LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DI RUANG CERMAI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 20 DESEMBER 2022 – 22
DESEMBER 2022

Disusun Oleh :

Nama : Ni Putu Oktaviani Rosita Dewi

NIM : 203213251
Angkatan : A14- B S1 KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

I. Konsep Dasar Penyakit Pneumonia

A. Definisi Pneumonia
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang
akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat
(Bradley et.al., 2011). Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan
bawah akut(ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan agens
infeksiusseperti : virus bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa
radangparu-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi. (Rhamadhani, 2018).

B. Etiologi Pneumonia
Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:
1. Bakteri penyebab penumonia yang paling utama adalah staphylococcus aureus,
streptococcus, aeruginosa, legionella, hemophillus, influenza, eneterobacter. Bakteri-
bakteri tersebut berada pada kerongkongan manusia sehat, setelah system pertahanan.
2. Menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut segera memperbanyak
diri dan menyebabkan kerusakan.
3. Virus penyebab pneumonia diantaranya virus influenza, adenovirus, chicken-pox
(cacar air). Meskipun virus- virus ini menyerang saluran pernafasan bagian atas, tetapi
gangguan ini dapat memicu pneumonia, terutama pada anak-anak.
4. Organism mirip bakteri yaitu Micoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini berbeda
dengan pneumonia pada umumnya. Karena pneumonia ini yang diduga disebabkan oleh
virus yang belum ditemukan dan sering disebut penumonia yang tidak tipikal,
microplasma ini menyerang segala usia.
5. Jamur penyebab pneumonia (candida albicans). Penyebab paling sering pneumonia
dalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus, adeno virus, dan influenza
virus. sedangkan bakteri yang memiliki peran penting adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus group B, Haemophillus influenza dan kuman
mikoplasma serta atipik klamidia. Pada usia prasekolah penyebab terbanyak kasus
pneumonia dan berkurang dengan bertambahnya umur adalah Chlamydia pneumoniae
dan Mycoplasma pneumoniae (Manurung nixon, 2016).
C. Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi pneumonia berdasarakan anatomi (pola keterlibatan paru) (LeMone. Atal,

2016) antara lain :
1. Pneumonia lobal
Biasanya mengenai seluruh lobus paru. Proses awalnya, ketika respons imun minimal,
bakteri menyebar sepanjang lobus yang terkena dengan akumulasi cepat. Cairan edema
karena terjadi respons imun dan inflamasi, RBC dan neutrofil, merusak sel epitel, dan
fibrin berakumulasi dalam alveoli. Eksudat purulen 17 mengandung neurofil dan
makrofag terbentuk. Karena alveoli dan bronkiolus pernafasan terisi dengan eksudat, sel
darah, fibrin, dan bacteria, konsolidasi (solidifikasi) jaringan paru terjadi. Akhirnya,
proses sembuh karena enzim menghancurkan eksudat dan sisa debris direabsorpsi, di
fagosit, atau dibatukan keluar.
2. Bronkopneumonia (pneumonia lobularis) Biasanya mengenai bagian jaringan paru
terkait, ditandai dengan konsolidasi bercak. Eksudat cenderung tetap terutama di bronki
dan bronkiolus, dengan sedikit edema dan kongesti alveoli daripada
3. Pneumonia interstisial (Bronkiolitis) (Bronkiolitis), proses inflamasi terutama
melibatkan interstisium : dinding alveolar dan jaringan ikat yang menyokong pohon
bronchial. Keterlibatan dapat berupa bercak atau difus karena limfosit, makrofag, dan sel
plasma menginfiltrasi septa alveolar. Ketika alveoli biasanya tidak mengandung eksudat
yang banyak, membrane hialin yang kaya protein dpat melapisi alveoli, mengandung
pertukaran gas.
4. Pneumonia milier pada pneumonia milier, sejumlah lesi inflamasi memiliki ciri
tersendiri terjadi sebagai akibat penyebaran patogen ke paru melalui aliran darah.
Pneumonia milier umumnya terlihat pada orang yang mengalami luluh imun berat.
Sebagai akibatnya, respons imun buruk dan kerusakan jaringan pleura sangat signifikan.

D. Manifestasi Klinis Pneumonia

Menurut Amin dan Hardhi (2015), tanda dan gejala pneumonia adalah sebagai berikut:
1). Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5°C – 40,5°C bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euforia dan lebih
aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan tidak biasa.
2). Meningitis, yaitu tanda – tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan
awaitan demam tiba- tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat
suhu turun.

