LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN PNEUMONIA

OLEH :
Kelompok IV

RIZQIA REZA UMAMI (P07120216063)

NI LUH LISTYA DEWI (P07120216064)
NI KADEK JULIAN ASTININGSIH DWIVANISSHA (P07120216065)
KADEK DWIKI PUTRA UDIANA (P07120216066)
KOMANG YUNITA PRAMANA PUTRI (P07120216067)
NI KOMANG AYU CANDRA MONIKA (P07120216068)
PUTU RATIH KARTIKA DEWI APRILLISNTI (P07120216069)

4B /D4 KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2019
 KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius,
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan
gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Sylvia, A. Price). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungsi), dan
aspirasi substansia asing, berupa radang paru – paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasidan dapat dilihat melalui gambaran radiologis.

Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya

disebabkan oleh agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia
adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun
jamur (Medicastore).

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai pada jaringan

parenkim paru yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri dengan tanda
dan gejala seperti batuk, sesak napas, demam tinggi, disertai dengan
penggunaan otot bantu napas dan adanya bercak infiltrate pada jaringan paru
(Depkes RI 2002). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang
umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer, 2002).

B. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri yang timbul secara
primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebaran infeksi terjadi melalui
droplet dan sering disebabkan oleh bakteri positif-gram, streptococcus
pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptococcus. Bakteri
staphylococcus aureus dan streptococcus beta-hemolitikus juga sering
menyebabkan pneumonia, demikian juga pseudomonas aeruginosa. Pada bayi
dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah : virus sinsial pernafasan,
adenovirus, virus parainfluenza dan virus influenza. Selain faktor tersebut,
penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya, yaitu (Menurut
Misnadiarly. (2008) :
1. Bakteri
Pneumonia bakteri yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Organisme
gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan
streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus
influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. serta kuman atipik
klamidia dan mikoplasma.
Spektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda
dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi
kecil meliputi Streptococcus Group B dan bakteri Gram negatif seperti E.
coli, Pseudomonas sp., atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan
anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, dan Staphylococcus aureus,
sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut,
sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus. Virus yang terbanyak ditemukan di negara maju
penyebab pneumonia pada anak adalah Respiratory Syncytial Virus
(RSV), Rhinovirus, dan Parainfluenza Virus
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos. Jamur yang dapat menyebabkan
pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas,
Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda
Albicans, Mycoplasma Pneumonia
4. Protozoa
Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii
Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi
yang premature. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa
 minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan
hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carini pada jaringan
paru atau specimen yang berasal dari paru.
5. Faktor lain yang memengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan
tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),
penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia
• Umur dibawah 2 bulan
• Tingkat sosio ekonomi rendah
• Gizi kurang
• Berat badan lahir rendah
• Tingkat pendidikan rendah
• Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
• Kepadatan tempat tinggal
• Imunisasi yang tidak memadai
• Menderita penyakit kronis

C. POHON MASALAH

D. Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Bersihan Jalan Nafas
Defisit Pengetahuan Droplet terhirup
Tidak Efektif
Ketidaktahuan Masuk pada alveoli Sesak, ronkhi
pengetahuan, informasi
Nyeri Akut Reaksi peradangan Obstuksi saluran nafas

Merangsang IL-1 PMN (leukosit & Konsolidasi-

makrofag penumpukkan
Zat endogen pyrogen meningkat) eksudat di alveoli
Mengaktifasi Gangguan difusi O2
Prostaglandin cytokine
Ekstravasasi cairan BGA abnormal
Berdistribusi ke ke alveoli
Konfusi, iritabilitas,
hipotalamus sianosis, dispneu,
Transportasi O2
Hipertermia Suhu tubuh
terganggu pernafasan cuping
meningkat
hidungTidak
Pola Nafas
Efektif
 Respon batuk

HR meningkat, Respon batuk

kelelahan, kelemahan

E.
Intoleransi Aktivitas
F.
Demam, berkeringat
Peningkatan Penggunaan otot
Risiko Hipovolemia Defisit Nutrisi
pemecahan cadangan bantu abdomen
Refluk fagal
Cairan tubuh <<
makanan

