LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA PASIEN Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS

Oleh:

Mujianto
2212037

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : Ruangan P Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : DM tipe 2+Diabetic 1. Pasien Tn. N

foot+ulcer
+ edema ekstremitas 2. Keluarga Tn. N
No register : XXXXXXXX

Tgl/jam MRS : 01 Maret 2024

Tgl/jam pengkajian : 4 Maret 2024

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : 3 Jt
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

Luka pada kaki kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien rujukan dari RS sebelumnya dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit, luka tejadi akibat terjatuh dari sepeda motor yang tidak kunjung sembuh dan semakin
meluas.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tapi tidak kontrol

B. Penggunaan Obat-Obatan (medis, tradisional, suplemen kesehatan)

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat tradisonal maupun suplemen kesehatan

C. Riwayat penyalahgunaan obat

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Pasien mengatakan tidak pernah memliki riwayat operasi dan tindakan medis lainnya
 E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat

V. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyakit)
Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Serumah

B. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit diabetes

VI. ASPEK PSIKOSOSIO SPIRITUAL :

A. Persepsi pasien tentang keluhan/ penyakit : pasien mengatakan sakitnya ini karena kesalahannya
yang mengabaikan tentang penyakit diabetes yang dideritanya.
B. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : Ya
Bila ya bagaimana? Dengan kondisi Pasien saat ini pasien mengatakan tidak bisa bekerja untuk
sementara waktu.

C. Harapan yang diinginkan : Segera sembuh dan dapat bekerja lagi

D. Pasien tinggal dengan siapa : pasien tinggal bersama istri dan anak
E. Siapakah orang yang terpenting bagi pasien: pasien mengatakan istri dan anak adalah orang
terpentingnya
F. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini keluarga menyadari bahwa pasien sedang sakit
dan berharap segera sembuh.
G. Apakah kebutuhan ibadah saat ini terganggu? : ( ) ya, ( √ ) tidak
H. Keluhan lain : tidak ada

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

Diit G 1900 kkal/ hari jenis nasi, Nafsu makan baik 3 kali sehari porsi makan habis, minum ±1500-
2000 ml/hari

B.Pola Tidur
Pasien mengatakan tidur agak terganggu karena nyeri setelah dilakukan perawatan luka

C.Pola Aktivitas
Akrivitas pasien dilakukan ditempat tidur, mandi dengan diseka sehari 2 kali, pasien dapat makan
secara mandiri dengan duduk di tempat tidur.
 Komponen Penilaian Resiko Jatuh Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah √
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung).
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain √
sebagai penopang saat akan duduk?

D. Pola Eliminasi
Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi seperti bubur, warna kuning, bau khas, untuk BAK 5 –
6 kali sehari menggunakan pispot ± 1200 ml/24 jam dengan warna kuning, bau khas urine.

E. Pengkajian Nyeri
Apakah pasien mengeluh nyeri? ( √ ) ya (......) tidak.
Jika Ya, lengkapi keterangan berikut :
P (provoke /pemicu nyeri) = setelah dilakukan perawatan luka

Q (Quality / kualitas nyeri) = nyeri cekot-cekot

R (Region / lokasi nyeri) = pada luka di kaki kanan

S (severity / keparahan yang diukur dengan skala) = skala nyeri 4

T ( time / waktu munculnya nyeri) = hilang timbul

VIII. KEBUTUHAN EDUKASI

a. Apakah dibutuhkan penerjemah? tidak
b. Apakah pasien memerlukan edukasi? ya
Jika ya, sebutkan kebutuhan edukasi yang diperlukan :
Diagnosa dan menejemen √ Obat- obatan √ Perawatan luka

Rehabilitasi √ Manajemen Nyeri √ Diet & Nutrisi

Lain-lain : .........

IX. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Pasien rujukan dari rumah sakit sebelumnya

B. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, posisi pasien semifowler, terpasang infus pada tangan kiri.