3). Anoreksia merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Sering kali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang
lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4). Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dapat menetap
selama sakit.
5). Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyetai infeksi pernafasan, khususnya karena virus,
6). Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
7). Sumbatan nasal, lubang hidung dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan
mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusui pada bayi.
8). Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit
lendir kental dan purulen, bergantung pada tipe dan tahap infeksi.
9). Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan.
10). Bunyi pernafasan, seperti mengi, mengorok, dan krekels.
11).Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan peroral.
12).Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusui atau makan/minum, atau
memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernapasan berat.
13). Disamping batuk atau kesulitan bernapas, terdapat napas cepat
a. Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan > 50kali/menit
b. Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun > 40kali/menit
E. Patofisiologi Pneumonia
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh
mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih dari seratus
jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka
yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus. Penyebab paling sering
pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi
pneumonia ialah fungi dan parasit.
1. Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya virus
masuk kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan
hidung. setelah masuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering
menunjukan
kematian sel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe
penghancur sel yang disebut apoptosis. Ketika sistem imun merespon terhadap infeksi
virus,dapat terjadi kerusakan paru.Sel darah putih,sebagian besar limfosit, akan
mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli.
Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi
pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah. Sebagai tambahan dari proses kerusakan
paru,banyak virus merusak organ lain dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain
terganggu.Virus juga dapat membuat tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk
alasan ini, pneumonia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari pneumonia
yang disebabkan oleh virus. Pneumonia virus biasanya disebabkan oleh virus seperti
vitus influensa, virus syccytial respiratory(RSV), adenovirus dan metapneumovirus.
Virus herpes simpleks jarang menyebabkan pneumonia kecuali pada bayi baru lahir.
Orang dengan masalah pada sistem imun juga berresiko terhadap pneumonia yang
disebabkan oleh cytomegalovirus(CMV).
2. Bakteri
Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara
dihirup,tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada
infeksi pada bagian lain dari tubuh. Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari
saluran pernapasan atas seperti hidung,mulut,dan sinus dan dapat dengan mudah
dihirup menuju alveoli.Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin menginvasi
ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung.Invasi ini
memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan
sel darah
putih,menuju paru.Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan
danmerekajugamelepaskancytokin,menyebabkanaktivasiumumdari sistem imun.
Hal ini menyebabkan demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni
yang disebabkan bakteri dan jamur. Neutrophil,bakteri,dan cairan dari sekeliling
pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering
berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang
serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan
kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung. Bakteri juga
dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dada(cavitas pleura)
menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema. Penyebab paling umum dari
pneumoni yang disebabkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae,bakteri gram
negatif dan bakteri atipikal.Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif”
merujuk pada warna bakteri(ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan proses
yang dinamakan pewarnaan Gram.Istilah “atipikal” digunakan karena bakteri atipikal
umumnya mempengaruhi orang yang lebih sehat,menyebabkan pneumoni yang
kurang hebat dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain. Tipe
dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau mulut dari
banyak orang sehat. Streptococcuspneumoniae, sering disebut”pneumococcus” adalah
bakteri penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali pada
neonatus.Gram positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah Staphylococcus
aureus. Bakteri Gram negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram
negatif.Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk
bkan demam, menggigil, dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri
dan jamur. Neutrophil, bakteri, dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi
alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan dari paru yang
terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal
seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian
tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung.Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara
paru-paru dan dinding dada(cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan
empyema. Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah
Streptococcus pneumoniae,bakteri gram negatif dan bakteri atipikal.
Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif” merujuk pada warna
bakteri(ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan proses yang dinamakan
pewarnaan Gram.Istilah “atipikal” digunakan karena bakteri atipikal umumnya
mempengaruhi orang yang lebih sehat,menyebabkan pneumoni yang kurang hebat
dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain. Tipe dari bakteri
gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau mulut dari banyak
orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering disebut”pneumococcus” adalah bakteri
penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali pada neonatus.Gram
positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah Staphylococcus aureus. Bakteri
Gram negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram negatif.
Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, dan Moraxella catarrhalis.Bakteri ini sering hidup pada perut atau
intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan terhirup.Bakteri atipikal
yang menyebabkan pneumonia termasuk Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, dan Legionella pneumophila.
3. Jamur
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum,tetapi hal ini mungkin terjadi
pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS,obat-obatan
imunosupresif atau masalah kesehatan lain.patofisiologi dari pneumonia yang
disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri,Pneumonia
yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma
capsulatum,Cryptococcus neoformans,Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides
immitis. Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi,dan
Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
4. Parasit
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru. Parasit ini
secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan.Setelah memasuki
tubuh,mereka berjalan menuju paru-paru,biasanya melalui darah. Terdapat seperti
pada pneumonia tipe lain ,kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang
menyebabkan ganguan transportasi oksigen.Salah satu tipe dari sel darah
putih,eosinofil berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit.Eosinofil pada paru-
paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan komplikasi yang
mendasari pneumonia yang disebabkanparasit. Parasit paling umum yang dapat
menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma gondii, Strongioides stercoralis dan
Ascariasis. Adalah Toxoplasma gondii, Strongioides stercoralis dan Ascariasis.
F. Pathway
G. Pemeriksaan Penunjang Pneumonia

1. Difusi gas antara O2 dan CO2 di alveoli, sputum dan darah: untukdapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
2. Radiologi
a) Sinar X : mengidentifikasikan distribusi struktural (missal : lobar,bronchial)
b) Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
c) Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosiskeadaan.
d) Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
e) Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
f) Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

H. Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa
diberikan antibiotik per oral dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang
lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung
atau penyakit paru lainnya, harus dirawat antibiotik diberikan melalui
infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan
alat bantu nafas mekanik. 15 Selanjutnya menurut Amin dan Hardhi
(2015), kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap
pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
1) Oksigen 1-2 L/menit.

2) IVFD dekstosen 10%: NaCI 0,9%=3:1, + KCI 10 mEq/500 mI cairan.

Jumlahcairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melaluiselang nasogastric dengan feeding drip.
4) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Penetalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur.
5) Untuk kasus pneumonia community based:

1. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

2. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

6) Untuk kasus pneumonia hospital based:

1. Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian

2. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PNEUMONIA

A. Pengkajian
1. Data Umum
a) Identitas klien
Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, status, pendidikan, pekerjaan, suku
bangsa, tanggal masuk, alamat, tanggalpengkajian, no. register, diagnose medis.
b) Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Adanya keluhan nyeri dada, sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, lemas, dan kepala nyeri.
c) Riwayat penyakit sekarang
Informasi yang dapat diperoleh meliputi informasi mengenai keluhan batuk
biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang
biasanya tersedia di pasaran. Pada awalnya keluhan batuk yang tidak produktif,
tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mucus purulen
ining-kuningan, kehijau-hijauan, dan seringkali berbau busuk.
d) Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang dapat menjadi factor utama terjadinya pneumonia seperti penyakit
kronik (misalnya ginjal, dan paru). diabetes mellitus, imunosupresi (misalnya
obat- obatan. HIV). Ketergantungan alkohol. aspirasi (misalnya epilepsi), penyakit
virus yang baru terjadi (misalnya influenza), malnutrisi, ventilasi mekanik,
pascaoperasi (Misnadirly. 2008).
e) Riwayat penyakit keluarga
Tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien ada yang mengalami hal yang sama
dengan pasien atau apakah keluarga ada yang mengalami penyakit degeneratif.
2. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan
merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
c) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi
sebelum dan sesudah MRS.
d) Pola aktivitas dan latihan
Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga akan
mengurangi aktivitasnya.
e) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur. Hospitalisasi juga dapat membuat pasien merasa tidak
tenang karena suasananya yang berbeda dengan lingkungan di rumah.
f) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa
mengurus anak dan suaminya.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Dalam hal ini pasien mungkin
akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
h) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan
proses berpikirnya.
i) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk
sementara waktu karena pasien berada di rumahsakit dan kondisifisiknya masih
lemah.
j) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya.
Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya
atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
3. Pengkajian fisik (B1-B6)
Setelah melakukan anamnesa yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik dilakukan secara persistem (B1-B6) dengan focus pada
pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan
dari klien Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa TTV. Pada klien
pneumonia biasanya didapatkan sesak nafas, peningkatan suhu tubuh lebih dari
normal yaitu 380 C. kemerahan, panas, kulit kering. dan berkeringat. Keadaan ini
biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan iritasi alveoli yang sudah
menggangu pusat pengatur suhu tubuh.
a) BI (Breathing)
Inspeksi apakah terdapat batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan pada
pasien pneumonia. Palpasi adanya ketidaksimetrisan pemapasan pada klien.
Perkusi seluruh dada dan lapang paru untuk menentukan letak gangguan di paru
sebelah mana. Auskultasi bunyi napas tambahan yaitu stridor maupun ronkhi pada
pasien pneumonia untuk menentukan pneumonia terletak pada lobus paru sebelah
mana.
b) B2 (Blood)
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokonstriksi, kualitas darah menurun,
dan peningkatan LED serta leukositosis berhubungan dengan adanya agen asing
yang masuk di dalam tubuh.
c) B (Brain)
Pada klien dengan pneumonia pada fase akut dapat terjadi penurunan GCS, refleks
menurun atau normal, letargi. Terjadi karena virus atau bakteri di dalam paru
besirkulasi mengikuti aliran darah menuju sistem saraf pusat.
d) B4 (Bladder)
Pada pneumonia produksi dapat menurun atau normal. Observasi adanya
penurunan urin sebagai tanda terjadinya penurunan tekanan darah atau syok
hipovolemik.
e) B5 (Bowel)
Pneumonia kadang tidak mempengaruhi sistem pencernaan, feses normal atau
dapat terjadi mual dan muntah akibat terapi pengobatan dan anoreksia.
 f) B6 (Bone)
Akibat gangguan pada ventilasi paru maka suplai O2 ke jaringan juga menurun
mengakibatkan penurunan tonus otot dan nyeri otot. Kulit nampak pucat, sianosis,
banyak keringat, suhu kulit meningkat serta kemerahan.

