ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. VIN dengan Diagnosa Nyeri

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase KDP

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS UNIVERSITAS KARYA HUSADA
SEMARANG
2022/20
23
 Format Asuhan Keperawatan
1. Identitas
A. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Alamat : Gedung Batu Tengah 1/11
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis :
No CM :
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Suwanto
Alamat : Gedung Batu Tengah 1/11
Agama : Islam
Hubungan degan klien : Ayah
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : nyeri dada kanan bagian bawah
P: nyeri dada
Q: tertusuk-tusuk
R: Dada Kanan bawah
S: 6
T: Menetap

2. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien datang ke RS pada tanggal

08/10/2022 jam 06.15 dengan keluhan nyeri dada bagian bawah seperti
tertusuk tusuk kurang lebih 1 minggu,pusing .TD: 84/54, N : 87, S : 36,
 SPO2 : 95 %, RR : 20.
3. Riwayat kesehatan dulu : Pasien mengatakan tidak pernah memiliki
riwayat penyakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit keturunan, penyakit kronik ataupun penyakit
menular.
2. Riwayat Kesehatan
A. Pola presepsi kesehatan : : pasien mengatakan kehamilan saat ini merasa
bahagia dan dinantikan oleh keluarga terutama suaminya. Namun pasien
mengatakan merasa bingung, ada rasa khawatir dalam menghadapi persalinan
secara operasi, pasien mengatakan sulit berkonsentrasi, takut terjadi hal buruk
dengan bayinya dan mengharapkan dilancarkan dalam proses persalinan saat ini.
B. Pola aktifitas
Sebelum di RS : pasien biasanya melakukan aktivitas mahasiswa sehari hari
Selama di RS : pasien hanya berbaring di tempat tidur
C. Pola nutrisi
Sebelum di RS : pasien makan 4x sehari dengan nasi, lauk dan sayur
Selama di RS : pasien tidak ada keluhan makan
D. Pola eliminasi
Sebelum di RS : BAK 5-6x/ hari, BAB 1x setiap pagi
Selama di RS : BAK 3-4x/ hari, belum ada BAB selama di RS
E. Pola gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum di RS : pola gerak tubuh baik dan seimbang
Selama di RS : pola gerak tubuh terganggu karena sering merasakam sakit
F. Pola istirahat dan tidur
Sebelum di RS : pasien tidur malam 7-8 jam/hari
Selama di RS : pasien tidur malam 2-3 jam/hari dan sering terbangun.
G. Pola kebersihan diri
Sebelum di RS : mandi 2x sehari, cuci rambut 2x/minggu
Selama di RS : personal hygiene dibantu oleh keluarga pasien dan perawat
 H. Pola koping terhadap stress
Sebelum di RS : menyelesaikan masalah dengan berdiskusi bersama keluarga
Selama di RS : pasien merasa khawatir akan kemungkinan yang mungkin
terjadi saat dilakukan operasi dan mengenai anaknya, menyelesaikan masalah
dengan berdiskusi bersama keluarga
I. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum di RS : tidak ada gangguan pola seksualitas dan reproduksi
Selama di RS : tidak melakukan kegiatan seksual di RS
J. Pola peran
Sebelum di RS : sebagai penanggung jawab dalam seluruh kebutuhan
keluarga
Selama di RS : seluruh peran pasien dilakukan oleh suami pasaien
K. Kepercayaan dan keyakinan
Sebelum di RS : melakukan ibadah sesuai ajaran agama sebanyak 5x sehari
Selama di RS : melakukan ibadah sesuai ajaran agama sebanyak 5x sehari
sambil berbaring

3. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : sakit sedang
B. Kesadaran : composmentis
C. TTV
TD : 84/54 mmHg
N : 87x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36C
SPO2 : 95%
D. Mata : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan
pada kelopak mata, kornea mata jernih, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, pasien dapat melihat dan membaca tanpa menggunakan
kacamata, tekanan bola mata sama kanan dan kiri, pergerakan bola mata mampu
ke segala arah, tidak ada nyeri tekan pada mata.
E. Hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada secret atau sumbatan
pada lubang hidung, mukosa merah muda, tidak ada masalah pada tulang hidung
dan posisi septum nasi ditengah, ketajaman penciuman baik, mampu mencium
bau dan membedakan bau, terdapat bantuan otot pernapasan
F. Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga
tidak kotor dan tidak ada benda asing, ketajaman pendengaran baik pasien dapat
mendengar suara gesekan jari.
G. Bibir dan mulut : Bibir merah muda, tidak ada sianosis, tidak ada luka, gigi
lengkap dan terdapat caries gigi, warna lidah merah muda, mukosa bibir lembab,
letak uvula simetris ditengah, tidak ada gangguan dalam mengunyah dan
menelan, fungsi pengecapan mampu membedakan rasa manis, asin, asam dan
pahit .
H. Leher : Posisi trakea simetris di tengah, tidak ada pembesaran pada kelenjar
tiroid dan kelenjar lympe, denyut nadi karotis teraba kuat, fungsi menelan baik,
tidak ada rasa nyeri saat menggerakkan kepala, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. sisi ke sisi, vena jugularis 2 cm di
atas sudut sternum (normal).
I. Axila : tidak ada benjolan pada axilla
J. Payudara : Bentuk payudara simetris, kanan dan kiri, warna aerola
kehitaman, putting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi aerola, ASI lancar.

