ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

RS
DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DIRUANG PENYKIT DALAM PRIA
RSUD TGK CHIK DITIRO

I.       PENGKAJIAN

1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn.RS
Umur                        : 33 Tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Laki-Laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : Swasta
Suku Bangsa             : Aceh
Alamat                      : Tijue
Tanggal Masuk         : 25 April 2020
Tanggal Pengkajian   : 26 April 2020
No. Register              : 029477
Diagnosa Medis        : Diare Akut

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny.A
Umur                        : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Swasta
Alamat                      : Tijue
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)   Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
           Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di seluruh badannya.
2)   Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke dokter lalu diberi
obat dan injeksi, namun tidak sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan
non-medis, dan dikatanya pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga.
Setelah beberapa minggu kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien
membawa pasien ke RS.Ganesha pada tanggal 30 juli 2012, pada pukul 20.00 Wita. 
Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes,
pusing, dan enek di bagian ulu hati, sehinggga perawat memberikan tindakan medis
seperti memasang infus, mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai
2 RS.Ganesha.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek di ulu hati serta
saat BAB fesesnya masih encer dan bercampur darah .

3)   Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membawa pasien berobat ke
dokter.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
      Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan
demam.
2)   Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3)   Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan
4)   Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum
alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per
hari.
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
         Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.

d.      Diagnosa Medis dan therapy

1)      Diagnose medis : Diare Akut
2)      Therapy
JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE
Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena
Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena
Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral
Tablet Trans fector 3x2 mg Oral
Tablet Govasol 1x1 mg Oral
Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak
SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit  :  Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi.
Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi.
Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan sering minum-
minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan tinggi badannya
165cm.
   Saat sakit         : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari
1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan
biasa minum air putih ±5 gelas/hari. Berat badannya 50kg dan tinggi
badannya 165cm.
 c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan
bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses, dan feses
tidak bercampur darah.
   Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases
encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat
sedikit lendir  dan berbau obat.

2)   BAK
   Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan
karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak
bercampur darah.
   Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter
urinenya kuning pekat dan berbau obat.

d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum   
Mandi    
Toileting    
Berpakaian    
Berpindah    
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari
seperti bekerja
   Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan  aktivitas seperti
sebelum sakit.
 
e.       Pola kognitif dan Persepsi
  Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada
kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien
normal. Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas
diri, dan gambaran dirinya.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8
jam sekitar dari pukul 01.00 Wita sampai dengan 09.00 Wita, ia tidur
dengan nyenyak.
   Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya
ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.

h.      Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.

i.        Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia
hanya bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya
saja merasa sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien
memiliki keinginan keras untuk sembuh.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada
hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

4.    Pengkajian Fisik
a.    Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal= 5, Psikomotor = 6, Mata = 4

b.   Tanda-tanda Vital : Nadi = 60 x/m , Suhu = 37̊ C, TD = 100/60 mmHg, RR = 20 x/m

c.    Keadaan fisik
1) . Kepala  dan leher       :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna
rambut hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak
ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim
palpebra, sklera aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris,
tidak terlihat adanya serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris.
Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak terlihat adanya
betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul. Mulut
simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris,
tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat
peningkatan JVP, tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

2) . Dada :
   Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya
tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
   Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba
massa dan nyeri tekan.

3) . Payudara dan ketiak   :

Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak
terlihat hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.

4) .Abdomen       :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen.
Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Terdengar suara pekak.
 5) .Genetalia        :
Tidak terkaji

6) .Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat
adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor
kulit tidak elastis.

7) . Ekstremitas     :
         Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan
kekuatan otot 4.
         Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn,
terjadi refleks patela, dan kekuatan otot 4.

