LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERNAPASAN :

PNEUMONIA

Oleh :

GDE ARYYA ASTAWA PUTRAYANA

No. Absen : 35

PROFESI NERS KELAS B

SEMESTER I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020

KASUS KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERNAPASAN PNEUMONIA

A. Pengertian
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut. Dengan gejala batuk dan disertai dengan
sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan
aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan
dapat dilihat melalui gambaran radiologis (Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma, 2015).
Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi
seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi jaringan paru (alveoli)  (Depkes,
2006). Pneumonia ini adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus jamur, dan benda asing. Tubuh mempunyai daya tahan yang
berguna untuk melindungi dari bahaya infeksi melalui mekanisme daya tahan traktus
respiratorius yang terdiri dari (Ngastiyah, 2005) :
1. Susunan anatomis dari rongga hidung
2. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan secret
yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut
3. Reflex batuk
4. Reflex epiglottis yang mencegah terjadinya aspirasi secret yang terinfeksi
5. Drainase system limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional
6. Fagositas, aksi enzimatik dan respons imunohumoral terutrama dari IgA.
7. Jaringan limfoid di naso-ofaring
Jaringan yang meradang ini akan mengeluarkan lendir, cairan, dan sel-sel yang
sudah rusak, yang memenuhi saluran udara, sehingga menyebabkan sulit bernapas. Infeksi itu
bilamana sudah menyebar, disebut sebagai bronchopneumonia. Penyakit ini bisa terjadi
mengikuti selesma dan merupakan komplikasi cacar air ( chickenpox), campak, dan batuk
rejan. Jika penyakit itu menyerang satu atau lebih bagian (lobus) paru-paru, maka dia disebut
lobar pneumonia. (Hardinge, 2009).

B. Etiologi
Menurut Misnadiarly (2008) , pneumonia yang ada di kalangan masyarakat
umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan
virus) dan protozoa.
1. Bakteri
 Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut.
Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus
pneumonia sudah ada di kerongongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun
oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan
kerusakan. Balita yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas
terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat cepat.
2. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus yang
tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV). Meskipun
virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan bagian atas, pada balita
gangguan ini bisa memicu pneumonia. Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia
jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi
bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan
kematian.
3. Mikoplasma
Mikoplasia adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada
manusia. Mikoplasia tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski
memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan
dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada
anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang
tidak diobati.

4. Protozoa
Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut pneumonia pneumosistis.
Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia
pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat
lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam
hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carini pada jaringan paru
atau specimen yang berasal dari paru.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Misnadiarly (2008), tanda dan gejala pneumonia adalah sebagai berikut :
 1. Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas akut
selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat
mencapai 40o celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang
dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain
seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.
2. Tanda-tanda pneumonia pada balita antara lain :
- Batuk nonproduktif - Kekakuan dan nyeri otot
- Ingus (nasal discharge) - Sesak napas
- Suara napas lemah - Menggigil
- Penggunaan otot bantu napas - Berkeringat
- Demam - Lelah
- Sianosis (kebiru-biruan) - Terkadang kulit menjadi lembab
- Thorax photo menunjukkan - Mual dan muntah
infiltrasi melebar
D.
E. Patofisiolgi
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa
mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius
difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di
saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan
berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan
humoral.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami
pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau
kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan
perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor
predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada
pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada
saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan
menyebabkan pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan
yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah.
Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran
napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran
droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak,
rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran
hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli
yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris
yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan
dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini
menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada
bronkiolitis.
F. Klasifikasi
1) Klasifikasi berdasarkan anatomi.
 a) Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau
“ganda”
b) Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berbeda didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
c) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi pada dinding
alveolar (intrastisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular

2) Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan :

1) Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada lansia, gram
negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta
kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi antibiotika spectrum luas.
2) Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu : tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis
pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
Faktor utama untuk pathogen tertentu :

Patogen Factor resiko

Staphylococcus aureus Methiciliin Koma, cidera kepala, influenza,

resisten S.aureus pemakaian obat IV, DM, gagal
ginjal

Ps. Aerugionsa Pernah dapat antibiotic,

ventilator>2 hari lama dirawat di
ICU, terapi steroid/antibiotic
kelanianan struktur paru
(bronkiektasis, kritik fibrosis),
malnutrisi

Anaerob Aspirasi, selesai oprasi abdomen

Acinobachter spp Antibiotic sebelum onset

 pneumonia dan ventilasi mekanik

Sumber : IPD hal 2199

Faktor resiko pneumonia yang didapat dari Rumah Sakit menurut Morton.

Pneumonia yang didapat dari Rumah Sakit

Factor resiko terkait-pejamu
− Pertambahan usia
− Perubahan tingkat kesadaran
− Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
− Penyakit berat, Malnutrisi, Syok
− Trauma tumpul, Trauma kepala berat, Trauma dada
− Merokok, Karang gigi
Factor resiko terkait-pengobatan
− Ventilasi mekanik, Reintubasi atau intubasi sendiri
− Bronkoskopi, Selang nasogastrik
− Adanya alat pemantauan tekanan intracranial (TIK)
− Terapi antibiotic sebelumnya
− Terapi antacid
− Peningkatan pH lambung
− Penyakit reseptor histamine tipe-2
− Pemberian makan enternal
− Pembedahan kepala, pembedahan thoraks atau abdomen atas
− Posisi telentang
Factor resiko terkait-infeksi
− Mencuci tangan kurang bersih
− Mengganti selang ventilator kurang dari 48 jam sekali
Sumber : Kritis vol 1 hal:723
3) Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksik, akibat
aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung edema paru, dan obstruksi
mekanik simple oleh bahan padat.
4) Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh
kuman phatogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen,berupa bakteri,
protozoa, parasit, virus, jamur, dan cacing.
G. Pohon Masalah
Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Bersihan Jalan Nafas

Droplet terhirup
Tidak Efektif

Masuk pada alveoli

Sesak, ronchi

Nyeri Akut Reaksi peradangan

Obstuksi saluran nafas

PMN (leukosit &

Merangsang IL-1 Konsolidasi-
makrofag
penumpukkan eksudat
meningkat)
di alveoli
Zat endogen pyrogen
Hiperventilasi
Gangguan difusi O2
Prostaglandin
Atelektasis
BGA abnormal
Berdistribusi ke
hipotalamus
Hipoksemia
Konfusi, iritabilitas,
sianosis, dispneu,
pernafasan cuping
Suhu tubuh Hipertermi hidung
meningkat
Gangguan
Peningkatan kompensasi Pertukaran Gas
frekuensi napas

