PROSES KEPERAWATAN

MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

Perawatan dapat merencanakan asuhan
keperawatan dan membantu
mengambangkannya melalui hubungan
profesional.
Memberikan kepuasan bagi pasien dan
perawat
Memberikan kerangka kerja bagi perawat
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Membuat perawat mawas diri dalam
keahlian dan kemampuan merawat pasien.
LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
langkah tersebut dapat dijadikan pedoman
dalam mencapai tujuan keperawatan yaitu

Meningkatkan, mempertahankan kesehatan

membuat pasien mencapai kematian dengan
tenang pada pasien terminal
serta memungkinkan pasien atau keluarga
dapat mengatur kesehatannya sendiri menjadi
lebih baik.
 PENGKAJIAN

proses dinamis yang terorganisir yang

meliputi tiga aktivitas dasar yaitu
mengumpulkan data secara sistematis,
memilih dan mengatur data yang
dikumpulkan
mendokumentasikan data dalam
format yang dapat dibuka kembali.
 Sumber Data
1. Klien
- Sumber utama data (primer)
- Jika ada data atau informasi yg beda dr keadaan
fisik atau perilaku klien, konfirmasi data kpd
sumber lain. (klien dgn ggg mental)
2. Orang terdekat
- Orang tua, suami atau istri, anak atau teman klien.
- Jika klien mngalami ggg keterbatasan komunikasi
atau kesadaran menurun.
- Klien anak2, info dr ibu/ayah.
 lanjutan
3. Catatan Klien
- Ditulis anggota tim kesh.
- Sumber infor. dlm riwayat keperawatan
- Menghindari duplikasi: fokus pengkajian,
memperluas informasi
4. Riwayat penyakit
- Physical examination
- Catatan pkembangan riwayat penyakit yg diperoleh
dr terapis
- Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi patologi dan
utk menentukan rencana tindakan medis
 lanjutan

5. Konsultasi
- Utk mnentukan dx. Medis atau perencanaan
tind medis perlu konsultasi dgn anggota tim kesh
spesialis.
- Menegakkan dx. Medis
6. Hasil px diagnostik
- Px. Lab, tes diagnostik,
- Menetapkan diagnosa medis
- Mengevaluasi keberhasilan tindakan
keperawatan
 lanjutan
7. Catatan medis dan anggota tim kesh lainnya
- Evaluasi status klien
- Sumber informasi utk mendukung rencana tindakan
keperawatan
8. Perawat Lain
- Klien rujukan dr tempat lain, perlu informasi dr perawat yg
merawat sebelumnya
- Kesinambungan dari tindakan keperawatan yg diberikan
9. Kepustakaan
- Memperoleh data dasar klienyg komprehensif
- Membantu perawat memberikan asuhan keperawatan yg
benar dan tepat
 Pengumpulan dan perorganisasian
data harus menggambarkan dua hal
yaitu

Status kesehatan pasien

Kekuatan pasien dan masalah kesehatan
yang dialami (aktual atau risiko/potensial).
melakukan pengkajian diperlukan
keahlian-keahlian

Wawancara
pemeriksaan fisik
dan observasi
 DATA DIBAGI DUA

Data subjektif merupakan

ungkapan atau persepsi yang
dikemukakan oleh pasien
Data objektif merupakan
data yang dapat dari hasil
observasi, pengukuran, dan
pemeriksaan fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan

yang jelas mengenai status kesehatan atau
masukan aktual atau risiko dalam rangka
mengidentifikasi dan menentukan
intervensi keperawatan untuk mengurangi,
menghilangkan, atau mencegah masalah,
atau mencegah masalah klien yang ada
pada tanggung jawabnya
 Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan
adalah

Memberikan bahasa yang umum bagi

perawat sehingga persamaan persepsi
Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat
sehingga pemilihan intervensi labih akurat dan
menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi.
Menciptakan standar praktik keperawatan.
Memberikan dasar peningkatan kualitas
pelayanan keperawatan.
 ada tiga komponen yang perlu dicantumkan yaitu

problem (P)
dan Etiologi (E),
dan Simtom (S)
antara Problem dan Etiologi
dihubungkan dengan kata :
Berhubungan dengan,
Sekunder terhadap,
Disebabkan.
 PERBEDAAN
DIAGNOSA

Aktual : diagnosa keperawatan yang

menggambarkan penilaian klinik yang
harus divalidasi perawat karena adanya
batasan karakteristik mayor. Contoh :
gangguan bersihan saluran pernafasan
berhubungan dengan akumulasi
sekret/slem.
 LANJUTAN
Potensial : diagnosa keperawatan yang
menggambarkan kondisi klien ke arah
yang lebih positif (kekuatan pasien).
Contoh potensial : peningkatan status
kesehatan klien berhubungan dengan
intake nutrisi yang adekuat, pasien
kooperatif.
 LANJUTAN

Risiko : diagnosa keperawatan yang

menggambarkan kondisi klinis individu
lebih rentan mengalami masalah.
Contoh : risiko infeksi berhubungan
dengan efek pembedahan.
 LANJUTAN

Kemungkinan : diagnosa keperawatan yang

menggambarkan kondisi klinis individu yang
memerlukan data tambahan sebagai faktor
pendukung yang lebih akurat. Contoh :
kemungkinan gangguan body image yang
berhubungan dengan operasi apendiks.
 
 PERENCANAAN

Pada tahap perencanaan ada empat hal

yang harus diperhatikan
Menentukan prioritas masalah
Menentukan tujuan
Menentukan kriteria hasil
Merumuskan intervensi dan aktivitas
perawatan.
 Menentukan prioritas masalah.

Berdasarkan Hirearki Maslow

yaitu fisiologis,
keamanan/keselamatan,
mencintai dan memiliki, harga
diri dan aktualisasi diri.
 AKTUALIS
ASI
HARGA DIRI
MENCINTAI DAN
MEMILIKI
KEAMANAN DAN
KESELAMATAN

FISIOLOGIS
 LANJUTAN

Berdasarkan
Ancaman kehidupan dan kesehatan
Sumber daya dan dana yang tersedia.
Peran serta klien
Prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.
Menentukan tujuan

Dalam menentukan
tujuan digambarkan
kondisi yang diharapkan
disertai disertai jangka
waktu.
 MENENTUKAN KRITERIA HASIL

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan kriteria

hasil :
Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu misalnya pasien
dapat menghabiskan 1 porsi makanan selama 3 hari
setelah operasi.
Bersifat realistik artinya dalam menentukan tujuan
harus dipertimbangkan faktor fisiologis/ patologi
penyakit yang dialami dan sumber yang tersedia serta
waktu pencapaian.
Dapat diukur misalnya pasien dapat menyebutkan
tujuan batuk efektif dengan benar, dan
mendemontrasikan cara batuk efektif.
 IMPLEMENTASI

Bentuk implementasi keperawatan adalah

sebagai berikut :
Bentuk perawatan, pengkajian untuk
mengidentifikasi masalah baru atau
mempertahankan masalah yang ada.
Pengajaran/ pendidikan kesehatan pada
pasien untuk membantu menambah
pengetahuan tentang kesehatan.
 LANJUTAN

Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan

pasien.
Konsultasi dengan tenaga profesional kesehatan
lainnya sebagai bentuk perawatan fisik.
Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau
tindakan untuk memecahkan masalah kesehatan.
Membantu pasien dalam melakukan aktivitas
sendiri.
Perencanaan yang dapat diimplementasikan
tergantung pada aktivitas

Kesinambungan pengumpulan data

Penentuan prioritas.
Bentuk intervensi keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan
Pemberian catatan perawatan secara
verbal.
Mempertahankan rencana pengobatan.
 EVALUASI

Langkah-langkah evaluasi :
Daftar tujuan-tujuqan pasien.
Lakukan pengkajian apakah pasien dapat
melakukan sesuatu.
Bandingkan antara tujuan dan kemampuan
pasien.
Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan
dapat tercapai atau tidak.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN
OKSIGEN

Pernafasan terdiri atas pertukaran

gas dimana oksigen dari udara masuk
ke dalam sel-sel dan zat asam
dikeluarkan
Apabila tubuh kekurangan O2 lebih
dari 5 menit akan menimbulkan
kematian.
8/10/2009 Hamdani,skm.m.kes 30
 ANATOMI SISTEM PERNAPASAN
• 1. Hidung
2. Faring Slrn pernafasan atas
3. Laring
4. Trakea
• 1. Bronkus
2. Bronkiolus
3. Bronkiolus Terminalis Slrn pernafasan bawah
4. Bronkiolus respiratori
5. Duktus alveolar dan Sakus alveolar
6. Alveoli
8/10/2009 32
 FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN
Bernafas / pernafasan merupkan
proses pertukaran udara diantara
individu dan lingkungannya dimana
O2 yang dihirup (inspirasi) dan CO2
yang dibuang (ekspirasi).

