FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU LANSIA

PRODI D4 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

Nama Mahasiswa : Gandes zahra kharisma

Tempat Praktek : labuhan ratu II
Tanggal Praktek : 22 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2022

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum Pasien

Nama : Ngadiyem (ny. N)
No Register Panti :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 th
Agama : islam
Alamat : labuhan ratu dua
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : Petani
Tanggal masuk :-

2. Alasan datang ke panti :

-

3. Keluhan kesehatan utama dirasakan saat ini : Nyeri

Riwayat penyakit sekarang
P (Provokatif/ Palliatif) : ny. N mengatakan nyeri karena asam urat dan banyak
berjalan
Q (Quality/ Quantity) : ny. N mengatakan rasa nyeri yang dirasakan seperti darahnya
beku
R (Region/ Radiation) : ny. N mengatakan nyeri dari pinggang dan betis kaki hingga
ke jari-jari kaki sebelah kanan dan kiri
S (Severity Scale) : ny. N mengatakan skala nyeri yang dirasakan yaitu 5
T (Time) : ny. N mengatakan merasa nyeri saat akan berdiri/berjalan dari
posisi duduk dan rasa nyeri yang dirasakan hilang timbul

4. Riwayat penyakit/ kesehatan sebelumnya :

Ny. N mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat sejak 30 tahun yang lalu, ny.
N juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. Ny. N mengatakan
terkadang sering jatuh saat berdiri.

5. Riwayat Allergi (makanan/ obat/ lainnya)

Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
6. Pola kebiasaaan hidup sehat sehari hari
Pola kebiasaan Ya Tidak
Merokok .......... ,  kalau ya, jelaskan...............................................
Minum alkohol .......... ,  kalau ya, jelaskan..............................................
Minum kopi .......... ,  kalau ya, jelaskan..............................................
Makan teratur (3x/hr)  ..........., kalau tdk, jelaskan.............................................
Olah raga (30 mnt/ hr)  ..........., kalau tdk, jelaskan.............................................
Tidur (4-6 jam/hr) .......... ,  kalau tdk, jelaskan klien mengatakan sulit tidur
dan hanya tidur kurang lebih 3 jam karena nyeri pada kedua kaki.
Bab/ bak teratur  ..........., kalau tdk, jelaskan..............................................

7. Pemeriksaan Vital :
BB : 45 Kg TD : 110/80 mmHg Nadi : 86 x/mnt
TB : 148 cm Suhu : 36,6 oC RR : 20 x/mnt

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : composmentis
b. Status Gizi : Kurang
c. Sistem Persepsi sensori
Baik Tidak Penggunaan alat bantu

1) Pendengaran  .........., Tidak

2) Penglihatan  .........., Tidak
3) Pengecapan  .........., Tidak
4) Penciuman  .........., Tidak
5) Perabaan  .........., Tidak

d. Sistem pernafasan : Suara nafas vesikuler

e. Sistem kardiovaskular : Capillary Refill <2 x/ detik

f. Sistem saraf pusat

Kesadaran : composmentis GCS:15
Orientasi waktu : Baik klien mampu mengenal dan mengingat
jam,hari,tanggal,bulan dan tahun.
Orientasi orang : baik, klien mampu mengenali orang-orang disekitarnya dan
mengingat nama mahasiswa yang baru berkenalan.

g. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Baik, kalau masalah jelaskan....................................
Nyeri tekan : Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Pembesaran hati : Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Asites : Tidak, kalau ada jelaskan...........................................

h. Sistem musculoskeletal :
Nyeri : Ada, kalau ada jelaskan klien merasa nyeri pada kedua kaki
mulai dari pinggang hingga jari-jari kaki.
Deformitas : Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Peradangan : Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Kekuatan otot : Bagian kiri 5555 5555 Bagian kanan

55445 5544
 i. Sistem integumen
Kelembaban kulit : Biasa
Bercak kemerahan : Tidak, kalau ada jelaskan..........................................
Lesi/ luka : Tidak, kalau ada jelaskan.........................................

j. Sistem reproduksi
Kelainan : Tidak, kalau ada jelaskan............................................
Kebersihan : Bersih

k. Sistem perkemihan
Pola berkemih : ny. N mengatakan bak kurang lebih 5-6 x/hari
Kelainan : Inkontinensia/ Disuria/ Oliguria/ lainnya, jelaskan tidak ada
...........................................................................................

