Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.11.

2019
Jurusan Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK
SEHAT

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir :..........................................................................................L/P
RM :

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya
Pcndidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Anak ke:
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Diagnosa medis saat ini
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b.
Riwayat dioperasi :() Tidak ( ) Ya, jelaskan
c.
Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d.
Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KESEHATAN DALAM KANDUNGAN DAN KELAHIRAN

Dilakukan pemeriksaan kehamilan: ( ) Ya, ( ) Tidak
Berapa kali dilakukan pemeriksaan kehamilan.......kali
Tempat periksa kehamilan: ( )rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) praktek bidan swasta, ( ) praktek dokter
kandungan Obat-obatan yang diminum saat hamil:..............................................................................................
...................
Imunisasi saat hamil:.............................................................................................................................................
 Penyakit yaang pernah diderita ibu saat hamil: ( ) Tidak ada, ( ) ada,....................................................... ...........
Penyakit dalam keluarga:......................................................................................................................................
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, () Dokter
Lamanya proses persalinan: ……………………………………….
Keadaan bayi setelah lahir: ……………………………………….
BB lahir …………PBL ……………LK/LD …………………….
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Antropometri
BB = kg TB = cm Lingkar kepala = cm Lingkar dada = cm Lingkar lengan = cm
Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang sesuai dengan
perkembangan anak :
1. Sesuai dengan umur
2. Meragukan
3. Kemungkinan penyimpangan
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
KEADAAN UMUM
Kesadaran: ( ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: ….. ◦C, Pernafasan: …….x/menit, Nadi:…………x/menit, Tekanan Darah :……. mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Kaku, kejang 2 Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
C (Menangis) Tidak menangis 0 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 ( )Terus-menerus
2 Lama Nyeri : :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
C (Consolability Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 :
Total Skor Faktor pemicu/yang memperberat : -
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat
PEMERIKSAAN FISIK
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
(Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining tumbuh kembang,
kunjungan ke pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………............................................................................................................................. ...........................................................
............................................................................................................................. .......................................................................................
....................................................................................................................................................................
Makan dan Minum :
Bayi
ASI/PASI : (Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ……………………….
Bubur susu diberi umur …………………………………….................
Nasi tim saring diberi umur …………………………………..............
Nasi tim diberi umur ………………………………………..................
Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur.....................
Pola makan.................................(berapa kali sehari/selang-seling ASI).
Nafsu makan : ( )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( )Nasi, ( )Susu Formula jumlah............/hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, ( ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : ( )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : ( )Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : /hari
Bab : ( )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, ( JKecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :/hari
Eliminasi dilakukan secara: ( ) Mandiri, ( ) dibantu
Aktifitas/Latihan
Mobilisasi: ( )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
Pernafasan : Kesulitan Nafas : ( ) tidak, ( ) ya: memakai O2 ………lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker biasa, ( )
masker nonrebreathing ( ) head box
Istirahat Tidur : Lama tidur……….jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya
Kebiasaan menjelang tidur: ..........................................................
Kognitif-Persepsi
(Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran,pengecapan,taktil, penciuman, persepsi terhadap nyeri, memori, pengambilan
keputusan)
............................................................................................................................. .......................................................................................
......................................................................................................................................................................... ...........................................
................................................................................................................................................................................
Persepsi diri-Konsep diri
(Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok social, penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki, Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak), Harga diri : perasaan mengenai diri
sendiri, Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran))
....................................................................................................................................................................................................... .............
...................................................................................................................... ..............................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................
Pola Hubungan Peran
(Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja,Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran, Efek terhadap
status kesehatan, Pentingnya keluarga, Struktur dan dukungan keluarga, Proses pengambilan keputusan keluarga, Pola
membersarkan anak, Hubungan dengan orang lain, Orang terdekat dengan klien)
............................................................................................................................. .......................................................................................
......................................................................................................................................................................... ...........................................
................................................................................................................................................................................
Pola Reproduksi dan Kesehatan
(Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll),
Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, Efek terhadap kesehatan)
............................................................................................................................. .......................................................................................
............................................................................................................................. .......................................................................................
....................................................................................................................................... .........................................
Pola toleransi terhadap stress-koping
(Pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini, Tingkat stress yang dirasakan, Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress,
Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan, Pengetahuan dan
penggunaan teknik manajemen stress, Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga)
............................................................................................................................. .......................................................................................
......................................................................................................................................... ...........................................................................
................................................................................................................................................................................
DATA PSIKOLOGI
Anak Kandung: ( ) Ya ( ) Tidak Kekerasan Fisik : ( )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Pola Komunikasi : ()Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Sekolah : ()Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya ( )Pengasuh

B. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

Kepala : ( )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : ( )Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : ( )Normal ( )Ikterus Lain-lain
Penglihatan: ( ) normal ( ) kacamata
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: ( ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hidung: Penghidu : ( ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: ( ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: ( ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : ( )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Irama Nafas : ( )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : ( )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : ( )Tidak ( )Ya Bising Usus : ( )Normal ( )Abnormal, jelaskan :
Ascites: ( )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat ( )Lemah
Capillary Refill Time : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : ( )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : ( )Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kuliat : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Perawat Pengkaji,

( )
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.15.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 42 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan
balk sehingga anda ticlak perlu mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.21.2019
Jurusan Keperawatan
KARTU MENUJU SEHAT (KMS) LAKI-LAKI

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

 Politeknik Kesehatan Denpasar Form. JKP.04.02.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT JALAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

Tanggal Jam Nama Profesi Catatan Perkembangan Ttd dan

Poliklinik (Subyektif, Obyektif, Assesment, Nama
Planning) Terang