ASUHAN KEPERAWATAN PADA “SM”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI JL SIULAN DENPASAR
TANGGAL 12-13 AGUSTUS 2020

I GUSTI AYU INDAH MASRIADEWI

NIM: 193223060

PROGRAM STUDI S1 ALIH JENJANG ILMU KEPERAWATAN STIKES

WIRA MEDIKA BALI
 ASUHAN KEPERAWATAN KOMPLEMENTER
PADA BAPAK “SM” DENGAN HIPERTENSI
DI JL.SIULAN DENPASAR
TANGGAL 12-13 AGUSTUS 2020

1. Pengkajian
1.1 Identitas
1. IdentitasPasien
Nama : SM
Umur : 48 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : Hipertensi
2. IdentitasPenanggung Jawab
Nama : HP
Umur : 40
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Denpasar

2.1 Status Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Sakit kepala sejak 3 hari yang lalu
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien hanya minum
obat saat hipertensinya kambuh. Pasien kontrol setiap dua bulan sekali ke puskesmas, saat ini
pasien mengeluh merasa sakit pada bagian belakang kepala sejak 3 hari yang lalu dan
 memberat sejak tadi pagi, kadang leher terasa kaku. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 5 dari (0 – 10 ),nyeri datang hilang timbul.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti demam, batuk dan pilek.
b. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
c. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan , minuman,maupun obat-obatan

d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol. Pasien hanya
memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

4. Diagnosa Medis dan therapy

a. Diagnosa Medis
Pasien mengatakan didiagnosa oleh dokter dengan Hipertensi
b. Therapy
Captopril 25 mg 2x 1

3.1 Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya murni karena penyakit medis. Pasien
mengatakan selalu menjaga pola makan dan asupan nutrisi agar ia maupun keluarga tetap
sehat, pasien selalu memanfatkan pelayanan kesehatan untuk berobat.

2. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi, sayur dan daging. Minum
± 1500 ml .Pasien mengatakan nafsu makan baik dan sangat suka mengkonsumsi daging
merah yang berlemak dan berminyak. Pasien juga mengatakan harus minum kopi saat pagi
dan sore hari, kalau tidak minum pasien mengatakan merasakan pusing dan tidak nyaman.

b. Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit tetap makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi, sayur dan
daging.Nafsu makan masih baik dan masih tetap mengkonsumsi daging merah yg berlemak
dan berminyak. Pasien tidak pernah mengurangi konsumsi garam ataupun makanan lain.
Kebiasaan minum kopi pasien juga masih tetap dilakukan,yaitu harus minum kopi 2x sehari.

3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan rutin BAB setiap pagi dan pasien jarang mengalami gangguan
pencernaan seperti diare dan konstipasi.

2) Saat sakit
Pasien mengatakan rutin BAB setiap pagi dan pasien jarang mengalami gangguan pencernaan
seperti diare dan konstipasi.

b. BAK
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5x sehari, warna kuning jernih, bau khas urine tidak
ada gangguan pada BAK
2) Saat sakit
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5x sehari, warna kuning jernih, bau khas urine tidak
ada gangguan pada BAK
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
√
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

b. Latihan
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri.
2) Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit masih bisa melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri.

5. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan penyakitnya timbul karena pasien tidak bisa menjaga kesehatannya
sendiri.Pasien mengatakan kurang paham tentang makanan ato kebiasaan apa saja yg harus
dikurangi atau hindari. Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada panca inderanya.
6. Pola Persepsi-KonsepDiri
Citra diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
Identitas diri : Pasien mengatakan bernama SM, umur 48 tahun, berasal dari Denpasar.
Peran diri : Pasien mengatakan seorang Ayah dari 2 orang anak.
Ideal diri : Pasien mengatakan inin cepat sembuh
Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu terhadap penyakitnya.

7. Pola Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi. Saat
bangun tidur pasien merasa segar.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi. Saat
bangun tidur pasien merasa segar.
8. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan seorang suami dan ayah dari 2 anaknya. Pasien mengatakan
hubungannya dengan anggota keluarga baik-baik saja.

