ASKEP GADAR HIPOGLIKEMIA

A. Definisi
Hipoglikemia merupakan suatu kegagalan dalam mencapai batas normal
kadar glukosa darah (Kedia,2011).
Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah <60
mg/dl. Jadi, dapat disimpulkan bahwa, hipoglikemia merupakan kadar glukosa
darah dibawah normal yaitu <60 mg/dl (McNaughton,2011)
Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana
kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena
ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan
yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain
penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap,
berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran
(syok hipoglikemia) (Nabyl, 2009).
B. Klasifikasi
Hipoglikemia akut menunjukkan gejala Triad Whipple. Triad Whipple meliputi:
1. Keluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah. Gejala otonom seperti
berkeringat, jantung berdebar-debar, tremor, lapar.
2. Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L). Gejala neuroglikopenik seperti
bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku berbeda, gangguan
visual, parestesi, mual sakit kepala.
3. Hilangnya dengan cepat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.
Hipoglikemia juga dapat dibedakan menjadi:
1. True hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 60 mg/dl
2. Koma hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 30 mg/dl
3. Reaksi hipoglikemi, yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik, kemudian
diberi obat hipoglikemi dan muncul tanda-tanda hipoglikemia namun kadar
glukosa darah normal.
4. Reaktif hipoglikemi, timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 jam sesudah makan.
Biasanya merupakan tanda prediabetik atau terjadi pada anggota keluarga yang
terkena diabetes melitus.
C. Etiologi/Penyebab
Dosis pemberian insulin yang kurang tepat, kurangnya asupan karbohidrat
karena menunda atau melewatkan makan, konsumsi alkohol, peningkatan
pemanfaatan karbohidrat karena latihan atau penurunan berat badan (Kedia, 2011).
D. Patofisiologi
Dalam diabetes, hipoglikemia terjadi akibat kelebihan insulin relative
ataupun absolute dan juga gangguan pertahanan fisiologis yaitu penurunan plasma
glukosa. Mekanisme pertahanan fisiologis dapat menjaga keseimbangan kadar
glukosa darah, baik pada penderita diabetes tipe I ataupun pada penderita diabetes
tipe II. Glukosa sendiri merupakan bahan bakar metabolisme yang harus ada untuk
otak. Efek hipoglikemia terutama berkaitan dengan sistem saraf pusat, sistem
pencernaan dan sistem peredaran darah (Kedia, 2011).
Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme yang utama untuk otak.
Selain itu otak tidak dapat mensintesis glukosa dan hanya menyimpan cadangan
glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit. Oleh karena
itu, fungsi otak yang normal sangat tergantung pada konsentrasi asupan glukosa
dan sirkulasi. Gangguan glukosa dapat menimbulkan disfungsi sistem saraf pusat
sehingga terjadi penurunan suplai glukosa ke otak. Karena terjadi penurunan suplai

1|Page
 glukosa ke otak dapat menyebabkan terjadinya penurunan suplai oksigen ke otak
sehingga akan menyebabkan pusing, bingung, lemah (Kedia, 2011).
Konsentrasi glukosa darah normal, sekitar 70-110 mg/dL. Penurunan
konsentrasi glukosa darah akan memicu respon tubuh, yaitu penurunan kosentrasi
insulin secara fisiologis seiring dengan turunnya konsentrasi glukosa darah,
peningkatan konsentrasi glucagon dan epineprin sebagai respon neuroendokrin pada
kosentrasi glukosa darah di bawah batas normal, dan timbulnya gejala-
gejala neurologic (autonom) dan penurunan kesadaran pada kosentrasi glukosa darah
di bawah batas normal (Setyohadi, 2012). Penurunan kesadaran akan mengakibatkan
depresan pusat pernapasan sehingga akan mengakibatkan pola nafas tidak efektif
(Carpenito, 2007).
Batas kosentrasi glukosa darah berkaitan erat dengan system hormonal,
persyarafan dan pengaturan produksi glukosa endogen serta penggunaan glukosa oleh
organ perifer.Insulin memegang peranan utama dalam pengaturan kosentrasi glukosa
darah. Apabila konsentrasi glukosa darah menurun melewati batas bawah
konsentrasi normal, hormon-hormon konstraregulasi akan melepaskan. Dalam hal ini,
glucagon yang diproduksi oleh sel α pankreas berperan penting sebagai pertahanan
utama terhadap hipoglikemia. Selanjutnya epinefrin, kortisol dan hormon
pertumbuhan juga berperan meningkatkan produksi dan mengurangi penggunaan
glukosa. Glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon yang disekresi pada kejadian
hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dalam hati. Glukagon mulamula
meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis, sehingga terjadi
penurunan energi akan menyebabkan ketidakstabilan kadar glukosa darah (Herdman,
2010).
Penurunan kadar glukosa darah juga menyebabkan terjadi penurunan perfusi
jaringan perifer, sehingga epineprin juga merangsang lipolisis di jaringan lemak serta
proteolisis di otot yang biasanya ditandai dengan berkeringat, gemetaran, akral
dingin, klien pingsan dan lemah (Setyohadi, 2012).
Pelepasan epinefrin, yang cenderung menyebabkan rasa lapar karena rendahnya
kadar glukosa darah akan menyebabkan suplai glukosa ke jaringan menurun sehingga
masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat muncul.(Carpenito,
2007).

E. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala hipoglikemia menurut Setyohadi (2012) antara lain:
1. Adrenergik seperti: pucat, keringat dingin, takikardi, gemetar, lapar, cemas,
gelisah, sakit kepala, mengantuk.
2. Neuroglikopenia seperti bingung, bicara tidak jelas, perubahan sikap perilaku,
lemah, disorientasi, penurunan kesadaran, kejang, penurunan terhadap stimulus
bahaya.

F. Komplikasi
Komplikasi dari hipoglikemia pada gangguan tingkat kesadaran yang
berubah selalu dapat menyebabkan gangguan pernafasan, selain itu hipoglikemia
juga dapat mengakibatkan kerusakan otak akut. Hipoglikemia berkepanjangan
parah bahkan dapat menyebabkan gangguan neuropsikologis sedang sampai dengan
gangguan neuropsikologis berat karena efek hipoglikemia berkaitan dengan
sistem saraf pusat yang biasanya ditandai oleh perilaku dan pola bicara yang
abnormal (Jevon, 2010) dan menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang

2|Page
 berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen,
hipoglikemia juga dapat menyebabkan koma sampai kematian.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Gula darah puasa
2. Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75
gram oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.
3. Gula darah 2 jam post prandial
4. Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
5. HBA1c
6. Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula
darah yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam
waktu 2- 3 bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang
pada orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan
bahwa orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
7. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu
8. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi

H. Penatalaksanaan Medis
Menurut Kedia (2011), pengobatan hipoglikemia tergantung pada
keparahan dari hipoglikemia. Hipoglikemia ringan mudah diobati dengan asupan
karbohidrat seperti minuman yang mengandung glukosa, tablet glukosa, atau
mengkonsumsi makanan rigan. Dalam Setyohadi (2011), pada minuman yang
mengandung glukosa, dapat diberikan larutan glukosa murni 20- 30 gram (1 ½ - 2
sendok makan). Pada hipoglikemia berat membutuhkan bantuan eksternal, antara
lain (Kedia, 2011) :
1. Dekstrosa
Untuk pasien yang tidak mampu menelan glukosa oral karena pingsan,
kejang, atau perubahan status mental, pada keadaan darurat dapat pemberian
dekstrosa dalam air pada konsentrasi 50% adalah dosis biasanya diberikan
kepada orang dewasa, sedangkankonsentrasi 25% biasanya diberikankepada
anak-anak.
2. Glukagon
Sebagai hormon kontra-regulasi utama terhadap insulin, glucagon adalah
pengobatan pertama yang dapat dilakukan untuk hipoglikemia berat. Tidak
seperti dekstrosa, yang harus diberikan secara intravena dengan perawatan
kesehatan yang berkualitas profesional, glucagon dapat diberikan oleh
subkutan (SC) atau intramuskular (IM) injeksi oleh orang tua atau pengasuh
terlatih. Hal ini dapat mencegah keterlambatan dalam memulai pengobatan
yang dapat dilakukan secara darurat.

I. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian Primer Hipoglikemia
a. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah
ada secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :
· Chin lift/ Jaw thrust
· Suction
· Guedel Airway
· Instubasi Trakea

3|Page
 b. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
· Beri oksigen
· Posisikan semi Flower
c. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah
· Cek capillary refill
· Pemberian infus
· Auskultasi adanya suara nafas tambahan
· Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.
· Cek Frekuensi Pernafasan
· Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
· Cek tekanan darah
Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil
d. Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi
pasien.Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk
memaksimalkan ventilasi.Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau
instruksi dokter.