9. Terapi yang diberikan (bila ada)

Allopurinol 100 mg
10. Pemeriksaan penunjang (bila ada)
Asam urat 8,2 mg/dl

11. Aspek Psikologis

Kondisi perasaan saat ini : klien mengatakan senang tinggal Bersama anak-anaknya
Masalah : Tidak, kalau ada jelaskan....................................
................................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : -

12. Aspek sosial

Hubungan dengan orang lain : Baik
Aktifitas di lingkungan panti : Ikut/ Tidak, kalau tidak jelaskan.............................
.................................................................................................................................
Masalah sosial : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan.............................
................................................................................................................................
Cara mengatasi masalah :-

13. Aspek Spiritual

Melakukan aktifitas ibadah sehari hari : Ya/ , kalau tidak jelaskan klien melakukan
ibadah salat 5 waktu
Masalah dalam melakukan ibadah : Ada,kalau ada jelaskan klien sulit untuk
berdiri dari posisi duduk karena rasa nyeri pada kedua kaki klien
Cara mengatasi masalah spiritual : terkadang ny. N melaksanakan ibadah salat
dengan cara duduk

14. Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan

Ny. N mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya bahwa penyakit
asam urat adalah penyakit dengan gejala nyeri dan kaku pada kaki.
15. Pengkajian khusus
a. Kemampuan Kognitif
N PERNYATAAN KEMAMPUAN KOGNITIF
O Baik Risiko Gangguan
(2) (1) (0)
1 Kemampuan mengingat waktu 
(tahun, bulan, hari, tanggal)
2 Kemampuan mengingat tempat 
(ruang, rumah, alamat)
3 Kemampuan mengingat nama orang 
(minimal 3 orang)
4 Kemampuan mengingat objek 
(minimal 3 objek benda)
5 Kemampuan mengulang perhitungan 
angka (minimal 5 angka)
6 Kemampuan mengulang ucapan 
perawat (namun, tanpa, apabila)
7 Kemampuan mengikuti perintah 
perawat (minimal 3 instruksi)
8 Kemampuan mengutarakan isi pikiran
Ket : 0–11 : Gangguan 12–14 : Risiko 15 – 16 : Baik 

b. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari hari)

KEMANDIRIAN
N AKTIFITAS Mandiri Sebagi Tergantun
O (2) an g
(1) (0)
1 Memelihara kebersihan diri (mandi, 
gosok gigi, cuci rambut, potong kuku,
cukur kumis)
2 Memelihara kebersihan lingkungan 
(tempat tidur, lemari, kursi, meja)
3 Membuang air kecil dan air besar di 
kamar mandi (membersihkan,
mengeringkan)
4 Mengkonsumsi makanan minuman 
yang telah disediakan
5 Mengelola keuangan untuk 
kebutuhan sehari hari
6 Mengkonsumsi obat sesuai aturan 
7 Mengambil keputusan sendiri 
8 Melakukan aktifitas di waktu luang 
(olah raga, pengajian, hobi, rekreasi)
9 Menggunakan sarana transportasi 
umum
10 Menjalankan ibadah sesuai agama 
dan kepercayaan
K et : 0–10 : Tergantung 11–15 : Sebagian 16–20 : mandiri 
c. Kondisi Depresi
KONDISI DEPRESI
N PERNYATAAN Depresi Risiko Tidak
O (2) (1) (0)
1 Merasa tidak puas dengan 
kehidupan saat ini
2 Merasa tidak bahagia 
3 Merasa hampa/ kosong/kesepian 
4 Merasa tidak punya semangat hidup 
5 Merasa tidak berdaya 
6 Merasa diri selalu punya masalah 
7 Merasa tidak berharga 
8 Merasa tidak ada harapan hidup 
9 Merasa tidak ada minat untuk 
mengerjakan apapun
10 Merasa tidak ingin hidup 
Ket : 0–10 : Tidak  11–15 : Risiko 16 – 20 : Depresi

Pengkaji,

( Gandes Zahra Kharisma )

ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. 1 DS: Nyeri kronis

- Ny. N mengatakan memiliki
riwayat asam urat sejak 30
tahun yang lalu
- Ny. N mengatakan nyeri
pada kedua kaki mulai dari
pinggang dan betis kaki
hingga jari jari kaki
- Ny. N mengatakan rasa
nyeri seperti darahnya
beku dan rasa nyerinya
hilang timbul
- Ny. N mengatakan merasa
nyeri saat akan
berdiri/berjalan dari posisi
duduk
- Ny. N mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 5
DO:
- Ny. N tampak meringis
sambil memegangi kakinya
saat akan berdiri/berjalan.
- Kadar asam urat 8,2 mg/dl
- Td 110/80 mmhg, n: 86
x/m RR: 20x/m , s: 36,6 .