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan organ reproduksinya tidak ada masalah

b. Saat sakit
Pasien mengatakan organ reproduksinya tidak ada masalah
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasein mengatakan saat merasa banyak pikiran, pasien akan bercakap-cakap dengan teman
dan anaknya.
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu, pasien selalu sembahyang dimerajan saat purnama dan
sembahyang di pura saat odalan.

4.1 PengkajianFisik
1. Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS = Eye : 4 verbal : 5 Motorik : 6
2. Tanda-tandaVital : TD = 150/100 mmHg, Frekuensi Nadi = 100 x/menit , Frekuensi Napas =
80 x/menit, Suhu = 36 °C
3. Keadaanfisik
Kepala dan leher:
1) Kepala :
 I :Bentuk kepala normocephalic, rambut hitam, penyebaran rambut merata, kulit kepala
bersih.
P :Tidak ada nyeri tekan
2) Mata :
I : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva
ananemis, sclera anikterik, persebaran bulu mata merata, pupil isokor.
P :Tidak ada nyeri tekan pada mata
3) Telinga :
I :Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen , tidak ada
pengeluaran darah atau cairan, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
P :Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung :
I :Hidung simetris, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
P :Tidak ada nyeri tekan pada keempat sinus
5) Mulut :
I : Gigi bersih, kariesgigi (-), peradangan (-), pada pemeriksaanbibir, Keadaangusi dan
gigibersih, lidahbersih dan pada orofaringtidakterdapatperadangan dan pembesaran
tonsil.
P : Tidak ada nyeri tekan
6) Leher :
I : Pada leher posisi trachea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Tidak ada pembesaran tiroid, pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis teraba.
P :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b. Dada
 Paru
I: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi,tidak terdapat retraksi dinding dada
P: Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus (+)
 P: Perkusi sonor
A: Suara paru vesikuler

 Jantung
I: Ictus cordis tidak terlihat di ICS 5
P: Ictus cordis teraba di ICS 5
P: Perkusi jantung pekak
A: Suara jantung S1S2 Tunggal Reguler

c. Payudara dan ketiak

I :Payudara terlihat simetris, tidak terdapat benjolan di payudara, puting susu menonjol
P :tidak ada nyeri tekan
Ketiak
I :Ketiak simetris, persebaran bulu ketiak merata, tidak ada lesi
P :Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan

d. Abdomen

I : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.

A : Bising usus terdengar 20 x/menit
P : Perkusi abdomen timpani pada keempat kuadran
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

e. Genetalia
Genetalia bersih, persebaran rambut merata

f. Integumen

I : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jejas.
P : Turgor kulit elastis
g. Ekstremitas
         Atas
I : tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada nikotin
standing, tidak ada clubing finger.
P : Akral hangat, CRT < 2 detik
       Bawah
I : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada odema, tidak ada clubing finger.
P : Akral hangat, CRT < 2 detik.
Kekuatan otot 555 555
555 555
h. Neurologis
         Status mental dan emosi :tidak terkaji
         Pengkajian saraf kranial : kesadaran composmentis (GCS E4V5M6)
         Pemeriksaan refleks : reflek patela positif.

5.1 PemeriksaanPenunjang
1. Data laboratorium
Tidak terkaji
2. Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak terkaji

II. Analisa Data

 Tabel 2.1
MasalahKeperawatan

DATA Etiologi MASALAH

DS: pasien mengatakan saki t Jantung bekerja keras untuk Nyeri akut
kepala kadang-kadang leher memompa
terasa kaku
Hipertensi
P: sakitkepala
Q: seperti ditusuk-tusuk Otak
R: bagian belakangkepala
S: 5 Retensi pembuluh darahotak
T: setiapsaat meningkat

DO: Tekanan pembuluh darah

-Pasien tampak meringis meningkat
-TD: 150/100 mmHg
-N: 100 x/menit Nyeri kepala

Nyeri akut

DS : Pasien mengatakan masih Keterbatasan kognitif Defisit Pengetahuan

suka mengkonsumsi makanan
berlemak dan berminyak,minum Kekeliruan mengikuti anjuran
kopi harus 2x sehari,minum obat
penurun tensi saat timbul Defisit Pengetahuan
keluhan saja.
DO : TD:150/100 N :100x/menit
 II. Diagnosa Keperawatan    

Tabel 3.1
Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 12-08-2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen 13/8/2020 MHS
15.00wita pencedera fisiologis: peningkatan tekanan
vaskuler serebral dan iskemia (D.077) ditandai
dengan pasien mengeluh sakit kepala bagian
belakang, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 5 dari (0-10), nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien tampak
meringis,kadang-kadang leher terasa kaku,,
TD: 150/100 mmHg, N: 100 x/menit.