B. Diagnosa
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilain klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan. (SDKI, 2017) Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul dengan masalah pneumonia :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan dipsnea, batuk tidak efektif, sputum berlebih, ronchi, frekuensi
napas berubah.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi ditandai dengan dyspnea, pusing, penglihatan kabur, takikardi, gelisah
napas cuping hidung
3. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, sulit tidur, pola
napas berubah.
4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh
diatas normal, kulit merah, kulit terasa hangat.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan lelah, dyspnea, lemah.
6. Resiko hypovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
7. Resiko Defisit nutrisi berhubangan dengan ketidak mampuan menelan
makanan.
C. Intervensi Keperawatan

No Rencana Keperawatan
Dx
Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
kriteria hasil
1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan
asuhan keperawatan Napas
selama 3 x24 jam. 1. Monitor pola 1. Adanya
Diharapkan bersihan napas perubahan pola
jalan nafas (frekuansi, napas
meningkat dengan kedalaman, 2. Membantu
kriteria hasil : usaha napas) mengurangi
1.Batuk efektif 2. Posisikan semi sesak
2.Produksi sputum fowler atau 3. Membantu
menurun fowler mengencerkan
3.Tidak terdapat 3. Lakukan sputum
suara tambahan fisioterapi dada, 4. Mengeluarkan
4.Frekuensi napas jika perlu sputum
dalam batas normal 4. Lakukan 5. Membantu
a.Bayi baru lahir penghisapan mengeluarkan
: 40-60 x/mnt lender kurang sputum
b.Bayi (1 bulan- dari 15 detik 6. Membantu
1tahun):30-60 x/mnt 5. Berikan mengoptimalka
c.Bawah 3 tahun (1- oksigen, jika n jalan nafas
3 tahun):24- 40 perlu 7. Pendelegasian
x/mnt 6. Ajarkan teknik Pengobatan
d.Prasekolah(4-5 batukefektif
tahun):22-34 x/mnt 7. Kolaborasi
e.Anak-anak(5- 12 pemberian
tahun): : 18- 30 bronkodilator,
x/mnt ekspektoran,
 f.Remaja(12-18 mukolitik, jika
tahun) : 12-16 x/mnt perlu.
g.Dewasa(>18
LATIHAN BATUK
tahun) : 12-20 x/mnt EFEKTIF
5.Pola napas :
eupnea (normal) 1. Identifikasi
kemampuan 1. Kemampuan
batuk utuk melakukan
2. Atur posisi batuk
semi- fowler 2. Posisi yang
atau fowler nyaman
3. Pasang 3. Sputum dapat
perlakdan tertampung
bengkok di dalam bengkok
pangkuan 4. Menampung
pasien sputum
4. Buang secret yangakan
pada tempat diperiksa
sputum 5. Mengetahui
5. Jelaskan tujuan tujuan dari
danprosedur prosedur batuk
batuk efektif 6. Pendelegasian
6. Kolaborasi pengobatan
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu

2 SLKI : SIKI :
Pertukaran Gas Pemantauan
Setelah dilakukan Respirasi
asuhan
 keperawatan 1. Monitor 1.Adanya perubahan
selama 3 x24 jam. frekuensi, pada saluran
diharapkan oksigen irama, pernapasan
dan eliminasi kedalaman,dan 2.Mencegah
karbondioksida upaya napas pembekuan darah
pada membrane 2. Monitor nilai 3.Menurun atau
alveolus- kapiler AGD meningkatnya saturasi
dalam batas normal 3. Monitor oksigen
dengan kriteria saturasi 4.Memantau respirasi
hasil : oksigen sesuaikondisi pasien
1. Tidak terjadi 4. Atur interval 5.Mencatat hasil
takikardi pemantauan pemeriksaan
2. Tidak respirasi sesuai 6.Mengetahui tujuan
terdapat kondisi pasien dan prosedur
napas 5. Dokumentasika pemantuan
cuping n hasil
hidung pemantauan
3. Pola napas : 6. Jelaskan
eupnea tujuan
(normal) dan
prosedur
pemantauan
3 SLKI : Tingkat Manajemen 1. Untuk mengetahui
Nyeri Nyeri skala nyeri
Setelah dilakukan 1.Identifikasi skala 2. Untuk mengetahui
asuhan nyeri lokasi, durasi, kualitas
keperawatan 2. Identifikasi dan intensitas nyeri
selama 3 x24 jam lokasi nyeri, durasi, 3. untuk mengurangi
diharapkan tingkat frekuensi, kualitas rasa nyeri
nyeri menurun dan intensitas nyeri 4. untuk mengurangi
dengan kriteria 3. Berikan Teknik rasa nyeri
hasil : nonfarmakologis 5. agar px mengetahui
1.Keluhan nyeri (terapi music, penyebab nyeri
menurun terapi pijat,
aromaterapi)
 2.Meringis 4. control lingkungan 6. untuk mengurangi
menurun yang memperberat rasa nyeri
3.Kesulitan tidur nyeri ( mis. Suhu 7. untuk mengurangi
menurun ruangan, rasa nyeri
4.Pola tidur pencahayaan,
membaik kebisingan)
5.Nafsu makan 5.Jelaskan penyebab
membaik nyeri
6. ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
7. kolaborasi
pemberian
analgetic
jika perlu
4 SLKI : SIKI : Manajemen 1. untuk mengetahui
Termoregulasi Hipertermia suhu tubuh px
Setelah dilakukan 1.Monitor suhu tubuh 2. untuk mengetahui
asuhan px haluaran urin px
keperawatan 2. Monitor haluaran 3. upaya rehidrasi
selama 3 x24 jam urin px 4.agar px lebih nyaman
diharapkan suhu 3. Berikan cairan oral 5.Penghematan tenaga,
tubuh tetap berada 4. Longgarkan atau mengurangi kerja tubuh
pada rentang lepaskan pakaian 6. pendelegasian
normal dengan px pengobatan
kriteria hasil : 5. Anjurkan tirah
1.Menggigil baring
berkurang 6. Kolaborasi
2. Suhu tubuh pemberian cairan dan
normal (360C-370C) elektrolit intravena,
3.Kulit merah jika perlu
berkurang
4.Pucat berkurang
5 SLKI : Toleransi SIKI : Manajemen 1. Untuk mengetahui
Aktivitas energi gangguan fungsi tubuh
1.Identifikasi yang menyebabkan
Setelah dilakukan gangguan fungsi tubuh kelelahan
asuhan keperawatan yang mengakibatkan 2. Untuk mengontrol
selama 3x24 jam. kelelahan jam tidur dan pola tidur
diharapkan pasien 2. Monitor pola 3. agar pasien nyaman
dapat beraktifitas dan jam tidur 4. Agar px tidak
dengan kriteria 3. Sediakan kelelahan
hasil : lingkungan yang 5. Pendelegasian
nyaman dan rendah pengobatan
1. Nadi dalam
batas normal stimulus
a) Bayi 4. Anjurkan
baru tirah baring
lahir 5. kolaborasi dengan
(0-1 ahli gizi tentang cara
bulan): meningkatkan asupan
120-
makanan
160
x/mnt
b) Bayi (1

bulan-1
tahun):
100-
160
x/mnt
c) Bawah
3
tahun(1
-
3tahun)
:90-150
x/mnt
d) Prasekola
h(4-
 5tahun :
80- 140
x/mnt
e) Anak(5
-12
tahun) :
70- 120
x/mnt
f) Remaja(1
2- 18
tahun) :
60-100
x/mnt
g) Dewasa(>
18tahun)
: 60-100
x/mnt

2. Tidak lelah

3. Tidak dispnea
6 SLKI : Status SIKI : 1. Untuk mengetahui
Cairan Manajemen intake dan output cairan
Hipovolemia 2. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan kebutuhan cairan px
asuhan 1. Monitor intake 3. Untuk memenuhi
keperawatan dan output cairan kebutuhan cairan px
selama 3 x24 jam. 2. Hitung 4. Untuk memenuhi
Diharapkan status kebutuhan cairan kebutuhan cairan px
cairan pasien 3. Berikan asupan 5. Untuk memenuhi
terpenuhi dengan cairan oral kebutuhan cairan px
kriteria hasil : 4.Anjurkan
memperbanyak asupan
1. Nadi
cairan oral
dalambatas
normal
a) Bayi
 baru 5.Kolaborasi
lahir pemberian cairan IV
(0-1 isotonis ( Nacl, RL)
bulan):
120-
160
x/mnt
b) Bayi (1

bulan-1
tahun):
100-
160
x/mnt
c) Bawah
3
tahun(1
-
3tahun)
:90-150
x/mnt
d) Prasekola
h(4-
5tahun :
80- 140
x/mn
e) Anak(5-
12 tahun)
: 70-120
x/mnt

