LAPORAN PENDAHULUAN DIARE

A. DEFINISI

Diare atau penyakit diare (Diarrheal disease) berasal dari bahasa Yunani yaitu “diarroi” yang
berarti mengalir terus, merupakan keadaan abnormal dari pengeluaran tinja yang terlalu frekuen
(Yatsuyanagi, 2002).

Diare adalah peningkatan dalam frekuensi buang air besar (kotoran), serta pada kandungan
air dan volume kotoran itu. Para Odha sering mengalami diare. Diare dapat menjadi masalah
berat. Diare yang ringan dapat pulih dalam beberapa hari. Namun, diare yang berat dapat
menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan) atau masalah gizi yang berat (Yayasan Spiritia,
2011)

Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair
dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk bayi dan anak-
anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata
pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam (Juffrie, 2010).

Diare adalah buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu hari dan
biasanya berlangsung selama dua hari atau lebih. Orang yang mengalami diare akan kehilangan
cairan tubuh sehingga menyebabkan dehidrasi tubuh. Hal ini membuat tubuh tidak dapat
berfungsi dengan baik dan dapat membahayakan jiwa, khususnya pada anak dan orang tua
(USAID, 2009)

Diare merupakan penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari
biasanya (>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan/tanpa darah
dan/atau lendir (Suraatmaja, 2007). Diare disebabkan oleh transportasi air dan elektrolit yang
abnormal dalam usus. Di seluruh dunia terdapat kurang lebih 500 juta anak yang menderita diare
setiap tahunnya, dan 20% dari seluruh kematian pada anak yang hidup di negara berkembang
berhubungan dengan diare serta dehidrasi. Gangguan diare dapat melibatkan lambung dan usus
(gastroenteritis), usus halus (enteritis), kolon (colitis) atau kolon dan usus (enterokolitis). Diare
biasanya diklasifikasikan sebagai diare akut dan kronis (Wong, 2009).
 Terdapat beberapa pendapat tentang definisi penyakit diare. Menurut Hippocrates definisi
diare yaitu sebagai suatu keadaan abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja, Menurut Ikatan
Dokter Anak Indonesia, diare atau penyakit diare adalah bila tinja mengandung air lebih banyak
dari normal. Menurut Direktur Jenderal PPM dam PLP, diare adalah penyakit dengan buang air
besar lembek/ cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering dari biasanya
(biasanya 3 kali atau lebih dalam sehari) (Sinthamurniwaty, 2006).

Menurut Simadibrata (2006) diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk
cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari
200 gram atau 200 ml/24 jam.

Menurut World Health Organization (WHO), penyakit diare adalah suatu penyakit yang
ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan
bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam
sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah. Penyakit ini paling
sering dijumpai pada anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang
anak bisa mengalami 1-3 episode diare berat (Simatupang, 2004).

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak
normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus
dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi
berumur lebih dari 1 bulan dan anak, frekuensinya lebih dari 3 kali (Simatupang, 2004)

Diare adalah suatu keadaan meningkatnya berat dari fases (>200 mg/hari) yang dapat
dihubungkan dengan meningkatnya cairan, frekuensi BAB, tidak enak pada perinal, dan rasa
terdesak untuk BAB dengan atau tanpa inkontinensia fekal.1-4 Diare terbagi menjadi diare Akut
dan Kronik.Diare akut berdurasi 2 minggu atau kurang, sedangkan diare kronis lamanya lebih
dari 2 minggu. Selanjutnya pembahasan dikhususkan mengenai diare kronis (Hooward,
1995 cit Sutadi 2003)

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24
jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per
hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah (Guerrant, 2001; Ciesla,
2003)

Menurut Boyle (2000), diare adalah keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi,
volume tinja lebih dari 15 g/kg/24 jam disebut diare. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya
sudah sama dengan orang dewasa, volume >200 g/kg/24 jam disebut diare. Frekuensi dan
konsistensi bukan merupakan indikator untuk volume tinja.

B. KLASIFIKASI

1. Menurut Simadibrata (2006), diare dapat diklasifikasikan berdasarkan :

a. Lama waktu diare

1) Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World
Gastroenterology Organization Global Guidelines (2005) diare akut didefinisikan sebagai pasase
tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14
hari. Diare akut biasanya sembuh sendiri, lamanya sakit kurang dari 14 hari, dan akan mereda
tanpa terapi yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi (Wong, 2009).

2) Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

b. Mekanisme patofisiologi

1) Osmolalitas intraluminal yang meninggi, disebut diare sekretorik.

2) Sekresi cairan dan elektrolit meninggi.
3) Malabsorbsi asam empedu.
4) Defek sisitem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit.
5) Motilitas dan waktu transport usus abnormal.
6) Gangguan permeabilitas usus.
7) Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik.
8) Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.
c. Penyakit infektif atau non-infektif.
d. Penyakit organik atau fungsional

2. Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada:

a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.

b. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.

c. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.

d. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat (Simatupang, 2004).

3. Menurut Ahlquist dan Camilleri (2005), diare dibagi menjadi

a. Akut apabila kurang dari 2 minggu, persisten jika berlangsung selama 2-4 minggu. Lebih
dari 90% penyebab diare akut adalah agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan muntah,
demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan
kondisi lain.

b. Kronik jika berlangsung lebih dari 4 minggu. Berbeda dengan diare akut, penyebab diare
yang kronik lazim disebabkan oleh penyebab non infeksi seperti allergi dan lain-lain.

4. Menurut Kliegman, Marcdante dan Jenson (2006), dinyatakan bahwa berdasarkan banyaknya
kehilangan cairan dan elektrolit dari tubuh, diare dapat dibagi menjadi :

a. Diare tanpa dehidrasi

Pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam
batas toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi.

b. Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%)

Pada tingkat diare ini penderita mengalami diare 3 kali atau lebih, kadang-kadang muntah, terasa
haus, kencing sudah mulai berkurang, nafsu makan menurun, aktifitas sudah mulai menurun,
tekanan nadi masih normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas
normal.
c. Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%)

Pada keadaan ini, penderita akan mengalami takikardi, kencing yang kurang atau langsung tidak
ada, irritabilitas atau lesu, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit berkurang,
selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa pengisian
kapiler memanjang (≥ 2 detik) dengan kulit yang dingin yang dingin dan pucat.

d. Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)

Pada keadaan ini, penderita sudah banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya pada
keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan
nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat
cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaannya mulai apatis,
kesadarannya menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjang (≥ 3 detik) dengan
kulit yang dingin dan pucat.

C. ETIOLOGI

1. Penyebab diare Yaitu: (Tantivanich, 2002; Sirivichayakul, 2002; Pitisuttithum, 2002)

a. Virus :

Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus penyebab
diare akut :

Rotavirus serotype 1,2,8,dan 9: pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati pada hewan dan
manusia. Dan serotype 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan.

Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atauwater
borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.

Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa

Adenovirus (type 40, 41)

Small bowel structured virus

Cytomegalovirus
b. Bakteri :

Enterotoxigenic E.coli (ETEC). Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting yaitu faktor
kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit pada usus halus dan
enterotoksin (heat labile (HL) dan heat stabile (ST) yang menyebabkan sekresi cairan dan
elektrolit yang menghasilkan watery diarrhea. ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border
atau menginvasi mukosa.

Enterophatogenic E.coli (EPEC). Mekanisme terjadinya diare belum jelas. Didapatinya proses
perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan dari membrane mikro vili yang akan
mengganggu permukaan absorbsi dan aktifitas disakaridase.

Enteroaggregative E.coli (EAggEC). Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus halus dan
menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Bagaimana mekanisme timbulnya diare masih
belum jelas, tetapi sitotoksin mungkin memegang peranan.

Enteroinvasive E.coli (EIEC). Secara serologi dan biokimia mirip denganShigella.

Seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon.

Enterohemorrhagic E.coli (EHEC). EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1 dan 2 yang

disebut juga Shiga-like toxin yang menimbulkan edema dan perdarahan diffuse di kolon. Pada
anak sering berlanjut menjadi hemolytic-uremic syndrome.

Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon, menyebabkan
kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang masuk kedalam alian darah. Faktor
virulensi termasuk : smooth lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai aktifitas
endotoksin serta membantu proses invasi dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-like toxin) yang
bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery diarrhea

Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni). Manusia terinfeksi melalui kontak langsung

dengan hewan (unggas, anjing, kucing, domba dan babi) atau dengan feses hewan melalui
makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan air. Kadang-kadang infeksi dapat
menyebar melalui kontak langsungperson to person. C.jejuni mungkin menyebabkan diare
melalui invasi kedalam usus halus dan usus besar.Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan,
yaitu cytotoxindan heat-labile enterotoxin. Perubahan histopatologi yang terjadi mirip dengan
proses ulcerative colitis.

Vibrio cholerae 01 dan V.choleare 0139. Air atau makanan yang terkontaminasi oleh bakteri
ini akan menularkan kolera. Penularan melalui person to personjarang terjadi.

V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan
enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat-labile
toxin (LT) dari ETEC. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang mempunyai
karakteristik tersendiri, sepertiaccessory cholera enterotoxin (ACE) dan zonular occludens
toxin (ZOT). Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan kedalam lumen usus.

Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin yang
dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan ulkus, akan
terjadi bloody diarrhea

c. Protozoa :

Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogensis masih belum jelas,
tapi dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu. Transmisi melalui fecal-
oral route. Interaksi host-parasite dipengaruhi oleh umur, status nutrisi,endemisitas, dan status
imun. Didaerah dengan endemisitas yang tinggi, giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik,
diare persisten dengan atau tanpa malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas rendah, dapat
terjadi wabah dalam 5 – 8 hari setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual,
nyeri epigastrik dan anoreksia. Kadang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty stools,nyeri
perut dan gembung.

Entamoeba histolytica. Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi,namun penyebarannya di

seluruh dunia. Insiden nya mningkat dengan bertambahnya umur,dan teranak pada laki-laki
dewasa. Kira-kira 90% infksi asimtomatik yang disebabkan oleh E.histolytica non patogenik
(E.dispar). Amebiasis yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai
disentri yang fulminant.

Cryptosporidium. Dinegara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 – 15% dari kasus diare

pada anak. Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak yang lebih besar
dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery diarrhea, ringan dan biasanya
self-limited. Pada penderita dengan gangguan sistim kekebalan tubuh seperti pada penderita
AIDS, cryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare yang lebih berat dan
resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.

Microsporidium spp

Isospora belli

Cyclospora cayatanensis

d. Helminths :

Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan larva,
menimbulkan diare.

Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ termasuk
intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan usus..

Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunu, menyebabkan
inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri abdomen.

Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix. Infeksi berat dapat
menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.

2. Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang
sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan
keracunan. Untuk mengenal penyebab diare yang dikelompokan sebagai berikut: (Lebenthal,
1989; Daldiyono, 1990; Dep Kes RI, 1999; Yatsuyanagi, 2002)

a. Infeksi :

1) Bakteri (Shigella, Salmonella, E.Coli, Golongan vibrio, Bacillus Cereus, Clostridium

perfringens, Staphilococ Usaurfus,Camfylobacter, Aeromonas)
2) Virus (Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus)
3) Parasit
a) Protozoa (Entamuba Histolytica, Giardia Lambia, Balantidium Coli, Crypto Sparidium)
 b) Cacing perut (Ascaris, Trichuris, Strongyloides, Blastissistis Huminis)

c) Bacilus Cereus, Clostridium Perfringens

b. Malabsorpsi: karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.

c. Alergi: alergi makanan

d. Keracunan :

1) Keracunan bahan-bahan kimia

2) Keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi :
a) Jazad renik, Algae
b) Ikan, Buah-buahan, Sayur-sayuran
e. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll

f. Sebab-sebab lain: Faktor lingkungan dan perilaku, Psikologi: rasa takut dan cemas

D. EPIDEMIOLOGI

1. Penyebaran kuman yang menyebabkan diare

Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui
makanan/minuna yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Beberapa
perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko terjadinya diare
perilaku tersebut antara lain :

a. Tidak memberikan ASI ( Air Susi Ibu ) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan
pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menmderita diare lebih besar dari pada bayi
yang diberi AsI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.

b. Menggunakan botol susu , penggunakan botol ini memudahkan pencernakan oleh Kuman ,
karena botol susah dibersihkan

c. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada
suhu kamar makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak,
d. Menggunakan air minum yang tercemar . Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau
pada saat disimpan di rumah, Perncemaran dirumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan
tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari
tempat penyimpanan.

e. Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau
sebelum makan dan menyuapi anak,

f. Tidak membuang tinja ( termasuk tinja bayi ) dengan benar Sering beranggapan bahwa tinja
bayi tidaklah berbahaya padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah
besar sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada manusia.

2. Faktor penjamu yang meningkatkan kerentanan terhadap diare

Beberapa faktor pada penjamu dapat meningkatkan insiden beberapa penyakit dan lamanya
diare. Faktor-faktor tersebut adalah :

a. Tidak memberikan ASI sampai 2 Tahun. ASI mengandung antibodi yang dapat melindungi
kita terhadap berbagai kuman penyebab diare seperti : Shigella dan v cholerae

b. Kurang gizi beratnya Penyakit , lama dan risiko kematian karena diare meningkat pada
anak-anak yang menderita gangguan gizi terutama pada penderita gizi buruk.

c. Campak diare dan desentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang
menderita campak dalam waktu 4 minggu terakhir hal ini sebagai akibat dari penurunan
kekebalan tubuh penderita.

d. Imunodefesiensi /Imunosupresi. Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara,

misalnya sesudah infeksi virus ( seperti campak ) natau mungkin yang berlangsung lama seperti
pada penderita AIDS ( Automune Deficiensy Syndrome ) pada anak imunosupresi berat, diare
dapat terjadi karena kuman yang tidak parogen dan mungkin juga berlangsung lama,

e. Segera Proposional , diare lebih banyak terjadi pada golongan Balita ( 55 % )

3. Faktor lingkungan dan perilaku :

Penyakit diare merupakan salah satu penyakiy yang berbasis lingkungan dua faktor yang
dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja kedua faktor ini akan berinteraksi
bersamadengan perilaku manusia Apabila factor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman
diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula. Yaitu melalui makanan
dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.

