ASUHAN KEPERAWATAN PADA ny .

s
DENGAN SYNDROM DYSPEPSIA
DI RS UMUM SANGKULIRANG

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : ny .s
Umur                        : 46 tahun
Agama                      : islam
Jenis Kelamin           : perempuan
Status                        : islam
Pendidikan                : SMP
Pekerjaan                  : swasta
Suku Bangsa             : indonesia
Alamat                      : indeksim kaliorang
Tanggal Masuk         : 07,05,2018
Tanggal Pengkajian   : 08,05,2018
No. Register              : 000xxx
Diagnosa Medis        : syndrom dyspepsia

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : ny.L
Umur                        : 30 tahun
Hub. Dengan Pasien : teman
Pekerjaan                  : swasta
Alamat                      : indeksim kaliorang

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri ulu hati
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan keluhan nyeri perut bagian bawah sakit yang timbul hilang dan muntah 5x
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan membawa berobat dipelayanan kesehatan
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit
2)      Pernah dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
3)      Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat –obatan dan alergi makanan
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
 Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok,kopi,alkohol dan lain lain
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga
d.      Diagnosa Medis dan therapy
syndrom dyspepsia
terapy
-infd nacl 0,9 % 20 tpm
-inj ceftriaxon 2 gram / 24 jam
-inj pantosis 1 vial / 12 jam
-om.muafat 3x2 cth
-om.buscopan 3x1 cth
-om.zink 1x20 mg
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat keluar dari rumah sakit
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
Klien mengatakan sebelum sakit sehari 3 x 1
Saat sarapan pagi 06 :30
Saat makan siang 12 : 30
Saat makan malam 07:20
   Saat sakit                 :
Klien mengatakan setiap jadwal pemberian makan ,klien selalu menghabiskan pemberian dari
rumah sakit
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
Klien mengatakan dengan normal 3x1
   Saat sakit                 :
Klien mengatakan dengan normal 3x1
2)   BAK
      Sebelum sakit       :
Klien mengatakan dengan normal 3x1
      Saat sakit              :
Klien mengatakan dengan normal 3x1
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Berpindah 0
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
        Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari sehari menghabiskan waktu bekerja dengan ngumpul dengan keluarga
    Saat sakit          
Klien mengatakan selama sakit hanya menghabiskan waktu untuk memulihan kesehatan
e.       Pola kognitif dan Persepsi
klien tampak ramah ,terhadap perawat,dokter dan keluarga
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
klien dan keluarga berharap agar cepat sembuh dan cepat pulang
g.       Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit          :
Klien mengatakan pola istirahat yang normal
 Saat sakit                 :
Klien mengatakan pola istirahat yang kurang karna menahan rasa nyeri
h.      Pola Peran-Hubungan
klien mengatakan hubungan baik dengan keluarga dan pasien yang berperan sebagai istri
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :
Klien mengatakan pernah keguguran ,klien menikah 1x
   Saat sakit                        :
Klien mengatakan pernah keguguran ,klien menikah 1x
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
klien mengatakan jika ada masalah cara menyelesaikan dengan cara bercerita dengan suami atau
dengan curhat pada saat berdoa dalam sholat
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
klien mengatakan beragama islam dan keyakinan hanya pada allah ,sebelum sakit klien
mengatakan rutin sholat 5 waktu ,saat sakit klien mengatakan jarang melakukan sholat 5 waktu
4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : sedang
komposmetis
GCS  15         : verbal 5 Psikomotor 6 Mata 4
b.      Tanda-tanda Vital
Nadi = 65 x/I
Suhu= 36 c
TD = 130/90
RR = 20x/I
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
I : rambut pasien bewarna kuning,bersih
PA :tidak ada benjolan , tidak ada kelenjar tiroid
PE: tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan
b.      Dada  :
   Paru
I : tidak ada pembesaran dinding dada
PA: gerakkan simetris kiri dan kanan
PE: suara paru sonor
A : vestikular
   Jantung
I : tidak ada pembesaran dinding dada
PA : tidak ada pembesaran jantung
PE : jantung pekak
A : suara jantung lub 1 dub 2
c.       Payudara dan ketiak   :
I: payudara tampak simetris kiri kanan ,
PA : tidak ada benjolan
PE : tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan
d.      abdomen        :
I : tidak ada jejas /lesi
A:suara bising 4x
PA: tidak ada benjolan
PE : suara perkusi tympani / suara normal perut
e.       Genetalia        :
I : tidak ada pemeriksaan
PA :tidak ada pemeriksaan
PE: tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan
f.       Integumen :
I : tidak ada resi / jijas
PA : tidak ada benjolan
PE : tidak ada pemeriksaan
A: tidak ada pemeriksaan
g.       Ekstremitas     :
         Atas
I : tidak ada lesi / jijas ,terpasang infus 20 tpm ditangan sebelah kiri
PA: tidak ada lebab ,benjolan
PE : tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan

         Bawah
I : tidak ada lesi / jijas ,simetris kiri kanan tidak ada ganggusn
PA: tidak ada lebab ,benjolan
PE: tidak ada pemeriksaan
A: tidak ada pemeriksaan
h.      Neurologis      :
         Status mental da emosi :
Klien mengatakan bosan,sumpek,jenuh berada dirumah sakit hanya berbaring dan duduk
         Pengkajian saraf kranial :
I : tidak ada pemeriksaan
PA: tidak ada pemeriksaan
PE : tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemriksaan
         Pemeriksaan refleks :
I : tidak ada pemeriksaan
PA : tidak ada pemeriksaan
PE : tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Gemoglobin 12,7
Leokosit 11.020
Eritrosit 4.580.000
Hematocrit 37
Trombosit 242.000
Ver 82
Her 27
Kher 33
s.typhi 1/80 1/320
sp.A 1/80 -
sp.B 1/80 1/80
sp.C - -
2.      Pemeriksaan radiologi
I : tidak ada pemeriksaan
PA: tidak ada pemeriksan
 PE :tidak ada pemeriksaan
A: tidak ada pemeriksaan
3.      Hasil konsultasi
I : tidak ada pemeriksaan
PA : tidak ada pemeriksaan
PE : tidak ada pemeriksaan
A: tidak ada pemeriksaan
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
I : tidak ada pemeriksaan
PA : tidak ada pemeriksaan
PE : tidak ada pemeriksaan
A : tidak ada pemeriksaan
5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
DS : KLIEN
MENGATAKAN

P : nyeri pada saat berbaring

Q : seperti ditusuk tusuk

R : nyeri bagian perut bawah NYERI

AGEN INJURY BIOLOGIS
S : skala nyeri 4 -6

T : nyeri yang hilang dan

timbul

DO : klien menunjukkan
wajah meringis menahan rasa
nyeri

IRITASI LAMBUNG NAUSEA

DS : klien mengatakan mual
dan muntah

DO : klien tampak lemas

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1 08,05,2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2 08,05,2018 Iritasi lambung berhubungan dengan nausea

Dst
C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
1. Setelah dilakukan tindakan 2.1 tentukan lokasi
Selas keperawatan 3x24 jam ,karakteristik,kualitas dan derajat
a , diharapkan nyeri akut pasien nyeri sebelum pemberian obat .
02,20 teratasi dengan indikator 2.2 cek intruksi dokter tentang jenis
18 1. Mampu mengenali obat ,dosis dan frekuensi
gejala nyeri 2.3 cek riwayat keluarga
2. Mampu 2.4 pilih analgesic yang diperlukan
mendeskripsikan faktor atau kombinasi dari analgesic
penyebab dari nyeri ketika pemberian lebih dari satu
3. Mampu menggunakan obat .
catatan kecil untuk 2.5 tentukan pilihan analgesic
memonitor tanda dan tergantung tipe dan berat nyeri .
gejala nyeri disetiap 2.6 tentukan analgesic pilihan ,rute
waktu . pemberian dan dosis optimal
4. Uses preventive 2.7 pilih rute pemberian secara IV dan
measure [ pencegahan IM unyuk pengobatan nyeri secara
nyeri ] teratur .
5. Mampu menggunakan 2.8 monitor vital sign sebelum dan
teknik non farmakologi sesudah pmberian analgesic
atau non analgesic 2.9 berikan analgesic tepat waktu
untuk mengurangi terutama saat nyeri hebat
nyeri 2.10 evaluasi afektivitas
6. Mampu menggunakan analgesic serta tanda dan gejala
teknik farmakologi atau 2.11 evaluasi respon pasin
non analgesic . 2.12 pilih suasana lingkungan
7. Mampu melaporkan yang nyaman bagi pasien ,jika
perubahan nyeri . perlu
8. Mampu melaporkan 2.13 sediakan ruangan yang
ketidakmampuan bersih dan tempat tidur nyaman
mengontrol nyeri 2.14 sediakan suhu ruangan yang
nyaman bagi pasien .
2.15 lakukan pengkajian ,nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik ,durasi
,frekuensi,kualitas,dan faktor
presipitasi.
2.16 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman .
2.17 Gunakan teknik
,komunikasi teraupetik untuk
 mengetahui pengalaman nyeri
hebat .
2.18 Kaji budaya yang
mempengaruhi respon nyeri
pasien .
2.19 Kaji budaya yang
mempengaruhi respon nyeri pasien.
2.20 Evaluasi pengalaman nyeri
dimasa lampau
2.21 Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
dimasa lampau
2.22 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
2.23 Kontrol lingkungan yang
dapat lingkungan nyeri seperti suhu
ruangan ,pencahayaan , dan
kebisingan
2.24 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
2.25 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri secara
farmakologi atau non farmakologi
atau interpersonal
2.26 Ajarkan tentang tehnik
nonfarmakologi
2.27 Evaluasi keefektifan control
nyeri
2.28 Tingkatkan istrahat
2.29 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Rabu 2. Setelah dilakukan keperawatan