8/10/2009 34
 Proses bernafas terdiri dari 3 bagian,
yaitu :
1. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara
atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau sebaliknya.
Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung
pada perbedaan tekanan antara udara atmosfir
dengan alveoli. Pada inspirasi, dada ,mengembang,
diafragma turun dan volume paru bertambah.
Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi :
a. Tekanan udara atmosfir
b. Jalan nafas yang bersih
c. Pengembangan paru yang adekuat

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 35
 2. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan
karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paru-
paru.
Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang
bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan
tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding
alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh
darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang
disebut membran respirasi.
Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada
masing-masing sisi membran respirasi sangat
mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien
tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki
kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 36
 Faktor-faktor yang mempengaruhi
difusi :
a. Luas permukaan paru
b. Tebal membran respirasi
c. Jumlah darah
d. Keadaan/jumlah kapiler darah
e. Aktifitas
f. Waktu adanya udara di alveoli

8/10/2009 37
 lanjutan
3. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui
darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya
karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler.
Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke
jaringan dan karbondioksida harus
ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-
paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan
dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan
dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin.
Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan
plasma dan sel-sel.
8/10/2009 38
 Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi :

a. Curah jantung (cardiac Output / CO)

b. Jumlah sel darah merah
c. Hematokrit darah
d. Latihan (exercise)

8/10/2009 39
 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN

1. Tahap Perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru
yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi
memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk
dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter
dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap
diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan
berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas.

8/10/2009 40
 2. Lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi

mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi
daratan, makin rendah PaO2, sehingga
makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu.
Sebagai akibatnya individu pada daerah
ketinggian memiliki laju pernapasan dan
jantung yang meningkat, juga kedalaman
pernapasan yang meningkat.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 41
 3. Gaya Hidup

Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan

laju dan kedalaman pernapasan dan
denyut jantung, demikian juga suplay
oksigen dalam tubuh.
Merokok dan pekerjaan tertentu pada
tempat yang berdebu dapat menjadi
predisposisi penyakit paru.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 42
 4. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan
pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh.
Penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat
pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh.
penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat
mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah.
 contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi
oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat
mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari
sel.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 43
 5. Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat

menurunkan laju dan kedalam pernapasan
ketika depresi pusat pernapasan dimedula.
Oleh karena itu bila memberikan obat-obat
narkotik analgetik, perawat harus memantau
laju dan kedalaman pernapasan.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 44
 Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh

kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi
pernapasan yaitu :
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar
paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara
alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida
melalui darah ke dan dari sel jaringan.
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 45
 lanjutan
Gangguan pada respirasi
yaitu hipoksia, perubahan
pola napas dan obstruksi
sebagian jalan napas.
Hipoksia yaitu suatu kondisi
ketika ketidakcukupan
oksigen di dalam tubuh
yang diinspirasi sampai
8/10/2009
jaringan. Hamdani,skm.m.kes
46
 lanjutan

Hal ini dapat berhubungan

dengan ventilasi, difusi gas
atau transpor gas oleh darah
yang dapat disebabkan oleh
kondisi yang dapat merubah
satu atau lebih bagian-
bagian dari proses respirasi
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 47
 lanjutan

Penyebab lain hipoksia adalah

hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat
sehubungan dengan menurunnya tidal
volume, sehingga karbondioksida kadang
berakumulasi didalam darah.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 48
 Tanda /gejala hipoksia
Sianosis dapat ditandai dengan warna
kebiruan pada kulit, dasar kuku dan membran
mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar
oksigen dalam hemoglobin.
Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk
fungsi serebral. Korteks serebral dapat
mentoleransi hipoksia hanya selama 3 - 5 menit
sebelum terjadi kerusakan permanen.
Wajah orang hipoksia akut biasanya terlihat
cemas, lelah dan pucat.
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 49
 Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha

dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit
perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit
disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat
napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang
meningkat, denyut jantung meningkat.
Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas
kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada
penderita asma.
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 50
 Obstruksi jalan napas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian

dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di
sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas
bagian atas meliputi : hidung, pharing, laring
atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda
asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak
sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran
napas.

8/10/2009 51
 lanjutan
Obstruksi jalan napas di bagian bawah
melibatkan sebagian atau lengkap dari saluran
napas ke bronkhus dan paru-paru.
Mempertahankan jalan napas yang terbuka
merupakan intervensi keperawatan yang
kadang-kadang membutuhkan tindakan yang
tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai
dengan adanya suara mengorok selama inhalasi
(inspirasi).
8/10/2009 52
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan
data tentang :
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan
pasien baik secara fisik maupun psikologis,
jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah/penyakit,
dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 53
 2. Keluhan utama dan riwayat
keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang
paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan
pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala,
dan Time)
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 54
 3. Riwayat perkembangan

a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat,
kapasitas vital menurun

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 55
 4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota

keluarga yang mengalami masalah / penyakit
yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan
keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor
alergen dll.
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 56
 6. Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
a. Perilaku / tanggapan klien terhadap
masalahnya/penyakitnya
b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap
masalah/penyakit dan therapi
7. Riwayat spiritual