(Lebenthal, 1989; Daldiyono, 1990; Dep Kes RI, 1999; Yatsuyanagi, 2002)

E. PATOFISIOLOGI

Fungsi utama dari saluran cerna adalah menyiapkan makanan untuk keperluan hidup sel,
pembatasan sekresi empedu dari hepar dan pengeluaran sisa-sisa makanan yang tidak dicerna.
Fungsi tadi memerlukan berbagai proses fisiologi pencernaan yang majemuk, aktivitas
pencernaan itu dapat berupa: (Sommers,1994; Noerasid, 1999 citSinthamurniwaty 2006)

1. Proses masuknya makanan dari mulut kedalam usus.

2. Proses pengunyahan (mastication) : menghaluskan makanan secara mengunyah dan

mencampur.dengan enzim-enzim di rongga mulut

3. Proses penelanan makanan (diglution) : gerakan makanan dari mulut ke gaster

4. Pencernaan (digestion) : penghancuran makanan secara mekanik, percampuran dan hidrolisa

bahan makanan dengan enzim-enzim

5. Penyerapan makanan (absorption): perjalanan molekul makanan melalui selaput lendir usus
ke dalam. sirkulasi darah dan limfe.

6. Peristaltik: gerakan dinding usus secara ritmik berupa gelombang kontraksi sehingga
makanan bergerak dari lambung ke distal.

7. Berak (defecation) : pembuangan sisa makanan yang berupa tinja.

Dalam keadaan normal dimana saluran pencernaan berfungsi efektif akan menghasilkan
ampas tinja sebanyak 50-100 gr sehari dan mengandung air sebanyak 60-80%. Dalam saluran
gastrointestinal cairan mengikuti secara pasif gerakan bidireksional transmukosal atau
longitudinal intraluminal bersama elektrolit dan zat zat padat lainnya yang memiliki sifat aktif
osmotik. Cairan yang berada dalam saluran gastrointestinal terdiri dari cairan yang masuk secara
per oral, saliva, sekresi lambung, empedu, sekresi pankreas serta sekresi usus halus. Cairan
tersebut diserap usus halus, dan selanjutnya usus besar menyerap kembali cairan intestinal,
sehingga tersisa kurang lebih 50-100 gr sebagai tinja.
Pathway Diare
F. MANIFESTASI KLINIS

1. Menurut Suriadi (2001), Manifestasi klinis diare yaitu

a. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
b. Kram perut
c. Demam
d. Mual
e. Muntah
f. Kembung
g. Anoreksia
h. Lemah
i. Pucat
j. Urin output menurun (oliguria, anuria)
k. Turgor kulit menurun sampai jelek
l. Ubun-ubun / fontanela cekung
m. Kelopak mata cekung
n. Membran mukosa kering

G. KOMPLIKASI

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia
lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga
terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke
hipokalemia dan asidosis metabolik.(Hendarwanto, 1996; Ciesla et al, 2003)

Menurut SPM Kesehatan Anak IDAI (2004) dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates (2001),
Komplikasi Diare yaitu:

Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic

Syok
Kejang
Sepsis
Gagal Ginjal Akut
Ileus Paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium yang dapat dilakukan pada diare adalah sebagai berikut :

1. Lekosit Feses (Stool Leukocytes).

2. Volume Feses
3. Mengukur Berat dan Kuantitatif fecal fat pada feses 24 jam.
4. Lemak Feses.
5. Osmolalitas Feses :.
6. Pemeriksaan parasit atau telur pada feses.
7. Pemeriksaan darah .
8. Tes Laboratorium lainnya
9. Diare Factitia.

Pemeriksaan Penunjang Lain

1. Biopsi Usus Halus

Biopsi usus halus diindikasikan pada (a) pasien dengan diare yang tidak dapat dijelaskan atau
steatore,(b) anemia defisiensi Fe yang tidak dapat dijelaskan yang mungkin menggambarkan
absorbsi Fe yang buruk pada celiac spure dan (c) Osteoporosis idiopatik yang menggambarkan
defisiensi terisolasi terhadap absorbs kalsium.

2. Enteroskopi Usus Halus

Memerlukan keterampilan khusus yang dapat membantu menidentifikasi lesi pada usus halus.

3. Protosigmoidoskopi dengan Biopsi Mukosa

Pemeriksaan ini dapat membantu dalam mendeteksi IBD termasuk colitus mikroskopik,
melanosis coli dan indikasi penggunaan kronis anthraguinone laksatif.

4. Rangkaian Pemeriksaan Usus Halus

Pemeriksaan yang optimal diperlukan bagi klinis untuk mengetahui segala sesuatu yang terjadi di
abdomen. Radiologis dapat melakukan flouroskopi dalam memeriksa keseluruhan bagian usus
halus atau enteroclysis yang dapat menjelaskan dalam 6 jam pemeriksaan dengan interval 30
menit. Tube dimasukkan ke usus halus melewati ligamentum treitz, kemudian diijeksikan
suspensi barium melalui tube dan sesudah itu 1-2 liter 0,5% metil selulosa diinjeksikan

5. Imaging

Penyebab diare dapat secara tepat dan jelas melalui pemeriksaan imaging jika diindikasikan.
Klasifikasi pada radiografi plain abdominal dapat mengkonfirmasi pankreatitis kronis..