K. Dada
Jantung
I : Ictus cordis terlihat, Arteri carotis terlihat dengan jelas di leher..
P : iktus kordis teraba di intercosta sinistra (ICS) V di sebelah medial linea
midclavikularis sinistra, akral hangat.
 P : batas atas kanan jantung di ICS II linea parasternalis dextra (tidak
melebar). Batas bawah kanan jantung ICS III dan IV linea parasternalis
dextra (tidak melebar). Batas atas kiri terdapat di SIC II linea parasternalis
sinistra (pinggang jantung) tidak melebar. Batas bawah kiri terdapat di SIC V
ke medial linea midclavicularis dextra (tidak melebar).
Paru :
A : Terdapat Suara Tambahan Seperti mur mur dan gallop
L. Abdomen
I : Bentuk bulat simetris, terdapat bayangan vena tidak ada benjolan ,
terdapat luka oprasi, jenis oprasi Sectio Caesarea Linea : Nigra, Striae :
Albicans, Bekas oprasi horizontal
A : BU: 4x/menit
P : Terdapat Nyeri tekan pada daerah oprasi Sectio Caesarea TFU : Setinggi
Pusat Konsistensi : Keras (boggy) Kontraksi Uterus : baik teraba keras dan
bundar Diastasis Rektus Abdominalis: Panjang : 12 cm, Lebar : 4 cm
P : Tidak terdapat acites, Tidak terdapat terdapat undulasi, sfiting Dulnes
tidak terdapat cairan.
M. Pungggung : Tidak ada lesi, nyeri di pingggang menjalar ke punggung. nyeri
pada saat ditekan, didaerah lumbal 3 – 5, skala nyeri yang dirasakan : 6 Sedang
(4–6)
N. Genetalia dan anus : Pasien mengatakan sudah menikah, tidak ada kelainan
pada genetalia dan anus
O. Ektremitas : Pergerakan sendi pasien bebas, pada pemeriksaan tangan kanan,
tangan kiri kaki kiri, kaki kanan didapatkan kekuatan otot 55 55. Tidak terdapat
edema pada ekstremitas bawah, tidak terdapat kelainan pada tulang belakang,
tidak terdapat fraktur, tidak terpasang traksi, spalk, atau gips, tidak terdapat
kompartemen syndrome, tidak terdapat luka pembedahan.
P. Kulit : Turgor kulit baik< 3 detik, tidak terdapat edema dikaki pasien.
Penilaian tidak terdapat pitting edema. Tidak terdapat ekskoriasis, psoriasis, dan
urtikaria. Persepsi sensori pasien tidak ada gangguan, kelembapan pasien sangat
 lembab, aktivitas pasien untuk berjalan kadang- kadang berjalan, mobilisasi
pasien keterbatasan ringan, nutrisi pasien baik, gesekan tidak menimbulkan
masalah dan hasil penilaian risiko dicubitus pasien yaitu low risk( berisiko
rendah).

4. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium

B. Therapi

5. Analisa Data
No TGL/JAM SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Agen Nyeri Akut (D.
- Pasien mengatakan pencedera 00077)
Nyeri dada sebelah fisiologis
kanan bawah
- P : Nyeri dada
- Q : Tertusuk
- R : Dada Kanan bawah
- S:6
- T : Menetap

DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Tekanan darah pasien
menurun
- TD : 84/54 mmHg
- N : 84 x/menit
 - RR : 20 x/menit
- S : 36
- SPO2 : 20 x/menit

6. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

NO TGL/JAM DIAGNOSA
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan meringis
menahan nyeri

7. Rencana Keperawatan
NO TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
DP HASIL
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238)
tindakan keperawatan
Observasi
selama x24 jam maka
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

menurun (L. 08066) durasi, frekuensi, kualitas,

dengan kriteria hasil : intensitas nyeri

1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri

menurun 3. Identifikasi respon nyeri non

2. Meringis menurun verbal

3. Gelisah menurun 4. Identifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan
 nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri

Terapeutik

a) Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b)Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

8. lmplementasi dan Evaluasi

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
DP NAMA
1 1. Melakukan Identifikasi S:
lokasi ,karakteristik, - Pasien mengatakan

durasi ,rekuensi,Kualitas nyeri pada dada

 Lokasi perut bawah kanan bawah
seperti Tertusuk tusuk P : Nyeri dada
Q : Tertusuk
2. Identifikasi skala nyeri R : Dada kanan
 Skala nyeri 6 bawah
S:6
T : Menetap
3. Mengidentifikasi respon
non verbal O : pasien tampak
 Pasien tampak gelisah tegang
4. Melatih teknik relaksasi - TD : 84/54
napas dalam mmHg
 Pasien paham dan - N : 84 x/menit
dapat melakukannya
 - RR : 20 x/menit
sendiri
- S : 36
5. Memberi obat analgesic
- SPO2 : 20
 Pasien tampak
x/menit
nyaman
6. Menganjurkan teknik
A : Masalah nyeri
relaksasi nafas dalam
akut belum teratasi
 Pasien terus
melakukan teknik
P : Lanjutjan
relaksasi nafas dalam
Intervensi

1. Berikan Terapi
obat