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 57
 8. Pemeriksaan fisik
a. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa
(warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
b. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
c. Trakhea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan
jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke
atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea
dapat diketahui.
d. Thoraks
Inspeksi :
• Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah
pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.
 Pola pernafasan
Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji
kecepatan/frekuensi pernapasan
apakah pernapasan klien eupnea yaitu
pernapasan normal dimana kecepatan
16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan
tidak butuh tenaga untuk
melakukannya, atau tachipnea yaitu
pernapasan yang cepat, frekuensinya
lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea
yaitu pernapasan yang lambat,
frekuensinya kurang dari 16 x/mnt,
ataukah apnea yaitu keadaan
terhentinya pernapasan.
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 59
 Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding

dada, nyeri tekan, massa, peradangan,
kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.
Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat
dihantarkan melalui sistem
bronkhopulmonal selama seseorang
berbicara. Normalnya getaran lebih terasa
pada apeks paru dan dinding dada kanan
karena bronkhus kanan lebih besar. Pada
pria lebih mudah terasa karena suara pria
besar
8/10/2009
Hamdani,skm.m.kes
60
 VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada

pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi diantaranya adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Penurunan kardiak output

Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 61
 lanjutan

5. Rasa berduka
6. Koping tidak efektif
7. Perubahan rasa nyaman
8. Potensial/resiko infeksi
9. Interaksi sosial terganggu
10. Intoleransi aktifitas, dll sesuai
respon klien
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 62
 VIII. RENCANA KEPERAWATAN

1. Mempertahankan terbukanya jalan napas

2. Mobilisasi sekresi paru
3. Mempertahankan dan meningkatkan
pengembangan paru
4. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan
kompensasi tubuh akibat hipoksia
Dengan pemberian O2
Hamdani,skm.m.kes
8/10/2009 63
 IX. IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Implementasi keperawatan
sesuai dengan intervensi dan
evaluasi dilakukan sesuai
tujuan dan kriteria termasuk di
dalamnya evaluasi proses.

8/10/2009 64
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN NUTRISI

Semua sel membutuhkan makanan yang

cukup. Bila jenis makanan yang dimakan tidak
seimbang akan mengakibatkan fungsi fisiologi
tubuh terganggu
Nutrisi merupakan protes total yang terlibat
dalam konsumsi dan penggunaan zat makanan.
Zat Gizi yang penting bagi kesehatan adalah
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral,
air diperlukan untuk mempertahankan
perimbangan cairan dalam tubuh
LANJUTAN
Proses pencernaan memecahkan zat gizi
secara mekanis, sedangkan secara kimiawi
dengan kelenjar mulut 2 usus.
Ukuran panas yang dihasilkan tubuh
disebut kalori. Satu kaluri adalah jumlah
panas yang diperlukan untuk menaikkan
suhu 1 (satu) Kg air sebesar 1o C
Produksi panas oleh tubuh seseorang
tingkat terendah kimia sel dan aktifitas tubuh
disebut angkia metabolisme basal
 Nutrisi adalah
proses pengambilan zat-zat makanan penting (Nancy
Nuwer
Konstantinides).
• Jumlah dari seluruh interaksi antara organisme dan
makanan yang dikonsumsinya (Cristian dan Gregar 1985).
• Dengan kata lain nutrisi adalah apa yang manusia makan
dan bagaimana tubuh menggunakannya.
Masyarakat memperoleh makanan atau nutrien esensial
untuk pertumbuhan dan pertahanan dari seluruh jaringan
tubuh dan menormalkan fungsi dari semua proses tubuh.
• Nutrien adalah zat kimia organik dan anorganik yang
ditemukan dalam makanan dan diperoleh untuk
penggunaan fungsi tubuh.
Diagram sistem pencernaan
1.Kelenjar ludah
2.Parotis
3.Submandibularis (bawah rahang)
4.Sublingualis (bawah lidah)
5.Rongga mulut
6.Tekak / Faring
7.Lidah
8.Kerongkongan / Esofagus
9.Pankreas
10.Lambung
11.Saluran pankreas
12.Hati
13.Kantung empedu
14.Usus dua belas jari (duodenum)
15.Saluran empedu
16.Usus tebal / Kolon
17.Kolon datar (tranverse)
18.Kolon naik (ascending)
19.Kolon turun (descending)
20.Usus penyerapan (ileum)
21.Sekum
22.Umbai cacing
23.Poros usus / Rektum
24 Anus
 LANJUTAN