6. Beberapa Tes Untuk Malabsorbsi (Daldiyono, 1990 cit Sutadi, 2003)

a. Tes Untuk Menilai Abnormalitas Mukosa

b. Test Menilai Fungsi pancreas

c. Test Menilai Pertumbuhan Bakreri

I. PENCEGAHAN DIARE

Kegiatan pencegahan penyakit diare yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah:
(Kementrian Kesehatan RI, 2011)

1. Perilaku Sehat

a. Pemberian ASI

ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-zat lain
yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare. Pada bayi yang baru
lahir, pemberian ASI secara penuh mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare
daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol. Flora normal usus bayi yang disusui
mencegah tumbuhnya bakteri penyebab botol untuk susu formula, berisiko tinggi menyebabkan
diare yang dapat mengakibatkan terjadinya gizi buruk.

b. Makanan Pendamping ASI

Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai dibiasakan dengan
makanan orang dewasa. Perilaku pemberian makanan pendamping ASI yang baik meliputi
perhatian terhadap kapan, apa, dan bagaimana makanan pendamping ASI diberikan.
Ada beberapa saran untuk meningkatkan pemberian makanan pendamping ASI, yaitu:

3) Cuci tangan sebelum meyiapkan makanan dan meyuapi anak. Suapi anak dengan sendok
yang bersih.
4) Masak makanan dengan benar, simpan sisanya pada tempat yang dingin dan panaskan
dengan benar sebelum diberikan kepada anak.

c. Menggunakan Air Bersih Yang Cukup

d. Mencuci Tangan

e. Menggunakan Jamban

f. Membuang Tinja Bayi Yang Benar

g. Pemberian Imunisasi Campak

2. Penyehatan Lingkungan

a. Penyediaan Air Bersih

b. Pengelolaan Sampah
c. Sarana Pembuangan Air Limbah

J. PENATALAKSANAAN

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE
(Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan
rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi
memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah
anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun
program LINTAS Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare) yaitu:

1. Berikan Oralit

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan
memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga
seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang
baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Oralit
merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang hilang. Bila
penderita tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat
pertolongan cairan melalui infus.

Derajat dehidrasi dibagi dalam 3 klasifikasi :

a. Diare tanpa dehidrasi

Tanda diare tanpa dehidrasi, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih :

Keadaan Umum : baik

Mata : Normal
Rasa haus : Normal, minum biasa
Turgor kulit : kembali cepat
Dosis oralit bagi penderita diare tanpa dehidrasi sbb :
Umur < 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret
Umur 1 – 4 tahun : ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret
Umur diatas 5 Tahun : 1 – 1½ gelas setiap kali anak mencret

b. Diare dehidrasi Ringan/Sedang

Diare dengan dehidrasi Ringan/Sedang, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih:

Keadaan Umum : Gelisah, rewel

Mata : Cekung
Rasa haus : Haus, ingin minum banyak
Turgor kulit : Kembali lambat

Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya diteruskan dengan
pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi.

c. Diare dehidrasi berat

Diare dehidrasi berat, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih:

Keadaan Umum : Lesu, lunglai, atau tidak sadar

Mata : Cekung
Rasa haus : Tidak bisa minum atau malas minum
Turgor kulit : Kembali sangat lambat (lebih dari 2 detik)

Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di infus.

2. Berikan obat Zinc

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat
enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama
diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding
usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare.

Dosis pemberian Zinc pada balita:

Umur < 6 bulan : ½ tablet ( 10 Mg ) per hari selama 10 hari

Umur > 6 bulan : 1 tablet ( 20 mg) per hari selama 10 hari.

Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.

Cara pemberian tablet zinc:

Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak
diare.

3. Pemberian ASI / Makanan :

4. Pemberian Antibiotika hanya atas indikasi

Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada balita yang
disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare dengan darah
(sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera.

5. Pemberian Nasehat

Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang :

a. Cara memberikan cairan dan obat di rumah

b. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :

Diare lebih sering

Muntah berulang
Sangat haus
Makan/minum sedikit
Timbul demam
Tinja berdarah
Tidak membaik dalam 3 hari.

K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas

Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden
paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Status ekonomi juga berpengaruh terutama
dilihat dari pola makan dan perawatannya .

2. Keluhan Utama

BAB lebih dari 3 x, muntah, diare, kembung, demam.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer,
frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang
(perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA
campak.

5. Riwayat Nutrisi

Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan
3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat
rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan,
kebiasan cuci tangan,

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat
tinggal.

8. Pemeriksaan Fisik

a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala,
lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35
x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap
dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
 f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic
(kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare
sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c,
akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt,
kemerahan pada daerah perianal.

i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi
berkurang dari sebelum sakit.

j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa
perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan
adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Diare b.d factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor situasional (
keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang efek samping obat,
kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)

2. Hipertermi b.d peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi, medikasi

3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme
pengaturan.

4. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

5. Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

6. Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak
familiar dengan sumber informasi

8. Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi

9. Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah

10. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

11. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

M. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEP NOC / TUJUAN NIC / INTERVENSI

O

1 Diare b.d faktor Setelah dilakukan Manajemen Diare (0460)

. psiko-logis (stress, tindakan perawatan
1. Identifikasi faktor yang mungkin me-
cemas), faktor selama … X 24 jam
nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan,
situasional (kera- pasien tidak me-ngalami
selang makanan, dll )
cunan, kontaminasi, diare / diare berkurang,
pem-berian dengan criteria : 2. Evaluasi efek samping obat
makanan melalui
3. Ajari pasien menggunakan obat diare
selang,
dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam
penyalahgunaan Bowel Elemination
setelah minum obat yang lain)
laksatif, efek (0501)
samping obat, 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk
- Frekuensi bab
travelling, malab- men-catat warna, volume, frekuensi, bau,
normal < 3 kali / hari
sorbsi, proses konsistensi feses.
infeksi, parasit, - Konsistensi feses
5. Dorong klien makan sedikit tapi
iritasi) normal (lunak dan
sering (tambah secara bertahap)
berbentuk)
6. Anjurkan klien menghindari makanan
- Gerakan usus
Batasan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
tidak me-ningkat (terjadi
karakteristik :
tiap 10 -30 detik) 7. Sarankan klien untuk menghindari
- Bab > 3 ma-kanan yang banyak mengandung
- Warna feses
x/hari normal laktosa.

- Konsistensi - Tidak ada lendir, 8. Monitor tanda dan gejala diare

encer / cair darah
9. Anjurkan klien untuk menghubungi
- Suara usus - Tidak ada nyeri pe-tugas setiap episode diare
hiperaktif
- Tidak ada diare 10. Observasi turgor kulit secara teratur
- Nyeri perut
- Tidak ada kram 11. Monitor area kulit di daerah perianal
- Kram dari iritasi dan ulserasi
- Gambaran
peristaltic tidak tampak 12. Ukur diare / keluaran isi usus

- Bau fese normal 13. Timbang Berat Badan secara teratur

(tidak amis, bau busuk)
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan
gejala diare menetap.

15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan

suara usus

16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala

diare menetap.

17. Anjurkan diet rendah serat

18. Anjurkan untuk menghindari laksatif

19. Ajari klien / keluarga bagaimana

meme-lihara catatan makanan

20. Ajari klien teknik mengurangi stress

21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi (1100)

1. Hindari makanan yang membuat

alergi

2. Hindari makanan yang tidak bisa di-

toleransi oleh klien

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan kebutuhan kalori dan jenis
makanan yang dibutuhkan

4. Berikan makanan secara selektif

5. Berikan buah segar (pisang) atau jus

buah

6. Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-
gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care (0410)

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang

menyebabkan diare.

2. Terangkan penyebab masalah dan

alasan dilakukan tindakan.