X. TANDA-TANDA VITAL
Tensi : 129/78 mmHg

Nadi : 98 x/menit , √ Teratur Tidak teratur

RR : 20 x/menit Bradipnea Takipnea

Suhu : 36,6 oC

TB/BB : TB 172 cm BB 73 kg
XI. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada benjolan di kepala

Pemeriksaan fisik :
Bentuk kelapa simetris, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih.

b. Mata
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak memakai kacamata dan dapat melihat dengan jelas

Pemeriksaan fisik :
Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pelpebra tidak edema, pupiil isokor, reflek cahaya (+)

c. Hidung
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada hidung buntu dan dapat mencium dengan normal

Pemeriksaan fisik :
Tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung simetris, hidung bersih

d. Telinga
Anamnesa :
Pasien mengatakan dapat mendengar denganbaik dan tidak memakai alat bantu dengar.

Pemeriksaan fisik :
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga bersih, tidak ada luka dan edema,
pendengaran baik.

e. Mulut Dan Tenggorokan

Anamnesa :
Pasien mengatakan dapat merasakan berbagai rasa dengan baik, tidak ada kesulitan menelan.

Pemeriksaan fisik :
Warna bibir merah sedikit kering, lidak merah bersih, mukosa lembab tidak kering, tidak ada
stomatitis, tonsil ukuran normal.

f. Tengkuk Dan Leher

Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dan kaku pada leher

Pemeriksaan fisik :
Tidak ada benjolan pada leher, Kelenjar gelah bening dan tiroid tidak teraba, posisi trakea ada di
tengah.

g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dada, sesak dan jantung berdebar
 Pemeriksaan fisik :
Paru: bentuk dada simetris, frekuensi napas 20 x/menit, irama napas teratur, pergerakan dada
simetris, suara napas vesikuler di kedua lapang paru, terdengar bunyi sonor disemua lapang paru

Jantung : tidak ada pulsasi iktus kordis, akral teraba hangat, Crt < 2 detik, tidak ada bunyi jantung
tambahan, bunyi suara jantung redup.

h. Punggung
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada punggung, tidak ada benjolan dan luka pada punggung
Pemeriksaan fisik :
Punggung simetris, tidak ada luka, tidak ada kelainan tulang belakang

i. Pemeriksaan Abdomen
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi di perut, tidak ada nyeri perut dan
diare
Pemeriksaan fisik :
Abdomen simetris, tidak ada bekas operasi, tidak ada luka, bising usus 12 x/menit, tidak ada
nyeri tekan pada abdomen, terdengar bunyi timpani.

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada kelamin, tidak ada benjolan di inguinal.
Pemeriksaan fisik :
Tidak terkaji, pasien tidak terpasang kateter.

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada kelemahan anggota gerak.
Pemeriksaan fisik :
Extremitas atas : tangan kiri terpasang infus nacl 0,9% 7 tetes/menit, tidak ada edema pada
kedua tangan.kekuatan otot 5 / 5
Ekstremitas bawah : Pergerakan sendi bebas, ada pitting edema pada kedua kaki, kekuatan otot 4
/ 5, terdapat luka pada kaki kanan dan terbalut perban, kondisi luka merah tidak ada pus dengan
dimensi 5 x 10 x 1,5 cm,

l. Pemeriksaan Neurologi
Anamnesa :
Pasien mengatakan mengatakan tidak ada gangguan daya ingat, dapat mengingat memori jangka
panjang, memiliki orientasi yang baik (waktu, tempat dan orang)
Pemeriksaan fisik :
Olfaktorius : Baik, tidak ada gangguan penciuman
Optikus : Baik, tidak ada gangguan penglihatan
Oculomotorius : Pergerakan bola mata tidak terganggu
Trochlearis : Pergerakan bola mata tidak terganggu
Abdusen : Pergerakan mata tidak terganggu
Trigeminus : Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak terganggu
Facialis : Tidak ada gangguan pengecapan, mampu mengekspresikan rasa manis,asam, pahit,
asin dengan baik
Vestibulotrochlearis : Mampu menjaga keseimbangan dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran
Glassofaringeus : Tidak ada gangguan pengecapan
 Vagus : Tidak ada gangguan
Assesorius : Tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
Hipoglasus : Tidak ada gangguan pada pergerakan lidah
m. Pemeriksaan Integumen
Anamnesa :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan gatal pada kulit
Pemeriksaan fisik :
Kulit berwarna sawo matang, bersih, sedikit kering, akral teraba hangat.

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium hasil Laboratorium tanggal 3/03/2024
Parameter Hasil Nilai Rujukan
pemeriksaan
HGB 10,5 P 13.0- 16.0 g/dL
W 12.0-14.0 g/dL
RBC 3.67 P 4.5- 5.5 [10^6/ul]
W 4.0- 5.0 [10^6/ul]
HCT 30,1 P 40.0- 48.0 [%]
W 37.0- 43.0 [%]
WBC 27,3 5.0-10.0 [10^3/ul]
Gula darah sewaktu 278 < 200 g/dL
Albumin 1,7 3,8 – 5,4 g/dL
BUN 30,8 15 – 43 mg/dL
Kalium 3.8 3,5 – 5,5 mEq /lt
Natrium 140 135-148 mEq /lt
Clorida 98 95-105 mEq/lt.

B. Rontgen
Hasil Foto Thorax tanggal 1 Maret 2024 : cor dan pulmo tak tampak kelainan

C. Terapy
Nama Obat Dosis
Insulin Novorapid 3 X 6 unit SC sebelum makan
Insulin Lavemir 1 X 10 unit SC malam
Drip Metronidazole 3 X 500 mg IV
Metamizole 3 X 1 amp IV
Furosemide 2 X 1 amp IV
Paracetamol tablet 3 X 1 tab PO
Infus Nacl 0,9% 500 ml tiap 24 jam

Surabaya, 4 Maret 2024

(Mujianto)
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Tn N Ruangan / kamar : P / 5

UMUR : 48 Tahun No. Register : XXXXXXX

No Data Penyebab Masalah

1. Ds: pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisiologis Nyeri Akut
pada kaki kanan (D.0077)
P = pasien mengatakan nyeri
setelah dilakukan perawatan
luka
Q = nyeri cekot-cekot
R = pada luka di kaki kanan
S = skala nyeri 4
T = hilang timbul

Do :
Pasien tampak meringis
kesakitan
Tensi 129/78 mmHg
Nadi 98 x/menit
2. Skala nyeri 4 Neuropati perifer Gangguan integritas
kulit/jaringan
Ds: pasien mengatakan luka pada (D.0129)
kaki kanan karena terjatuh dari
motor

Do:
- terdapat luka pada kaki kanan
dan terbalut perban
- kondisi luka merah tidak ada
pus dengan dimensi 5 x 10 x
3. 1,5 cm, Gangguan mekanisme Hipervolemia
regulasi (D.0022)
Ds: Pasien mengatakan bengkak
pada kedua kaki

Do:
- ada pitting edema pada kedua
kaki
- BAK 5 – 6 kali sehari
menggunakan pispot ± 1200
ml/24 jam dengan warna
kuning, bau khas urine.
- Kalium 3,8 g/dl
- Natrium 140 g/dl
- Clorida 98
 - Minum ± 1500 – 2000ml/hari
- Albumin 1,7
Balance cairan = intake –
(output+500)
(2000+300+500) - (1200+500)=
1100 (ekses)

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Tn N Ruangan / kamar : P / 5

UMUR : 48 Tahun No. Register : XXXXXXX

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d agen cedera Senin, 04 Maret Mujianto
fisiologis ditandai dengan nyeri 2024
pada kaki kanan, pasien
tampak meringis, pasien
mengatakan nyeri setelah
dilakukan perawatan luka,
nyeri cekot-cekot dengan skala
nyeri 4 yang dirasakan hilang
timbul.

2 Gangguan integritas Senin, 04 maret Mujianto

kulit/jaringan b.d neuropati 2024
perifer ditandai dengan luka
ganggren pada jaringan di kaki
kanan, luka berwarna merah
dengan dimensi luka 5 x 10 x
1,5

3 Hipervolemia b,d gangguan Senin, 04 maret Mujianto

mekanisme regulasi ditandai 2024
dengan keluhan bengkak pada
kedua kaki, ada pitting edema
pada kedua kaki
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn. N No Rekam Medis : XXXXXXXX Hari Rawat Ke : 4

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional

keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
cedera fisiologis tindakan Observasi :
(D.0077) keperawatan 3 × 8 - Identifikasi - Mengetahui lokasi dan
jam diharapkan identifikasi lokasi, krakateristik nyeri untuk
tingkat nyeri karakteristik, durasi, penentuan intervensi
(L.08066) menurun frekuensi,
dengan kriteria kualitas,intensitas
hasil: nyeri - Mengetahui derajat nyeri
1. Tingkat nyeri - Identifikasi skala nyeri yang dirasakan pasien
menurun Terapeutik : - membantu mengubah
2. Meringis - Berikan teknik non persepsi nyeri dan
menurun farmakologis untuk mengaktifkan sistem tubuh
3. Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri yang mengurangi nyeri
membaik - Fasilitasi istirahat dan - istirahat dan tidur yang
tidur cukup dapat membantu
Edukasi : mengurangi sensitivitas
- Jelaskan penyebab terhadap nyeri
dan periode dan - Dengan menjelaskan
pemicu nyeri penyebab nyeri, pasien
- Edukasi teknik nafas dapat memiliki
dalam pemahaman yang lebih
Kolaborasi : baik tentang kondisinya
- Kolaborasi pemberian - Teknik pernapasan yang
analgetik tepat dapat membantu
mengurangi tingkat stres
dan ketegangan fisik, yang
dapat memperburuk
persepsi nyeri.
- Fungsi utama dari
analgetik adalah
mengurangi atau
menghilangkan nyeri

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka (I.

kulit/jaringan b.d tindakan 14564)
neuropati perifer keperawatan Observasi :
(D.0129) selama 3 × 24 jam - Monitor karakteristik - Dengan memantau
diharapkan luka (mis. Drainase, karakteristik luka seperti
integritas warna, ukiuran, bau) drainase, warna, ukuran,
kulit/jaringan(L. - Monitor tanda-tanda dan bau, tim perawatan
14125) meningkat infeksi medis dapat mendeteksi
dengan kriteria Terapeutik : dini tanda-tanda
hasil: - Bersihkan dengan komplikasi yang mungkin
1. Perfusi jaringan cairan NaCL atau terjadi, seperti infeksi atau
meningkat pembersih nontoksik, gangguan penyembuhan
2. Kerusakan sesuai kebutuhan - Memantau tanda-tanda
jaringan - Bersihkan jaringan infeksi memungkinkan
menurun nekrotik deteksi dini kondisi
3. kerusakan - Pasang balutan sesuai tersebut, yang sangat
lapisan kulit jenis luka penting untuk mencegah
menurun - Pertahankan terknik perkembangan infeksi
4. Nekrosis steril saat melakukan yang lebih serius.
menurun perawatan luka - NaCl adalah larutan yang
- Ganti balutan sesuai isotonic dengan cairan
jumlah eksudat dan tubuh manusia, sehingga
drainase tidak menyebabkan iritasi
- Berikan diet dengan atau kerusakan lebih lanjut
kalori 30-35kkal/kg pada jaringan.
BB/hari dan protein - Jaringan nekrotik tidak
1,25-1,5 g/ kg hanya menghalangi proses
BB/hari penyembuhan luka, tetapi
Edukasi : juga dapat menjadi
- Jelaskan tanda dan sumber infeksi
gejala infeksi - Balutan yang tepat dapat
- Anjurkan membantu mempercepat
mengkonsumsi proses penyembuhan luka
makanan tinggi dengan menciptakan
protein lingkungan yang optimal
Kolaborasi : untuk regenerasi jaringan
- Kolaborasi prosedur - Langkah-langkah sterilisasi
debridement (mis: membantu mencegah
enzimatik, biologis, kontaminasi dan infeksi
mekanis, autolitik), luka
jika perlu - Dengan mengganti balutan
- Kolaborasi pemberian sesuai dengan jumlah
antibiotik, jika perlu eksudat, eksudat yang
berlebihan dapat diserap
dengan baik, mencegah
kelembaban berlebih di
sekitar luka, dan
memfasilitasi
pertumbuhan jaringan
baru.
- Asupan protein yang cukup
diperlukan untuk
memperbaiki jaringan yang
rusak, membangun otot,
dan memulihkan
kerusakan pada kulit,
organ, dan jaringan tubuh
lainnya.
- Debridement membantu
menciptakan lingkungan
yang optimal untuk
penyembuhan luka dengan
menghilangkan faktor-
 faktor yang dapat
menghambat proses
tersebut
- Antibiotik membantu
membunuh bakteri yang
menyebabkan infeksi,
menghentikan
penyebarannya, dan
mempercepat proses
penyembuhan luka.
Manejemen
3 Hipervolemia b,d Setelah dilakukan hipervolemia (I.03114)
gangguan mekanisme tindakan Observasi :
regulasi (D.0022) keperawatan 3 × - Periksa tanda dan
24 jam diharapkan gejala hypervolemia - petunjuk penting dari
keseimbangan (mis: ortopnea, penimbunan cairan
elektrolit dispnea, edema, ekstravaskular dan
meningkat JVP/CVP meningkat, intravaskular. Penilaian ini
(L.03020) dengan refleks hepatojugular dapat membantu dalam
kriteria hasil : positif, suara napas mengevaluasi status cairan
1. Asupan cairan tambahan) pasien, yang penting
membaik - Identifikasi penyebab dalam merencanakan
2. Edema hypervolemia intervensi yang sesuai.
menurun - Monitor intake dan - Mengidentifikasi penyebab
3. Output urine output cairan hipervolemia
meningkat Terapeutik : memungkinkan
- Batasi asupan cairan penanganan yang tepat
dan garam dan spesifik terhadap
masalah yang
Edukasi : mendasarinya
- Anjurkan melapor jika - Monitoring intake dan
haluaran urin < 0,5 output cairan membantu
mL/kg/jam dalam 6 dalam mengelola terapi
jam cairan secara tepat. Hal ini
Kolaborasi : memungkinkan untuk
- Kolaborasi pemberian mengatur volume infus,
diuretic dosis obat diuretik, atau
rencana minum pasien
sesuai dengan kebutuhan
individu mereka dan
kondisi klinisnya.
- Pada kondisi seperti
edema parah, pembatasan
asupan cairan dan garam
membantu mengurangi
penumpukan cairan dalam
jaringan tubuh, meredakan
pembengkakan, dan
mengurangi
ketidaknyamanan yang
terkait
- Jumlah urine yang kurang
dari 0,5 mL/kg/jam sering
 kali dianggap sebagai
tanda dehidrasi atau
gangguan fungsi ginjal,
yang perlu segera
ditangani.
- Diuretik efektif dalam
mengurangi penumpukan
cairan yang berlebihan
dalam tubuh, seperti
edema pada kondisi
seperti sirosis hati, gagal
ginjal, atau kondisi medis
lainnya.
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn N Ruangan / kamar : P / 5

