ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DI RUANG KEMONING RSUD KLUNGKUNG

OLEH ;

Kadek Adi Widiada (223221357)

Kelas no regular B15B

PROGRAM ALIH JENJANG STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DI RUANG KEMONING RSUD KLUNGKUNG

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn.D
Umur : 25 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : laki- laki
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun Bayuh, Desa Kutampi
Tanggal Masuk : 26 Juni 2023 pukul 13.25 wita
Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2023
No. Register : 3010XX
Diagnosa Medis : Apendiksitis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.W
Umur : 53 Tahun
Hub. Dengan Klien : Ayah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Bayuh, Desa Kutampi

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut pada kuadran kanan bawah disertai mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat pengkajian, klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah. Keluhan
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu disertai mual muntah. Ketika dikaji Tn. D
mengatakan bahwa nyeri dirasakan pada perut kanan bawah, nyeri dirasakan ketika
beraktivitas dan istirahat, nyeri semakin meningkat ketika digunakan aktivitas. P :
Nyeri ketika aktivitas, Q : Seperti ditusuk-tusuk, R : Kuadran kanan bawah, S :
Sangat nyeri skala 4 , T : Terus menerus.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya
dan belum pernah melakukan operasi apapun

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama.

Genogram :
 Keterangan :

= Perempuan

= Laki- laki

= Pasien

= Tinggal serumah
= Garis pernikahan

Riwayat Sosiokultural
Ibu pasien mengatakan bahwa Tn.D diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya sendiri.
ibu pasien mengatakan Tn.D memiliki sifat periang dan aktif, keadaan lingkungan
rumah bersih,keselamatan anak terjamin jauh dari jalan raya, di dalam rumah
terdapat ventilasi udara berupa jendela.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan status kesehatan sejak lahir baik, dari kecil sampai sekarang ibu
pasien rutin untuk memeriksakan anaknya di pelayanan kesehatan. pasien
mengatakan mengganti pakaian bila kotor. Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada
anggota keluarga yang merokok. Ibu pasien mengatakan selalu memperhatikan
mengenai kesehatan dan kesejahteraan anaknya.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
pasien mengatakan sebelum sakit kebiasaan makannya baik, makan 3x dalam sehari
biasanya ditambah minum susu serta makan buah –buahan. Pasien mengatakan
 selama sakit selera makan berkurang, makan 3x sehari dengan porsi setengah
piring

c. Pola Eleminasi
- BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan biasa buang air besar 1 kali setiap hari
dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses, tidak ada lendir dan
darah. Saat pengkajian pasien mengatakan sudah BAB 1 kali sebelum masuk
rumah sakit.
- BAK : Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAK ± 6-8 kali sehari (± 1600 cc/
hari) dengan warna kuning dan bau pesing. Saat pengkajian pasien sedah
mengatakan BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas sehari-hari. Saat
pengkajian pasien hanya berbaring di tempat tidur.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien belum bisa memahami penjelasan sakit yang dialaminya. Pasien ketika
dipanggil menoleh, ketika diajak bicara dapat memberikan respon. Pasien juga bisa
menyebutkan namanya. Pasien akan menangis ketika dirinya merasa tidak nyaman
dan mengeluh sakit. Orang tua pasien tidak mengalami masalah dengan penglihatan,
pendengaran, sentuhan, tidak mengalami kesulitan dalam membuat keputusan
karena orang tua mampu memutuskan untuk dilakukan tindakan operasi kepada
Tn.D
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan sebelum sakit seorang yang aktif tetapi selama dirawat pasien
cenderung diam. Pasien belum sepenuhnya memahami dirinya. Ibu pasien
mengatakan selalu menemani pasien agar pasien tidak merasa takut.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam istirahat dan tidur. Pasien biasa tidur malam pada pukul 21.30 Wita dan
bangun pukul 05.30 Wita

h. Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakann bahwa seorang yang aktif dan ramah,pasien
juga mengatakan bahwa sering bermain diluar rumah bersama
teman-temannya.

i. Pola Seksual-Reproduksi

pasien mengatakan bahwa selalu diperhatikan, kebutuhan kasih

sayang sudah terpenuhi, pasien mengatakan bahwa dirinya
seeorang anak laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien belum bisa memahami tentang penyakitnya, pasien hanya bisa menangis dan
merintih ketika merasa sakit atau nyeri.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa dirinya orang bali, sudah cukup mengerti keyakinan yang
dimilikinya, pasien masih senang bermain. pasien mengatakan bahwa dirinya rajin
sembahyang . orang tua pasien megatakan selalu berdoa dan yakin anaknya pasti
akan sembuh dari penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Kesadaran pasien compos mentis, keadaan umum pasien dalam kondisi
kesakitan. Tanda-tanda vital dari pasien sebagai berikut : Suhu : 37,1 ℃, Nadi : 91
x/menit, Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit, TD : 130/73 . Antropometri : Berat
Badat (BB) : 43 kg, Tingi Badan (TB) : 150 cm,. bentuk kepala pasien
normochepaly , rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada lesi. Mata kanan dan kiri
simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada pembesaran pupil, tidak
ada secret. Lubang hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada secret. Bentuk
mulut simetris, mukosa lembab, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, pertumbuhan
gigi lengkap. Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran
baik. Pada leher tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Bentuk dada
simetris, tidak ada lesi, pernapasan pengembangan simetris kanan dan kiri, terdapat
nyeri tekan pada kuadran kanan bawah.
b. Tanda Vital
Pre Operasi
Tekanan Darah : 130/73 mm/Hg
Suhu : 37,1℃
Respiration : 20 x/menit
Nadi : 91 x/menit
Saturasi : 99 %
Post operasi
Tekanan Darah : 110/80mm/Hg
Suhu :37,6 ℃
Respiration : 20/menit
Nadi : 90x/menit
Saturasi : 99%

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Bentuk simetris, lesi tidak ada, benjolan tidak ada, nyeri
tekan tidak ada, penyebaran rambut merata, rambut tidak rontok, warna
rambut hitam, dan kulit kepala bersih.
2) Wajah/ Muka : Bentuk oval, lesi tidak ada, oedem tidak ada, benjolan
tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.
3) Mata : Bentuk simetris, pergerakan bola mata terkoordinasi sesuai dengan
fungsi 6 otot mata dan lapang pandang ± 160 º, refleks pupil baik, pupil
isokor, nyeri tekan tidak ada, konjungtiva merah muda, sklera putih, dan
penglihatan baik.
4) Hidung : Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, sekret tidak ada,
kebersihan cukup, mukosa hidung merah muda, dan penciuman baik.
5) Telinga : Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, serumen ada, kebersihan
cukup, dan pendengaran baik.
6) Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis tidak ada,
pembesaran tonsil tidak ada, lidah bersih, kebersihan gigi cukup, caries
tidak ada, jumlah gigi lengkap (32 buah), dan secara umum kebersihan
mulut pasien cukup.
7) Leher : Nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, bendungan vena jugularis tidak ada,
dan pergerakan terkoordinasi.
8) Thorak : Pergerakan dada simetris, gerakan dada bebas, nyeri pada dada
tidak ada, retraksi otot dada tidak ada, suara nafas vesikuler, ronchi tidak
 ada, wheezing tidak ada, suara jantung S1S2 tunggal reguler, gallop tidak
ada, murmur tidak ada, payudara simetris, dan tidak ada nyeri dan bengkak
pada payudara.
9) Bising usus 3x/ 20 detik, terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah
(titik Mc. Burney). Distensi abdomen, perkusi suara tympani.
10) Genetalia : Lesi tidak ada, kemerahan tidak ada, kebersihan cukup.
11) Anus : Lesi tidak ada, kemerahan tidak ada, kebersihan cukup.
12) Ekstremitas
- Atas : Edema tidak ada, sianosis pada ujung kuku tidak ada,
clubing finger tidak ada, lesi tidak ada, Ada pergerakan pada tangan kanan
dan kiri terkoordinasi, tangan tangan terpasangan IVFD : RL 15 TPM
- Bawah : Edema tidak ada, lesi tidak ada, nyeri atau kesemutan tidak ada,
refleks patella +/+, kuku pendek dan bersih.
Kekuatan otot : 555 555

555 555

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap
Nama : Tn.D
No RM : 3010xx
Tgl Periksa : 26 juni 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Darah lengkap