2. 2 DS:
- Klien mengatakan sulit Gangguan pola tidur
tidur karena nyeri pada
kedua kaki yang menjalar
dari pinggang dan betis
kaki hingga jari-jari kaki.
- Klien mengatakan tidur
hanya kurang lebih 3
jam/hari
- Klien mengatakan sering
terbangun saat malam hari.

DO:
- Klien tampak mengantuk
- Terdapat lingkaran hitam
dibawah mata klien
- Td: 110/80 mmhg, n:
86x/m, rr:20 x/m, s: 36,6

3. DS: Resiko jatuh

- Klien mengatakan
terkadang sering terjatuh
saat berdiri
DO:
 - Usia 75 tahun
- Kekuatan otot menurun
Bagian kiri 5555 5555
Bagian kanan

55445 5544

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis kperawatan 1
Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis (D.0078)

2. Diagnosis keperawatan 2
Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur (D.0055)

3. Diagnosis keperawatan 3
Resiko jatuh b.d usia lebih dari 65 tahun (D.0143)

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN DAN
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
Setelah 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
D.00 dilakukan karakteristik,durasi,freku mengetahu
78 asuhan ensi, kualitas,intensitas i seberapa
keperawatan nyeri, dan skala nyeri. berat rasa
diharapkan 2. Identifikasi factor yang nyeri yang
tingkat nyeri memperberat dan dirasakan.
menurun memperingan nyeri 2. Supaya
dengan 3. Berikan Teknik dapat
kriteria hasil: nonfarmakologis untuk memiliki
- Keluha mengurangi rasa nyeri intervensi
n nyeri (misalnya kompres yang tepat.
 menur hangat) 3. Untuk
un 4. Ajarkan Teknik mengurang
Dari nonfarmakologis rileksasi i rasa nyeri
skala5 napas dalam yang
menja 5. Jelaskan penyebab, dirasakan
di 0 periode dan pemicu 4. Untuk
- Mering nyeri. mengurang
is 6. Kolaborasi pemberian i nyeri dan
menur analgetik, jika perlu. membuat
un lebih rileks
- Keluha 5. Supaya
n sulit klien
tidur mengetahu
menur i kondisi
un kesehatann
- Tanda- ya saat ini.
tanda 6. Untuk
vital mengurang
normal i rasa nyeri.

RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN DAN
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
2. Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Untuk
D.0055 asuhan aktivitas dan tidur mengetahui
keperawatan 2. Identifikasi factor pola aktivitas
diharapkan pola pengganggu tidur dan tidur
tidur membaik 3. Jelaskan pentingnya 2. Untuk
dengan kriteria tidur yang cukup mengetahui
hasil: 4. Fasilitasi factor apa
- Jumlah jam menghilangkan saja yang
tidur dalam stress sebelum tidur mengganggu
 batas 5. Modifikasi tidur
normal lingkungan. 3. Supaya klien
6-8 mengetahui
jam/hari. pentingnya
- Keluhan tidur yang
sulit tidur cukup
meningkat 4. Supaya klien
- Keluhan dapat tidur
sering dengan
terjaga nyenyak.
meningkat 5. Supaya klien
merasa
nyaman saat
tidur.

RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN
DX KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
D.014 Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor resiko 1. Mengetahui
3 asuhan jatuh penyebab
keperawatan 2. Monitor kemampuan terjadinya
diharapkan berpindah dari tempat resiko jatuh
resiko jatuh tidur ke kursi dan pada klien
menurun dengan sebaliknya. 2. Mengetahui
kriteria hasil: 3. Anjurkan menggunakan kemampuan
- Jatuh saat alas kaki yang tidak licin. klien
beraktivita 4. Modifikasi lingkungan 3. Agar tidak
s menurun untuk meminimalkan jatuh saat
- Kaku bahaya dan resiko berjalan
sendi 5. Anjurkan memanggil 4. Menghindari
menurun perawat atau bantuan jika atau
- Kekuatan mengalami kesulitan meminimalisi
otot dalam berpindah r lingkungan
meningkat 6. Ajarkan yang
- Gerakan individu,keluarga,kelomp menyebabka
terbatas ok resiko tinggi bahaya n jatuh
menurun lingkungan. 5. Mengurangi
resiko jatuh
dengan
bantuan
orang lain.
6. Agar lebih
berhati-hati
dalam
beraktivitas
di
lingkungan
yang
beresiko
jatuh
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 1 Nyeri Kronis B.D Kondisi
Musculoskeletal Kronis)

HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL/ TGL/
JAM JAM
Senin 1. Identifikasi lokasi, Gandes Senin/ S: Gandes
/23 karakteristik,durasi,frekuen 23 - Ny.N
janua si, kualitas,intensitas nyeri, januar mengatakan memiliki
ri dan skala nyeri. i riwayat asam urat sejak
2022/ 2. Identifikasi factor 2022/0 30 tahun yang lalu
08.15 yang memperberat dan 8.15 - Ny.N
wib memperingan nyeri wib mengatakan nyeri pada
3. Berikan Teknik kedua kaki mulai dari
nonfarmakologis untuk pinggang dan betis
mengurangi rasa nyeri kaki hingga jari jari
(misalnya kompres hangat) kaki
4. Ajarkan Teknik - Ny.N
nonfarmakologis rileksasi mengatakan rasa nyeri
napas dalam seperti darahnya beku
5. Jelaskan penyebab, dan rasa nyerinya
periode dan pemicu nyeri. hilang timbul
6. Kolaborasi - Ny.N
pemberian analgetik, jika mengatakan merasa
perlu nyeri saat akan
berdiri/berjalan dari
posisi duduk
- Ny.N
mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 5

O:

- Ny. N tampak
meringis sambil
memegangi kakinya
saat akan
berdiri/berjalan.
- Kadar asam urat
8,2 mg/dl
- Td 110/80
mmhg, n: 86 x/m RR:
20x/m , s: 36,6 .

A: nyeri kronis

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (hari 1 gangguan pola tidur b.d kurang control
tidur )
HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL/ TGL/
JAM JAM
Senin Gandes Senin/ S: Gandes
/23 1. Identifikasi pola 23 - Klien
janua aktivitas dan tidur januar mengatakan sulit tidur
ri 2. Identifikasi factor i karena nyeri pada
2022/ pengganggu tidur 2022/0 kedua kaki yang
08.30 3. Jelaskan pentingnya 8.30 menjalar dari pinggang
wib tidur yang cukup wib. dan betis kaki hingga
4. Fasilitasi jari-jari kaki.
menghilangkan stress - Klien
sebelum tidur mengatakan tidur
5. Modifikasi hanya kurang lebih 3
lingkungan. jam/hari
- Klien
mengatakan sering
terbangun saat malam
hari

O:
- Klien tampak
mengantuk
- Terdapat
lingkaran hitam
dibawah mata klien
- Td: 110/80
mmhg, n: 86x/m, rr:20
x/m, s: 36,6

A: gangguan pola tidur

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 1 Resiko Jatuh B.D Usia Lebih Dari 65 Tahun)

HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL/ TGL/
JAM JAM
Senin 1. Identifikasi factor Gandes Senin/ S: Gandes
/23 resiko jatuh 23 - Klien
janua 2. Monitor kemampuan januar mengatakan
ri berpindah dari tempat tidur i terkadang
2022/ ke kursi dan sebaliknya. 2022/0 sering terjatuh
08.45 3. Anjurkan 8.45 saat berdiri
menggunakan alas kaki wib. O:
yang tidak licin. - Usia 75
4. Modifikasi tahun
lingkungan untuk - Kekuatan
meminimalkan bahaya dan otot menurun
resiko Bagian kiri
5. Anjurkan memanggil 5555
perawat atau bantuan jika 5555
mengalami kesulitan dalam Bagian
berpindah kanan
6. Ajarkan
individu,keluarga,kelompok 55445 5544
resiko tinggi bahaya
lingkungan. A: Resiko jatuh

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 2 nyeri kronis B.D kondisi musculoskeletal

kronis )

HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL/ TGL/
JAM JAM
Selas 1. Berikan Teknik Gandes Selas S: Gandes
a/15 nonfarmakologis untuk a/15
febru mengurangi rasa nyeri februa - Ny.N
ari (misalnya kompres hangat) ri mengatakan nyeri pada
2022/ 2. Ajarkan Teknik 2022/ kedua kaki mulai dari
08.15 nonfarmakologis rileksasi 08.15 pinggang dan betis
wib napas dalam wib kaki hingga jari jari
3. Jelaskan penyebab, kaki sedikit berkurang
periode dan pemicu nyeri.
4. Kolaborasi - Ny.N
pemberian analgetik, jika mengatakan nyeri saat
perlu akan berdiri/berjalan
dari posisi duduk
sedikit berkurang

O:

- Kadar asam urat

7,3 mg/dl
- Td 110/80
mmhg, n: 86 x/m RR:
20x/m , s: 36,6 .

A: masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (hari 2 gangguan pola tidur b.d kurang control
tidur )
HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL/ TGL/
JAM JAM
Selas Gandes Selas S: Gandes
a/15 1. Jelaskan pentingnya a/15 - Klien
febru tidur yang cukup februa mengatakan sulit tidur
ari 2. Fasilitasi ri karena nyeri pada
2022/ menghilangkan stress 2022/ kedua kaki yang
08.30 sebelum tidur 08.30 menjalar dari pinggang
wib. 3. Modifikasi wib. dan betis kaki hingga
lingkungan. jari-jari kaki sedikit
berkurang.

O:

- Td: 110/80
mmhg, n: 86x/m, rr:20
x/m, s: 36,6

A: masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 2 Resiko Jatuh B.D Usia Lebih Dari 65 Tahun)
HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL/ TGL/
JAM JAM
Selas 1. Modifikasi Gandes Selas S: Gandes
a 15 lingkungan untuk a 15 - Klien
febru meminimalkan bahaya dan februa mengatakan
ari resiko ri sudah jarang
2022/ 2. Anjurkan memanggil 2022/0 terjatuh saat
08.45 perawat atau bantuan jika 8.45 berdiri
wib. mengalami kesulitan dalam wib O:
berpindah - Usia 75
3. Ajarkan tahun
individu,keluarga,kelompok
resiko tinggi bahaya A: masalah teratasi
lingkungan. sebagian

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 3 nyeri kronis B.D kondisi musculoskeletal

kronis )

HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF

TGL/ TGL/
JAM JAM
sabtu 1. Berikan Teknik Gandes sabtu/ S: Gandes
/05 nonfarmakologis 05
maret untuk mengurangi maret - Ny.N
2022/ rasa nyeri (misalnya 2022/ mengatakan nyeri pada
08.15 kompres hangat) 08.15 kedua kaki mulai dari
wib 2. Ajarkan Teknik wib. pinggang dan betis
nonfarmakologis kaki hingga jari jari
rileksasi napas kaki berkurang
dalam - Ny.N
3. Jelaskan penyebab, mengatakan merasa
periode dan pemicu nyeri saat akan
nyeri. berdiri/berjalan dari
4. Kolaborasi posisi duduk
pemberian analgetik, berkurang
jika perlu
O:

- skala nyeri ny. N

turun dari 5 menjadi 0
- Kadar asam urat
7,1 mg/dl
- Td 120/80
mmhg, n: 86 x/m RR:
20x/m , s: 36,6 .

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (hari 3 gangguan pola tidur b.d kurang control
tidur )
HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL/ TGL/
JAM JAM
sabtu Gandes sabtu/ S: Gandes
/05 1. Jelaskan pentingnya 05 - Klien
maret tidur yang cukup maret mengatakan tidurnya
2022/ 2. Fasilitasi 2022/ mulai nyenyak.
08.30 menghilangkan stress 08.30
wib sebelum tidur wib. O:
3. Modifikasi - Klien tampak
lingkungan. bangun lebih segar
- Td: 120/80
mmhg, n: 86x/m, rr:20
x/m, s: 36,6

A: Masalah teratasi

P: hentikan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Hari 3 Resiko Jatuh B.D Usia Lebih Dari 65 Tahun)
HARI/ IMPLEMENTASI PARAF HARI/ EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL/ TGL/
JAM JAM
sabtu 1. Modifikasi Gandes sabtu/ S: Gandes
/05 lingkungan untuk 05 - Klien
maret meminimalkan bahaya dan maret mengatakan
2022/ resiko 2022/ sudah tidak
08.45 2. Anjurkan memanggil 08.45 terjatuh lagi saat
wib. perawat atau bantuan jika wib berdiri
mengalami kesulitan dalam O:
berpindah - Usia 75
3. Ajarkan tahun
individu,keluarga,kelompok - td:120/80
resiko tinggi bahaya mmhg, s:36,6
lingkungan. n:86x/m, rr: 20
x/m