2 12-08-2020 Defisit pengetahuan berhubungan dengan 13/082020 MHS

15.00 wita kekeliruan mengikti anjuran (D0111) ditandai
dengan pasien masih mengkonsumsi makanan
berlemak dan berminyak dan minum kopi 2x
sehari, TD 150/100 mmHg N : 100x/menit
 IV.     Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 4.1
RencanaKeperawatan

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Rabu, I Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Nyeri merupakan pengalaman Mhs
12/8/2 keperawatan selama 2x 1. Obesrvasi subyektif dan harus dijelaskan oleh
0 kunjungan diharapkan tingkat - lokasi, karakteristik,durasi, pasien. Identifikasi karakteristik nyeri
nyeri menurun (L08066) frekuensi, kualitas,intentitas dan faktor yang berhubungan
dengan criteria hasil: nyeri merupakan suatu hal yang amat penting
1. Pasien mampu - Identifikasi skala nyeri untuk memilih intervensi yang cocok
mengontrol nyeri - Identifikasi respon nyeri non dan untuk mengevaluasi keefektifan
2. Keluhan nyeri verbal dari terapi yang diberikan
menurun (skala nyeri - Identifikasi factor yang
0-1) memperberat dan memperingan
3. Frekuensi nadi nyeri
membaik. - Monitor keberhasilan terapi
4. Pola nafas membaik komplementer yg sudah
5. Tekanan darah diberikan.
membaik 2. Tindakan ini memungkinkan klien
2. Terapeutik untuk mendapatkan rasa kontrol
 - berikan tehnik terhadap nyeri.
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
akupresur pada titik inti LV3 dan
titik tambahan Li4,Li11, dan
ST36
- fasilitasi istirahat dan tidur 3. Tindakan ini memungkinkan klien
3. Edukasi untuk mendapatkan rasa kontrol
- ajarkan tehnik nonfarmakologis terhadap nyeri.
untuk mengurangi rasa nyeri
dengan tehnik relaksasi nafas 4. . Agen-agen ini secara sistematik
dalam menghasilkan relaksasi umum dan
4. Kolaborasi menurunkan inflamasi.
- Kolaborasi pemberian
analgetik (jika perlu )

Rabu 2. Setelah diberi asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)

12/8/2 keperawatan selama 2x 1.Observasi 1. Proses pembelajaran sangat
0 kunjungan diharapkan - Identifikasi kesiapan dan dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan
kecukupan informasi kognitif kemampuan menerima informasi mental klien.
tentang hipertensi meningkat 2. Terapeutik 2. Meningkatkan penyerapan materi
(L.12111) dengan criteria - Memberikan edukasi tentang pembelajaran.
hasil: hipertensi.
1 Menunjukan perilaku sesuai - Memberikan kesempatan untuk
anjuran meningkat. bertanya
2. Kemampuan menjelaskan 3. Edukasi 3. Memberikan informasi terlalu luas
tentang perawatan hipertensi - Jelaskan factor resiko yang tidak lebih bermanfaat daripada
meningkat dapat mmpengaruhi kesehatan penjelasan ringkas dengan penekanan
yang memerlukan perhatian pada hal-hal penting yang signifikan
cepat. bagi kesehatan klien.
- Ajarkan perilaku hidup sehat
 5 Implementasi Keperawatan
Tabel 5.1
ImplementasiKeperawatan
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa
TTD
1 12/08/20 1 Memonitoring tanda-tanda vital DS : pasien mengatakan nyeri pada Mhsw
15.00 wita
Melakukan pengkajian nyeri belakang leher hingga kepala dengan
skala nyeri5 dari (0-10) yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, dan diarasakan
setiap saat

DO : pasien tampak meringis

TTV: TD: 150/90 mmHg
S : 36,3oc
N : 90x/m
RR: 20x/m

Mengidentifikasi kesiapan pasien menerima DS : pasien mengatakan siap menerima

15.30 wita 2.
informasi
informasi dan perawatan
DO : pasien tampak kooperatif
 Memberikan penjelasan tentang factor resiko DS : pasien mengatakan mengerti
2. yang dapat mmpengaruhi kesehatan yang
DO : pasien tampak kooperatif
memerlukan perhatian,dan mengajarkan
perilaku hidup sehat

DS : pasien mengatakan mengerti dengan

15.40 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
1 ajaran teknik relaksasi
pasien mengatakan sedikit lebih rileks
DO: pasien tampak kooperatif

DS : Pasien mengatakan mengerti dengan

Memberikan terapi komplementer akupresure
15.45 1 terapi yang dilakukan
pada titik inti LV3 dan titik tambahan
Pasien mengatakan merasa nyeri
Li4,Li11,dan ST36
berkurang
DO : Pasien tampak kooperatif

DS : pasien mengatakan sudah mengerti

Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
 16.15 2 DO : Pasien mampu mengulang terapi yang
dilakukan

Menganjurkan pasien untuk istirahat

DS: pasien mengatakan akan istirahat jika
16.20 wita 1
nyeri kambuh
DO: pasien tampak kooperatif

2 13/08/20 1 Memonitoring tanda-tanda vital DS: pasien mengatakan nyeri pada belakang MHSW
14.00 wita
Melakukan pengkajian nyeri leher hingga kepala sudah berkurang dengan
skala nyeri 2 dari (0-10)
DO: pasien tampak lebihrileks
TTV: TD: 140/80 mmHg
S : 36,0oc
N :880x/m
RR: 20x/m

Mengidentifikasi kesiapan pasien menerima DS : pasien mengatakan siap menerima

14.10 2
informasi
informasi dan perawatan
DO : pasien tampak kooperatif
 DS : pasien mengatakan mengerti
Memberikan penjelasan tentang factor resiko
2 yang dapat mmpengaruhi kesehatan yang DO : pasien tampak kooperatif
memerlukan perhatian,dan mengajarkan
perilaku hidup sehat

DS : pasien mengatakan mengerti dengan

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
ajaran teknik relaksasi
14.25 1
pasien mengatakan sedikit lebih rileks
DO: pasien tampak kooperat
DS : Pasien mengatakan mengerti dengan
14.35 1 Memberikan terapi komplementer akupresure
terapi yang dilakukan
pada titik inti LV3 dan titik tambahan
Pasien mengatakan merasa nyeri
Li4,Li11,dan ST36
berkurang
DO : Pasien tampak kooperatif

DS : pasien mengatakan sudah mengerti

15.00 2 Memberikan kesempatan pasien untuk
DO : Pasien mampu mengulang terapi yang
bertanya
dilakukan
 DS: pasien mengatakan akan istirahat jika
15.15 1 Menganjurkan pasien untuk istirahat
nyeri kambuh
DO: pasien tampak kooperatif

Tabel 6.1
Evaluasi Keperawatan

No Tanggal / Jam No. Evaluasi Nama /

Diagnosa TTD
1 13-08-2020 1 S: -pasien mengatakan nyeri sudah berkurang MHSW
15.15 wita -pasien mengatakan nyeri skala 1dari (0-10)
-pasien mengatakan lebih rileks
-pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri
O: pasien tampak lebih tenang
TTV:
 TD: 125/80 mmHg
S : 36,0oc
N : 84x/m
RR: 20x/

A: masalah keperawatan teratasi

P: pertahankan kondisi pasien
2 13/08/2020 2 S :- Pasien mengatakan akan melaksanakan anjuran perawatan MHSW
15.15 seperti rutin meminum obat dan mengurangi makanan yang
dapat meningkatkan tekanan darah

O : Pasien tampak kooperatif

Pasien dapat mengulagi penjelasan yang telah diberikan

A : Masalah keperawatan teratasi

P : Pertahankan kondisi