Demam, berkeringat
Respon batuk
Pola Napas Tidak
Cairan tubuh Efektif
berkurang

Peningkatan Penggunaan otot

Risiko Ketidakseimbangan pemecahan cadangan bantu abdomen
Cairan makanan

Defisit Nutrisi Refluks fagal

Mual, muntah
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Leukosit, hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan dominasi
netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri. Didapatkan
leukositosis dengan predominan polimorfonuklear. Leukopenia
menunjukkan prognosis yang buruk.
b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm.
Protein di atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa
darah.
c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan
dapat menyokong diagnosa.
d. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.
2. Pemeriksaan mikrobiologik
a. Spesimen : usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau
sputum darah, aspirasi trachea fungsi pleura, aspirasi paru.
b. Diagnosa definitif jika kuman ditemukan dari darah, cairan pleura
atau aspirasi paru.
3. Pemeriksaan imunologis
a. Sebagai upaya untuk mendiagnosis dengan cepat
b. Mendeteksi baik antigen maupun antigen spesifik terhadap kuman
penyebab.
c. Spesimen: darah atau urin.
d. Tekniknya antara lain: Conunter Immunoe Lectrophorosis, ELISA,
latex agglutination, atau latex coagulation.
4. Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap
mikroorganisme penyebab pneumonia.
a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari
infiltrasi ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata
(bronkopneumonia) kedua lapangan paru atau konsolidasi pada satu
lobus (pneumonia lobaris). Bayi dan anak-anak gambaran konsolidasi
lobus jarang ditemukan.
 b. Pneumonia streptokokus, gambaran radiologik menunjukkan
bronkopneumonia difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai
efudi pleura yang berat, kadang terdapat adenopati hilus.
c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada
permulaan penyakit. Infiltrat mula-mula berupa bercak-bercak,
kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau
hemithoraks. Perpadatan hemithoraks umumnya penekanan (65%),
< 20% mengenai kedua paru.

I. Penatalaksanaan Medis
Menurut Misnadiarly (2008) dan Effendy (2001), penatalaksanaan pneumonia
dilakukan berdasarkan penentuan klasifikasi, yaitu :
1. Pneumonia Berat
Tanda : tarikan dinding dada ke dalam
Penderita pneumonia berat juga mungkin disertai tanda lain, seperti :
- Nafas cuping hidung
- Suara rintihan
- Sianosis
Tindakan : cepat dirujuk ke rumah sakit ( diberikan satu kali dosis antibiotika
dan kalau ada demam atau wheezing/ronchi diobati lebih dahulu)
2. Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, disertai nafas cepat
Tindakan :
a. Beri antibiotik selama 5 hari
b. Anjurkan untuk kontrol 2 hari atau lebih cepat apabila keadaan
memburuk
c. Bila demam, obati
d. Bila ada wheezing, ronchi obati
WHO menganjurkan penggunaan antibiotika untuk pengobatan
pneumonia yakni dalam bentuk tablet atau sirup ( kortimoksazol, amoxcillin,
ampisilin ) atau dalam bentuk suntikan intra muskuler ( prokain penisilin )
3. Bukan Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nafas cepat
 Tindakan :
a. Bila batuk > 30 hari, rujuk
b. Obati penyakit lain bila ada
c. Bila demam, obati
d. Bila ada wheezing , obati
Selain penatalaksanaan diatas ada beberapa penatalaksaan pada penderita
pneumonia, diantaranya:
1. Oksigen 1-2 L/menit
Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmhg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan AGD
2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
3. Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak , khususnya dengan clapping dan
vibrasi
4. Pemberian kortikosteroid , diberikan pada fase sepsis
5. Ventilasi mekanis , indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan
bila terjadi hipoksemia persisten, gagal nafas yang disertai peningkatan
respiratory distress dan respiratory arrest
6. IVFD Dextrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1,+ KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai BB, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
7. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
8. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
9. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
10. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
Untuk kasus pneumonia Community base :
- Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75 mg/Kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia Hospital base :
- Sefotaksim 100 mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10-15 mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri
 - Mukolitik : Ambroxol 1,2 -1,6 mg/kgBB/2 dosis/ oral
Tabel Pemilihan Antibiotika berdasarkan Etiologi
Mikroorganisme Antibiotika
Streptokokus Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau
Stafilokokus Penisilin Prokain 600.000U/kali/hari IM atau
Ampisilin 100mg/Kg BB/hari atau
Ceftriaxone 75-200 mg/Kg BB/hari
M.Pnemoniae Eritromisin 15mg/Kg BB/hari atau derivatnya
H.Influenzae Kloramfenikol 100mg/Kg BB/hari atau
Klebsiella Sefalosforin

Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi

dari pneumonia / bronchopneumonia adalah :
1. Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang
berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara,
kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.
2. Efusi pleura.
3. Abses otak.
4. Endokarditis.
5. Osteomielitis.
 Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
 Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
 Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang
meradang.
 Infeksi sitemik.
 Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
 Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
J. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas
Identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal
masuk, pekerjaan, status perkawinan, no. MR, diagnose medis, dan keluhan
utama dan identitas orang tua.
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama yaitu menanyakan keluhan apa yang dirasakan oleh pasien.
2. Riwayat kesehatan sekarang yaitu pengembangan diri dari keluhan utama
melalui metode PQRST.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Prenatal (masa ibu mengandung)
b. Prenatal atau postnatal (masa ibu melahirkan)
c. Penyakit yang diderita
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
e. Injuri/kecelakaan
f. Pengobatan
g. Imunisasi
4. Riwayat pertumbuhan anak
5. Riwayat sosial
a. Siapa yang mengasuh anak dalam keluarga?
b. Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga?
c. Bagaimana hubungan dengan teman sebaya?
6. Riwayat keluarga
a. Sosial ekonomi
b. Lingkungan rumah
c. Penyakit keluarga
d. Genogram
7. Pengkajian tingkat perkembangan anak saat ini
a. Motorik kasar
b. Motorik halus
c. Bahasa
d. Personal sosial
8. Pengkajian pola kesehatan
9. Pemeriksaan fisik
Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping
hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Gejala lain
adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas
menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang
terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada
menurun waktu inspirasi
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas.
b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin
mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang,
ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar
bising gesek pleura.
K. Diagnosa Keperawatan
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), diagnosa
keperawatan pada pasien dengan pneumonia adalah sebagai berikut :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis :

hipersekresi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (mis. stress,
keengganan untuk makan).
5. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisiologis (mis. iskemia,
inflamasi, neoplasma).
6. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
7. Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal.
L. Rencana Keperawatan
No Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001)
Definisi :
Secret ketidakmampuan
membersihkan atau obstruksi
Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan asuhan Latihan Btuk efektif
keperawatan selama
Observasi
…… x …….… maka
 Identifikasi kemampuan
bersihan jalan nafas tidak
batuk
efektif teratasidengan
kriteria hasil :  Monitor adanya retensi