Kebutuhan makanan dan kalori berbeda

antar individu. Kebutuhan ini dipengaruhi
oleh :
TB, berat badan dan jenis kelamin
Umur
Aktifitas fisik
Iklim
Dampak pemasukan yang tidak adikuat dan berlebihan
tergantung pada

Jenis dan jumlah nutrisi

Durasi konsumsi in
adekuat/berlebihan
Umur
Dampak Manurut waktu
 Gangguan Makan
Anorexia
Ialah hutangnya nafsu makan atau kurangnya. Keinginan untuk
makan, penyebab mungkin fisiologis seperti gangguan dalam perut,
atau psikis seperti factor yang menyebabkan makanan ketagihan obat
bius dan ketagihan alcohol yang kronis.
Neuseu
Ialah perasaan keinginan untuk muntah
Muntah
Adalah dorongan paksa isi perut keluar melalui mulut. Muntah
biasnya didahului oleh neusea
 
 Makanan Sebagai Media Penyakit
Kebanyakan Zat makanan
Obesitas
Yaitu akumulasi jaringan lemak
bawah kulit yang berlebihan dan
terdapat diseluruh tubuh. Etiologi
umumnya karena intake kalori yang
melebihi outputnya.
 
Kekurangan Zat Makanan

Marasmul
Yaitu suatu keadaan kekurangan kalori dan
protein penyebabnya akibat tidak seimbangnya
konsumsi zat gizi dalam makanan, bias juga
akibat penyakit inspeksi saluran pencernaan
(cacingan)
Kwashiorkor
Yaitu keadaan kekurangan protein yang
disebabkan kurangnya protein dalam makanan,
selain itu akibat dari gangguan penyerapan
makanan.
Anemia
Suatu keadaan dimana keadaan HB lebih rendah
dari keadaan normal
Anemia ada 2 yaitu :
Anemia defisiensi zat besi
Yaitu anemia akibat kekurangan zat besi, B12,
protein sehingga menganggu produksi sel darah
merah
Anemia aplastik
Yaitu anemia yang disebabkan sumsun tulang
tidak mampu memproduksi sel darah merah.
 
 Makanan Sebagai Tindakan Pengobatan

makanan Biasa
Makanan ini cukup kalori, protein dan zat gizi
lainnya
Makanan Lunak
Diberikan kepada penderita sesudah operasi
dan penyakit infeksi dengan demam tinggi
Makanan Saring
Diberikan kepada penderita operasi tertentu,
infeksi akut, termasuk inspeksi saluran
percernaan.
 LANJUTAN
Makanan Cair
Diberikan kepada penderita operasi dalam keadaan mual
dan muntah dengan kesadaran menurun serta suhu badan
tinggi. Biasanya diberikan melalui sande.
Tinggi Kalori
Diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan Protein
guna mencegah dan mengurangi kerusakan Jaringan
tubuh.
Syaratnya : Tinggi kalori, tinggi protein, cukup mineral dan
vitamin, mudah dicerna
 LANJUTAN
Rendah Kalori
Tujuannya yaitu menurunkan berat badan
Syaratnya : Kalori dikurangi 500-100 dari normal
protein normal, cukup mineral dan vitamin tinggi serat.
Rendah Garam
Tujuan untuk menghilangkan resintensi garam/air
dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah.
Syaratnya : Cukup kalori, protein, mineral dan vitamin
makanan disesuaikan dengan penyakit jumlah natrium
disesuaikan dengan berat tidaknya rsistensi garam.
 Pengkajian

Mengkaji status nutrisi individu dengan

rumus ABCD
A = Antopometric
B = Biomedical data
C = Clinical Sign dari status nutrisi
D = Di eteri/ diet
 Riwayat Diet
Pola dan kebiasaan makan
Makanan yang tersedia dan terbatas
Intake cairan setiap hari
Penggunaan vitamin dan mineral
Aktifitas fisik
Masalah Diet
Riwayat kesehatan
Masalah pembelian dan persiapan makanan
Intake makanan dalam 24 jam
Faktor-faktor yang memperngaruhi pola diet

Kultur
Religi
Status ekonomi
penampilan pribadi life style
(gaya hidup)
kepercayaan efek makanan
terhadap kesehatan.
 Faktor resiko untuk masalah nutrisi/dx
keperawatan