Hemoglobin 13.6 g/dL 10.8 -16.5

Leukosit 18.43 Ribu/uL 3.5 – 10
Hitung jenis leukosit

Neutrofil 79 % 39.3 – 73.7

Limfosit 14.4 % 18.0 – 48.3
Monosit 4.9 % 4.4 – 12.7
eosinofil 0.62 % 600 -7.30
Basofil 0.74 % 0.00 -1.70
Eritrosit 4.6 Juta /uL 3.5 – 5.5
hematokrit 43.0 % 35 – 5.5
Index eritrosit
 MCV 92.5 fL 81.1 - 96
MCH 29.2 pg 27.0 – 31.2
MCHC 31.6 % 31.5 – 35.0
RDW-CV 12.2 % 11.5 – 14.5
Trombosit 406 Ribu /uL 145 – 450
MPV 5.15 fL 6.90 – 10.6
Hemostasis

Masa 200 Menit 1-5

pendarahan(BT)
Masa 12.00 Menit 6 - 15
pembekuan(CT)
Kimia klinik

Gula darah

Glukosa darah 89 Mg/dL 80 - 200

sewaktu

6. DATA TAMBAHAN
1) Laporan operasi
Pada tanggal 26 juni 2023 pukul 14.20 Wita dilaksanakan tindakan operasi.
Sebelumnya pasien mendapatkan obat premedikasi: viloz 4 mg, pethidin 25
mg, katapres 75 mcg secara intravena. Jenis anastesi yang digunakan adalah
RA (Regional Anastesi)/ BSA (Blok Spinal Anastesi). Insisi pada area
kuadran kanan bawah sepanjang 10 cm kemudian appendiks diangkat, dimana
sudah terjadi komplikasi perforasi appendiksitis supuratif. Luka ditutup
dengan gaas steril, supratul dan hypafik. Operasi selesai pukul 14.45 Wita. TD
120/80 mmHg, RR 18 x/menit, nadi 95 x/menit, suhu 36,7ºC, saturasi 99 %

2). Pengkajian setelah operasi (tanggal 26 juni 2023 pukul 14.45 Wita)
Setelah keadaan pasien membaik, pasien kemudian dipindahkan ke Ruang
Apel untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien mengatakan perutnya
sakit pada daerah luka operasi, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 6 (sedang) dari 0-10 skala yang diberikan, pasien mengatakan
nyerinya bertambah saat badannya digerakkan, pasien tampak kesakitan dan
meringis saat badannya digerakkan, pasien tampak sering memegang perutnya
saat bergerak, terdapat luka operasi di perut kanan bawah sepanjang 10 cm,
luka tertutup hypafik, pasien mengatakan sebagian kebutuhan dibantu seperti
mandi, pasien mengatakan badannya terasa lemas, pasien tampak lemah,
 pasien hanya tampak berbaring di tempat tidur, pasien hanya mampu miring
kiri dan kanan dengan sangat hati-hati, kebutuhan ADL pasien dibantu oleh
keluarga, pasien tampak tidak leluasa untuk bergerak, terpasang IVFD RL 28
tetes/menit pada tangan kanan pasien.

Diagnosa pasca bedah : Post Appendiktomy

Therapi pasca bedah (tanggal 26 juni 2023) :

- IVFD RL 28 tetes/menit

- ceftriaxone 2x1g IV

- Metronidazole 3 X 500 mg IV

- Paracetamol 3x1 g IV

- Lansoprazole 2x30mg IV

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA KEPERAWATAN PASIEN Tn.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS

DI RUANG KEMONING RSUD KLUNGKUNG

PRE OPERASI
No Data Subyektif
1 2
1 - Pasien mengatakan nyeri
pada perut kanan bawah
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk
-tusuk.
- Skala nyeri 4 (sedang)
dari 0-10 skala yang
diberikan
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat pasien
bergerak
2 - Pasien dan keluarganya
mengatakan takut dan cemas
dengan keadaan pasien,
terlebih lagi karena akan
dilakukan tindakan operasi.
OPERASI
Data Obyektif Kesimpulan
3 4
- Pasien tampak meringis. Nyeri Akut
- Pasien tampak sering
memegang perutnya saat
bergerak
- Terdapat nyeri tekan pada perut
kanan bawah (titik Mc.
Burney).
- N = 88 x/menit
POST
- Ekspresi wajah tegang. Ansietas
- Pasien dan keluarga tampak
cemas dan gelisah.
No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

1 2 3 4

1 - Pasien mengatakan perutnya - Pasien tampak kesakitan dan Nyeri Akut

sakit pada daerah luka
operasi.
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk.
- Skala nyeri 6 (sedang) dari 0-
10 skala yang diberikan.
- Pasien mengatakan nyerinya
bertambah saat badannya
digerakkan.
meringis saat badannya
digerakkan.
- Pasien tampak sering
memegang perutnya saat
bergerak.
- Terdapat luka operasi di perut
kanan bawah sepanjang 10 cm,
luka tertutup hypafik.
- N = 89 x/menit.