8) .      Neurologis      :
   Status mental da emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena
harus bolak-balik toilet
   Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien
berfungsi secara normal
   Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal

      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin
JUMLAH SEL HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DARAH
Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52
Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9 % 10-16
MPV -7,1 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7 % 20-35
Monosit % 3,3 % 2-8
Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

2.      Pemeriksaan radiologi : -
3.      Hasil konsultasi : -
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain 

A. ANALISA DATA

DS :
  Pasien mengatakan biasa minum air putih ± 5 gelas/hari.
 Pasien mengatakan bahwa ia BAK ± 4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan
berbau obat.
DO :
 Kulit pasien terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis
 konjungtiva anemis
 mukosa bibir kering
 TD : 100/60 mmhg

ETIOLOGI :
Kondisi menurun

MASALAH :
Kekurangan volume cairan dan elektrolit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kekurangan Volume Cairan Dan Elektrolit Berhubungan Dengan Kehilangan Cairan

Ditandai Dengan Pasien Mengatakan Biasa Minum Air Putih ±5 Gelas/Hari, Pasien Mengatakan
Bahwa Ia BAK ±4 X/Hari, Dengan Karakter Urinenya Kuning Pekat Dan Berbau Obat, Kulit
Pasien Terlihat Kering Dan Turgor Kulit Tidak Elastis, Konjungtiva Anemis, Mukosa Bibir
Kering.

C.     Rencana Tindakan  Keperawatan

1. Tujuan Dan Kriteria Hasil

Setelah diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan volume cairan pasien dapat
kembali normal, dengan KH :

   Turgor kulit dapat kembali elastic kembali dalam 3 detik

   Mukosa bibir lembab

   Tidak terjadi dehidrasi

   TTV :
 TD =100/60 mmhg

S    = 36-37 ̊C

N   = 60-90 

RR = 12-20

2. Intervensi

Kaji tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu (kesamaan dan
volume
   Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa, dan karaktersputum
   Ukur/hitung masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan. Catat kehilangan tak
tampak.
   Timbang berat badan
   Kaji tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu
   Berikan cairan IV dalam observasi ketat dengan alat control sesuai indikasi
   Awasi/ganti elektrolit sesuai indikasi

3. Rasional

  Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD,

dan mengurangi volume nadi.

   Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi/ fungsi serebral. Kekurangan cairan

juga dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, dan
viskositas secret kental.

   Memberikan informasi tentang status cairan umum. Kecenderungan keseimbangan

cairan negatifdapat menunjukan terjadinya deficit.

   Perubahan cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total

   Untuk membedakan TTV normal klien dengan keadaan pada saat sakit.
    Memperbaiki/mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan
osmotic. Catatan meskipun kekurangan cairan, pemberian dapat mengakibatkan
peningkatan kongesti paru, pengaruh negative fungsi pernafasan

   Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi
diuretic.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tindakan Keperawatan Evaluasi proses

Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan

bersedia dipakaikan infus

DO: obat dimasukkan melalui

injeksi dan tidak terlihat
adanya reaksi alergi.

Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan

forte, trans fector, govasol obat

DO: obat diberikan secara oral

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas

dan nyeri saat menelan

DO:

Nadi  = 80 x/m

Suhu  = 37 ̊ C

TD     = 100/60 mmHg,

RR     = 20 x/m

Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan tidak

 minuman nafsu makan

DO : makanan pasien terlihat

masih tersisa

Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan

minumnya ± 7 gelas /hari

DO : mukosa bibir terlihat

kering, turgor kulit tidak
elastic, TTV-nya :

Nadi  = 80 x/m

Suhu  = 36,7 ̊ C

TD     = 100/60 mmHg

RR     = 20 x/m

E. EVALUASI KEPERAWATAN

 S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari

 O= mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic,
 TTV :
 Nadi  = 80 x/m
 Suhu  = 36,7 ̊C
 TD     = 100/60 mmHg
 RR     = 20 x/m
 A = masalah teratasi sebagian
 P = lanjutkan intervensi
 Memberikan minum seperti air putih
 Mengkaji TTV