03,20 selama 3x24 diharapkan
18 nausea teratasi dengan
indikator. 1.1 tanyakan pasien penyebab mual
1. Pasien menyatakan 1.2 observasi asupan makanan dan cairan
penyebab mual dan 1.3 anjurkan pasien untuk makanan yang
muntah kering,lunak
2. Pasien menngambil 1.4 anjurkan pasien untuk menghindari
langkah untuk makanan yang menusuk hidung dan
mengatasi episode berbau tidak sedap
mual dan muntah 1.5 berikan obat anti mual sesuai yang
3. Pasien mengingesti zat diresepkan
gizi yang cukup untuk 1.6 ajarkan teknik relaksasi dan bantu
mempertahankan pasien untuk menggunakan teknik
 kesehatan . tersebut Selama waktu makan
4. Pasien mengambil 1.7 anjurkan pasien untuk membuat daftar
langkah untuk makanan yang paling dapat ditoleransi
meyakinkan nutrisi 1.8 pada saat mual mual mereda anjurkan
yang adekuat pada saat untuk makan makanan yang terlebih
mual reda .
5. Pasien
mempertahankan berat
badan dalam rentang
tertentu yang
diharapkan .

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ Evaluasi proses/ Respon Ttd

No Dx Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Tindakan
2.3 cek riwayat keluarga

1.1 2 monitor vital sign

sebelum dan sesudah Klien tidak mempunyai
pmberian analgesic penyakit kelurga
Selasa
Klien tampak nyaman
02.05,201
1. 1.2 1 observasi asupan
8
makanan dan cairan
klien mengatakan asupan
yang bagus.
Klien tmpak nyaman
Rabu
2.
03,05,201 1.3 anjurkan pasien untuk
Klien mengatakan lebih
8 makanan yang
mendingan
kering,lunak
1.5 berikan obat anti mual
sesuai yang diresepkan

      

E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl TT
No. DX Evaluasi
Jam d
Selasa 1. S : klien mengatakan nyeri dibagian bawah perut
02.05.201 O : klien tampak meringis
8
 A :masalah belum teratasi

P :lanjutkan intervensi 2.3 , 1.1 dan 1.2

S: klien mengatakan mual dan muntah

O:klien tampak lemas

A:masalah belum terasai

P: lanjutkan intervensi 1.2 dan 1.5

Rabu 2.
S: klien tampak nyeri dibagian bawah perut
03,05,201
8 O: klien tampak meringis

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 2.3 ,1.1 dan 1.2

S: klien mengatakan mual dan muntah

O: klien tampak lemas

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1.2 dan 1.5

Kamis 3.
04.05.201
8 S: klien mengatakan tidak ada rasa nyeri

O:klien tampak tenang

A: masalah sudah teratasi

P: hentikan intervensi ,pasien pulang

S: klien mengatakan tidak demam

O: klien tampak tenang

A:masalah sudah teratasi

P: hentikan intervensi ,pasien pulang