2 - - Terdapat luka operasi di perut Risiko infeksi

kanan bawah sepanjang 10 cm,
luka tertutup hypafik.
- S = 37,6ºC
- Luka hari ke-0
-Terpasang IVFD RL 28
tetes/menit pada tangan
kanan pasien.

3 - Pasien mengatakan sebagian - Pasien tampak lemah. Intoleransi

kebutuhan dibantu seperti
mandi.
- Pasien mengatakan badannya
terasa lemas.
- Pasien hanya tampak berbaring aktivitas
di tempat tidur.
- Pasien hanya mampu miring
kiri dan kanan dengan sangat
hati-hati.
- Kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh keluarga.
- Pasien tampak tidak leluasa
untuk bergerak.

C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi appendicitis ) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan gelisah
2. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang prosedur operasi
3. Resiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif (adanya luka operasi)
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat efek anastesi pasca pembedahan ditandai
dengan pasien mengatakan sebagian kebutuhan dibantu
C. PERENCANAAN

RENCANA KEPERAWATAN PASIEN Tn.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS

DI RUANG KEMONING RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL 26 - 28 JUNI 2023

PRE OPERASI

Hari/Tgl/Jam Dx. Keperawatan Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 2 3 4 5

Senin, 26 Juni 2023 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan - Observasi keadaan - Dengan mengobservasi
dengan peradangan pada keperawatan selama 1 x 24 umum pasien dan vital keadaan umum dan vital sign
Pukul 14: 00 Wita appendik ditandai dengan jam, diharapkan nyeri pasien sign terutama nadi untuk mengetahui
pasien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria perkembangan pasien serta
pada perut kanan bawah, hasil : mengobservari nadi untuk
pasien mengatakan nyeri dapat mengidentifikasi nyeri
dirasakan seperti ditusuk- 1. Pasien mengatakan bertambah atau berkurang
nyerinya berkurang
tusuk, skala nyeri 4
2. Skala nyeri ringan (1-2) - Dengan mengobservasi skala
(sedang) dari 0-10 skala dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan, nyeri nyeri dapat mengetahui
yang diberikan
dirasakan saat pasien 3. Pasien tidak meringis tingkat nyeri pasien
bergerak, pasien tampak lagi
meringis, pasien tampak 4. Pasien tidak tampak
kesakitan - Observasi
sering
5. Pasien tampak rileks perkembangan nyeri
pasien dengan
menggunakan teknik
P,Q,R,S,T
 1 2
memegang perutnya saat
bergerak, terdapat nyeri
tekan pada perut kanan
bawah (titik Mc. Burney),
dan nadi = 91 x/menit.
Senin , 26 juni 2023 Ansietas berhubungan
dengan kurangnya
Pukul 14:15 Wita pengetahuan tentang
prosedur operasi
3 4
6. TTV dalam batas
normal terutama nadi =
60-100 x/menit
Setelah diberikan intervensi
keperawatan diharapkan
tingkat kecemasan menurun
5
- Ajarkan teknik - Dengan teknik relaksasi dapat
distraksi (berbincang- menurunkan tegangan otot,
bincang) dan relaksasi serta teknik distraksi dapat
(menarik nafas dalam) mengalihkan perhatian pasien
agar tidak terfokus pada nyeri
sehingga nyeri bisa dirasakan
berkurang
- Menurunkan reaksi terhadap
stimulus dari luar
- Berikan lingkungan
yang tenang (batasi
pengunjung)
- Beri posisi semifowler - Menghilangkan tegangan
abdomen dengan posisi semi
fowler
- Melakukan tindakan delegatif
- Delegatif dalam dalam pemberian analgetik
pemberian analgetik dapat memblok impuls nyeri
sehingga rasa nyeri pasien
berkurang.
- Kaji tingkat cemas - Diharapkan dapat mengetahui
pasien tingkat cemas pasien
1 2 3 4 5

dengan pasien dan kriteria hasil : - Selalu ada untuk - Menunjukkan perhatian dan
keluarganya mengatakan pasien dan buat keinginan untuk membantu
takut dan cemas dengan 1. Pasien mengatakan tidak hubungan saling
takut dan khawatir lagi - Dengan memberikan
keadaan pasien, terlebih percaya dengan pasien
dengan keadaannya penjelasan kepada pasien
lagi karena akan dilakukan 2. Pasien tampak tenang dan orang terdekat
tindakan operasi, ekspresi diharapkan pasien mengerti.
3. Ekspresi wajah pasien
wajah tegang, pasien dan tampak tenang - Beri penjelasan
tentang prosedur - Diharapkan dapat mengetahui
keluarga tampak cemas dan 4. Pasien mengatakan tidak
khawatir dengan operasi operasi termasuk tingkat pemahaman pasien
gelisah.
delegatif persiapan tentang penjelasan yang
operasi seperti : diberikan

 Pemasangan - Untuk mendapatkan

IVFD RL ketenangan
 Inform consent
- Beri kese

- diharapkan pasien mengerti

- Untuk mengetahui seberapa

besar pemahaman pasien
terhadap penjelasan yang
diberikan

1 2 3 4 5
POST OPERASI

Hari/Tgl/Jam Dx. Keperawatan Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 2 3 4 5

Selasa , 27 juni 2023 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan - Observasi keadaan - Dengan mengobservasi
dengan trauma jaringan dan keperawatan selama 3 x 24 umum pasien dan vital keadaan umum dan vital sign
Pukul. 07.30 Wita spasme otot sekunder jam, diharapkan nyeri pasien sign terutama nadi untuk mengetahui
terhadap pembedahan berkurang dengan kriteria perkembangan pasien serta
(appendiktomy) ditandai hasil : mengobservari nadi untuk
dengan pasien mengatakan dapat mengidentifikasi nyeri
perutnya sakit pada daerah 1. Pasien dapat
 luka operasi, pasien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 6
(sedang) dari 0-10 skala yang
diberikan, pasien mengatakan
nyerinya bertambah saat
badannya digerakkan, pasien
tampak kesakitan dan
meringis saat badannya
digerakkan, pasien tampak
sering memegang perutnya
saat bergerak, terdapat luka
operasi di perut kanan bawah
sepanjang 10 cm,
1 2
luka tertutup hypafik, nadi:
89 x/menit.
mentoleransi bertambah atau berkurang
nyerinya
- Dengan mengobservasi skala
2. Skala nyeri ringan (1-2) nyeri dapat mengetahui
dari 0-10 skala nyeri tingkat nyeri pasien
yang diberikan
3. Pasien tidak meringis
lagi
4. Pasien tidak tampak - Observasi
kesakitan perkembangan nyeri
5. Pasien tampak rileks pasien dengan - Dengan teknik relaksasi dapat
6. TTV dalam batas normal menggunakan teknik menurunkan tegangan otot,
terutama nadi = 60-100
P,Q,R,S,T serta teknik distraksi dapat
x/menit
mengalihkan perhatian pasien
- Ajarkan teknik agar tidak terfokus pada nyeri
distraksi (berbincang- sehingga nyeri bisa dirasakan
bincang) dan relaksasi berkurang
(menarik nafas dalam)
3 4 5
- Beri posisi semifowler - Dapat membantu
merelakskan otot sehingga
nyeri berkurang
- Melakukan tindakan delegatif
- Delegatif dalam dalam pemberian analgetik
pemberian analgetik dapat memblok impuls nyeri
sehingga rasa nyeri pasien

Selasa, 27 juni 2023 Risiko terhadap infeksi Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan sisi keperawatan selama 3 x 24
Pukul. 07.30 Wita masuknya organisme jam, diharapkan pasien tidak
sekunder terhadap mengalami infeksi dengan
pembedahan (luka operasi) kriteria
dan adanya jalur invasif.
hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti : kalor,
dolor, rubor, tumor, dan
fungsio laesa
2. Luka post operasi kering
3. Tidak ada bengkak pada
daerah pemasangan infus
1 2 3 4
berkurang
- Observasi keadaan - Mengobservasi keadaan luka
luka jaritan post dapat mengetahui
operasi perkembangan luka pasien
- Dengan mengobservasi
tanda-tanda infeksi dapat
- Observasi tanda-tanda diketahui terjadinya infeksi
infeksi seperti kalor, atau tidak
dolor, rubor, tumor,
dan fungsio laesa
- Rawat luka dengan - Merawat luka dengan teknik
teknik aseptik aseptik dapat mencegah
terjadinya infeksi nosokomial
- Membantu mencegah trauma
kulit
- Anjurkan pasien untuk
menghindari
menggaruk area luka
bekas operasi
5
- Kolaborasi dalam - Memantau hasil WBC daapat
memantau hasil WBC mengetahui terjadinya
peningkatan atau penurunan
pada WBC akibat infeksi
- Pemberian antibiotik dapat
mencegah kuman dan bakteri
 - Delegatif dalam berkembang sehingga luka
pemberian antibiotik lebih cepat kering dan infeksi
tidak terjadi