UMUR : 48 Tahun No. Register : XXXXXXX

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat
1 Senin, 1. Mengidentifikasi skala Mujianto Senin, 4 Dx 1 : Mujianto
4 Maret nyeri Maret S : pasien mengatakan
2024 2. Memberikan teknik non 2024 nyeri masih dirasakan
09.00 farmakologis untuk 09.15 P = pasien mengatakan
wib mengurangi rasa nyeri wib nyeri setelah dilakukan
3. Memfasilitasi istirahat perawatan luka
dan jam tidur Q = nyeri cekot-cekot
4. Melakukan edukasi R = pada luka di kaki kanan
tentang tehnik nafas S = skala nyeri 4
dalam T = hilang timbul
5. Berkalaborasi pemberian
analgetik. O:
Injeksi Metamizole 1 amp Pasien tampak meringis
iv kesakitan
Tensi 125/80 mmhg
Nadi 88 x/menit
Skala nyeri 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tehnik
nonfarmakologi
- Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
- Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Senin, 1. Melakuakn monitoring Mujianto Senin, 4 Dx. 2 : Mujianto
4 Maret karakteristik luka (mis. maret S : Pasien mengatakan luka
2024 Drainase, warna, 2024 di kaki terasa nyeri setelah
09.00 ukiuran, bau 09.30 dilakukan perawatan luka
wib 2. Membersihkan jaringan wib
nekrotik O:
3. membersihkan dengan - terdapat luka pada
cairan NaCL atau kaki kanan dan
pembersih nontoksik, terbalut perban
sesuai kebutuhan - kondisi luka merah
4. Mempertahankan teknik tidak ada pus, tidak
steril saat melakukan bau, dengan dimensi 5
perawatan luka x 10 x 1,5 cm
5. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi A : masalah belum teratasi
6. menganjurkan P : intervensi dilanjutkan
mengkonsumsi makanan - Melakuakn monitoring
 tinggi protein karakteristik luka (mis.
7. Berkolaborasi Drainase, warna,
pemberian antibiotik ukiuran, bau
Drip Metronidazole 500mg - Membersihkan
iv jaringan nekrotik
- Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan perawatan
luka
- Berkolaborasi
pemberian antibiotik
3 Senin, 4 1. Melakukan periksaan Mujianto Senin, 4 Dx 3 : Mujianto
Maret tanda dan gejala Maret S : Pasien mengatakan
2024 hypervolemia (mis: 2024 bengkak pada kedua kaki
09.00 ortopnea, dispnea, 09.30 O:
wib edema, JVP/CVP wib - ada pitting edema
meningkat, refleks pada kedua kaki
hepatojugular positif, - BAK 5 – 6 kali sehari
suara napas tambahan) menggunakan pispot ±
2. Melakukan identifikasi 1200 ml/24 jam
penyebab hypervolemia dengan warna kuning,
3. Melakukan monitoring bau khas urine.
intake dan output cairan - Kalium 3,8 g/dl
4. Membatasi asupan - Natrium 140 g/dl
cairan dan garam - Clorida 98
5. Menganjurkan melapor - Minum ± 1500 –
jika haluaran urin < 0,5 2000ml/hari
mL/kg/jam dalam 6 jam - Albumin 1,7
6. Berkolaborasi pemberian Balance cairan = intake –
diuretic (output+500)
Injeksi Furosemid 1 amp (2000+300+500) -
iv (1200+500)= 1100
(ekses)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan
tanda dan gejala
hypervolemia (mis:
ortopnea, dispnea,
edema, JVP/CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
- Melakukan monitoring
intake dan output cairan
- Membatasi asupan
cairan dan garam
- Menganjurkan melapor
jika haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
- Berkolaborasi
pemberian diuretic
1 Selasa, 1. Mengidentifikasi skala
5 Maret nyeri
2024 2. Memberikan teknik non
09.00 farmakologis untuk
wib mengurangi rasa nyeri
3. Memfasilitasi istirahat
dan jam tidur
4. Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
5. Berkalaborasi
pemberian analgetik.
Injeksi Metamizole 1 amp iv
2 Selasa, 1. Melakuakn monitoring Mujianto Selasa,
5 Maret karakteristik luka (mis.
2024 Drainase, warna,
09.00 ukiuran, bau
wib 2. Berkolaborasi
pemberian antibiotik
1. Drip Metronidazole
500mg iv
Mujianto Selasa, Dx 1 : Mujianto
5 Maret S : pasien mengatakan
2024 nyeri masih dirasakan
09.15 P = pasien mengatakan
wib nyeri setelah dilakukan
perawatan luka
Q = nyeri cekot-cekot
R = pada luka di kaki kanan
S = skala nyeri 3
T = hilang timbul
O:
Pasien tampak meringis
kesakitan
Tensi 130/80 mmhg
Nadi 84 x/menit
Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tehnik
nonfarmakologi
- Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
- Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Dx. 2 : Mujianto
5 Maret S : Pasien mengatakan luka
2024 di kaki terasa nyeri setelah
09.30 dilakukan perawatan luka
wib
O:
- terdapat luka pada kaki
kanan dan terbalut
perban dalam kondisi
bersih tidak ada
rembesan
- kondisi luka merah tidak
ada pus, tidak bau,
dengan dimensi 5 x 10 x
1,5 cm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Melakuakn monitoring
karakteristik luka (mis.
Drainase, warna,
ukiuran, bau
- Membersihkan jaringan
nekrotik
- Mempertahankan teknik
 steril saat melakukan
perawatan luka
- Berkolaborasi pemberian
antibiotik