jalan nafas untuk sputum

 Produksi sputum
mempertahankan jalan nafas menurun (5)  Monitor tanda dan gejala

tetappaten infeksi saluran nafas

 Mengi menurun (5)
 Monitor input dan output
 Wheezing menurun (5)
Penyebab : cairan ( mis. Jumlah dan
 Mekonium menurun
Fisiologis karakteristik )
(5)
 Spasme jalan nafas
 Dispnea menurun (5)
 Hipersekresi jalan Terapeutik
 Ortopnea menurn (50
nafas  Atur posisi semi-fowler
 Tidak sulit bicara (5)
 Disfungsi atau fowler
 Sianosis menurun (5)
neuromuskular  Pasang perlak dan
 Gelisah menurun (5)
 Benda asing dalam bengkok letakan di
jalan nafas  Frekuensi napas
pangkuan pasien
membaik (5)
 Adanya jalan nafas  Buang secret pada
buatan  Pola nafas membaik (5)
tempat sputum
 Sekrresi yang
tertahan Edukasi
 Hyperplasia dinding  Jelaskan tujuan dan
jalan nafas prosedur batuk efektif
 Proses infeksi  Anjurkan tarik nasaf
 Respon alergi dalam melalui hidung
 Efek agen selama 4 detik, ditahan
selam 2 detik, kemudian
 farmakologias ( mis. keluarkan dai mulut
Anastesi dengan bibir mencucu
Situasional (dibulatkan) selam 5
 Merokok aktif detik
 Merokok pasif  Anjurkan mengulangi
 Terpajan polutan tarik nafas dalam hingga
3 kali
Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan batuk dengan
Subjektif : - kuat langsung setelah
Objektif : tarik nafas dalam yang
 Batuk tidak efektif ke-3
 Tidak mampu batuk Kolaborasi
 Sputum berlebih  Kolaborasi pemberian
 Mengi,wheezing mukolitik atau
dan/atau ronkhi kering ekspektoran, jika perlu.

Gejala dan Tanda Mayor

Manajemen Jalan Nafas
Subjektif :
Observasi
 Dispnea
 Monitor posisi selang
 Sulit bicara
endotraceal (EET),
 Ortopnea terutama setelah
Objektif : mengubah posisi
 Gelisah  Monitor tekanan balon
 Sianosis EET setiap 4-8 jam
 Bunyi nafas menurun  Monitor kulit area stoma
 Frekuensi nafas trakeostomi (mis.
berubah Kemerahan, drainase,
 Pola nafas berubah perdarahan)

Kondisi Klinis Terkait :

Terapeutik
 Gullian Barre Syndrome
 Kurangi tekanan balon
 Skelrosis multipel
secara periodic setiap
 Myasthenia gravis Shift
 Prosedur diagnostik  Pasang oropharingeal
( mis. Bonkoskopi, airway (OPA) untuk
transesophageal, mencegah EET tergigit
echocardiography (TEE)  Cegah EET terlipat
 Depresi system saraf (kinking)
pusat  Beriak pre-oksigenasi
 Cedera kepala 100% selama 30 detik
 Stroke (3-6 kali ventilasi)

 Kuadriplegia sebelum dan sesudah

 Sindrom aspirasi penghisapan

mekonium  Beriak volume pre-

 Infeksi saluran nafas oksigen (bagging atau

ventialasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
(bukan secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap
24 jam
 Ubah posisi EET secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
mulut (mis. Dengan sikat
gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan
stoma trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien
dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan.
 Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informaskan hasil
pemantauan, jika perlu

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

 Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI)
2 Hipertermia Setelah dilakukan intervensi
Definisi keperawatan selama ....x...
Suhu tubuh meningkat di atas jam, makaTermoregulasi
rentang normal tubuh membaik dengan kriteria
Penyebab : hasil :
 Dehidrasi  Menggigil menurun
 Terpapar lingkungan (5)
panas  Kulit kemerahan
 Proses penyakit (mis: menurun (5)
infeksi, kanker)  Kejang menurun (5)
 Ketidaksesuaian  Pucat menurun (5)
pakaian dengan suhu  Takikardi menurun
lingkungan (5)
 Peningkatan laju  Takipnea menurun
metabolisme (5)
 Respon trauma  Bradikardi menurun
 Aktivitas berlebihan (5)
 Penggunaan incubator  Suhu tubuh
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Regulasi Temperatur
Observasi :
 Monitor suhu tubuh
sampai stabil
 Monitor suhu tubuh
anak tiap dua jam,
jika perlu
 Monitor tekanan
darah, frekuensi
pernafasan dan nadi
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor dan catat
tanda dan gejala
hipertermia
Terapeutik :
 Pasang alat
pemantauan suhu

Gejala dan Tanda Mayor : membaik (5) kontinu, jika perlu

Subjektif  Suhu kulit membaik  Tingkatkan asupan

- (5) cairan dan nutrisi
Objektif  Tekanan darah yang adekuat

 Suhu tubuh diatas membaik (5)

nilai normal Kolaborasi :

Gejalan dan Tanda Minor :  Kolaborasi

Subjektif pemberian
- antipiretik, jika perlu
Objektif
 Kulit merah
 Kejang
  Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait
 Proses infeksi
 Hipertiroid
 Stroke
 Dehidrasi
 Trauma
 Prameturitas

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

 Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)

3 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi

(D.0003)
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada
membrane alveolus-kaplier
Penyebab :
 Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane
alveolus-kaplier
keperawatan selama Observasi
………x…….. maka
 Monitor
gangguan pertukaran gas
frekuensi ,irama ,kedala
teratasi dengan kriteria
man dan upaya napas
hasil :
 Monitor pola napas
 Dispnea menurun (5) ( seperti
 Bunyi napas tambahan bradipnea,takipnea,hiper
menurun (5) ventilasi ,kussmaul,chey
 Pusing menurun (5) ne-stokes, biot,ataksik)
 Penglihatan kabur  Monitor kemampuan
menurun (5) batuk efektif
 Diaforesis menurun (5)  Monitor adanya
produksi spuntum
 Gelisah menurun (5)

Gejala dan Tanda Mayor  Napas cuping hidung  Monitor adanya

menurun (5) sumbatan jalan napas

Subjektif :  Palpasi kesimetrisan
 PCO2 membaik (5)
 Dispnea  PO2 membaik (5) ekspansi paru

 Takikardia membaik  Auskultasi bunyi napas

Objektif :
(5)  Monitor saturasi oksigen

 PCO2  PH arteri membaik (5)  Monitor nilai AGD

meningkat/menurun  Sianosis membaik (5)  Monitor hasil x-ray
 PO2 menurun  Pola napas membaik toraks
 Takikardia (5) . Terapeutik
 pH arteri  Warna kulit membaik
meningkat/menurun (5)  Atur interval

 Bunyi napas tambahan pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
Gejala dan Tanda Minor  Dokumetasi hasil
Subjektif : pemantauan

 Pusing Edukasi
 Penglihatan kabur
 Jelaskan tujuan dan
Objektif : prosedur pemantauan
 Informasi hasi
 Sianosis
pemantauan ,jika perlu
 Diaforesis
 Gelisah Terapi oksigen