Rabu , 28 juni 2023 Intoleransi aktvitas Setelah diberikan asuhan - Observasi tingkat - Diharapkan dapat mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 kemampuan pasien seberapa besar kemampuan
Pukul. 07.30 Wita kelemahan akibat efek jam, diharapkan pasien dalam beraktivitas pasien dalam beraktivitas
anastesi pasca pembedahan mampu beraktivitas secara
ditandai dengan pasien mandiri dengan kriteria - Diharapkan pasien dapat
mengatakan sebagian hasil : memenuhi kebutuhannya
kebutuhan dibantu seperti
1. Pasien mampu untuk - Meningkatkan kemampuan
mandi, pasien mengatakan - Bantu pasien dalam
beraktivitas secara pasien untuk beraktivitas
badannya terasa lemas, pasien pemenuhan
tampak lemah, pasien hanya mandiri
aktivitasnya
tampak berbaring di tempat
2. Pasien mau beraktivitas
tidur, pasien hanya mampu - Anjurkan pasien untuk
secara bertahap
miring kiri dan kanan dengan melakukan aktivitas
sangat hati-hati, secara mandiri - Dengan mendekatkan alat-
3. Pasien tidak mengeluh
(misalnya: duduk, alat memudahkan pasien
lemah lagi
berdiri) untuk menjangkaunya dan
4. ADL pasien terpenuhi
- Dekatkan alat-alat
yang dibutuhkan
pasien (air minum)

1 2 3 4 5

kebutuhan ADL pasien 5. Pasien leluasa untuk melatih pasien untuk

dibantu oleh keluarga, pasien
tampak tidak leluasa untuk
bergerak.
bergerak memenuhi kebutuhannya
secara bertahap
- Diharapkan keluarga dapat
membantu pasien dalam
pemenuhan aktivitas
- Libatkan keluarga - Umpan balik positif akan
dalam pemenuhan menguatkan perilaku atau
aktivitas pasien keberhasilan melakukan
kegiatan

- Berikan reinforcement
yang positif untuk
setiap usaha yang
dilakukan
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN Tn.D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DI RUANG KEMONING RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 27- 28 JUNI 2023

Diagnosa Hari Implementasi Paraf Hari EvaluasI Paraf

keperawatan TGL & JAM Tgl & Jam SOAP
Nyeri akut Selasa, 1. Mengkaji nyeri, catat lokasi, 14.15 Selasa , 27 Subjektif : 16.00
berhubungan 27 juni 2023 Juni 2023 - Klien mengatakan
karateristik dan beratnya
dengan trauma jam 14.15 Jam 20.00 nyeri skala 6
jaringan dan sampai Hasil : klien mengatakan nyeri Wita ( sedang seperti
spasme otot jam 20.00 dengan skala angka 6 ( sedang), 14.20 diremas remas
sekunder terhadap WITA
lokasi nyeri di sekitar pada bagian perut
pembedahan
saat bergerak
(appendiktomy luka ,karakteristik terasa di Objektif :
remas-remas, nyeri terasa hilang 14.30 - Klien terlihat
timbul, klien tampak meringis meringis
menahan nyeri
2. Mempertahankan istirahat -
dengan posisi semi fowler Assement :
Hasil : klien mengatakan agak masalah nyeri akut
belum teratasi
nyaman posisi
setengah duduk, klien tampak Planning :
tenang kaji ulang nyeri,
 3. Mendorong ambulansi dini pertahankan istirahat
dengan posisi semi
Hasil : klien mengatakan agak kaku
fowler, dorong ambulasi
dan takut bergerak ,klien tampak dini, kolaborasi dengan
berhati-hati bergerak dokter untuk
memberikan analgetic
14.50 sesuai indikasi
4. Memberikan analgetik sesuai
indikasi
Hasil : injeksi paracetamol 1 g
IV

Risiko terhadap 1. Mengobservasi keadaan luka jaritan post 14.25 Selasa, Subjektif ; 16.20
infeksi Selasa, operasi 27 juni , - Klien mengatakan
berhubungan 27 juni 2023 Hasil : 2023 area luka jaritan
dengan sisi jam 14.15 Jam 20.00 gatal- gatal
masuknya sampai 2. Mengobservasi Observasi tanda- 14.35 Wita Obyektif ;
organisme jam 20.00 tanda infeksi seperti kalor, dolor,
- Klien tampak
sekunder terhadap WITA rubor, tumor, dan fungsio laesa
menggaruk luka
pembedahan (luka Hasil :
jaritannya
operasi) dan adanya
Assement : masalah
jalur invasif. 3. Merawat luka dengan teknik aseptik 14.45
resiko terhadap infeksi
Belum teratasi
Hasil : klien tampak paham mengenai
Planning : kaji ulang
Penjelasan mengenai pentingnya respon klien mengenai
Perawatan luka untuk mencegah pemahaman bahaya
terjadinya infeksi nosokomial menggaruk area luka
serta pentingnya
14.50
4. Menganjurkan pasien untuk perawatan luka
menghindari menggaruk area luka
 bekas operasi
Hasil : klien tampak mengerti
mengenai penjelasan yang perawat
sampaikan mengenai infeksi luka jika
digaruk

15.00

5. Delegatif pemberian antibiotik

Hasil : ceftriaxone 2x1g IV

Nyeri akut Selasa, 1. Mengkaji nyeri, catat lokasi, 15.20 Selasa, Subjektif : 16.30
berhubungan 27 juni 2023 27 juni 2023 - Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan nyeri
dengan trauma jam 14.15 Jam 20.00 nyeri skala 4
jaringan dan sampai dengan skala angka 4 ( sedang), Wita ( sedang seperti
spasme otot jam 20.00 lokasi nyeri di sekitar teriris pada
sekunder terhadap WITA
luka ,karakteristik terasa di terriris bagian perut saat
pembedahan
bergerak
(appendiktomy , nyeri terasa hilang timbul, klien Objektif :
tampak meringis - Klien terlihat
2. Mempertahankan istirahat 15.25 rileks
- Assement :
dengan posisi semi fowler masalah nyeri akut
Hasil : klien mengatakan agak teratasi sebagaian
nyaman posisi setengah
Planning :
 duduk, klien tampak tenang kaji ulang nyeri,
pertahankan istirahat
3. Mendorong ambulansi dini
dengan posisi semi
Hasil : klien mengatakan agak kaku 15.35 fowler, dorong ambulasi
dan takut bergerak ,klien tampak dini, kolaborasi dengan
berhati-hati bergerak dokter untuk
memberikan analgetic
15.40 sesuai indikasi
4. Memberikan analgetik sesuai
indikasi
Hasil : injeksi paracetamol 1 g
IV

Intoleransi aktvitas Selasa, 1. Mengobservasisi tingkat kemampuan 15.00 Selasa, Subjektif : 16.45
berhubungan 27 juni 2023 pasien dalam beraktivitas 27 juni 2023 - Klien mengatakan
dengan kelemahan jam 14.15 Hasil : klien mengatakan sedikit jam 14.15 sedikit pusing
akibat efek anastesi sampai pusing dan susah bangun tidur, klien sampai ketika langsung
pasca pembedahan jam 20.00 jam 20.00 duduk, klien
tampak lemah
WITA WITA
mengatakan sudah
2. Membantu pasien dalam pemenuhana belajar jalan ke
ktivitasnya 15.10
kamar mandi tapi
Hasil : klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
sebagian dibantu ibunya
Objektif :
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan 15.30 - Klien terlihat
aktivitas secara mandiri (misalnya: duduk, lemah dan tampak
berdiri) rilkes
Hasil : klien mengatakan agak kaku dan Assement : masalah
takut bergerak , klien tampak hati-hati intoleransi aktivitas
bergerak teratasi sebagian
Planning :
 kaji ulang respon klien
terhadap aktivitas, beri
dorongan untuk
15.35 perawatan diri ajarkan
5. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan
keluarga room pasif
aktivitas pasien

Hasil : klien mengatakan takut bergerak dan

tampak hati- hati , keluarga juga membantu
melakukan room pasif

Nyeri akut Rabu, 28 juni 1. Mengkaji nyeri, catat lokasi, 07.10 Rabu, 28 juni Subjektif : 08.00
berhubungan 2023 2023 - Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan nyeri
dengan trauma jam 07.00 jam 07.00 nyeri skala 2
jaringan dan sampai dengan skala angka 2 ( ringan ), sampai (ringan) seperti
spasme otot jam 16.30 lokasi nyeri di sekitar jam 16.30 teriris pada bagian
sekunder terhadap WITA WITA
luka ,karakteristik terasa di terriris perut saat bergerak
pembedahan
tapi kadang tidak
(appendiktomy , nyeri terasa hilang timbul
07.20 nyeri
2. Mempertahankan istirahat Objektif :
klien terlihat rileks, klien
dengan posisi semi fowler
tampak duduk di tempat
Hasil : klien mengatakan agak tidur
nyaman posisi setengah Assement :
masalah nyeri akut
duduk, klien tampak tenang
teratasi
3. Mendorong ambulansi dini Planning :
Hasil : klien mengatakan agak kaku pertahankan istirahat
07.25 posisi nyaman, dorong
dan takut bergerak ,klien tampak
melakukan ambulasi
berhati-hati bergerak
 sesuai kemampuan ,
kolaborasi dengan dokter
4. Memberikan analgetik sesuai
untuk pemberian
indikasi analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi paracetamol 1 g
07.45
IV

Risiko terhadap 1. Mengobservasi keadaan luka jaritan post 08.20 Rabu, 28 juni Subjektif ; 08.20
infeksi Rabu, 28 juni operasi 2023 - Klien mengatakan
berhubungan 2023 Hasil : jam 07.00 area luka jaritan
dengan sisi jam 07.00 sampai gatal- gatal
masuknya sampai 2. Mengobservasi Observasi tanda- jam 13.20 Obyektif ;
organisme jam 13.20 tanda infeksi seperti kalor, dolor, 08.35 WITA - Klien tampak
sekunder terhadap WITA rubor, tumor, dan fungsio laesa
menggaruk luka
pembedahan (luka Hasil :
jaritannya
operasi) dan adanya 08.40
Assement : masalah
jalur invasif. 3. Merawat luka dengan teknik aseptik resiko terhadap infeksi
Teratasi sebagian
Hasil : klien tampak paham mengenai

Penjelasan mengenai pentingnya Planning : kaji ulang

Perawatan luka untuk mencegah respon klien mengenai
terjadinya infeksi nosokomial pemahaman bahaya
menggaruk area luka
09.00
4. Menganjurkan pasien untuk serta pentingnya
menghindari menggaruk area luka perawatan luka
bekas operasi
Hasil : klien tampak mengerti
mengenai penjelasan yang perawat
sampaikan mengenai infeksi luka jika
digaruk
Intoleransi aktvitas Jumat 1. Mengobservasisi tingkat 09.00 Subjektif : 08.40
berhubungan 27 januari 2023 kemampuan pasien dalam beraktivitas - Klien mengatakan
dengan kelemahan jam 07.00 Hasil : klien mengatakan pusing sudah nyaman
akibat efek anastesi sampai sudah berkurang dan bangun tidur bergerak tapi
pasca pembedahan jam 13.20 berhati- hati
sudah bisa sendiri , klien tampak
WITA
tenang - Klien
mengatakan sudah
2. Membantu pasien dalam 09.10
bisa jalan ke
pemenuhana ktivitasnya
kamar mandi
Hasil : klien mengatakan aktivitasnya sudah sendiri tapi pelan -
bisa lakukan namun kadang masih dibantu pelan
Objektif :
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan - Klien tampak
aktivitas secara mandiri (misalnya: duduk, 09.20 rileks
berdiri)

Hasil : klien mengatakan sudah bisa Assement : masalah

bergerak , klien tampak hati-hati bergerak intoleransi aktivitas
teratasi
4. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan Planning :
aktivitas pasien pertahankan kondisi
09.35
nyaman dalam bergerak,
Hasil : klien mengatakan sudah bisa bergerak
dan tampak hati- hati , keluarga juga beri dorongan untuk
membantu melakukan room pasif melakukan peraawatan
diri secara mandiri