2. Pengkajian Sekunder Hipoglikemia

Data dasar yang perlu dikaji adalah :
a. Keluhan utama :
sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering
hipoglikemi merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain
sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.
b. Riwayat :
· ANC
· Perinatal
· Post natal
· Imunisasi
· Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
· Pemakaian parenteral nutrition
· Sepsis
· Enteral feeding
· Pemakaian Corticosteroid therapi
· Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
· Kanker
c. Data fokus
Data Subyektif:
· Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
· Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
· Rasa lapar (bayi sering nangis)
· Nyeri kepala
· Sering menguap
· Irritabel
Data obyektif:
· Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,

4|Page
 · Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat
irreguler, keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan
koma
· Plasma glukosa < 50 gr
3. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak
adanyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera
ikterik,konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada
secret, terpasang O2 nasal 5 liter/menit
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada
secret,tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi :mukosa kering, mulut bersih
7) Leher :tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak
adapembesaran limfoid
8) Thorax :
I : ekspansi dada tidak simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas tidak teratur
P : tidak ada udema pulmo
P : ada nyeri tekan dada kiri
A : bunyi jantung S1,S2 tunggal, bunyi paru ronchi
9) Abdomen :
I : tidak ada luka, tidak ada asites
A : bising usus normal 10 x/menit
P : suara timpani
P : ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan

10) Genitalia : terpasang DC, tidak ada darah

11) Eksteremitas : kekuatan otot 3 3

3 3
ROM : penuh, Akral hangat, tidak ada edema, terpasang infuse RL di lengan
kanan
12) Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
a. Pola oksigenasi
1. Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal,
tidak menderita penyakit pernafasan
2. Saat dikaji : pasien sesak nafas, RR 22x/ menit
b. Pola nutrisi
1. Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari (nasi, sayur, dan
lauk)pasien suka makan yang mengandung kolesterol
tinggi, minum 6-8 gelas/hari
2. Saat dikaji : pasien makan sesuai diit yang telah
diberikan, minum 4-5 gelas/hari
c. Pola eliminasi
1. Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari
2. Saat dikaji : pasien BAK 3-5x/hari dan BAB 1x/hari

5|Page
d. Pola aktivitas/ bekerja
1. Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri,
bekerja sebagai wiraswasta
2. Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan
tidak dapat bekerja.
e. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
f. Pola suhu
Sebelum sakit : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien normal 360C
g. Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai
keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas
karenasesak dan nyeri dada kiri
h. Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara
mandiri danmemakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan
dibantu keluarga saat mengganti pakaiannya
i. Pola personal hygine
Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih
dan sabun mandi tanpa bantuan keluarganya
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu
keluarganya
j. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai
bahasadaerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai
bahasadaerah
k. Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)
l. Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama
keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat
wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tidurandi tempat
tidur dan cenderung diam
n. Pola belajar
Sebelum sakit :pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
Saat dikaji :pasien mengetahui penyakitnya gagal jantung kronik

6|Page
 J. Masalah Atau Diagnosa Keperawatan Hipoglikemia Yang Mungkin Muncul
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
peningkatan secret
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan disfungsi sistem saraf
pusat akibat hipoglikemia
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah

K. RENCANA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

No Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah Airway 1. Adanya bunyi ronchi
bersihan jalan dilakukan Management menandakan terdapat
nafas tindakan 1. Auskultasi penumpukan sekret atau
berhubungan keperawatan bunyi nafas sekret berlebih di jalan
dengan obstruksi selama 1x24 tambahan; nafas.
jalan nafas, jam diharapkan ronchi, 2. posisi memaksimalkan
peningkatan jalan napas wheezing. ekspansi paru dan
secret normal dengan2. Berikan posisi menurunkan upaya
kriteria: yang nyaman pernapasan. Ventilasi
Respiratory untuk maksimal membuka area
status: airway mengurangi atelektasis dan
patency dispnea. meningkatkan gerakan sekret
1. Frekuensi 3. Bersihkan ke jalan nafas besar untuk
pernapasan sekret dari dikeluarkan.
dalam batas mulut dan
3. Mencegah obstruksi atau
normal (16- trakea; lakukan aspirasi. Penghisapan dapat
20x/mnt) penghisapan diperlukan bia klien tak
2. Irama sesuai mampu mengeluarkan sekret
pernapasn keperluan. sendiri.
normal 4. Anjurkan 4. Mengoptimalkan
3. Kedalaman asupan cairan keseimbangan cairan dan
pernapasan adekuat. membantu mengencerkan
normal 5. Ajarkan batuk sekret sehingga mudah
4. Klien mampu efektif dikeluarkan
mengeluarkan 6. Kolaborasi 5. Fisioterapi dada/ back
sputum secara pemberian massage dapat membantu
efektif oksigen menjatuhkan secret yang ada
5. Tidak ada7. Kolaborasi dijalan nafas.
akumulasi pemberian 6. Meringankan kerja paru
sputum broncodilator untuk memenuhi kebutuhan
sesuai indikasi. oksigen serta memenuhi
kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
7. Broncodilator
meningkatkan ukuran lumen
percabangan trakeobronkial
sehingga menurunkan

7|Page
 tahanan terhadap aliran
udara.