 Napas cuping hidung Observasi

 Pola napas abnormal
 Monitor kecepatan
( cepat/lambat,
aliran oksigen
regular/ireguler,
 Monitor aliran terapi
dalam/dangkal)
oksigen secara periodic
 Warna kulit abnormal
dan pastikan fraksi yang
(mis. Pucat ,kebiruan)
diberikan cukup
 Kesadaran menurun
 Monitor efektifitas
Kondisi Klinis Terkait : terapi oksigen (mis.
Oksimetri, analisa gas
 Penyakit paru
darah) ,jika perlu
obstruktif kronis
 Monitor kemampuan
(PPOK)
melepaskan oksigen saat
 Gagal jantung
makan
kongestif
 Monitor tanda-tanda
 Asma
hipoventilasi
 Pneumonia
 Monitor tanda dan
 Tuberkulosis paru
gejala toksikasi oksigen
 Penyakit membrane
dan atelectasis
hialin
 Monitor tingkat
 Asfiksia
kecemasan akibat terapi
 Persistent pulmonary
oksigen
hypertension of
 Monitor integritas
 newborn (PPHN) mukosa hidung akibat
 Prematuritas pemasangan oksigen
 Infeksi saluran napas
Terapeutik

 Bersikan secret pada

mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan ,jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
 Gunakan prangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilisasi pasien

Edukasi

 Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
di rumah

Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

Kolaborasi penggunaan

No Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia
4 Risiko Ketidakseimbangan
Cairan (D.0036)
Definisi :
Berisiko mengalami
penurunan, peningkatan atau
percepatan perpindahan
cairan dari intravaskuler,
interstitial atau intraselular.
Faktor Risiko :
 Prosedur pembedahan
mayor
 Trauma/perdarahan
 Luka bakar
 Aferesis
 Asites
 Obstruksi intestinal
 Peradangan pancreas
 Penyakit ginjal dan
kelenjar
 Disfungsi intestinal
Kondisi Klinis Terkait :
 Prosedur pembedahan
mayor
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Cairan
keperatawatan
selama ...x...jam maka Observasi
Keseimbangan Cairan  Monitor status hidrasi
Meningkat dengan kriteria (mis. Frekuensi nadi,
hasil: kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
 Asupan cairan kelembapan mukosa,
meningkat (5) turgor kulit, tekanan
 Keluaran urin meningkat darah)
(5)  Monitor berat badan
 Kelembabab membrane harian
mukosa meningkat (5)  Monitor berat badan
 Asupan makanan sebelum dan sesudah
meningkat (5) dialysis
 Edema menurun (5)  Monitor hasil
 Dehidrasi menurun (5) pemeriksaan laboratorium
 Asites menurun (5) (mis. Hematocrit, Na, K,
 Konfusi menurun (5) Cl, berat jenis urine,
BUN)
 Tekanan darah membaik
(5)  Monitor status
hemodinamik (mis. MAP,
 Denyut nadi radial
CVP, PAP, PCWP jika
membaik (5)
tersedia)
 Tekanan arteri rata-rata
membaik (5)
Terapeutik
 Membrane mukosa
 Penyakit ginjal dan membaik (5)  Catat intake-output dan
kelenjar  Mata cekung membaik hitung balans cairan 24
 Perdarahan (5) jam
 Luka bakar  Turgor kulit membaik  Berikan asupan cairan,
(5) sesuai kebutuhan
 Berat badan membaik  Berikan cairan intravena,
(5) jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan

Observasi
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin
dan protein total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis.
osmolaritas serum,
hematokrit, natrium,
 kalium, BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun,
membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
 bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan
pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

.
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
5 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Definisi:
X .... jam menit diharapkan
Pengalaman sensorik atau
Nyeri Akut Berkurang
emosional yang berkaitan
dengan kriteria hasil :
dengan kerusakan jarigan
actual atau fungsional, Tingkat nyeri :
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan
Penyebab:
 Agen pencedera
fisiologis (mis.
Inflamai,iskemia,
neoplasma
 Agen pencedera
kimiawi (mis.
Terbakar, bahan
kimia iritan)
 Agen pencedera fisik
(mis. Abses,
amputasi, terbakar,
terpotong,
mengangkat berat,
prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebih)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
keperawatan selama .... Observasi
 Keluhan nyeri (5)
 Meringis (5)
 Sikap protektif (5)
 Gelisah (5)
 Kesulitan tidur (5)
 Menarik diri (5)
 Berfokus pada diri
sendiri (5)
 Diaforesis (5)
 Perasaan depresi
(tertekan) (5)
 Perasan takut
mengalami cedera
berulang (5)
 Anoreksia (5)
 Perineum terasa
tertekan (5)
 Uterus teraba
membulat (5)
 Ketegangan otot (5)
 Pupil dilatasi (5)
 Muntah (5)
 Mual (5)
 Frekuensi nadi (5) Terapeutik
 Pola napas (5)
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas ,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
nyeri dan
memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yan sudah diberikan
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
 Berikan teknik
  Mengeluh nyeri  Tekanan darah (5) nonfarmakologis
Objektif  Proses berpikir (5) untuk mengurangi

 Fokus (5) rasa nyeri (mis.

 Tampak meringis
 Fungsi kemih (5) TENS, hypnosis,
 Bersikap protektif
akupresur, terapi
 Perilaku (5)
(mis. Waspada,
music, biofeedback,
 Nafsu makan (5)
posisi menghindari
terapi pijat,
nyeri)  Pola tidur (5)
aromaterapi, teknik
 Gelisah Kontrol Nyeri
imajinasi terbimbing,
 Frekuensi nadi  Melaporkan nyeri kompres
meningkat terkontrol (5) hangat/dingin, terapi
 Sulit tidur  Kemampuan bermain)
mengenali onset  Kontrol lingkungan
Gejala dan Tanda Minor
nyeri (5) yang memperberat
Subjektif  Kemampuan rasa nyeri (mis. Suhu
mengenali penyebab ruangan,
-
nyeri (5) pencahayaan,
Objektif  Kemampuan kebisingan)
menggunakan  Fasilitas istirahat dan
 Tekanan darah
teknik non- tidur
meningkat
farmakologis (5)  Pertimbangkan jenis
 Pola napas berubah
 Dukungan orang dan sumber nyeri
 Nafsu makan
terdekat (5) dalam pemilihan
berubah
 Keluhan nyeri (5) strategi meredakan
 Proses berpikir
 Penggunaan nyeri
terganggu
analgesic (5) Edukasi
 Menarik diri
 Berfokus pada diri  Jelaskan penyebab,
sendiri periode, dan pemicu
 Diaforesis  Jelaskan strategi
Kondisi klinis terkait meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
 Kondisi pembedahan
nyeri secara mandiri
 Cedera traumatis  Anjurkan
 Infeksi menggunakan
 Sindrom koroner analgetik secara tepat
akut  Ajarkan teknik
 Glaukoma nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
 sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek terapu

dan efek samping
obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
 pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

.
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI)
6 Defisit Nutirisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....
Definisi:
X .... jam menit diharapkan
Asupan nutrisi tidak cukup Defisit Nutirisi Berkurang
untuk memenuhi kebutuhan dengan kriteria hasil :
metabolisme.
Tingkat nyeri :
Penyebab:
 Keluhan nyeri (5)
 Ketidakmampuan  Meringis (5)
menelan makanan  Sikap protektif (5)
 Ketidakmampuan  Gelisah (5)
mencerna makanan  Kesulitan tidur (5)
 Ketidakmampuan  Menarik diri (5)
mengabsorbsi
 Berfokus pada diri
nutrien
sendiri (5)
 Peningkatan
 Diaforesis (5)
kebutuhan
 Perasaan depresi
metabolisme
(tertekan) (5)
 Faktor ekonomi
 Perasan takut
(mis. finansial tidak
mengalami cedera
mencukupi)
berulang (5)
 Faktor psikologis
 Anoreksia (5)
(mis. stress,
 Perineum terasa
keengganan untuk
tertekan (5)
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas ,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
nyeri dan
memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
 makan)  Uterus teraba hidup
membulat (5)  Monitor keberhasilan
Gejala dan Tanda Mayor
 Ketegangan otot (5) terapi komplementer
Subjektif : -  Pupil dilatasi (5) yan sudah diberikan

 Muntah (5)  Monitor efek

Objektif
 Mual (5) samping penggunaan
 Berat badan  Frekuensi nadi (5) analgetik
menurun minimal Terapeutik
 Pola napas (5)
10% di bawah
 Tekanan darah (5)  Berikan teknik
rentang ideal
 Proses berpikir (5) nonfarmakologis

Gejala dan Tanda Minor  Fokus (5) untuk mengurangi

 Fungsi kemih (5) rasa nyeri (mis.
Subjektif
 Perilaku (5) TENS, hypnosis,

 Cepat kenyang  Nafsu makan (5) akupresur, terapi

setelah makan  Pola tidur (5) music, biofeedback,

 Kram/nyeri abdomen Kontrol Nyeri terapi pijat,

aromaterapi, teknik
 Nafsu makan
 Melaporkan nyeri imajinasi terbimbing,
menurun
terkontrol (5) kompres
Objektif
 Kemampuan hangat/dingin, terapi
 Bising usus mengenali onset bermain)
hiperaktif nyeri (5)  Kontrol lingkungan
 Otot pengunyah  Kemampuan yang memperberat
lemah mengenali penyebab rasa nyeri (mis. Suhu
 Otot menelan lemah nyeri (5) ruangan,
 Membran mukosa  Kemampuan pencahayaan,
pucat menggunakan kebisingan)
 Sariawan teknik non-  Fasilitas istirahat dan
 Serum albumin turun farmakologis (5) tidur
 Rambut rontok  Dukungan orang  Pertimbangkan jenis
berlebihan terdekat (5) dan sumber nyeri
 Keluhan nyeri (5) dalam pemilihan
  Diare  Penggunaan strategi meredakan
Kondisi klinis terkait analgesic (5) nyeri
Edukasi
 Stroke
 Parkinson  Jelaskan penyebab,

 Mobius syndrome periode, dan pemicu

 Cerebral palsy  Jelaskan strategi

 Cleft lip meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor
 Cleft palate
nyeri secara mandiri
 Amvotropic lateral
 Anjurkan
sclerosis
menggunakan
 Luka bakar
analgetik secara tepat
 Kanker
 Ajarkan teknik
 Infeksi
nonfarmakologis
 AIDS
untuk mengurangi
 Penyakit Crohn’s
rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
  Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
 respons terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek terapu

dan efek samping
obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi
No. Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia
7 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot
pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis
(mis. elektroensefalogram
[EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla
Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
intervensi selama ... x... Observasi :
menit, maka pola napas  Monitor pola napas (frekuensi,
membaik dengan kriteria kedalaman, usaha napas)
hasil :  Monitor bunyi napas tambahan
 Ventilasi semenit (5) (mis. gurgling, mengi, wheezing,
 Kapasitas vital (5) ronkhi kering)
 Diameter thoraks  Monitor sputum (jumlah, warna,
anterior aroma)
posterior (5) Terapeutik :
 Tekanan ekspirasi (5)  Pertahankan kepatenan jalan
 Tekanan inspirasi (5) napas dengan head-tilt dan chin-
 Dispnea (5) lift (jaw-thrust jika curiga trauma
 Penggunaan otot bantu cervical)
napas (5)  Posisikan semi-Fowler atau
 Pemanjangan fase Fowler
ekspirasi (5)  Berikan minum hangat
 Ortopnea (5)  Lakukan fisioterapi dada, jika
 Pernapasan pursed-tip perlu
(5)  Lakukan penghisapan lendir
 Pernapasan cuping kurang dari 15 detik
hidung (5)  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Frekuensi napas (5) penghisapan endotrakeal
 Kedalaman napas (5)  Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Ekskursi dada (5)
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
 spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cneyne-stokes)
Gejalan dan Tanda Minor
Subjektif :
 Ortopnea
Objektif :
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit
menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi
menurun
 Tekanan inspirasi
menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Paplasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Depresi sistem saraf pusat  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Cedera kepala pemantauan
 Trauma thoraks  Informasikan hasil pemantauan,
 Gullian barre syndrome jika perlu

 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3). EGC, Jakarta.

Price, A, Sylvia & Lorraine M. Willson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. (Edisi 4). EGC, JakartaEffendy. 2001. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta: EGC

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia Pada Balita, Orang Dewasa, Usia
Lanjut. Pustaka Jakarta: Obor Populer

Smeltzer, Suzanne C .2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal - Bedah Brunner & Suddarth volume
1. Jakarta : EGC

WHO. 2003. Penanganan ISPA Pada Anak di Rumah Sakit Kecil Negara Berkembang. Pedoman
Untuk Dokter Dan Petugas Kesehatan Senior. Alih Bahasa; C. Anton Wijawa.. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Rizki, Intan.2016.ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA.

https://www.academia.edu/11458289/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_PASIEN_DE
NGAN_PNEUMONIA. Diakses tanggal 14 November 2019.

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2019.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat PPN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An Y BERUMUR 9 BULAN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : PNEUMONIA

OLEH :

GDE ARYYA ASTAWA PUTRAYANA

NO. ABSEN : 35

PROFESI NERS KELAS B

SEMESTER I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PRODI NERS KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK SAKIT YAITU An. K YANG BERUSIA 8 BULAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Anak
1. Nama : An. Y
2. Anak yang ke : Kedua
3. Tanggal lahir/umur: 1 Oktober 2019
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu

B. Identitas Orang tua

1. Nama Ayah : Tn. G
2. Umur : 35 Tahun
3. Pekerjaan : PNS
4. Pendidikan :S2
5. Agama : Hindu
6. Alamat : Jl. Pulau Moyo
7. Nama Ibu : Ny. D
8. Umur : 32 Tahun
9. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
10. Pendidikan :S1
11. Agama : Hindu
12. Alamat : Jl. Pulau Moyo
 II. GENOGRAM

L & W (64 TH) L & W (62TH) L & W (62TH) L & W (60TH)

47 TH 40 TH 32TH
45TH 42TH 35TH

18TH 9 Bulan

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= pasien yang diidentifikasi

------- = Tinggal satu rumah

= Ikatan Perkawinan

L&W = Life and Well

III. ALASAN DIRAWAT

a. Keluhan Utama :
Ibu px mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak napas.
 b. Riwayat Penyakit :
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengalami batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu.
Px juga mengalam demam sejak 3 hari yang lalu dan keluarga sudah sempat
membawanya ke bidan praktuk, Ibu px juga mengatakan bahwa px mengalami sesak
napas sejak 3 hari yang lalu dan sudah dibawa ke RS Permata Hati. Setelah
mendapatkan penanganan dan perawatan di RS Permata Hati akhirnya px dirujuk ke
RSUD Klungkung pada tanggal 10 Juli 2020 untuk mendapatkan penanganan dan
perawatan lebih lanjut. Ibu px mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit
asma, bronchitis ataupun pneumonia.

IV. RIWAYAT ANAK (0-6 TAHUN), tergantung penyakit

1. Perawatan dalam masa kandungan :
Ibu mengatakan saat hamil rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, ibu tidak
pernah menderita penyakit dan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit baik
keturunan ataupun menular.
2. Perawatan pada waktu kelahiran :
Ibu mengatakan saat melahirkan umur kehamilan 9 bulan, ibu melahirkan di RS
Permata Hati, ibu melahirkan dengan normal proses persalinan kurang lebih > 3 jam,
keadaan bayi setelah lahir BB lahir 3,2 kg, PB : 51 cm, LK : 30 cm.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit, seperti penyakit
keturunan ataupun menular.
V. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-
HARI
A. Bernafas
a. Kesulitan bernafas : tidak
b. Kesulitan dirasakan : tidak ada
c. Keluhan yang dirasa : tidak ada
d. Suara Nafas : ada, ronchi

B. Makan dan Minum

Bayi
 a. ASI/PASI : ASI diberikan sampai usia 2 bulan.
b. Makanan Pendamping ASI : Saat anak berusia 6 bulan anak diberikan bubur.
c. Makanan cair (air buah/sari buah) : diberikan saat berusia 6 bulan.
d. Bubur susu : diberikan saat usia 6 bulan.
e. Nasi tim saring : diberikan saat usia 8 bulan.
f. Nasi tim : diberikan saat bayi berusia 8 bulan.
g. Makanan tambahan lainnya : anak mulai diberikan makanan seperti biskuit, tahu,
tempe, buah, sayuran dan mulai diperkenalkan dengan makanan padat pada saat
anak berusia 8 bulan.
h. Pola makan : saat anak berusia 6 bulan anak diberikan makan 2 kali sehari dengan
porsi yang sedikit karena sudah diselingi dengan ASI.
Anak-anak
Pada saat ini nafsu makan yang dimiliki anakcukup baik dengan frekuensi makan 2 kali
dalam sehari dan dengan porsi yang sedikit > 1/2 porsi. Jenis makanan pokok yang
diberikan yaitu nasi yang berisi sayur, daging, tempe atau lauk yang lainnya. Anak
sangat menyukai wortel dan buah mangga, anak juga tidak memiliki alergi atau
pantangan terhadap makanan apapun.
C. Eliminasi (BAB/BAK)
Pada saat anak ingin BAB/BAK anak memberitahu ibunya. Ibu mengatakan
konsistensi BAB pada anak lembek, frekuensi BABnya 2 kali sehari dan sedikit. Ibu px
juga mengatakan saat anak BAK jumlah urinenya banyak.
D. Aktifitas
Ibu px mengatakan bahwa anaknya sangat senang bermain mobil remote control, anak
juga memiliki teman bermain disekitar lingkungan rumah tinggalnya dan aktivitas anak
cukup aktif. Anak juga sangat senang menonton film kartun seperti upin upin.

E. Rekreasi
Keluarga biasanya mengajak anaknya untuk pergi berlibur di setiap hari libur kerja.
Keluarga biasa mengajak anaknya berlibur ke tempat permainan, pantai, waterboom,
kebun binatang ataupun tempat rekreasi lainnya.
F. Istirahat dan tidur
 Sebelum tidur biasanya ibu mengajak anaknya untuk mencuci kakinya serta mengajak
anaknya untuk BAK sebelum tidur. Ibu sudah tidak menggunakan popok pada anaknya
saat tidur. Tidur malam pada anak sekitar jam 20.00 WITA dan anak bangun pagi
sekitar jam 06.30 WITA. Ibu mengatakan bahwa anaknya tidur siang dari jam 14.00-
15.00 WITA. Dan ketika anak tertidur ibu selalu menemaninya.
G. Kebersihan diri
Mandi :
a. Mandi sendiri/dibantu : anak mandi dibantu oleh ibunya dan anak di kamar mandi.
b. Memakai sabun/tidak : anak mandi menggunakan sabun.
c. Dikeringkan dengan handuk/tidak : Setelah anak selesai mandi ibu selalu
menggunakan handuk untuk mengeringkan badan anaknya.
d. Gosok gigi : Pada saat anak gosok gigi anak dibantu oleh ibunya, pada saat gosok
gigi anak menggunakan pasta gigi dengan rasa buah. Anak menggosok gigi dua kali
dalam sehari pada saat pagi hari dan malam hari sebelum tidur.
H. Pengaturan suhu tubuh
Pada saat pengkajian badan pasien tidak teraba panas dengan suhu 36,60C.
I. Rasa nyaman
Pada saat pengkajian anak terlihat nyaman bermain di tempat tidur bersama ibunya dan
anak tidak terlihat rewel.
J. Rasa aman
Pada saat pengkajian, ketika px diberikan perawatan atau diperiksa oleh dokter anak
terlihat aman karena didampingi oleh orang tuanya sehingga anak tampak tenang.

K. Belajar (anak dan orang tua)

Ibu sering mengajarkan anaknya berdiri, berjalan sembari belajar bernyanyi.
L. Prestasi
Belum dapat dikaji karena belum terdapat prestasi yang muncul pada anak.
M. Hubungan sosial anak
Ibu mengatakan bahwa anaknya dekat dengan semua keluarga yang ada di rumah dan
dilingkungan sekitar rumahnya, namun anak paling dekat dengan ibu dan ayahnya.
N. Melaksanakan ibadah
Ibu mengatakan pada saat ibu dan keluarga bersembahyang mereka selalu mengajak
anaknya untuk ikut melakukan persembahyangan bersama.
 VI. PENGAWASAN KESEHATAN
1. Bila sehat diawasi : anak selalu diawasi saat dirumah baik pada saat bermain, tidur
ataupun melakukan kegiatan yang lainnya.
2. Bila sakit minta pertolongan : pada saat anak sakit orang tua membawa anaknya ke
pelayanan kesehatan seperti puskesmas.
3. Kunjungan ke posyandu : ya.
4. Pengawasan anak di rumah : ibu selalu menemani dan mengawasi anaknya pada saat
dirumah karena anak cukup hiperaktif.
Imunisasi (1-5) tahun

Imunisasi Umur Tanggal Reaksi Tempat Imunisasi

diberikan

BCG (0-7 hari) 01/10/2019 Puskesmas

DPT I,II,III 2bulan,3bulan, 03/12/2019, Puskesmas

4 bulan 3/01/2020,
4/02/2020

Hepatitis B (HB0)
02/10/2019
1 hari
HB I,II,III Puskesmas
03/12/2019,
2bulan,3bulan,

3/01/2020,

9 bulan 1/07/2020
CAMPAK Puskesmas

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis Akut/Kronis/Menular/Tidak Umur saat lamanya Pertolongan

Penyakit sakit

1 Batuk, Pilek Tidak Akut 5 bulan 4 hari Dibawa ke

dan panas Bidan
VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
Ibu mengatakan selalu menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan sekitarnya.

IX. PERKEMBANGAN ANAK (9 Bulan)

 Pada usia anak 9 bulan digunakan KPSP anak usia 9 bulan

YANG DINILAI YA TDK

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik YA

perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila
kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

 
2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering YA
dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti
sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan YA

atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba
mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi?

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, YA

dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang
sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.

5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, YA

dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya?
Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu
pada kedua kakinya.

6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti YA

kismis, kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring
atau menggerapai seperti gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk YA
sendiri selama 60 detik?
8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? YA

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di YA
belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar
kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika
anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.

10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, YA

apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau
badannya?

Dari hasil penilaian KPSP terdapat 10 pertanyaan yang mampu dilakukan oleh anak
X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan umum : Anak terlihat bersih, pergerakan aktif, bentuk tubuh normal, dan gizi
baik
2. Warna kulit : warna kulit normal, kulit bersih
3. Suara waktu menangis : anak menangis kuat
4. Tonus otot : Saat dilakukan pemeriksaan otot, kekuatan otot anak baik
5. Turgor kulit : normal
6. Udema : Tidak terdapat udema
7. Kepala : Bentuk kepala normal, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak terdapat
kelainan
8. Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
9. Hidung : Saat pemeriksaan fisik, terdapat ingus/secret, terdapat pergerakan cuping
hidung, terjadi suara nafas tambahan yaitu ronchi.
10. Telinga : Telinga anak terlihat bersih, alat pendengaran pada anak baik.
11. Mulut : Keadaan mulut anak bersih, mukosa bibir lembab, gusi merah muda, dan gig
bersih
 12. Leher: Tidak terjadi pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk, pergerakan leher
normal
13. Thoraks: bentuk dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, tidak
terdapat suara nafas tambahan.
14. Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan
15. Ekstremitas : tidak ada kelainan ekstremitas, tidak kesulitan bergerak
16. Alat kelamin : Normal
17. Anus : normal

XI. ANTROPOMETRI (UKURAN PERTUMBUHAN)

1. BB : 8.6 kg
2. TB : 72 cm
3. LK : 44 cm

XII. GEJALA CARDINAL

1. Suhu : 36,20C
2. Pernapasan : 70x/menit
3. Nadi : 90x/menit
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terdapat pemeriksaan hasil laboratorium yang menunjukkan adanya peningkatan pada
RDW-CV yaitu 15.1 (11.5-14.5), Lymp yaitu 51.8 (20-40), dan mengalami penurunan
pada nilai Gran yaitu 40 (77-100).
XIV. HASIL OBSERVASI

1. Interaksi dengan orang tua : sangat baik

2. Bentuk/arah komunikasi : terjadi komunikasi 2 arah
3. Ambivalensi/kontraindikasi prilaku : tidak terdapat kontra indikasi pada prilaku anak
4. Rasa aman anak : anak terlihat aman berada dengan ibunya
 XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

Tgl/ Jam Data Fokus Data Standar Pohon Masalah Masalah

10/07/2020 DS : Ketidakefektifan Ketidakefektifan

bersihan jalan napas bersihan jalan napas
09.00 Wita -Ibu mengatakan px 1. Pasien dapat

mengalami kesulitan bernapas dengan

bernapas. normal.
 Batuk yang tidak

-Ibu mengatakan 2. Tidak terdapat efektif

terkadang terdengar  Perubahan

suara napas
suara napas px. frekuensi napas
tambahan.
 Tidak terdapat
sputum/secret
DO :
3. Pasien tidak
-Pasien terlihat
batuk lagi. Obstruksi jalan napas
batuk berdahak.

-Pasien terlihat 4. Frekuensi napas

mengalami klien dalam Hipersekresi kelenjar
batas normal. mukosa
perubahan frekuensi
napas.

Faktor lingkungan
yang kurang sehat.

10/07/2020 DS : Ketidakefektifan pola Ketidakefektifan

napas pola napas
09.00 Wita -Ibu mengatakan px 1. Pasien tidak

mengalami sesak mengalami sesak

napas. napas.
 Pola pernapasan
2. Pernapasan
-Ibu mengatakan abnormal (irama,
pasien normal
terkadang frekuensi,
(30-40x/menit)
pernapasan px cepat
 dan pendek. kedalaman)
 Takipnea
DO :
 Pernapasan sukar
-Pasien terlihat  Pernapasan cuping
3. Tidak terdapat
bernapas dengan hidung
pernapasan
cuping hidung.
cuping hidung.
-Pasien tampak
Keletihan otot
pernapasannaya 4. Pernapasan px
pernapasan
cepat dan dangkal. membaik.

Penyempitan saluran
napas akibat
konstruksi otot-otot
napas.

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis : hipersekresi jalan nafas
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

XVII. RENCANA KEPERAWATAN

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Latihan Btuk efektif
efektif (D.0001) keperawatan selama
Observasi
1 x 60 menit maka bersihan
 Identifikasi kemampuan
Definisi : jalan nafas tidak efektif
batuk
Secret ketidakmampuan teratasidengan kriteria
 Monitor adanya retensi
membersihkan atau obstruksi hasil :
sputum
jalan nafas untuk  Produksi sputum
 Monitor tanda dan
mempertahankan jalan nafas menurun (5)
gejala infeksi saluran
tetappaten  Mengi menurun (5)
nafas
 Wheezing menurun (5)
Penyebab :  Monitor input dan output
 Mekonium menurun (5)
Fisiologis cairan ( mis. Jumlah dan
 Dispnea menurun (5)
 Spasme jalan nafas karakteristik )
 Ortopnea menurun (5)
 Hipersekresi jalan
 Tidak sulit bicara (5)
nafas Terapeutik
 Sianosis menurun (5)
 Disfungsi  Atur posisi semi-fowler
 Gelisah menurun (5)
neuromuskular atau fowler
 Frekuensi napas
 Benda asing dalam  Pasang perlak dan
membaik (5)
jalan nafas bengkok letakan di
 Pola nafas membaik (5)
 Adanya jalan nafas pangkuan pasien
buatan  Buang secret pada
 Sekrresi yang tempat sputum
tertahan
 Hyperplasia dinding Edukasi
jalan nafas  Jelaskan tujuan dan
 Proses infeksi prosedur batuk efektif

 Respon alergi  Anjurkan tarik nasaf

 Efek agen dalam melalui hidung

 farmakologias ( mis. selama 4 detik, ditahan
Anastesi selam 2 detik, kemudian
Situasional keluarkan dai mulut
 Merokok aktif dengan bibir mencucu
 Merokok pasif (dibulatkan) selam 5

 Terpajan polutan detik

 Anjurkan mengulangi
Gejala dan Tanda Minor tarik nafas dalam hingga
Subjektif : - 3 kali
Objektif :  Anjurkan batuk dengan
 Batuk tidak efektif kuat langsung setelah
 Tidak mampu batuk tarik nafas dalam yang
 Sputum berlebih ke-3
 Mengi,wheezing Kolaborasi
dan/atau ronkhi kering  Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
Gejala dan Tanda Mayor
ekspektoran, jika perlu.
Subjektif :
 Dispnea
Manajemen Jalan Nafas
 Sulit bicara
Observasi
 Ortopnea
 Monitor posisi selang
Objektif :
endotraceal (EET),
 Gelisah
terutama setelah
 Sianosis
mengubah posisi
 Bunyi nafas menurun
 Monitor tekanan balon
 Frekuensi nafas
EET setiap 4-8 jam
berubah
 Monitor kulit area stoma
 Pola nafas berubah
trakeostomi (mis.

Kondisi Klinis Terkait : Kemerahan, drainase,

perdarahan)
 Gullian Barre Syndrome
 Skelrosis multipel
Terapeutik
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostik  Kurangi tekanan balon
( mis. Bonkoskopi, secara periodic setiap
transesophageal, Shift
echocardiography (TEE)  Pasang oropharingeal
 Depresi system saraf airway (OPA) untuk
pusat mencegah EET tergigit
 Cedera kepala  Cegah EET terlipat
 Stroke (kinking)
 Kuadriplegia  Beriak pre-oksigenasi
 Sindrom aspirasi 100% selama 30 detik
mekonium (3-6 kali ventilasi)

 Infeksi saluran nafas sebelum dan sesudah

penghisapan
 Beriak volume pre-
oksigen (bagging atau
ventialasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
(bukan secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap
24 jam
 Ubah posisi EET secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
mulut (mis. Dengan sikat
gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan
stoma trakeostomi
Kolaborasi
 Jelaksan pasien
dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan.
 Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru

2 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
Setelah dilakukan intervensi
selama 1 x 60 menit, maka
pola napas membaik dengan
kriteria hasil :
 Ventilasi semenit (5)
 Kapasitas vital (5)
 Diameter thoraks anterior
posterior (5)
 Tekanan ekspirasi (5)
 Tekanan inspirasi (5)
 Dispnea (5)
 Penggunaan otot bantu
napas (5)
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informaskan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan
 elektroensefalogram [EEG]  Pemanjangan fase jalan napas dengan head-
positif, cedera kepala, ekspirasi (5) tilt dan chin-lift (jaw-
gangguan kejang)  Ortopnea (5) thrust jika curiga trauma
 Imaturitas neurologis  Pernapasan pursed-tip (5) cervical)
 Penurunan energy  Pernapasan cuping  Posisikan semi-Fowler

 Obesitas hidung (5) atau Fowler

 Posisi tubuh yang  Frekuensi napas (5)  Berikan minum hangat

menghambat ekspansi paru  Kedalaman napas (5)  Lakukan fisioterapi

 Sindrom hipoventilasi  Ekskursi dada (5) dada, jika perlu

 Lakukan penghisapan
 Kerusakan inervasi
lendir kurang dari 15 detik
diafragma (kerusakan saraf
C5 ke atas)  Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
 Cedera pada medulla
endotrakeal
spinalis
 Keluarkan sumbatan
 Efek agen farmakologis
benda padat dengan forsep
 Kecemasan
McGill
Gejala dan Tanda Mayor
 Berikan oksigen, jika
Subjektif :
perlu
 Dispnea
Edukasi :
Objektif :
 Anjurkan asupan cairan
 Penggunaan otot bantu
2000ml/hari, jika tidak
pernapasan
kontraindikasi
 Fase ekspirasi memanjang
 Ajarkan teknik batuk
 Pola napas abnormal (mis.
efektif
takipnea, bradipnea,
Kolaborasi :
hiperventilasi, kusmaul,
 Kolaborasi pemberian
cneyne-stokes)
bronkodilator,
Gejalan dan Tanda Minor
ekspektoran, mukolitik,
Subjektif :
jika perlu
 Ortopnea
Objektif :
Pemantauan Respirasi
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
Observasi :
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
 Monitor pola napas
(seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Paplasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 XVIII. IMPLEMENTASI

No Tgl No Jam Implementasi Evaluasi Nama

diagnosa /ttd

1 10/07/20 1,2 09.00 1. Mengobservasi KU DS : Ibu px

20 dan tanda- tanda vital mengatakan
WITA
pasein. anaknya lemas.
DO : Pasien terlihat
lemas dan hanya
berbaring ditempat
tidur dengan S :
36.2oC, R :
70X/menit, N :
90x/menit.

2 2. 2. Mengkaji frekuensi
09.05 DS : Ibu
pernapasan pasien.
mengatakan px sulit
WITA
untuk bernapas.
DO : Pasien tampak
tersengal-sengal
saat bernapas dan
sedikit meringis
dengan RR :
1,2 55x/menit.
09.20 3. Mengkaji keadaan
WITA secret dan warna
DS : Ibu px
secret.
mengatakan dahak
yang dikeluarkan
px berwarna kuning
dan sulit untuk
dikeluarkan.
DO : Px tampak
meringis karena
 tidak bisa
4. Kolaborasi dalam mengeluarkan
1,2 09.45
pemberian terapi secretnya.
WITA
nebulizer pada
pasien. DS : Ibu pasien
mengatakan pasien
menangis pada saat
di uap.
DO : Klien tampak

11.20 5. Mengobservasi KU tidak nyaman dan

1,2
WITA dan tanda-tanda vital menangis.
pasien.

DS : Ibu
mengatakan pasien
sudah tertidur dan
napasnya sudah
normal.
DO : Tampak
pasien tertidur
dengan RR :
30x/menit, S :
36.7oC, N :
88x/menit.

XIX. EVALUASI
No Tgl/jam No. Dx Evaluasi Paraf

1 10/7/2020 1 S : Ibu mengatakan px sudah tidak terdengar suara

napasnya dan dahaknya sudah berkurang.
13.20 wita
O: Pasien tampak tenang dan tidak terdengar suara
napas tambahan.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan

pemberian terapi O2 dan nebulizer (k/p).

2 10/07/2020 2 S: Ibu mengatakan pernapasan pasien tidak dangkal

lagi dan tidak terdengar suara napas lagi.
13.20 wita
O: Pasien tampak tenang dan tidak terdengar suara
napas tambahan pada pasien.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan

pemberian terapi O2 dan nebulizer (k/p).