3 Selasa, 1. Melakukan periksaan Mujianto Selasa, Dx 3 : Mujianto

5 Maret tanda dan gejala 5 Maret S : Pasien mengatakan
2024 hypervolemia (mis: 2024 bengkak pada kedua kaki
09.00 ortopnea, dispnea, 09.30 O:
wib edema, JVP/CVP wib - ada pitting edema
meningkat, refleks pada kedua kaki
hepatojugular positif, - BAK 5 kali sehari
suara napas tambahan) menggunakan pispot ±
2. Melakukan monitoring 1000 ml/24 jam
intake dan output cairan dengan warna kuning,
3. Membatasi asupan bau khas urine.
cairan dan garam - Kalium 3,8 g/dl
4. Menganjurkan melapor - Natrium 140 g/dl
jika haluaran urin < 0,5 - Clorida 98
mL/kg/jam dalam 6 jam - Minum ± 1700 ml/hari
5. Berkolaborasi pemberian - Albumin 1,7
diuretic Balance cairan = intake –
Injeksi Furosemid 1 amp (output+500)
iv (1700+300+500) -
(1000+500) = 1000
(ekses)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan
tanda dan gejala
hypervolemia (mis:
ortopnea, dispnea,
edema, JVP/CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
- Melakukan monitoring
intake dan output cairan
- Membatasi asupan
cairan dan garam
- Menganjurkan melapor
jika haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
Berkolaborasi pemberian
diuretic
1 Rabu, 1. Mengidentifikasi skala Mujianto Rabu, Dx 1 : Mujianto
6 Maret nyeri 6 Maret S : pasien mengatakan
2024 2. Memberikan teknik non 2024 nyeri masih dirasakan
09.00 farmakologis untuk 09.15 namun sudah berkurang
wib mengurangi rasa nyeri wib P = pasien mengatakan
3. Memfasilitasi istirahat nyeri setelah dilakukan
dan jam tidur perawatan luka
 4. Melakukan edukasi Q = nyeri cekot-cekot
tentang tehnik nafas R = pada luka di kaki kanan
dalam S = skala nyeri 2
5. Berkalaborasi pemberian T = hilang timbul
analgetik.
6. Injeksi Metamizole 1 O:
amp iv Pasien tampak lebih rileks
Tensi 122/80 mmhg
Nadi 78 x/menit
Skala nyeri 2

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tehnik
nonfarmakologi
- Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
- Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

2 Rabu, 1. Melakuakn monitoring Mujianto Rabu, Dx. 2 : Mujianto

6 Maret karakteristik luka (mis. 6 Maret S : pasien mengatakan
2024 Drainase, warna, 2024 nyeri masih dirasakan
09.00 ukiuran, bau 09.30 namun sudah berkurang
wib 2. Berkolaborasi wib
pemberian antibiotik O:
3. Drip Metronidazole - terdapat luka pada kaki
500mg iv kanan dan terbalut
perban dalam kondisi
bersih tidak ada
rembesan
- kondisi luka merah tidak
ada pus, tidak bau,
dengan dimensi 5 x 10 x
1,5 cm