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
Senin/23 S:
D.0078 Januari - Ny.N mengatakan memiliki riwayat asam urat
 2022/08.15 sejak 30 tahun yang lalu
wib - Ny.N mengatakan nyeri pada kedua kaki mulai
dari pinggang dan betis kaki hingga jari jari kaki
- Ny.N mengatakan rasa nyeri seperti darahnya
beku dan rasa nyerinya hilang timbul
- Ny.N mengatakan merasa nyeri saat akan
berdiri/berjalan dari posisi duduk
- Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 5

O:

- Ny. N tampak meringis sambil memegangi

kakinya saat akan berdiri/berjalan.
- Kadar asam urat 8,2 mg/dl
- Td 110/80 mmhg, n: 86 x/m RR: 20x/m , s: 36,6 .

A: nyeri kronis

P: lanjutkan intervensi

NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.005 Senin/23 S:
5 januari - Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
 2022/08.30 kedua kaki yang menjalar dari pinggang dan betis kaki
wib hingga jari-jari kaki.
- Klien mengatakan tidur hanya kurang lebih 3
jam/hari
- Klien mengatakan sering terbangun saat malam
hari

O:
- Klien tampak mengantuk
- Terdapat lingkaran hitam dibawah mata klien
- Td: 110/80 mmhg, n: 86x/m, rr:20 x/m, s: 36,6

A: gangguan pola tidur

P: lanjutkan intervensi

NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D. 0143 Senin/23 S:
januari2022/ - Klien mengatakan terkadang sering
 08.45 WIB terjatuh saat berdiri
O:
- Usia 75 tahun
- Kekuatan otot menurun
Bagian kiri 5555 5555 Bagian kanan
55445
5544

A: Resiko jatuh

P: lanjutkan intervensi

NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.007 Selasa/15 S:
8 februari
 2022/08.15 - Ny.N mengatakan nyeri pada kedua kaki mulai
wib. dari pinggang dan betis kaki hingga jari jari kaki sedikit
berkurang

- Ny.N mengatakan nyeri saat akan berdiri/berjalan

dari posisi duduk sedikit berkurang

O:

- Kadar asam urat 7,3 mg/dl

- Td 110/80 mmhg, n: 86 x/m RR: 20x/m , s: 36,6 .

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.005 Selasa/15
5 februari S:
2022/08.30 - Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
wib. kedua kaki yang menjalar dari pinggang dan betis kaki
hingga jari-jari kaki sedikit berkurang.

O:

- Td: 110/80 mmhg, n: 86x/m, rr:20 x/m, s: 36,6

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.014 Selasa/15
3 februari S:
2022/08.45 - Klien mengatakan sudah jarang terjatuh
wib. saat berdiri
O:
- Usia 75 tahun

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.007 Sabtu/05
8 maret S:
2022
2022/08.15 - Ny.N mengatakan nyeri pada kedua kaki mulai
wib. dari pinggang dan betis kaki hingga jari jari kaki
berkurang
- Ny.N mengatakan merasa nyeri saat akan
berdiri/berjalan dari posisi duduk berkurang

O:

- skala nyeri ny. N turun dari 5 menjadi 0

- Kadar asam urat 7,1 mg/dl
- Td 120/80 mmhg, n: 86 x/m RR: 20x/m , s: 36,6 .

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi
NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.005 Sabtu/05 S:
5 maret - Klien mengatakan tidurnya mulai nyenyak.
2022
2022/08.30 O:
wib. - Klien tampak bangun lebih segar
- Td: 120/80 mmhg, n: 86x/m, rr:20 x/m, s: 36,6

A: Masalah teratasi

P: hentikan intervensi
NO DX HR/ TGL/
JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
D.014 Sabtu/05
3 maret S:
2022 - Klien mengatakan sudah tidak terjatuh
2022/08.45 lagi saat berdiri
wib. O:
- Usia 75 tahun
- td:120/80 mmhg, s:36,6 n:86x/m, rr: 20 x/m

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi
POLTEKKES TANJUNGKARANG