3. Diskusikan prosedur dan hasil yang

diharapkan dengan klien / keluarga

4. Anjurkan klien / keluarga

untuk mencatat keluaran feses
 5. Cuci area perianal dengan sabun dan
air dan keringkan setiap setelah habis bab

6. Gunakan cream di area perianal

7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan

kering

Perawatan Perineal (1750)

1. Bersihkan secara teratur dengan

teknik aseptik

2. Jaga daerah perineum selalu kering

3. Pertahankan klien pada posisi yang

nyaman

4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi

dengan tepat

2 Hipertermi b.d Setelah dilakukan Pengaturan Panas (3900)

. dehidrasi, tindakan perawatan
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
peningkatan selama … X 24 jam suhu
metabolik, badan klien normal, 2. Monitor tekanan darah, nadi dan
inflamasi usus dengan criteria : respirasi

3. Monitor suhu dan warna kulit

Batasan Termoregulasi (0800) 4. Monitor dan laporkan tanda dan

karakteristik : gejala hipertermi
- Suhu kulit normal
- Suhu tubuh 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi
- Suhu badan
> normal 35,9˚C- 37,3˚C yang adekuat

- Kejang - Tidak ada sakit 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah

kepala panas yang tinggi
- Takikardi
- Tidak ada nyeri 7. Berikan obat antipiretik
- Respirasi
otot
meningkat 8. Berikan obat untuk mencegah atau
- Tidak ada mengontrol menggigil
- Diraba
perubahan war-na kulit
hangat
- Nadi, respirasi
- Kulit Pengobatan Panas (3740)
dalam ba-tas normal
memerah
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
- Hidrasi adekuat
2. Monitor IWL
- Pasien
menyatakan nya-man 3. Monitor suhu dan warna kulit

- Tidak menggigil 4. Monitor tekanan darah, nadi dan

respirasi
- Tidak iritabel /
gragapan / kejang 5. Monitor derajat penurunan kesadaran

6. Monitor kemampuan aktivitas

7. Monitor leukosit, hematokrit

8. Monitor intake dan output

9. Monitor adanya aritmia jantung

10. Dorong peningkatan intake cairan

11. Berikan cairan intravena

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan

kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene

14. Berikan obat antipiretik untuk

mencegah pasien menggigil / kejang

15. Berikan obat antibiotic untuk

mengobati penyebab demam

16. Berikan oksigen

17. Kompres dingin diselangkangan, dahi

dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih

18. Kompres hangat diselangkangan, dahi

dan aksila bila suhu badan < 39˚C

19. Anjurkan klien untuk tidak memakai

selimut

20. Anjurkan klien memakai baju

berbahan dingin, tipis dan menyerap
keringat

Manajemen Lingkungan (6480)

1. Berikan ruangan sendiri sesuai

indikasi

2. Berikan tempat tidur dan kain / linen

yang bersih dan nyaman

3. Batasi pengunjung
 Mengontrol Infeksi (6540)

1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan

sebelum makan

2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan kegiatan perawatan

4. Ganti tempat infuse dan bersihkan

sesuai dengan SOP

5. Berikan perawatan kulit di area yang

odem

6. Dorong klien untuk cukup istirahat

7. Lakukan pemasangan infus dengan

teknik aseptik

8. Anjurkan koien minum antibiotik

sesuai advis
dokter

Kekurangan Setelah dilakukan M Monitor Cairan (4130)

3 volume ca-iran tindakan perawatan
1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya
. b.d intake kurang, selama … X 24 jam
intake cairan dan kebiasaan eleminasi
kehilangan volume kebutuhan cairan dan
cairan aktif, elektrolit adekuat, 2. Tentukan faktor resiko yang
kegagalan dalam menyebabkan ketidakseimbangan cairan
mekanisme dengan kriteria : (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal,
pengaturan muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar
panas, infeksi)
Hidrasi (0602)
3. Menimbang BB secara teratur
Batasan
- Hidrasi kulit
karakteristik : 4. Monitor vital sign
adekuat
- Kelemahan 5. Monitor intake dan output
- Tekanan darah
- Haus dalam ba-tas normal 6. Periksa serum, elektrolit dan
membatasi cairan bila diperlukan
- Penurunan - Nadi teraba
turgor kulit 7. Jaga keakuratan catatan intake dan
- Membran mukosa
output
- Membran lembab
mucus / kulit kering 8. Monitor membrane mukosa, turgor
- Turgor kulit
kulit dan rasa haus
- Nadi normal
meningkat, te- 9. Monitor warna dan jumlah urin
- Berat badan stabil
kanan darah menu-
dan dalam batas normal 10. Monitor distensi vena leher,
run, tekanan nadi
krakles, odem perifer dan peningkatan
menurun - Kelopak mata
berat badan.
tidak ce-kung
- Penurunan
11. Monitor akses intravena
pengisian kapiler - Fontanela tidak
cekung 12. Monitor tanda dan gejala asites
- Perubahan
status mental - Urin output 13. Catat adanya vertigo
normal
- Penurunan 14. Pertahankan aliran infuse sesua advis
urin out-put - Tidak demam dokter

- Peningkatan - Tidak ada rasa

konsen-trasi urin haus yang sangat
Manajemen Cairan (4120)
- Peningkatan - Tidak ada napas
suhu tubuh pendek / kusmaul 1. Timbang berat badan dan monitor ke-
cenderungannya.
- Hematokrit
mening-kat 2. Timbang popok
Balance Cairan (0601)
- Kehilangan 3. Pertahankan keakuratan catatan intake
- Tekanan darah
berat ba-dan dan output
normal
mendadak.
4. Pasang kateter bila perlu
- Nadi perifer
teraba 5. Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, denyut nadi, tekanan
- Tidak terjadi
darah)
ortostatik hypotension
6. Monitor vital sign
- Intake-output
seimbang dalam 24 jam 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-
lebihan cairan (krakles, edema perifer,
- Serum, elektrolit
distensi vena leher, asites, edema pulmo)
dalam batas normal.
8. Berikan cairan intravena
- Hmt dalam batas
normal 9. Monitor status nutrisi

- Tidak ada suara 10. Berikan intake oral selama 24 jam

napas tambahan
11. Berikan cairan dengan selang (NGT)
- BB stabil bila perlu

- Tidak ada asites, 12. Monitor respon pasien terhadap terapi

edema perifer elektrolit

- Tidak ada 13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan

distensi vena leher gejala kelebihan cairan

- Mata tidak cekung

- Tidak bingung Manajemen Hipovolemia (4180)

- Rasa haus tidak 1. Monitor status cairan intake dan

berlebih-an output

- Membrane 2. Pertahankan patensi akses intravena

mukosa lem-bab
3. Monitor Hb dan Hct
- Hidrasi kulit
4. Monitor kehilangan cairan (muntah
adekuat
dan diare)

5. Monitor tanda vital

6. Monitor respon pasien terhadap

perubahan cairan

7. Berikan cairan isotonic / kristaloid

(Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-
traseluler

8. Monitor tempat tusukan intravena dari

tanda infiltrasi atau infeksi

9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)

10. Anjurkan klien untuk menghindari

meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur
ke duduk atau berdiri

11. Monitor berat badan secara teratur

12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor

kulit menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus meningkat,
nadi lemah.

13. Dorong intake oral (distribusikan

cairan selama 24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)

14. Pertahankan aliran infus

15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki

elevasi lebih tinggi dari kepala ketika
hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1. Monitor elektrolit serum

2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-

seimbangan elektrolit

3. Monitor tanda dan gejala ketidak-

seimbangan elektrolit (kejang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, letargi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-
ma jantung, penurunan kesadaran : apa-
tis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1. Pertahankan cairan infuse yang me-

ngandung elektrolit

2. Monitor kehilangan elektrolit lewat

 suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis

3. Bilas NGT dengan normal salin

4. Berikan diet makanan yang kaya

kalium

5. Berikan lingkungan yang aman bagi

klien yang mengalami gangguan
neurologis atau neuromuskuler

6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe,

penyebab, dan pengobatan ketidakse-
imbangan elektrolit

7. Kolaborasi dokter bila tanda dan

gejala ketidakseimbangan elektrolit
menetap.

8. Monitor respon klien terhadap terapi

elektrolit

9. Monitor efek samping pemberian su-

plemen elektrolit.

10. Kolaborasi dokter pemberian obat

yang mengandung elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).

11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat

oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

4 PK: Syok Setelah dilakukan tindak- 1. Kaji dan catat status perfusi perifer.
. hipovolemia b.d an / penanganan selama Laporkan temuan bermakna : ekstremitas
dehidrasi 1 jam diharapkan klien
mempunyai perfusi yang
adekuat, dengan criteria :
Kriteria hasil :
- Amplitudo nadi
perifer meningkat
- Pengisian kapiler
singkat (< 2 detik)
- Tekanan darah
dalam rentang normal
- CVP > atau = 5
cm H2O
- Frekuensi jantung
teratur
- Berorientasi
terhadap waktu, tempat,
dan orang
- Keluaran urin >
atau = 30 ml/jam
- Akral hangat
- Nadi teraba
- Membran mukosa
lembab
dingin dan pucat, penurunan amplitude
nadi, pengisian kapiler lambat.
2. Pantau tekanan darah pada interval
sering ; waspadai pada pembacaan lebih
dari 20 mmHg di bawah rentang normal
klien atau indicator lain dari hipotensi :
pusing, perubahan mental, keluaran urin
menurun.
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien
pada posisi telentang untuk meningkatkan
aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan
darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi
koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
4. Pantau CVp (bila jalur dipasang)
untuk menentukan keadekuatan aliran
balik vena dan volume darah; 5-10 cm
H2O biasanya dianggap rentang yang
adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan
hipovolemia, khususnya bila terkait
dengan keluaran urin menurun,
vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi
jantung yang ditemukan pada
hipovolemia.
5. Observasi terhadap indicator perfusi
serebral menurun : gelisah, konfusi,
penurunan tingkat kesadaran. Bila
indicator positif terjadi, lindungi klien dari
cidera dengan meninggikan pengaman
tempat tidur dan menempatkan tempat
 - Turgor kulit
normal
- Berat badan stabil
dan dalam batas normal
- Kelopak mata
tidak cekung
- Tidak demam
- Tidak ada rasa
haus yang sangat
- Tidak ada napas
pen-dek /kusmaul
5 Takut b.d tindakan Setelah dilakukan tindak-
inva-sif, an keperawatan selama
hospitalisasi, … X 24 jam rasa takut
penga-laman klien berkurang, dengan
lingkungan yang criteria :
tidur pada posisi paling rendah.
Reorientasikan klien sesuai indikasi.
6. Pantau terhadap indicator perfusi
arteri koroner menurun : nyeri dada,
frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap
BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5
mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti
ketidak seimbangan , terutama Natrium
(>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L).
Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan
otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak
teratur. Juga pantau tanda hipernatremia,
retensi cairan dan edema.
9. Berikan cairan sesuai program untuk
meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan
jumlah cairan tergantung pada jenis syok
dan situasi klinis klien : RL, Asering
10. Siapkan untuk pemindahan klien ke
ICU/PICU
Coping enhancement (5230)
1. Kaji respon takut pasien : data objektif
dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang
kurang bersahabat. proses penyakit
(00148)
Fear control (1404) : 3. Terangkan klien / keluarga tentang
semua pemeriksaan dan pengobatan
- Klien tidak
Batasan menyerang atau 4. Sampaikan sikap empati (diam,
karakteristik : menghindari sumber memberikan sen-tuhan, mengijinkan
yang menakutkan mena-ngis, berbicara dll)
- Panik
- Klien 5. Dorong orang tua untuk selalu
- Teror
menggunakan tek-nik menemani anak
- Perilaku relaksasi untuk me-
6. Berikan pilihan yang realistis tentang
menghindar atau ngurangi takut
aspek perawatan
menyerang
- Klien mampu
7. Dorong klien untuk melakukan
- Impulsif mengontrol respon takut
aktifitas sosial dan komunitas
- - Klien tidak
8. Dorong penggunaan sumber spiritual
Nadi, respira melarikan diri
si, TD sistolik
- Durasi takut
meningkat
menurun Anxiety Reduction (5820)
- Anoreksia
- Klien kooperatif 1. Jelaskan semua prosedur termasuk
- Mual, saat di-lakukan perasaan yang mungkin dialami selama
muntah perawatan dan menjalani prosedur
pengobatan
- Pucat 2. Berikan objek yang memberikan rasa
aman
- Stimulus
sebagai an-caman Anxiety control (1402) 3. Berbicara dengan pelan dan tenang

- Lelah - Tidur pasien 4. Membina hubungan saling percaya

adekuat
- Otot tegang 5. Jaga peralatan pengobatan di luar
- Tidak ada penglihatan klien
- Keringat
 meningkat manifestasi fisik 6. Dengarkan klien dengan penuh
perhatian
- Gempar - Tidak ada
manifestasi perilaku 7. Dorong klien mengungkapkan
- Ketegangan
perasaan, persepsi dan takut secara verbal
mening-kat - Klien mau
berinteraksi sosial 8. Berikan aktivitas / peralatan yang
- Menyatakan
meng-hibur untuk mengurangi ketegangan
takut
9. Anjurkan klien menggunakan teknik
- Menangis
relaksasi
- Protes
10. Anjurkan orang tua untuk
- Melarikan membawakan mainan kesukaan dari
diri rumah

11. Mengusahakan untuk tidak mengulang

pengambilan darah

12. Libatkan orang tua dalam perawatan

dan pengobatan

13. Berikan lingkungan yang tenang

14. Batasi pengunjung

6 Cemas orang tua Setelah dilakukan Coping enhancement (5230)

. b.d tindakan keperawatan
1. Kaji respon cemas orang tua
perkembangan pen selama … X per-temuan
yakit anaknya kecemasan orang 2. Jelaskan orang tua tentang proses
(diare, muntah, tua berkurang, dengan penyakit anaknya
panas, kembung) criteria:
3. Bantu orang tua untuk mengenali
penyebab diare.

Batasan Anxiety control (1402) 4. Terangkan orang tua tentang prosedur

karakteristik : - Tidur adekuat pemeriksaan dan pengobatan

- Orang tua - Tidak ada 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-

sering bertanya manifestasi fisik bangan penyakit anaknya

- Orang tua - Tidak ada 6. Dorong penggunaan sumber spiritual

meng-ungkapkan manifestasi perilaku
perasaan cemas
- Mencari informasi
Anxiety Reduction (5820)
- Khawatir untuk mengurangi cemas
1 Jelaskan semua prosedur termasuk
- - Menggunakan
pera-saan yang mungkin dialami selama
Kewaspadaan teknik re-laksasi untuk
men-jalani prosedur
me-ningkat mengurangi cemas
2 Berikan objek yang dapat memberikan
- Mudah - Berinteraksi sosial
ra-sa aman
tersinggung
3 Berbicara dengan pelan dan tenang
- Gelisah
Aggression Control
4 Membina hubungan saling percaya
- Wajah (1401)
tegang, me-merah 5 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Menghindari kata
- yang meledak-ledak 6 Ciptakan suasana saling percaya
Kecenderunga
- Menghindari 7 Dorong orang tua mengungkapkan
n me-nyalahkan
perilaku yang merusak pera-saan, persepsi dan cemas secara
orang lain
verbal
- Mampu
mengontrol ung- 8 Berikan peralatan / aktivitas
kapan verbal yang meng-hibur untuk mengurangi
ketegangan

9 Anjurkan untuk menggunakan teknik

Coping (1302)
re-laksasi
- Mampu
10 Berikan lingkungan yang tenang,
mengidentifikasi pola batasi pengunjung
koping yang efektif dan
tidak efektif

- Mampu
mengontrol ver-bal

- Melaporkan stress
/ ce-masnya berkurang

- Mengungkapkan
mene-rima keadaan

- Mencari informasi
ber-kaitan dengan
penyakit dan pengobatan

- Memanfaatkan
dukungan social

- Melaporkan
penurunan stres fisik

- Melaporkan
peningkatan kenyamanan
psikisnya

- Mengungkapkan
membu-tuhkan bantuan

- Melaporkan
perasaan ne-gatifnya
berkurang

- Menggunakan
 strategi ko-ping efektif

7 Kurang Setelah dilakukan Teaching : Disease Process (5602)

pengetahuan kli-en penjelasan selama … X
1. Berikan penilaian tentang tingkat
/ orang tua tentang pertemuan klien / orang
pengetahuan klien / orang tua tentang
diare b.d kurang tua mengetahui dan
proses penyakitnya
informa-si, memahami tentang
keterbatasan penya-kitnya, dengan 2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-
kognisi, tak familier criteria : gaimana hal ini berhubungan dengan ana-
dengan sum- tomi dan fisiologi dengan cara yang
ber informasi. sesuai.
Knowledge : Disease
3. Gambarkan tanda dan gejala yang
Process (1803) :
biasa muncul pada diare dengan cara yang
Batasan
- Mengetahui jenis sesuai
Karakteristik :
/ nama penyakitnya
4. Gambarkan proses penyakit diare
-
- Mampu dengan cara yang sesuai
Mengungkapk
menjelaskan pro-ses
an ma-salah 5. Identifikasi kemungkinan penyebab
penyakit
de-ngan cara yang tepat
- Tidak tepat
- Mampu
mengiku-ti perintah 6. Bantu klien / orang tua mengenali
menjelaskan fak-tor
faktor penyebab diare
- Tingkah resiko
laku yang 7. Berikan informasi upaya-upaya
- Mampu
berlebihan (histeris, mencegah diare : selalu merebus air
menjelaskan efek
bermusuhan, minum, mencuci tangan sebelum makan,
penyakit
agitasi, apatis) tidak makan di sembarang tempat,
- Mampu merebus dot / botol susu sebelum
menjelaskan tan-da dan digunakan, memperhatikan kebersihan
gejala penyakit lingkungan dll
- Mampu 8. Berikan informasi pada klien / orang
menjelaskan komplikasi tua tentang kondisi / perkembangan
kesehatan dengan tepat
- Mampu
menjelaskan ba-gaimana 9. Sediakan informasi tentang
mencegah kom-plikasi pengukuran diagnostik yang tersedia

10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah
Knowledge : Health be-
komplikasi di masa yang akan datang dan
havors (1805)
atau proses pengontrolan penyakit
- Mampu
11. Diskusikan pilihan terapi atau
menjelaskan pola nutisi
penanganan
yang sehat
12. Gambarkan pilihan rasional
- Mampu
rekomendasi manajemen terapi /
menjelaskan ak-tifitas
penanganan
yang bermanfaat
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-
- Mampu
eksplorasikan atau mendapatkan second
menjelaskan cara
opinion dengan cara yang tepat
pencegahan diare
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
- Mampu
dukungan dengan cara yang tepat
menjelaskan tek-nik
manajemen stress 15. Instruksikan klien / orang tua
mengenai tanda dan gejala untuk
- Mampu
melaporkan pada pemberi perawatan
menjelaskan efek zat
kimia 16. Kuatkan informasi yang disediakan tim
kesehatan yang lain dengan cara yang
- Mampu
tepat
menjelaskan ba-gaimana
mengurangi re-siko sakit
 - Mampu Teaching Procedur / Treatment (5618)
menjelaskan ba-gaimana
1. Informasikan kepada klien dan orang
menghindari lingkungan
tua kapan prosedur pengobatan akan di-
yang berba-haya
laksanakan
(sanitasi kurang)
2. Informasikan seberapa lama prosedur
- Mampu
pengobatan akan dilakukan
menjelaskan cara
pemakaian obat sesuai 3. Informasikan tentang peralatan yang
resep akan digunakan dalam pengobatan

4. Informasikan kepada orang tua siapa

yang akan melakukan prosedur
pengobatan

5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan

prosedur pengobatan

6. Anjurkan kepada klien untuk

kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan

7. Jelaskan tentang perasaan yang

mungkin akan dialami selama dilakukan
prosedur pengobatan

8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Airway manajemen ( 3140)