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Melakuakn monitoring
karakteristik luka (mis.
Drainase, warna,
ukiuran, bau
- Membersihkan jaringan
nekrotik
- Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Berkolaborasi pemberian
antibiotik
3 Rabu, 1. Melakukan periksaan
6 Maret tanda dan gejala
2024 hypervolemia (mis:
09.00 ortopnea, dispnea,
wib edema, JVP/CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
2. Melakukan monitoring
intake dan output cairan
3. Membatasi asupan
cairan dan garam
4. Menganjurkan melapor
jika haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
5. Berkolaborasi pemberian
diuretic
Injeksi Furosemid 1 amp
iv
1 Kamis, 1. Mengidentifikasi skala Mujianto Kamis,
7 Maret nyeri
2024 2. Memberikan teknik non
09.00 farmakologis untuk
wib mengurangi rasa nyeri
3. Memfasilitasi istirahat
dan jam tidur
4. Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
5. Berkalaborasi pemberian
analgetik.
6. Injeksi Metamizole 1
Mujianto Rabu, Dx 3 : Mujianto
6 Maret S : Pasien mengatakan
2024 bengkak pada kedua kaki
09.30 berkurang
wib O:
- ada pitting edema pada
kedua kaki
- BAK 6 kali sehari
menggunakan pispot ±
1300 ml/24 jam dengan
warna kuning, bau khas
urine.
- Kalium 3,5 g/dl
- Natrium 136 g/dl
- Clorida 95
- Minum ± 1500 ml/hari
- Albumin 2,4
Balance cairan = intake –
(output+500)
(1500+300+500) -
(1300+500) = 500 (ekses)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan
tanda dan gejala
hypervolemia (mis:
ortopnea, dispnea,
edema, JVP/CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
- Melakukan monitoring
intake dan output cairan
- Membatasi asupan
cairan dan garam
- Menganjurkan melapor
jika haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
Berkolaborasi pemberian
diuretic
Dx 1 : Mujianto
7 Maret S : pasien mengatakan
2024 nyeri masih dirasakan
09.15 namun sudah berkurang
wib P = pasien mengatakan
nyeri setelah dilakukan
perawatan luka
Q = nyeri cekot-cekot
R = pada luka di kaki kanan
S = skala nyeri 2
T = hilang timbul
O:
 amp iv Pasien tampak lebih rileks
Tensi 125/82 mmhg
Nadi 83 x/menit
Skala nyeri 2

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tehnik
nonfarmakologi
- Melakukan edukasi
tentang tehnik nafas
dalam
- Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

2 Kamis, 1. Melakukan monitoring Mujianto Kamis, Dx. 2 : Mujianto

7 Maret karakteristik luka (mis. 7 Maret S : pasien mengatakan
09.00 Drainase, warna, 2024 nyeri masih dirasakan
wib ukiuran, bau 09.30 namun sudah berkurang
2. Membersihkan jaringan wib
nekrotik O:
3. membersihkan dengan - terdapat luka pada kaki
cairan NaCL atau kanan
pembersih nontoksik, - kondisi luka merah tidak
sesuai kebutuhan ada pus, tidak bau,
4. Mempertahankan teknik dengan dimensi 5 x 10 x
steril saat melakukan 1,5 cm
perawatan luka
5. Berkolaborasi A : masalah belum teratasi
pemberian antibiotik P : intervensi dilanjutkan
6. Drip Metronidazole - Melakuakn monitoring
500mg iv karakteristik luka (mis.
Drainase, warna,
ukiuran, bau
- Membersihkan jaringan
nekrotik
- Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Berkolaborasi pemberian
antibiotik

3 Kamis, 1. Melakukan periksaan Mujianto Kamis, Dx 3 : Mujianto

7 Maret tanda dan gejala 7 Maret S : Pasien mengatakan
2024 hypervolemia (mis: 2024 bengkak pada kedua kaki
09.00 ortopnea, dispnea, 09.30 berkurang
wib edema, JVP/CVP wib O:
meningkat, refleks - ada pitting edema pada
hepatojugular positif, kedua kaki
suara napas tambahan) - BAK 6 kali sehari
2. Melakukan monitoring menggunakan pispot ±
 intake dan output cairan 1500 ml/24 jam dengan
3. Membatasi asupan warna kuning, bau khas
cairan dan garam urine.
4. Menganjurkan melapor - Kalium 3,5 g/dl
jika haluaran urin < 0,5 - Natrium 136 g/dl
mL/kg/jam dalam 6 jam - Clorida 95
5. Berkolaborasi pemberian - Minum ± 1500 ml/hari
diuretic - Albumin 2,4
Injeksi Furosemid 1 amp Balance cairan = intake –
iv (output+500)
(1500+300+500) -
(1500+500) = 300 (ekses)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan
tanda dan gejala
hypervolemia (mis:
ortopnea, dispnea,
edema, JVP/CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
- Melakukan monitoring
intake dan output cairan
- Membatasi asupan
cairan dan garam
- Menganjurkan melapor
jika haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
Berkolaborasi pemberian
diuretic