Sulit menguyah dan menelan

Tidak adikuat pemasukan makanan
Diet yang salah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan
Perubahan pola makan
Gangguan metabolisme
Kurang pengetahuan
Tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi
Mengkaji status kebutuhan Gizi meliputi :Status fisik,
misalnya :
Kenaikan/penurunan berat badan, Keadaan allergi
Warna kulit,Tonus dan turgor
Kelainan atau kesulitan untuk menguyah dan menelan
makanan
Waktu dan kondisi serta kebutuhan pasien seperti :
Masa pertumbuhan dan perkembangan (misalnya anak
balita)
Masa hamil dan menyusui,Penyakit yang di alami
Luka,Jenis pekerjaan, dan Jenis kelamin
 LANJUTAN
Selera makan, misalnya makanan
yang disukai dan yang tidak disukai,
kurang atau tidak ada nafsu makan.
Diet khusus sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien,
kepercayaan dan kebiasaan makan.
Makanan pantang, reaksi
emosional
Mempertahankan pemasukan makanan
yang cukup dengan cara

Membangkitkan selera makan pasien

Mengusahakan makanan kesukaannya bila memungkinkan
Mengatur posisi pasien yang nyaman pada waktu makan
Mengusahakan penyajian makanan yang menarik sehingga menimbulkan
selera makan
Mengusahakan lingkungan yang nyaman misalnya tidak memberikan
pispot atau urinal pada waktu makan dan mencegah bau yang
mengganggu selera makan, serta menciptakan iklim sosial yang
menyenangkan.
Membantu pasien untuk makan sesuai dengan kondisinya misalnya
menyuapi, menggunakan slang penduga dan lain-lain.
Mengamati, mencatat dan melaporkan jumlah makanan yang masuk serta
kelainan yang ditemukan pada waktu pasien makan.
 LANJUTAN

Menghindari pelaksanaan tindakan pengobatan,

atau keperawatan pada waktu makan.
Memberi obat yang berhubungan dengan diet secara
tepat dan benar sesuai dengan program pengobatan,
contohnya insulin, antacid, anti-spasmodic, vitamin A,
tablet besi, lipiodol dan obat lain yang diberikan
sebelum dan sesudah makan.
Menjelaskan dan membimbing pasien dan
keluarganya mengenai gizi atau diet yng diperlukan
dengan tujuan adanya kerja sama dalam pelaksanaan
pemberian gizi atau diet yang dimaksud
 Mengusahakan dan melaksanakan prosedur pemberian
makanan dengan cara lain bila ditemukan hambatan atau
masalah dalam mengunyah, menelan dan mencerna
makanan dengan pemberian makanan melalui slang
penduga lambung atau infus, sesuai dengan program
pengobatan.
 Memberi penyuluhan kesehatan kepada
pasien/keluarganya mengenai peningkatan status gizi
termasuk :
Pemilihan bahan makanan yang bergizi sesuai dengan
kemampuan keluarga.
Pengolahan, penyimpanan dan penyajian makanan
yang baik dan benar, hygienis dan sehat.
Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dengan
cara :
Memberi makanan dan minuman sesuai dengan kebutuhan
dan program pengobatan.
Mengukur dan mencatat pemasukan dan pengeluaran
cairan sesuai dengan kondisi dan program pengobatan
pasien
Mengamati pasien terhadap tanda gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit seperti kulit kering,
turgor jelek, mata cekung, bibir kering dan lain-lain.
Memberikan cairan secara tepat dan benar termasuk jenis
dan jumlah cairan, jumlah tetesan per menit, waktu yang
tepat dan sebagainya sesuai dengan program pengobatan.
Mengatasi kondisi pasien yang dapat menimbulkan
gangguan kesimbangan cairan dalam program pengobatan.
 Mengatasi kondisi pasien yang dapat
menimbulkan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (misalnya diare dan
muntah) sesuai dengan petunjuk dokter.
 
Mencatat semua tindakan pelayanan
keperawatan yang telah dilakukan dan
melaporkannya kepada penanggung
jawab/dokter yang berwenang.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN
CAIRAN DAN ELEKTRONIK
 

NO USIA TOTAL AIR DALAM

TUBUH
1. Bayi (balita) baru lahir 75 % X BB
2. Usia dibawah 1 tahun 65 % X BB
3. Usia 1-10 Tahun 60 % X BB
4. Laki-laki dibawah 40 tahun 60 % X BB
5. 40 –60 Tahun 50 % X BB
6. Wanita dibawah 40 Tahun 50 % X BB
7 . Usia 40-60 Tahun 45 % X BB
Perbandingan cairan ektraseluer dan
intraseluler
Cairan extraseluler 45 % dari BB
Plasma 7,5% dari BB
Interstitid 20% dari BB
Cairan dalam tranceluler 2 ½ %
Cairan dalam tulang 7,5%
Cairan dalam jaringan1 wat 7,4 %
Cairan Intra seluler 55% dari BB
 Jumlah air dalam tubuh perlu dipertahankan secara
konstan karena :
Air adalah pelarut utama untuk mengeluarkan zat-
zat kimia
Air diperlukan oleh darah dalam proses sirkulasi O2
dan zat makanan.
Air berguna dalam pembuangan sisa-sisa
pembakaran melalui ginjal
Air membantu melarutkan
Air mempertahankan konsentrasi cairan tubuh
terhadap elektrolit
Air sebagai pengatur suhu tubuh
 Pemasukan Dan Pengeluaran

N PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN JUMLAH

O
Cairan diminum 1300 cc - Urine 1500 cc
1.
Air dalam makanan 1000 cc - Pernafasan 300 cc
2.
Hasil Catabolisme 300 cc - Keringat 600 cc
3.
- Tinja 200 cc

Total 2600 cc 2600 cc

Fungsi Ginjal
Mengeluarkan sisa pembakaran
khususnya metabolisme protein
Mengeluarkan zat-zat ynag tidak
perlukan oleh tubuh
Mengatur volume cairan
 Sirkulasi Cairan Dan Elektrolit

Terjadi dalam 3 fase :

Plasma darah bergerak dis eluruh tubuh
dengan sirkulasi
Cairan Interstitial dan komponennya
bergerak diantara kapiler darah dan sel.
Cairan dan substansi selanjutnya bergerak
dari cairan interstitial kedalam sel.
 
Metode Pergerakan
Difusi
Pergerakan larutan dari area yang konsentrasi tinggi
ke yang rendah sampai seimbang.
Kecepatan difusi dipengaruhi oleh :
Ukuran melekul (besar lebih lambat)
Konsentrasi larutan (makin tinggi makin cepat)
Temperatur (makin tinggi makin cepat)
Osmosa
Pergerakan larutan dari yang konsentrasi rendah ke
konsentrasi tinggi melalui permabel sel.
Transport aktif
Filtrasi
Pergerakan cairan dari tekanan tinggi ke rendah
 Gangguan-gangguan Keseimbangan Cairan, Elektrolit Dan Asam Basa

Ketidak Seimbangan Cairan

Akibat mekanisme kompensasi tubuh tidak mampu
memprtahankan homeostatis yang termasuk
kedalamnya yaitu :
Fluid Volume Difisit (FVD)
Adalah defisiensi jumlah cairan dan eletrolit pada
cairan ektrasel tetapi proporsi air dan elektrolit
mendekati normal, nama lainnya adalah hipovolemia.
Keadaan ini mengakibatkan tekanan osmotic sehingga
cairan intersterial masuk ke intravaskuler
mengakibatkan inverstetial kosong, sehingga cairan
intrasel masuk ke ruang interstitial sehingga kehidupan
sel terganggu.
 Fluid Volume Excess (FVE)
Kelebihan resistensi air dan sochum
pada cairan ektrasel disebut juga dengan
hypervolimia, keadaan ini terjadi akibat
mal g\fungsi ginjal sehingga
menimbulkan edema karena
peningkatan tekanan hidrostatik
menurunnya tekanan osmotik.
 Ketidak Seimbangan Eletrolit

Hyponatremia Dan Hipernatrmia

Hipunatremia adalah kekurangan
sodium pada cairan ektrasel sehingga
cairan bergerak dari aktrasel ke intrasewl
mengakibatkan membengkak.
Hipernatremia adalah kelebihan sodium
pada cairan ektrasel mengakibatkan
cairan intrasel keluar sehingga sel
mengalami dehidrasi
 Hypokalemia Dan Hyper
Kalemia
Hyperlemia : Kekurangan kadar
potassium dalam cairan ektrasel
Hyperkalemia : Kelebihan kadar
potassium pada cairan ektrasel
Hypokalsemia Dan Hyperkalsemia
Hypokalsemia : Kekurangan
kalsium pada cairan ektrasel
sehingga kalsium di suplai dari
tulang, bila lama terjasdi
osteomalasia
Hiperkalsemia : Kelebihan kalsium
pada cairan ektasel
 Ketidak Seimbangan Asam Basa

Terjadi bila perbandingan asam

carbonat dan bicarbonat tidak
proporsional. Gangguannya dikenal
sebagai :
Asidosis
Alkalosis
 Faktor –faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan
Cairan Dan Elektrolis

1. Usia
Bayi :Cairan banyak masuk dan banyak
keluar karena metabolisme tinggi, masalah
akan terjadi bila Imaturitas ginjal.
Lansia:Gangguan terjadi akibat faal ginjal
dan jantung terganggu akibat tidak mampu
mengatur konsentrasi Uren.
2. Temperatur Lingkung

Bila lingkungan panas, saya simpatik terangsang

sehinggta orang berkeringat yang bias
mengeluarkan 700-2000 ml air/jam dan 15-30
gram garam/hari
 3. Diet

Intake cairan dan elektrolit

berkurang bila nutrisi tidak adekuat
sehingga albumin menurun,
mengakibatkan cairan interstitial
odema.
4. Stres
Stres mempengaruhi
metabolisme sel, konsentrasi
glukosa darah danglycolisis
otot, stre yang mencetus
munculnya anti diuretic
sehingga produksi urene
menurun.
5. Keadaan Sakit
Misalnya : Luka bakar, gagal
ginjal, payuh jantung.
 
Dampak Akibat ketidak Seimbangan Ces Dan Cis

Penurunan Peningkatan

Ektraceluler 1.Aliran darah vena

1.Denyut Jantung lambat
Lemah, TD dibawah 2.TD meningkat
2.Respon Lambat 3.Detak jantung kuat,
3.Kulit dingin sulit bernafas
4.Lidah Berkerut 4.Sianotis dan muka
5.Anorexia dan mual bengkak
Intra celuler 5.Edema Lapisan kulit
6.Tibul rasa haus 6.Sakit kepala
7.Kesadaran 7.Mual muntah
8.Gangguan mental 8.Keping dan koma
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Ditujukan pada
Pola Intake
Uraikan jumlah dan tipe cairan yang biasa di
konsumsi
Pola Eliminasi
Gambaran kebiasaan berkemih, apakah ada
perubahan baik jumlah maupun frekuensi,
bagaimana karakteristik urine, apakah tubuh banyak
mengeluarkan cairan melalui muntah, diare,
keringat.
 
 Evaluasi status hydrasi klien
Apakah ada tanda udema, haus berlebihan,
membran mukosa kering.
Apakah ada penyakit yang menggangu
keseimbangan cairan seperti DM, kanker, luka
bakar.
Riwayat pengobatan yang menggangu
keseimbangan cairan
Steraid
Diuretik
Dialis
 Pemeriksaan Fisik
Intak dan output cairan tidak seimbang.
Volume dan konsentrasi urine tidak normal
Turgur kulit jelek
BB turun secara tiba-tiba
Temperatur tubuh tidak normal
Edema
Vital Sign yang abnormal
Nilai Centra Venus Pressure (CVP) yang
abnormal.
 PENGUKURAN KLINIK
• Berat Badan
• Keadaan Umum
• Pengukuran masukan cairan
• Pengukuran keluaran cairan
• Ukuran keseimbangan cairan dan
akurat;normalnya sekitar lebih kurang 2000cc.
 Berat Badan

• Kehiangan/bertambah berat badan

menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan:
Lebih kurang 2% : ringan
Lebih kurang 5% : sedang
Lebih kurang 10%: berat
 PEMERIKSAAN FISIK
• Integumen
Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan,
kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa
• Cardiovaskuler
Distensi vena jugularis, TD, hemoglobin, dan
bunyi jantung
 PEMERIKSAAN FISIK

• Mata : cekung, air mata kering

• Neurologi: Keadaan mukosa mulut,
mulut dan lidan, muntah-muntah, dan
bising usus.
 PSIKOSOSIAL
• Masalah-masalah perilaku atau emosional
yang dapat meningkatkan resiko gangguan
cairan, elektrolit, dan asam-basa
– Misalnya menyangkal dan tidak patuh terhadap
regimen medis pada remaja dengan diabetik
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan elektrolit
Darah Lengkap
PH
Berat Jenis urine
Analisa Gas Darah
 HEMATOKRIT

 Normal 40 – 45% (Pria) dan 37 – 47% (Wanita)

 Hematokrit mengukur volume (persentase) dari darah
lengkap yang terdiri dari sel darah merah
 Dipengaruhi oleh perubahan pada perubahan plasma
 HEMATOKRIT

Meningkat pada keadaan dehidrasi dan

menurun pada keadaan kelebihan hidrasi
Hematokrit normal dapat tetap normal
segera setelah perdarahan akut
(konsentrasi SDM terhadap plasma belum
berubah
 HEMATOKRIT
Bila lebih dari periode satu jam sudah terjadi
perpindahan cairan yaitu cairan interstisial
(CIS) ke plasma sehingga hematokrit menurun
Ginjal mengkompensasi kehilangan volume
dan menahan nartrium dan air
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Aktual / Resiko defisit volume cairan

Volume cairan berlebih
 Diagnosa keperawatan

Lingkup diagnosa utama

Perubahan volume cairan : kelebihan
Perubahan valume cairan : Potensial
kekurangan
Perubahan volume cairan : aktual
kekurangan
 Tempat –tempat Pernafasan Infus

Pada orang dewasa biasanya infus

dipasang di daerah :
Lengan bagian dalam
Tangan
Kaki
Pada bayi biasanya dipasang pada
daerah kepala