. efektif tindakan perawatan
1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin
b.d hiperventilasi selama … X 24 jam pola
lift atau jaw thrust bila perlu
nafas efektif, dengan
criteria : 2 Posisikan klien untuk memaksimalkan
Batasan ventilasi
karakteristik : 3 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan jalan napas buatan
- Penurunan Respiratory status :
tekanan inspirasi / Airway patency (0410) : 4 Pasang mayo bila perlu
ekspirasi
- Suara napas 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penurunan bersih
6 Keluarkan secret dengan batuk atau
ventilasi per menit
- Tidak ada sianosis suction
- Penggunaan
- Tidak sesak napas 7 Auskultasi suara napas , catat adanya
otot na-fas
suara tambahan
tambahan - Irama napas dan
frekuensi napas dalam 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Pernafasan
rentang nor-mal bila perlu
nasal fla-ring
- Pasien tidak 9 Monitor respirasi dan status oksigen
- Dispneu
merasa ter-cekik
- Ortopneu
- Tidak ada sianosis
Respirasi Monitoring (3350)
-
- Tidak gelisah
Penyimpanga 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman,
n dada - Sputum dan usaha napas
berkurang
- Nafas 2 Catat gerakan dada apakah simetris,
pendek ada penggunaan otot tambahan, dan
retraksi
- Posisi tubuh Respiratory status :
menun-jukkan ventilation (0403) 3 Monitor crowing, suara ngorok
posisi 3 poin
- Respirasi dalam 4 Monitor pola napas : bradipneu,
- Nafas rentang normal takipneu, kusmaull, apnoe
pursed-lip (de-ngan
- Ritme dalam batas 5 Dengarkan suara napas : catat area
bibir)
normal yang ventilasinya menurun / tidak ada dan
- Ekspirasi catat adanya suara tambahan
- Ekspansi dada
memanjang simetris 6 K/p suction dengan mendengarkan
suara ronkhi atau crakles
- Peningkatan - Tidak ada sputum
diame-ter anterior- di jalan napas 7 Monitor peningkatan gelisah,
posterior cemas, air hunger
- Tidak ada
- Frekuensi penggunaan otot-otot 8 Monitor kemampuan klien untuk
nafas tambahan batuk efektif

Bayi : < 25 - Tidak ada retraksi 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
atau > 60 dada
10 Monitor secret di saluran napas
1-4 th : < 20 - Tidak ditemukan
11 Monitor adanya krepitasi
atau > 30 dispneu
12 Monitor hasil roentgen thorak
5-14 th : < 14 - Dispneu saat
atau > 25 aktivitas ti-dak 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift
ditemukan atau jaw thrust bila perlu
> 14 th : < 11
atau > 24 - Napas pendek- 14 Resusitasi bila perlu
pendek ti-dak ditemukan
- Kedalaman 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis
nafas - Tidak ditemukan (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
taktil fremitus
Volume tidal de-
wasa saat istira-hat - Tidak ditemukan
Cough Enhancement (3250)
500 ml suara napas tambahan
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas
Volume tidal ba-
vital, dan inspirasi maksimal
yi 6-8 ml/kg BB
2 Dorong pasien melakukan nafas
- Penurunan
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
kapasitas vital
3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa
- Timing rasio
kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan
ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan

tra-khea / tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan nafas

3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang

pentingnya pemberian oksigen

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan

: kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll

6. Monitor aliran oksigen

7. Monitor selang oksigen

8. Cek secara periodik selang oksigen,

air humidifier, aliran oksigen

9. Observasi tanda kekurangan oksigen :

gelisah, sianosis dll

10. Monitor tanda keracunan oksigen

11. Pertahankan oksigen selama dalam

trans-portasi

12. Anjurkan klien / keluarga untuk

menga-mati persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis laporkan petugas
9 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Activity therapy (4310)
. b.d tindakan keperawatan
1 Catat frekuensi jantung irama,
ketidakseimbangan selama … x 24 jam,
perubahan tekanan darah sebelum, selama,
suplai dan klien mampu mencapai :
setelah beraktivitas sesuai indikasi
kebutuhan O2, activity toleransi ,
kelemahan dengan indikator : 2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
dan berikan aktivitas senggang yang tidak
berat
Batasan Activity tolerance
3 Batasi pengunjung
Karakteristik : (0005)
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik,
- Laporan - Saturasi oksigen
sosial dan spiritual
kerja : kele-lahan dalam batas normal
dan kelemahan ketika beraktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas
secara bertahap
- Respon - HR dalam batas
terhadap akti-vitas normal ketika 6 Bantu klien mengenal aktivitas
menunjukkan na-di beraktivitas dengan penuh arti
dan tekanan darah
- Respirasi dalam 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk
abnormal
batas normal saat baktivitas
- Perubahan beraktivitas
8 Bantu klien mengenal dan
EKG me-nunjukkan
- Tekanan darah memperoleh akal, sumber yang
aritmia / disritmia
sistolik dalam batas dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas
- Dispneu dan normal saat beraktivitas
9 Tentukan kien komitmen untuk me-
ketidak-nyamanan
- Tekanan darah ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-
yang sangat
diastolik dalam batas tuk aktivitas
- Gelisah normal saat beraktivitas
10 Kolaborasi yang berhubungan dengan
- EKG dalam batas fisik, terapi rekreasi, pengawasan program
normal aktivitas yang tepat

- Warna kulit 11 Bantu klien membuat rencana yang

- Usaha
bernafas saat
beraktivitas
- Berjalan di
ruangan
- Berjalan jauh
- Naik tangga
- Kekuatan ADL
khusus untuk pengalihan aktivitas rutin
tiap hari
12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-
kurangan mutu aktivitas
13 Latih klien / keluarga mengenai peran
fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas
didalam pemeliharaan kesehatan
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan
ling-kungan dengan keinginan aktivitas

- 15 Berikan aktivitas yang meningkatkan

Kemampuan be perhatian dalam jangka waktu tertentu
rbicara saat latihan
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika
klien sudah melewati batas waktu, energi
dan pergerakan

17 Berikan lingkungan yang

tidak berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi

18 Berikan bantuan yang positif untuk

partisipasi didalam aktivitas

19 Bantu klien menghasilkan motivasi

sendiri

20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan

spiritual dalam aktivitas
 21 Bantu klien / keluarga monitor men-
apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management (4090)

Aktivitas :

1. Mengetahui dengan pasti klien dan

ke-luarga yang mempunyai riwayat
penyakit jan-ung

2. Monitor dan periksa kekurangan

oksigen keseimbangan asam basa,
elektrolit.

3. Rekam EKG

4. Anjurkan istirahat setiap terjadi

serangan.

5. Catat frekuensi dan lamanya serangan

.

6. Monitor hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008. Buku Saku
Petugas Kesehatan LINTAS DIARE. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River

Komite Medis RS. Dr. Sardjito. 2005. Standar Pelayanan Medis RS DR. Sardjito. Yogyakarta:
MEDIKA Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Purwo Sudarmo S., Gama H., Hadinegoro S. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi dan
Penyakit Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika