi napas
gangguan metabolisme,
membaik
edema serebral, obstruksi
aliran cairan
serebrospinal)
2 Monitor peningkatan
tekanan darah
3 Monitor penurunan
frekuensi jantung
4 Monitor ireguleritas
irama napas
5 Monitor penurunan
tingkat kesadaran

Terapeutik
1 Pertahankan sterilitas
system pemantauan
2 Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
Pemantauan Neurologis
Observasi
1 Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
rekatifitas pupil
2 Monitor tingkat
kesadaran
3 Monitor tanda-tanda
vital
 4 Monitor status
pernapasan
5 Monitor batuk dan reflek
muntah
6 Monitor irama otot,
gerakan motor, gaya
berjalan, dan
propriosepsi
7 Monitor kesimetrisan
wajah
8 Monitor gangguan
visual: diplopia,
nistagmus, penglihatan
kabur
9 Monitor keluhan sakit
kepala
10 Monitor karateristik
bicara: kelancaran,
kehadiran afasia

Terapeutik
1
Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
2 Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3 Gangguan Integritas Kulit Perawatan Integritas Kulit
integritas dan Jaringan
kulit/jaringan Meningkat Observasi:
berhubungan
1 Identifikasi penyebab
dengan faktor Kriteria Hasil:
1. Perfusi jaringan gangguan integritas kulit
mekanik
meningkat (mis: perubahan
2. Kerusakan sirkulasi, perubahan
jaringan kelembaban, penurunan
menurun mobilitas)
3. Kerusakan
Terapeutik:
lapisan kulit
menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam
4. Pigmentasi jika tirah baring
abnormal 2. Gunakan produk
menurun berbahan ringan atau
5. Nyeri tidak ada alami dan hipoalergik
6. Kemerahan untuk kulit sensitive
tidak ada 3. Hindari produk berbahan
7. Hematoma tidak dasar alcohol pada kulit
ada kering
 Edukasi
Penyembuhan
Luka Meningkat 1. Anjurkan menggunakan
pelembab (lotion)
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan minum air
1. Penyatuan tepi yang cukup
luka meningkat 3. Anjurkan meningkatkan
2. Peradangan luka asupan nutrisi
tidak ada 4. Anjurkan meningkatkan
3. Edema tidak asupan buah dan sayur
ada 5. Anjurkan menghindari
4. Nyeri menurun terpapar suhu ekstrem
5. Suhu kulit
dalam batas Perawatan Luka
normal
Observasi:
6. Infeksi tidak
ada 1. Monitor karateristik luka
2. Monitor tannda-tanda
infeksi
Terapeutik:
1. Bersihkan luka dengan
cairan NaCl, sesuai
dengan kebutuhan
2. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
3. Pasang balutan sesuai
dengan jenis luka
4. Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
5. Lakukan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai dengan kondisi
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengosumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
 Edukasi Perawatan Kulit
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi

Terapeutik:
1 Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
2 Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi:
1 Anjurkan minum cukup
cairan
2 Anjurkan menggunakan
pelembab
3 Anjurkan melapor jika
ada lesi kulit yang tidak
biasa
4 Anjurkan mandi dengan
menggunakan sabun
secukupnya
5 Anjurkan membersihkan
luka dengan air hangat

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N SDKI Implementasi Evaluasi

O
1 Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
berhubungan -Pasien mengatakan
dengan agen Observasi sakit kepala,
pencedera
1 Mengidentifikasi skala pusing, nyeri di
fisik
nyeri bahu kiri dan dada
2 Mengidentifikasi faktor berkurang
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik O:
-Meringis dan
1 Mengontrol lingkungan gelisah tidak ada
yang memperberat -Pasien tidak lagi
 nyeri (misalnya: suhu terlihat memegang
ruangan, pencahayaan) kepala
2 memfasilitasi istirahat -Skala nyeri 3
dan tidur
- TD : 120/80
Edukasi mmHg
- Nadi : 93
1 Menjelaskan strategi x/menit
meredakan nyeri - Suhu : 370c
2 Menganjurkan
- RR : 20
memonitor nyeri secara
mandiri x/menit

Terapi Relaksasi A:Masalah sudah

teratasi
Observasi
P:Intervensi
1 Mengidentifikasi dilanjutkan
kemampuan dan
penggunaan teknik
relaksasi sebelumnya
2 Memonitor respon
terhadap terapi
relaksasi napas dalam
Terapeutik
1 Menciptakan
lingkungan yang tenang
dan suhu ruang nyaman
2 Melatih kembali teknik
relaksasi napas dalam
3 Menggunakan nada
suara lembut dengan
irama lambat serta
berirama
4 Menganjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
napas dalam
Pemberian Analgesik
Observasi
1 Mengidentifikasi
karakteristik nyeri
2 Mengidentifikasi
riwayat alergi obat
 Terapeutik
1 Memberikan NaCl
0,9% 3kolf/24jam
2 Memberikan PCT 2x1
gr dan Ranitidin 2x50
mg.
Edukasi
1 Menjelaskan efek terapi
dan efek samping obat

2 Resiko Manajemen Peningkatan S :

perfusi Intrakranial -Pasien
serebral tidak mengatakan
efektif Observasi:
sakit kepala dan
1. Memonitor tanda/gejala pusing berkurang
peningkatan TIK O:
2. Memonitor status
-Tingkat
pernapasan
kesadaran
Terapeutik Compos Mentis
-GCS 15
1. Meminimalkan (E3M6V5)
stimulus dengan
- TD : 120/80
menyediakan
lingkungan yang tenang mmHg
- Nadi : 93
2. Mempertahankan suhu x/menit
tubuh optimal - Suhu : 370c
3. Memberikan posisi - RR : 20
semi fowler x/menit

4. Memberikan NaCl A:Masalah baru

0,9% 3kolf/24jam dan teratasi sebagian
Ceftriaxon 2x1
P:Intervensi
dilanjutkan
Pemantauan Neurologis
Observasi
1. Memonitor tanda-tanda
vital
2. Memonitor status
pernapasan
3. Memonitor keluhan
sakit kepala
 Terapeutik
1. Menghindari aktivitas
yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
3 Gangguan Perawatan Integritas S :
integritas Kulit -Pasien
kulit/jaringan mengatakan
berhubungan Observasi:
nyeri pada luka
dengan faktor
1. Mengidentifikasi robek di dahi dan
mekanik
penyebab gangguan kelopak mata
integritas kulit
kanan sudah
Terapeutik: berkurang
O:
1. Mengubah posisi tiap 2
-Luka di dahi
jam jika tirah baring
2. Menggunakan produk kanan sepanjang
berbahan ringan atau 10x2 cm dan
alami dan hipoalergik dijahit 20 simpul,
untuk kulit sensitive sudah kering
-Luka robek pada
Edukasi kelopak mata,
warna kemerahan
1 Menganjurkan berkurang dan
menggunakan mulai tampak
pelembab (lotion)
kering
2 Menganjurkan minum
air yang cukup -Luka memar
3 Menganjurkan pada lengan
meningkatkan asupan kanan atas 4 cm
buah dan sayur dari lipatan siku
4 Menganjurkan berukuran 2,5 cm
menghindari terpapar x 3 cm mulai
suhu ekstrem
berkurang
Perawatan Luka
A :Masalah teratasi
Observasi: sebagian
1. Memonitor karateristik
P : Intervensi
luka
dilanjutkan
2. Memonitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik:
1. Memberikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi
2. Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan perawatan
luka
Edukasi
1. Menganjurkan
mengosumsi makanan
tinggi kalori dan
protein
2. Menganjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri