LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. DENGAN

DIABETES MELITUS

DI RUANG IGD RSI PURWOKERTO

Disusun Oleh:

SANDI SAPUTRA
190106137

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...........................................…) (...........................................…)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
A. PENGKAJIAN : TANGGAL 05-02-2022

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. N
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang pucung
Nomor MRS : 136519
Diagnosa medis : Diabetes Melitus

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny, S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Pucung
Hubungan dengan pasien: istri

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a Keluhan Utama :
Nyeri pada punggung kaki bagian dexstra
b Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 05 Februari 2022 jam 14.30
WIB dengan diantar keluarga. Pasien mengatakan kaki nya sakit
di bagian punggung kaki nya,, terasa nyeri dan perih dan terdapat
luka dekubitus.
c Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM terkontrol tahunan.
d Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan:
 Tidak ada Riwayat penyakit keluarga

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 SURVEY PRIMER

1. Air Way (A) : Pasien bernafas normal

2. Breathing (B) : RR : 22x/menit, nafas regular, tidak ada sianosis,

tidak ada suara nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping
hidung. SPO2 : 98%

3. Circulation (C) :Tekanan darah 110/90mhg, Nadi 114x/menit,

Suhu 36℃, akral hangat.

4. Disability (D) :Kesadaran pasien composmentis nilai

GCS E 4 M 6 V 5 Total GCS 15 reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5. Eksposure (E) : Suhu pasien 36°

 SURVEY SKUNDER

A. Vital Sign

Tekanan darah :110/90mmhg

Suhu :36°C

Nadi :98x/menit

Pernafasan :22x/menit
B. Kesadaran: Composmentis

GCS : 15

Eye: 4

Motorik: 6

Verbal: 5

C. Keadaan umum :

 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat Skala

 Skala nyeri : 5

 Nyeri di daerah: luka di bagian

punggung kaki

 Status gizi : 1.gemuk2.Normal 3.kurus

BB:57kg TB:155cm

 Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3.…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang :

1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale

3. hidrochepale 4. lain- lain ( simetris )

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka

sobek 4. lain-lain ( tidak ada luka )

2. Rambut

 Warna : hitam
  Kelainan : rontok/ dll (tidak rontok )

3. Mata

 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lainlain…….

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3.midriasis 4.katarak

 Kelainan : kebutaan kanak/kiri (tidak ada kelainan)

 Data tambahan(tidak ada)

4. Hidung

 Penghidu :1.normal 2.ada gangguan……

 Sekret/ darah/ polip : (tidak ada)

 Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga

 Pendengaran : 1. normal2. kerusakan3. tuli kanan/kiri 4.

tinnitus5.Alat bantu dengar 6. lainnya

 Sekret/ cairan/ darah : ada/tidak ada

1. bau……..2. warna………

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. sianosis 4. Pecah

 Mulut dan tenggorokan:1.normal 2. lesi 3. Stomatitis

 Gigi :
7. Leher

 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak

 Lesi : 1. tidak 2. ya, …….

 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak

 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

8. Thorax

 Jantung: 1. nadi 114x/ menit, 2. kuat/ lemah

3.irama: lemah/ tidak 4. ………….

 Paru:

1. frekuensi : teratur/ tidak

2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal

3.suara nafas :vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk : ya/ tidak

5.sumbatan jalannafas :sputum/lendir/darah

 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen

 Peristaltik usus:1. ada;25x/menit

 Kembung : 1. ya 2. tidak

 Nyeri tekan :1. tidak 2. ya di kuadran

/bagian….

 Ascites : 1. ada 2. tidak ada

 I: Simetris antara kanan dan kiri, terlihat adanya gerakan

diafragma, tidak ada lesi atau luka di perut

A : Bising usus 15x/menit

 P : Tympani

P : Tidak ada perbesaran hepar, tidak ada distensi.

10. Genetalia

 Fimosis : 1. ya 2. tidak

 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak

 Kelainan : 1. tidak 2.ya, berupa………

11. Kulit

 Turgor : 1. elastis 2. Kering 3. lain-lain

 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain di daerah ( punggung

kaki ).

 Warna kulit :

1. normal (putih/sawo matang/hitam)

2.pucat

3. sianosis

4. ikterik

5.lain-lain……………….

12. Ekstrimitas

 Kekuatan otot : kuat

 ROM :

1. penuh

2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

  Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema: 1. tidak ada 2. ada di daerah………….

 Lain-lain : terdapat luka kaki bagian punggung dexstra

13. Data pemeriksaan fisik tambahan: Tidak Ada

E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :

Keluarga pasien mengatakan jika salah satu anggota kelurga

sakit selalu dibawa ke dokter / puskesmas.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme :

Sebelum sakit asupan makanan pasien baik dan nafsu makan

baik. Semenjak sakit asupan makanan dan minum pasien
menurun

3. Pola Eliminasi :

Sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB 1 hari sekali dan

BAK 5-8 kali sehari. Semenjak sakit bak 4-5 kali sehari

4. Pola Aktifitas Dan Latihan :

Sebelum masuk rumah sakit pasien melakukan kegiatan di rumah

seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan dirawat di
rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga nya seperti
makan, minum dan perawatan diri.

5. Pola Tidur Dan Istirahat :

sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur 8 jam malam/hari

6. Pola Persepsi Kognitif :

 Pasien mengeluh sakit di bagian punggung kaki bagian kanan

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

sebelum masuk rumah sakit bergaul baik dengan orang sekitar .

Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bergaul dengan orang
sekitar rumah.

8. Pola Hubungan Dan Peran :

Pasien berperan sebagai petani

9. Pola Reproduksi Seksual :

Pasien berjenis kelamin laki-laki

Pola Penanggulangan Stress :

Pasien mengetahuai bahwa dirinya sakit, selama sakit klien salalu

didampingi keluarganya.

10. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan :

Keluarga pasien mengatakan pasien beragama Islam, dan

pasien juga menjalankan kewajiban sebagai orang Islam.

V. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

Tidak Ada

b. Program Terapi

 Infus NACL 20 Tpm

 PCT infus 19r

 Ranitidin 2x1

 ketorolac
 ANALISIS DATA

Nama : Tn. N

Umur : 48 th

Ruang : IGD

No.RM : 136519

Tgl / Data focus Problem Etiologi

jam

1. Data subjektif : Nyeri Akut Trauma benda

tumpul, goresan,
Pasien mengatakan sakit dan
jatuh, kecelakaaan
nyeri dibagian punggung kaki
05/02/2022 kanan yang terdapat luka
dekubitus
Jam: 14.30
WIB  P : luka dekubitus di
bagian punggung kaki Robekan dan distorsi
kanan

 Q : nyeri sedang, aktivitas

dapat dikontrol oleh
pasien
Jaringan sekitar
 R : punggung kaki bagian tertekan
kanan

 S:5

 T : saat digerakkan
nyeri akut

Data objektif :

 pasien terlihat menahan

 kesakitan

 pasien meringis

 Kesadaran : compos mentis

 hasil pemeriksaan

TTV:

 TD: 110/90mmhg
 Nadi: 114x/menit
 Suhu: 36°C
 SPO2: 98%

2 Data subjektif: Resiko infeksi Trauma benda

tumpul, goresan,
Pasien mengatakan perih
jatuh, kecelakaaan
pada bagian punggung kaki
nya

Data objektif :

a. pasien terlihat pucat

lemas
Trauma pada
b. Kesadaran : compos
jaringan lunak
mentis

c. TTV:

 TD: 110/90mmhg
 Nadi: 114x/menit
 Suhu: 36°C
Kerusakan integritas
 SPO2: 98%
kulit
 Resiko infeksi

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

MASALAH

1. Nyeri akut b.d tauma benda tumpul, goresan,

jatuh, kecelakaaan

2. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

 PERENCANAAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan kepera
watan selama 1x 24 jam nyeri
pasien berkurang dengan indikator:
 Klien menyatakan nyeri
berkurang
 Pasien lebih tenang
 Pasien tanpa rileks
Intervensi
 Lakukan pengkajian komprehensif nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekwensi, kwalitas, intensitas atau derajat nyeri,
dan faktor yang menimbulkan.
 Tanyakan pada klien kapan nyeri menjadi lebih
buruk dan apa yang dilakukan untuk
menguranginya
 Ajarkan klien pasien tehnik relaksasi nafas dalam
 Posisikan pasien senyaman mungkin
 Pastikan pasien mendapat perhatian mengenai
perawatan dengan analgesic
 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
terapi (tetagram)
2 Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan dari darah dan kotoran yang mungkin
keperawatan selama 1x 24 jam ada pada bagian luka

diharapkan tidak terjadi resiko  Ajarkan pada pasien dan keluarga cara cuci
infeksi tangan yang benar

 Anjurkan keluarga untuk menjaga kehersihan

lingkungan dan kehersiban pasien

 Monitoring tanda dan gejala infeksi dan suhu

nadi pasien

 Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat

terapi antibiotik
 IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. 05/02/2022 Mandiri: S : Pasien mengatakan nyeri di

punggung kaki bagian kanan
Jam: 15.00  Melakukan pengkajian
WIB komprehensif nyeri  P : luka dekubitus di
termasuk lokasi, bagian punggung kaki
karakteristik, onset/durasi, bagian kanan
frekwensi, kwalitas,
intensitas atau derajat  Q : nyeri sedang, aktivitas
nyeri, dan faktor yang dapat dikontrol oleh
menimbulkan. pasien

 Menanyakan pada klien  R : punggung kaki bagian

kapan nyeri menjadi lebih kanan
buruk dan apa yang  S:5
dilakukan untuk
menguranginya  T : saat digerakkan

 Mengajarkan klien pasien

tehnik relaksasi nafas
dalam
O: Pasien tampak kesakitan
 Memposisikan pasien
senyaman mungkin Hasil pemeriksaan
 Memastikan pasien TTV:
mendapat perhatian
mengenai perawatan  TD: 110/90mmhg
dengan analgesik  Nadi: 114x/menit
 Suhu: 36°C
 Mengkaji TTV
 SPO2: 98%

Kolaborasi:

 Mengkolaborasi dengan
dokter tentang pemberian
terapi (tetagram)
2 05/02/2022 Mandiri S : pasien mengeluhkan masih
sakit pada bagian yang luka
Jam: 15.00  Membersihkan dari darah
WIB dan kotoran yang mungkin
ada pada bagian luka
O : luka sudah tampak bersih
 Mengajarkan pada pasien
dan keluarga cara cuci
tangan yang benar

 Menganjurkan keluarga
untuk menjaga kehersihan
lingkungan dan kehersiban
pasien

 Memonitoring tanda dan

gejala infeksi dan suhu
nadi pasien

Kolaborasi :

 Mengkolaborasikan
dengan dokter terkait
pemberian obat terapi
antibiotik
 EVALUASI

No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep

1. 05/02/2022 S : pasien mengatakan sakit sudah mulai berkurang.

Jam: 15.30 O : TTV:

WIB
TD : 105/87mmHg

N : 100x/menit

RR : 22x/menit

S : 36 ℃

SPO2 : 98 %

Skala nyeri : 1

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2 05/02/2022 S : pasien mengatakan perih mulai berkurang

Jam: 15.30 O : luka pasien sudah dibersihkan

WIB
TTV:

TD : 105/87mmHg

N : 100x/menit

RR : 22x/menit

S : 36 ℃

SPO2 : 98 %
 A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

LEGALISASI LAPORAN KASUS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

Ruang : ...............................................................................................
Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan
dan melakukan pengkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan dan telah diperiksa.

Nama mahasiswa : SANDI SAPUTRA

NIM : 190106137

Judul kasus : DIABETES MELITUS

Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................................,....
.................…

Pembimbing

(....................................................)