D. KLASIFIKASI Mual, muntah

Menurut buku pneumonia komuniti, pedoman diagnosis dan penatalaksanaan
di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003
menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia.
1. Berdasarkan epidemiologis
Berdasarkan epidemiologi, pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia),
adalah pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit serta
pneumonia infeksius pada seseorang yang tidak menjalani rawat inap
di rumah sakit
b. Pneumonia nasokomial (hospital-acquired
pneumonia/nosocomial pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi 72
jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit karena penyakit lain
atau prosedur
c. Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau
bahan dari lambung baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil
inflamasi pada paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi
infeksi karena bahan yang teraspirasi mungkin mengandung bakteri
anaerobtik atau penyebab lain dari pneumonia.
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah
pneumonia yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan
tubuh lemah.
2. Berdasarkan kuman penyebab
Menurut mikroorganisme penyebab, pneumonia dapat diklasifikasikan
sebagai berikut:
a. Pneumonia bakteri
1. Bakterial/tipikal
Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga
mereka yang telah lanjut usia. Pada saat pertahanan tubuh
menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi,
bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau
pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri
pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab
pneumonia bakteri tersebut misalnya klebsiela pada penderita
alkoholik dan Staphylococcus pada penderita pasca infeksi
influenza.
2. Tidak khas/atipikal
Pneumonia atipikal adalah pneumonia yang disebabkan oleh
mikroorganisme yang tidak dapat diidentifikasi dengan teknik
diagnostik standar pneumonia pada umumnya dan tidak
menunjukkan respon terhadap antibiotik b-laktam. Mikroorganisme
patogen penyebab pneumonia atipikal pada umumnya adalah
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dan Legionella
pneumophila.
b. Pneumonia akibat virus
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza. Gejala awal
dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu
demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam
12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan
berlendir sedikit, terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir.
Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena
bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bacterial. Salah satu
tanda terjadi superinfeksi bacterial adalah keluarnya lendir yang kental
dan berwarna hijau atau merah tua.
 c. Pneumonia Jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah.
3. Berdasarkan predileksi infeksi
Menurut predileksi, pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus
(percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
2) Pneumonia bronkopneumia, pneumonia yang ditandai bercak-
bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun
kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi
atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-
paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian,
fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan
mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh
menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya,
misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super
infeksi) dan sebagainya.
3) Pneumonia interstialis (bronkhiolitis)
Radang pada dinding alveoli , peribronkhial dan interlobular
4. Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2
ISPA antara lain :
1) Pneumonia sangat berat : Ditandai dengan sianosis sentral dan tidak
dapat minum.
2) Pneumonia berat: Ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa
sianosis dan dapat minum.
3) Pneumonia sedang: Ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada
dan pernafasan cepat.

E. GEJALA KLINIS
1. Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul
dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC).
2. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas
3. batuk.
4. Produksi sputum
5. Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengur,
pernafasan cuping hidung,
6. Mual, muntah
7. Nadi cepat.
8. Sesak nafas
(Betz & Sowden, 2004)
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
(Elizabeth, 2009)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
1. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
2. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
3. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
4. Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-
tanda
5. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
6. Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
(Roudelph, 2007)

H. KOMPLIKASI
1. Sianosis: warna kulit dan membran mukosa kebiruan atau pucat karena
kandungan oksigen yang rendah dalam darah.
2. Hipoksemia: penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah, kadang-
kadang khusus sebagai kurang dari yang, tanpa spesifikasi lebih lanjut,
akan mencakup baik konsentrasi oksigen terlarut dan oksigen yang
terikat pada hemoglobin
3. Bronkaltasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran
bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen
elastis dan muskular dinding bronkus.
 4. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru
yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps). Terjadi akibat
penumpukan secret.
5. Meningitis: terjadi karena adanya infeksi dari cairan yang mengelilingi
otak dan sumsum tulang belakang.
(Elizabeth, 2009)

KONSEP DASAR SUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data dasar pengkajian pasien:
Pengkajian Primer
a. Airway
1. Terdapat sekret di jalan napas (sumbatan jalan napas)
2. Bunyi napas ronchi
b. Breathing
1. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung
2. Menggunakan otot-otot asesoris pernapasan, pernafasan cuping
hidung
3. Kesulitan bernapas ; lapar udara, diaporesis, dan sianosis
4. Pernafasan cepat dan dangkal
c. Circulation
1. Akral dingin
2. Adanya sianosis perifer
d. Dissability
Pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran
e. Exposure

Pengkajian Sekunder
1. Wawancara
a) Klien
 Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal
lahir, usia. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat
sosial klien
b) Anamnese
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, dan sesak
nafas.