2. Gangguan Setelah Intracranial 1. Agar pasien lebih

perfusi jaringan dilakukan Pressure (ICP) kooperatif
cerebral tindakan Monitoring (2. Perubahan tekanan CSS
berhubungan keperawatan Monitor merupakan potensi resiko
dengan disfungsi selama 1x24 tekanan herniasi batang otak
system saraf jam diharapkan intrakranial ) 3. aktivitas seperti ini akan
pusat akibat gangguan 1. Jelaskan meningkatkan intra thorak
hipoglikemia perfusi jaringan kepada pasien dan abdomen yang dapat
cerebral normal tentang meningkatkan TIK
dengan kriteria: tindakan yang4. Pengkajian kecenderungan
Tissue akan dilakukan adanya perubahan tingkat
Prefusion :2. Pertahankan kesadaran dan potensial
cerebral posisi tirah peningkatan TIK sangat
1. Tingkat baring dengan berguna dalam menentukan
kesadaran posisi kepala lokalisasi
komposmentis head up 5. Perubahan pada frekuensi
2. Disorientasi 3. Bantu pasien jantung mencerminkan
tempat, waktu, untuk trauma/tekanan batang otak
orang secara berkemih,
tepat membatasi
3. TTV dalam batuk, muntah,
batas normal mengejan,
(suhu 35,5ºC – anjurkan pasien
37,5ºC, nadi 60- napas dalam
100 x/menit, selama
tekanan darah pergerakan
120/80 mmHg) 4. Pantau status
neurologis
dengan teratur
5. Pantau TTV
3. Defisit volume Setelah Fluid 1. Menghindari kelebihan
cairan dilakukan Management ambang ginjal dan
berhubungan tindakan 1. Batasi intake menurunkan tekanan
dengan diuresis keperawatan cairan yang osmosis.
osmotik selama 1x24 mengandung 2. Mempertahankan komposisi
jam diharapkan gula dan lemak cairan tubuh, volume
defisit volume misalnya cairan sirkulasi dan
cairan teratasi dari buah yang menghindari overload jantun
dengan kriteria: manis. g.
Fluid Balance 2. Kolaborasi 3. Dehidrasi yang disertai
1. TTV stabil dalam demam akan teraba panas,
(N:60-100 pemberian kemerahan dan kering di
x/menit, TD: terapi cairan kulit sebagai indikasi
100-140/80-90 1500-2500 ml penurunan volume pada sel.
mmHg, S: 36,5- dalam batas 4. Memberikan perkiraan
370C, RR: 12- yang dapat kebutuhan cairan tubuh (60-

8|Page
 20 x/menit), ditoleransi 70% BB adalah air).
2. nadi perifer jantung. 5. Penurunan volume cairan
teraba kuat 3. Observasi darah akibat diuresis
3. turgor kulit suhu, warna, osmotik dapat
baik turgor kulit dan dimanifestasikan oleh
4. CRT < 2 detik kelembaban, hipotensi, takikardi, nadi
5. haluaran urine pengisian teraba lemah, CRT yang
>1500-1700 kapiler dan lambat, turgor kulit yang
cc/hari membran tidak elastis.
6. kadar elektrolit mukosa.
urin dalam4. Pantau
batas normal. masukan dan
pengeluaran,
catat balance
cairan
5. Observasi
TTV, catat
adanya
perubahan TD,
Turgor kulit,
CRT.
4. Penurunan curah Setelah Vital Sign
1. Agar pasien lebih
jantung dilakukan Monitor kooperatif
berhubungan tindakan 1. Jelaskan 2. Menurunkan stress dan
dengan keperawatan kepada pasien ketegangan yang
vasokonstriksi selama 1x24 tentang mempengaruhi tekanan
pembuluh darah jam diharapkan tindakan yang darah dan perjalanan
penurunan akan dilakukan penyakit hipertensi
curah jantung2. Berikan waktu 3. Pembatasan ini dapat
normal dengan istirahat yang menangani retensi cairan
kriteria: cukup/adekuat. dengan respon hypertensive,
· Circulation 3. Berikan dengan demikian
Status pembatasan menurunkan beban kerja
· Vital Sign cairan dan diit jantung
Status natrium sesuai 4. Diuretik meningkatkan
1. TTV ( TD indikasi aliran urine dan menghalangi
120/80 mmHg,4. Kolaborasi reabsorsi dari sodium/klorida
Nadi 60-100 dengan dokter didalam tubulus ginjal
x/menit ) dalam dalam 5. Tachycardia merupakan
batas normal. pemberian tanda kompensasi jantung
2. Kesadaran terapi diuretik. terhadap penurunan
Composmentis 5. Observasi: kontraktilitas jantung.
3. CRT < 2 detik. Nadi ( irama, Mengetahui fungsi pompa
4. Sp O2 95-100 frekuensi ), jantung yang sangat
% Tekanan Darah. dipengaruhi oleh CO dan
pengisisan jantung.

9|Page