f) Remaja(1
2- 18
tahun) :
60-100
x/mnt
g) Dewasa(
>18
 tahun) :
60- 100
x/mnt
2. Membrane
mukosa lembab
3.Turgor kulit baik
6 SLKI : Status SIKI : Manajemen 1.Untuk mengetahui
Nutrisi nutrisi status nutrisi px
1.identifikasi status 2.Untuk mengetahui
Setelah dilakukan nutrisi px berat badan px
asuhan keperawatan 2. Monitor berat 3.Adanya penurunan
selama 3x24 jam. badan px dan peningkatan berat
diharapkan 3. Fasilitasi badan
keadekuatan pedoman diet 4.Agar px tertarik
asupan nutrisi 4. Sajikan untuk makan
dengan kriteria makanan secara 5.Agar px lenih
hasil : menarik nyaman
1.porsi makanan 5. Anjurkan posisi 6. Agar nutrisi px
yang dihabiskan duduk jika perlu terpenuhi
meningkat 6. Kolaborasi dengan
2.Nyeri abdomen ahli gizi untuk
berkurang menentukan jumlah
3.Rambut rontok kalori dan jenis
berkurang nutrient yang
4.Berat Badan dibutuhkan jika perlu
bertambah
5.Membran
mukosa lembab
6.Nafsu makan
meningkat
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap implementasi dimulai setelah intervensi disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2013).

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, intervensi dan impleme ntasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
(Nursalam, 2013). Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana :
S : merupakan ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh
pasien atau keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O: merupakan keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang dilihat secara objektif.
A : merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif
pasien.
P: artinya planning. Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi atau perencanaan yang ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan
yang telah ditentukan sebelumnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Manurung, nixon. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory Jakarta :

CV. Trans Info Media
Nursalam, 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan:Pendekatan
Praktis.Jakarta:Salemba Medika

Puspasari, S.F.A. 2019. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan. Yogyakarta:Pustaka Baru Press.
Ridha. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta:Pustaka Pelajar.

Somantri, I. 2012. Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem pernapasan.Jakarta:Salemba Medika.

Tim POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim POKJA SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim POKJA SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Wahid, A. & Imam, S. 2013 .Asuhan Keperawatan pada gangguan sistem respirasi.
Jakarta:CV Trans Info Media.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG CERMAI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 20 DESEMBER 2022 – 22
DESEMBER 2022

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 38 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku : Bali
Alamat : Jln. Kebo Iwa Gang 1 No 7 Klungkung
Tanggal Masuk : 20 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2022

No. Register : 293229

Diagnosa Medis : Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dewa Gede Yudi Prabawa
Hub. Dengan Klien : Suami
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Gait
Alamat : Jln. Kebo Iwa Gang 1 No 7 Klungkung

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Klungkung dengan keadaan sadar mengeluh sesak nafas sejak
3 hari yang lalu, batuk sudah sejak lama, pasien mengatakan juga merasa pusing dan
mual.
Riwayat Kesehatan Dahulu
-
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui ada masalah dengan pasien pernafasan pasien dan langsung dilarikan ke
rumah sakit tanpa mengatasi masalah tersebut terlebih dahulu karena kurangnya pengetahuan
yang dimiliki pihak keluarga pasien.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pada saat sakit pasien biasa makan 3x sehari.
 Saat sakit :
Pada saat sakit tidak adanya perubahan pada pola makan pasien sama seperti sewaktu
sebelum sakit.
c. Pola Eleminasi

a) BAK
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAK 4 kali sehari dengan warna
kuning dan tidak ada rasa nyeri.
b) BAB
• Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan warna
kuning
• Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna
kuning dengan konsentrasi encer.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total.
 Sebelum sakit : Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan biasa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
 Saat sakit : Pada saat sakit keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari karena lemas
e. Pola kognitif dan Persepstual
Pasien mengalami disorientasi dan keluarga pasien mengatakan mengerti sedikit
tentang penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengalami disorientasi.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Saat sakit pasien terus tertidur namun selalu terbangun.
h. Pola Peran-Hubungan
Menantu pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga,saudara
maupun masyarakat.Saat pasien sakit yang menjaga pasien adalah anak dan
menantunya.
i. Pola Seksual- Reproduksi
Menantu pasien mengatakan pasien memiliki 1 anak laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Sebelum sakit : anak pasien mengatakan pasien bisa mengatasi masalah dengan
santai. Saat sakit : anak pasien mengatakan pasien cepat merasa cemas dan gelisah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Anak pasien mengatakan pasien sering berdoa melalui tempat tidur saat sakit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Keadaan pasien baik
• Kesadaran composmetis

b. Tanda Vital
TD : 92/50 mmhg

N : 88 x/menit
R : 88x/menit
Suhu : 36,0C
Spo2 : 99%
Kepala dan leher :

• Kepala : cephallhematoma (-)

• Leher : Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, reflek
menelan ada.

Dada :
 Paru-paru
 Inspeksi : Pernafasan menuurn
 Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
 Perkusi : suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya
 Auskultasi : suara nafas normal, suara tambahan lainnya seperti ronchi.

 Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur mur
c. Payudara dan Ketiak
 Inspeksi : Tidak adanya kemerahan pada ketiak pasien dan tidak adanya pengeluaran
pada puting susu pasien
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak adanya nyeri tekan pada payudara dan
ketiak pasien
d. Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris
 Auskultasi : peristaltik usus ada
  Palpasi : tidak ada benjolan
 Perkusi : normal
e. Genetalia
 Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

f. Integumen
 Suhu kulit teraba hangat
 Tidak adanya luka decubitus
 Terdapat tidak terdapat erytema, bengkak,oedema, nyeri tekan.

g. Ekstremitas

 Ekstremitas normal tidak ada odem, kulit teraba hangat

h. Neurologis
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Nervus Olfaktorius
 Nervus Optikus
 Nervus Okulomotoris
 Nervus Trochlearis
ke bawah
 Nervus Trigeminus
 Nervus Abdusen
dalam
 Nervus Fasialis
 Nervus Vertibulocochlearis : klien mampu melakukan pendengaran
 Nervus Glosofaringeus
 Nervus Vagus
 Nervus Asesoris
 Nervus Hipoglosus
: Stabil
:
: klien mampu melakukan penciuman
: klien mampu melihat dengan jelas
: klien mampu melakukan pergerakan bola mata
: klien mampu melakukan pergerakan bola mata ke atas
: klien mampu melakukan gerakan mengunyah
: klien mampu memutar mata ke arah luar dan arah
: klien mampu melakukan gerakan mengangkat alis
: klien mampu membedakan rasa
: klien mampu melakukan gerakan menelan
: klien mampu menggerakan bahu
: klien mampu melakukan gerakan menjulurkan lidah
5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
Gangguan Pertukaran Gas
DS : - Pasien mengatakan TB paru
sesak dan pusing
DO : - Pasien tampak
Infiltrasi
menggunakan nafas cuping setengah bagian
hidung, bunyi nafas ronchi, paru
pasien tampak gelisah,
terpasang oksigen 8 lpm Sesak nafas

Distres Pernapasan

Gangguan
Pertukaran Gas

TB Bersihan Jalan Napas Tidak

DS : - pasien mengatakan
Efektif
sesak nafas dan sulit
berbicara Broncus

Iritasi
 DO :- Pasien tampak tidak
mampu batuk, terdapat
Peradangan pada
sputum berlebihan,
broncus
terdengar suara ronkhi,
pasien tampak gelisah
terpasang oksigen 8 lpm Batuk

Scret Kental

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL,
DITEMUKAN KEPERAWATAN JAM
TERATASI
1 Selasa, 20 Desember Gangguan pertukaran gas Kamis,22
2022 Desember 2022
berhubungan dengan
perubahan membrane
alveolus-kapiler ditandai
dengan pasien mengataka
sesak dan pusing, Pasien
tampak menggunakan nafas
cuping hidung, bunyi nafas
 ronchi, pasien tampak
gelisah, terpasang oksigen 8
lpm

Bersihan jalan napas tidak

2 Selasa, 20 Desember
2022 / 08.30 Wita efektif berhubungan dengan Kamis,22
Desember2022
spasme jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas dan sulit
berbicara, pasien tampak
tidak mampu batuk, terdapat
sputum berlebihan, terdengar
suara ronkhi, pasien tampak
gelisah terpasang oksigen 8
lpm
C. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi Rasional
Keperawatan Indonesia Keperawatan
(SLKI ) Indonesia ( SIKI )
1. Gangguan Setelah dilakuakan Pemantauan respirasi : 1. Untuk
pertukaran tindakan keperawatan 1. Monitor mengetahui
frekuensi, irama,
gas selama 2 x 24 jam, kedalaman, dan frekuensi irama,
berhubungan diharapkan pertukaran upaya napas kedalaman, dan
dengan gas efektif, dengan upaya napas
2. Monitor
perubahan kriteria hasil: kemampuan batuk 2.Mempasilitasi
membrane 1. Pasien tidak sesak efektif kepatenan jalan
alveolus- nafas
2.Pasien tidak 3. Monitor adanya
kapiler produksi sputum
gelisah 3. Untuk
ditandai
3.Tidak ada bunyi mengetahui adanya
dengan pasien 4. Monitor adanya
napas tambahan sumbatan jalan produksi sputum
mengataka
nafas 4. Untuk
sesak dan 4. PCO2 dalam batas
normal (35-45 mEq/L) mengetahui adanya
pusing, 5. Atur interval
Pasien pemantauan respirasi sumbatan jalan
sesuai kondisi napas
tampak pasien, kemudian
menggunakan dokumentasikan 5. Memberikan rasa
hasil pemantauan
nafas cuping nyaman dan