2. Pemeriksaan Fisik
Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping
hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Gejala
lain adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara
nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah
yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat
dada menurun waktu inspirasi
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan
dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil
sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat
menarik napas.
b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin
membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit,
dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada
masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-
kadang terdengar bising gesek pleura.
 A. Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar
diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi
tambahan, misalnya efusi pleura. Foto thoraks tidak dapat membedakan
antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis
yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar
atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan
infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial
biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan
bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila
berat terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran
pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan
gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah,
dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer.
Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan
pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma
akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau retikulonodular
yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari
gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat
adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien
perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan
dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula
karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif
protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa
didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge,
2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif
pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae
kemungkinan positif 25 –95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri
mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing
dalam jalan nafas ditandai dengan sputum yang berlebihan.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
yang ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan ditandani dengan nafsu makan menurun.
4. Risiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara
aktif.
5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
di tandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan mengeluh nyeri.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
mengeluh lelah.
8. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan
suhu tubuh diatas nilai normal.
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan (NOC)
Keperawatan
1 Bersihan jalan SLKI) : bersihan jalan
nafas tidak efektif jalan nafas tidak efektif
berhubungan Luaran Utama
dengansekresi yang Label : Bersihan jalan nafas Label: Manajemen jalan
tertahan setelah dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria
hasil:
- batuk efektif meningkat
- produksi sputum menurun
- mengi, wheezing menurun
- meconium meurun
- Dispneaa meurun
- ortopnea menurun
- sulit bicara menurun
Intervensi (NIC)
SIKI: Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Intervensi Utama
nafas
Observasi:
1) Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.
Gurgling, mengi
wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum
(jumlah warna aroma)
Terapeutik:
1) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
head tilt chin lift
( jawthrust jika curiga
trauma servical)
2) Posisikan
 semifowler/fowlee
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
6) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
8) Berikan oksigen bila
perlu
Edukasi:
1) njurkan asupan
2000ml perhari, jika
tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Polanafas tidak (SLKI) : Polanafas tidak SIKI: Polanafas tidak
efektif efektif efektif
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan hambatan Label : Pola napas Label: Manajemen jalan
upaya nafas setelah dilakukan intervensi nafas
selama ..x..24jam, diharapkan Observasi:
pola napas membaik dengan 4) Monitor pola nafas
kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
- Ventilasi semenit usaha nafas)
5) Monitor bunyi nafas
meningakat
- Kapasitas vital tambahan (mis.
meningkat Gurgling, mengi
- Dispnea menurun
wheezing, ronkhi
- Penggunakan otot bantu
kering)
nafas menurun
6) Monitor sputum
- Pemanjangan fase
(jumlah warna aroma)
ekspirasi menurun
- Pernapasan cuping Terapeutik:
hidung menurun 9) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
head tilt chin lift
( jawthrust jika curiga
trauma servical)
10) Posisikan
semifowler/fowlee
11) Berikan minum hangat
12) Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
13) Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
14) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
15) Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
16) Berikan oksigen bila
perlu
Edukasi:
3) njurkan asupan
2000ml perhari, jika
tidak kontraindikasi
4) Ajarkan teknik batuk
 efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Defisit nutrisi (SLKI) : deficit nutrisi SIKI: Deficit nutrisi
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan ketidak Label : status nutrisi Label: Manajemen nutrisi
mampuan menelan setelah dilakukan intervensi Observasi:
makanan selama ..x..24jam, diharapkan 1) Identifikasi status
status nutrisi membaik nutrisi
2) Identifikasi alergi
dengan kriteria hasil:
dan intoleransi
- porsi makanan yang
makanan
dihabiskan meningkat
3) Identifikasi makanan
- Kekuatan otot
yang disukai
menelan meningkat
4) Monitor asupan
- Kekuatan otot
makanan
pengunyah meningkat
5) Identifikasi
- Verbalisasi keinginan
kebutuhan kalori dan
untuk meningkatkan
jenis nutrient
nutrisi meningkat
6) Monitor berat badan
- Frekuensi makan
7) Monitor hasil
membaik
pemeriksaan
- Nafsu makan
laboratorium
membaik
Terapeutik:
1) Lakukan oral
hygiene sebelum
makan jika perlu
2) Vasilitasi
menentukan
pedoman diet
(misalnya piramida
makanan)
3) Berikan makanan
 tinggi serat
mencegah konstipasi
4) Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
5) Berikan suplemen
makanan jika perlu
Edukasi:
1) Anjurkan posisi
duduk jika mampu
2) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis
peredam nyeri,
antiemetic jika
perlu)
2) Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan jika
perlu

4. Risiko hipovolemia (SLKI) : Risiko SIKI: Risiko Hipovolemia

dibuktikan dengan Hipovolemia Intervensi Utama
kehilangan cairan Luaran Utama Label: Manajemen
secara aktif. Label : Status Cairan Hipovolemia
setelah dilakukan intervensi Observasi:
selama ..x..24jam, diharapkan 1. Periksa tanda
dan gejala hipovolemia
pola napas membaik dengan (mis. Frekuensi nadi
kriteria hasil: meningkat, nadi teraba

- Kekuatan nadi lemah, tekanan darah

menurun, tekanan nadi
meningkat
menyempit, turgor kulit
- Output urine
menurun, membrane
meningkat
mukosa kering, volume
- Membrane mukosa
urine menurun, hematokrit
lembab meningkat meningkat, haus, lemah ).
- Ortopnea menurun 2. Monitor intake

- Disnea menurun dan output cairan

Terapeutik :
- Paroxysmal nocturnal 1. Hitun
dysnea (PND) g kebutuhan cairan
2. Berika
penurun
n posisi modified
- Edema Ansarka
trendelenburg
menurun 3. Berika
- Edema perifer n asupan cairan oral
Edukasi :
menurun frekuensi 1. Anjurkan memperbanyak
nadi membaik asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari
- Tekanan darah
perubahan posisi
membaik
mendadak
- Tekanan nadi Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
membaik
cairan IV isotonis (mis.
- Turgor kulit membaik
NaCl, RL )
- Jogular venous 2. Kolaborasi pemberian
pressure (JVP) cairan IV hipotonis (mis.
membaik Glukosa 2,5%, NaCl
- Hemoglobin membaik 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian
- Hematokrit membaik
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian
produk darah

Label: Pemantauan
 Cairan
Observasi:
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin
dan protein total
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
1.

2.

5. Defisit (SLKI) : Defisit SIKI: Defisit Pengetahuan

pengetahuan Pengetahuan Intervensi Utama
berhubungan Luaran Utama Label: Edukasi Kesehatan
dengan kurang Label : Tingkat Observasi:
terpapar informasi Pengetahuan 1. Identifikaasi kesiapan dan
di tandai dengan setelah dilakukan intervensi kemampuan menerima

menanyakan selama ..x..24jam, diharapkan informasi

2. Identifikasi factor-faktor
masalah yang pola napas membaik dengan
yang dapat meningkatkan
dihadapi kriteria hasil: dan menurunkan motivasi
 - Kemampuan perilaku hidup bersih dan
menjelaskan sehat
Terapeutik :
pengetahuan tentang 1. Sediakan materi dan media
suatu topic meningkat pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
- Kemampuan
kesehatan sesuai
menggambarkan
kesepakatan
pengalaman 3. Berikan kesempatan untuk
sebelumnya yang bertanya
Edukasi :
sesuai dengan topic 1. Jelaskan factor risiko yang
meningkat dapat mempengaruhi
- Perilaku sesuai kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup
dengan pengetahuan
bersih dan sehat
meningkat 3. Ajarkan strategi yang
- Pertanyaan tentang dapat digunakan untuk
masalah yang meningkatkan perilaku
dihadapi menurun hidup bersih dan sehat.

- Persepsi yang keliru

tehadap masalah
menurun
6. Nyeri akut (SLKI) : Nyeri Akut SIKI: Nyeri Akut
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan agen Label : Tingkat Nyeri Label: Manajemen Nyeri
pencedera setelah dilakukan intervensi Observasi:
1. Identifikasi lokasi,
fisiologis ditandai selama ..x..24jam, diharapkan
karakteristik, durasi,
dengan mengeluh pola napas membaik dengan
frekuensi, kualitas,
nyeri. kriteria hasil:
intensitas nyeri.
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri
- Sikap protektif menurun
non verbal
- Kesulitan tidur menurun
4. Identifikasi factor yang
- Frekuensi nadi membaik
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
 nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek saming
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
7. Intoleransi aktivitas (SLKI) : Intoleransi SIKI: Intoleransi aktivitas
berhubungan aktivitas Intervensi Utama
dengan kelemahan Luaran Utama Label: Terapi aktivitas
Label : toleransi aktivitas Observasi:
setelah dilakukan intervensi 1) Observasi
selama ..x..24jam, diharapkan identifikasi deficit
toleransi aktivitas meningkat tingkat aktivitas
2) Indentifikasi
meningkat dengan kriteria
aktivitas dalam
hasil:
aktivitas tertentu
- Frekuensi nadi
3) Identifikasi sumber
meningkat
daya untuk aktivitas
- Saturasi oksigen
yang diinginkan
meningkat
- Kemudahan dalam Terapeutik
melakukan aktivitas 1) Fasilitasi memilih
sehari-hari meningkat aktivitas dan
- Keluhan lelah
tetapkan tujuan
menurun
aktivitas yang
- Dyspnea saat
konsisten sesuai
melakukan aktivitas
kemampuan fisik,
menurun
- Dyspnea setelah psikologis, dan
aktivitas menurun social
- Perasaan lemah 2) Kordinasikan
menurun pemilihan aktivitas
- Warna kulit membaik
sesuai usia
- Tekanan darah
3) Fasilitasi pasien
membaik
dan keluarga dalam
- Frekuensi napas
menyesuaikan
membaik
lingkungan untuk
 mengakomodasi
aktivitas yang
dipilih
4) Fasilitai aktivitas
fisik rutin (mis.
Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri
5) Fasilitasi aktivitas
motoric untuk
merelaksasi otot
6) Libatkan keluarga
dalam aktivitas jika
perlu
7) Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas
sehari-hari
Edukasi:
1) Jelaskan metode
aktivitas fisik
sehari-hari jika
perlu
2) Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
Kolaborasi:
1) Kolaborasi dengan
terapis ukupasi
dalam mrencanakan
dan memonitor
program aktivitas
2) Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
 jika perlu
8. Hipertermia (SLKI) : Hipertermia SIKI: Hipertermia
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan proses Label : Termoregulasi Label: Terapi aktivitas
penyakit setelah dilakukan intervensi Observasi:
ditandaidengan selama ..x..24jam, diharapkan 1. Identifikasi penyebab
suhu tubuh diatas toleransi aktivitas meningkat hipertermia (mis.
nilai normal. meningkat dengan kriteria Dehidrasi, terpapar
hasil: lingkungan panas,
- Menggigil menurun penggunaan incubator)
- Suhu tubuh membaik
2. Monitor suhu tubuh
- Suhu kulit membaik
- Kadar glukosa darah 3. Monitor kadar elektrolit
membaik 4. Monitor haluaran urine
- Pengisian kapiler
5. Monitor komplikasi
membaik
akibat hipertermia
- Ventilasi mebaik
- Tekanan darah Terapiutik :
membaik 1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian
 antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Betz & Sowden. 2004. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi: Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC.

Jaypee Brothers. 2006. IAP Textbook of Pediatrics: Third Edition. India: Medical
Publhishers.

Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Oski’s Pediatrics: Principles & Practice: 4th
Edition. Philadelphia.

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoniapada Balita,

OrangDewasa, Usia Lanjut. Pustaka. Jakarta: Obor Populer

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih

bahasa: Peter anugerah. Jakarta: EGC

Ridha, Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Roudelph. 2007. Buku Peditria Rubolph. Edisi , 20. Volume Jakarta : EGC

SDKI 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik 2016. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.

SLKI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan 2018. Tim Pokja SLKI DPP PPNI.

SIKI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan 2018. Tim Pokja SIKI DPP PPNI.
Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6. Volume 6.
Jakarta : EGC

Zul Dahlan. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI