ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

G
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPRASI PERITONITIS
DI RUANG IC RS JEMBRANA
TANGGAL 16 JULI -18 JULI 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 45 Thn
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku Bangsa :Indonesia
Alamat : Delod berawah,Mendoyo,Jembrana
Tanggal Masuk : 15 juli 2020
Tanggal Pengkajian : 16 juli 2020

No. Register : 03.27.44

Diagnosa Medis : Postoprasi Peritonitis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 40 Thn
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Delod berawah,Mendoyo,Jembrana

2. Status Kesehatan
 1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada perut (Abdomen)
Saat ini : pasien mengatakan nyeri pada perut (Abdomen), luka post operasi

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat

ini
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan di perut (Abdomen).
Benjolan terlihat dengan skala nyeri 7 dari (0 - 10), nyeri yang dirasakan hilang
timbul,.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan untuk mengatasi nyerinya pasien datang berobat ke dokter,
mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit yang disarankan oleh dokter, ataupun
hanya dengan beristirahat jika nyeri yang dirasakan tidak terlalu keras

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit Peritonitis

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah di rawat.
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok 8 batang perhari dan minum kopi 3x
sehari pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan dan tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien
4. Diagnosa Medis dan therapy
.Terapi Infuse : IVFD RL = 2O tpm (IV)
Terapi Obat
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Ceftriaxon 1g (2x1 sehari) IV Untuk
(sebelum tindakan mengobati
operasi) infeksi
(antibiotik)
2 Ranitidine 50mg(setiap6-8 jam) IV menghambat
sekresi
asam
lambung
berlebih
3 Ketrolac 40 mg (persehari) Oral Untuk
meredakan
rasa nyeri

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan Jika pasien sakit, pasien segera berobat ke dokter dan
mengkonsumsi obat yang disarankan oleh dokter.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan baik 3x sehari dengan menu nasi,daging,sayuran
dan buah-buahan,dan minum air putih 8 gelas setiap hari.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan nafus makan menurun,biasanya pasien memakan 3-5 sendok
bubur yang disediakan di rumah sakit dan minum 3-4 gelas perhari

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan tekstur lembek dan
tidak ada darah.

 Saat sakit :Pasien mengatakan belum BAB

 2) BAK
 Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari dengan warna
kekuningan tidak berbau

 Saat sakit :Pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna kekuningan tidak
berbau

d. Polaaktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara normal.
 Saat sakit
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara normal dikarenakan
rasa nyeri akibat post op

e. Pola kognitif dan Persepsi

Sebelum sakit pasien mengatakan penglihatan, pendengaran, bicaranya jelas dan
normal. Komunikasi antar saudara lancar. Selama sakit pasien mengatakan merasa
gelisah karena nyeri yang di rasakan pada area post op. Pasien dan keluarga pasien
tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang diderita dan hanya mengetahui cara
penyembuhan penyakit yang diderita adalah dengan melalukan operasi. Setelah
 diedukasi perihal perawatan penyakit yang diderita oleh tenaga kesehatan, pasien
dan keluarga pasien mengatakan akan melalukan perawatan yang telah disarankan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Identitas diri : pasien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan bertingkah
laku layaknya seorang laki-laki
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini karena
pasien menerima keadaannya dan menganggap keadaannya saat ini
adalah cobaan
Peran diri : selama dirawat di rumah sakit, pasien tidak dapat menjalankan
perannya sebagai seorang wiraswasta dan sebagai kepala keluarga
bagi anak dan istrinya
Ideal diri : pasien sangat berharap agar dapat segera pulang dan penyakit yang
dideritanya segera sembuh

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat beristirahat tidur kurang lebih 8 jam setiap
harinya

 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan istirahat tidurnya terganggu terkait nyeri yang
dirasakan pada luka post operasi dan sering terbangun.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, masyarakan, dan
lingkungan sekitar baik-baik saja.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengakatan pola seksual reproduksinya tidak memiliki
masalah

 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada reproduksinya serta menerima
kondisi dan sakitnya dengan ikhlas.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialami dan berpasrah dengan
penyakit yang diderita. Pasien hanya berharap penyakit yang dideritanya segera
sembuh

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien menganut Agama Hindu , dan pasien Selalu berdoa kepada tuhan agar
diberikan kesembuhan

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : pasien terbaring lemas dan terpasang infus pada tangan kanan,
dan terlihat menahan nyeri yang dialami
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 97x/menit , Suhu =37 , TD =130/90mmhg,RR
=22x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Inspeksi : bentuk kepala pasien tampak simetris, persebaran rambut merata,
rambut berwarna hitam, kebersihan kulit tampak kotor, tidak
tampak adanya luka maupun kebiruan pada kepala pasien, tidak
tampak adanya alopesia pada kepala pasien
 Palpasi : tidak adanya benjolan pada kepala pasien, dan tidak adanya nyeri
tekan pada kepala pasien

Leher
Inspeksi : leher pasien tampak simetris antara kanan dan kiri, tidak tampak
adanya luka maupun kebiruan pada leher pasien, reflek menelan
bergerak keatas
Palpasi : tidak adanya pembesaran vena jugularis, dan tidak adanya nyeri
tekan

Dada :
 Paru
Inspeksi : bentuk kesimetrisan dada pasien antara kanan dan kiri sama,
tidak tampak adanya bekas luka maupun kebiruan pada dada
pasien, frekuensi pernafasan pasien tampak normal 18x/menit
Palpasi : tidak adanya krepitasi pada tulang rusuk pasien, vocal premitus
(tujuh puluh tujuh) geratan antara kanan dan kiri sama
Perkusi : ICS 2,4,6, bersuara normal sonor
Auskultasi : ICS 2,4,6, terdengar suara pernafasan normal vesikuler

 Jantung
Inspeksi : tidak tampak adanya ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 Mid Clavicula
Perkusi : ICS 4,5 Sinistra suara normal dellnes
Auskultasi : ICS 5,6 Mid clavicula sinistra suara normal S1+S2 tunggal
reguler

b. Payudara dan ketiak :

Inspeksi : payudara dan ketiak pasien tampak berambut, tidak adanya luka
ataupun kebiruan pada payudara dan ketiak pasien
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan ketiak pasien

c. Abdomen :
Inspeksi :
 bentuk simentris, terdapat luka Postoprasi Peritonitisdengan jahitan rapi, luka
bersih, tidak ada pus, kemerahan berkurang, tidak bengkak, panjang luka ± 5
cm, terdapat 5 jahitan luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 17 x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal maupun
limfa, suhu sekitar luka hangat

d. Genetalia :
Tidak adanya hemoroid, tidak adanya pembesaran skrotum

e. Integumen :
Inspeksi :
Kulit pasien tampak lembap, turgor kulit elastis, kulit pasien tampak
berwarna sawo matang, tidak tampak adanya bekas luka, kebiruan maupun
odem.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Ekstremitas :
 Atas
Inspeksi : tangan kanan terpasang infus, tangan kanan dan kiri tampak
simetris, tangan pasien tampak sedikit berambut
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya nikotin stening
 Bawah
Inspkesi : kaki kanan dan kaki kiri tampak simetris dan kaki pasien tampak
sedikit berambut
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya nikotin stening

g. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Mental dan emosi pasien tampak stabil
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak terkaji
 Pemeriksaan refleks :
Refleks patella pasien normal
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rentang Pemeriksaan

P: 14-18
Hemoglobin 14.0 gr/dl
W: 12-16
P: 4.5-6
Eritrosit 5.8 x 103 /mm3
W: 3.5-5
Leukosit 15.300 % 4-10
P: 40-50
Hematokrit 44 Vol%
W: 36-47
Trombosit 167 X 103 /mm3 150-400

2. Pemeriksaan radiologi
Foto Thorax :
a. Cor : besar dan bentuk normal
b. Pulmo : tidak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
c. Sinus pleura kanan kiri tajam
d. Diaphragma kanan kiri normal
e. Tulang-tulang tidak tampak adanya kelainan

3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak terdapat pemeriksaan penunjang diagnostic lain