hidung, bunyi kesempatan untuk

6. Jelaskan tujuan
nafas ronchi, dan prosedur beristirahat kepada
pemantauan
pasien tampak pasien, serta

gelisah, mengetahui

terpasang perkembangan pasien

oksigen 8 lpm 6. Agar pasien dan

keluarga mengetahui
tujuan dan prosedur
pemantuan
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1.Untuk mengetahui
Latihan Batuk Efekrif:
napas tidak tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk
efektif selama 2 x 24 jam, kemampuan batuk pasien
berhubungan diharapkan kebersihan 2.Untuk mengetahui
dengan spasme jalan napas efektif, 2. Monitor adanya
adanya retensi
retensi sputum
jalan napas dengan kriteria hasil: sputum
ditandai dengan 1. Pasien tidak
3. Monitor tanda dan 3.Untuk mengetahui
pasien mengeluh sesak gejala infeksi adanya infeksi
mengatakan sesak
2. Pasien dapat batuk saluran napas saluran napas
nafas dan sulit
secara efektif 4.Agar pasien merasa
berbicara, pasien 4. Atur posisi semi-
3. Frekuensi nafas lebih nyaman
tampak tidak fowler atau fowler
dalam batas normal 5.Agar pasien
mampu batuk,
(22-34x/ menit) mengetahui tujuan
terdapat sputum
5. Jelaskan tujuan dan dan prosedur batuk
berlebihan,
prosedur batuk efektif
terdengar suara efektif

ronkhi, pasien 6. Agar pasien dapat

6. Anjurkan tarik napas
tampak gelisah dalam hingga 3 kali, batuk secara efektif

terpasang oksigen kemudian batuk dengan serta mampu

8 lpm kuat langsung setelah mengeluarkan dahak

tarik napas dalam yang dengan optimal
ke 3
D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Dx
20 /12/2022 01 1. Memonitor S : - Pasien
Selasa kemampuan batuk
mengatakan tidak
08.00 efektf
mampu
mengeluarkan dahak
O : -Pasien tampak
tidak mampu batuk
efektif

S : -Pasien
mengatakan
10.00 2. Memonitor adanya
produksi sputum dahaknya susah
keluar
O :- pasien tampak
batuk berdahak,
pasien tampak
memaksakan batuk,
batuk produktif,
pasien tidak mampu
batuk efektif

12.10 3. Memonitor adanya S :- Pasien

sumbatan jalan nafas
mengatakan seperti
ada yang
menyumbat
O : - Pasien tampak
memaksa batuk

S :- Pasien
20/12/2022 1. Memonitor
08.30 mengatakan batuk
frekuensi,irama,
berdahak
kedalaman, dan upaya
O:
nafas
- Pasien
tampak batuk
- Sputum
 susah keluar
- Bunyi nafas
pasien ronkhi

16.00 2. Memonitor S :- Pasien

kemampuan batuk mengatakan tidak
efektif mampu
mengeluarkan dahak
O :- Pasien tidak
mampu batuk efektif

3. Memonitor adanya S :- Pasien

22.00
sumbatan jalan nafas mengataka seperti
ada yang
menyumbat
O :- pasien tampak
memaksa batuk

22/12/2022 02 1. Mengidentifikasi S :- Pasien

10.00 wita kemampuan batuk
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan dahak
O :- Pasien tampak
tidak mampu batuk
efektif

14.00 wita 2. Memonitor adanya

retensi sputum S :- Pasien
mengatakan
dahaknya susah
keluar
O : - Pasien tampak
batuk berdahak ,
pasien tampak
memaksakan batuk,
batuk produktif,
pasien tidak mampu
 batuk efektif

19.00 3. Mengatur posisi semi- S: -Pasien

fowler atau fowler
mengatakan seperti
ada yang
menyumbat
O :- Pasien tampak
memaksa batuk
E. EVALUASI
No Hari/ tgl No Evaluasi Ttd
Dx
1 Kamis, 01 S:
22/12/2022 - Pasien mengatakan nafas terasa sesak
- Pasien mengatakan susah bernafas
O:- Pasien sulit bernafas karena sesak
- Pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan berdahak
A : - Gangguang pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi dilanjutkan :
1. Memonitor pola nafas, irama,kedalaman
dan upaya nafas
2. Memonitor frekuensi nafas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas

2 Kamis, 02
S:
22/12/2022
- Pasien mengatakan nafas merasa sesak
- Pasien mengatakan susah bernafas
O:
- Pasien sulit bernafas karena sesak
- Pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan berdahak
A:
- Bersihan jalan nafas belum teratasi
P : intervensi pemantauan respirasi dilanjutkan:
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum