FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU LANSIA

PRODI D4 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

Nama Mahasiswa : Desy Rahmadani

Tempat Praktek : Bandar lampung
Tanggal Praktek : 8 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2021

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum Pasien

Nama : Ny.M
No Register Panti :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : islam
Alamat : Bandar Lampung

Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : IRT
Tanggal masuk :-

2. Alasan datang ke panti :

-

3. Keluhan kesehatan utama dirasakan saat ini : nyeri sendi

Riwayat penyakit sekarang
P (Provokatif/ Palliatif) :.Ny.M mengatakan bahwa nyeri sendi yang dirasakan sudah
lama dan akan sangat terasa jika saat kedinginan dan kelelahan.

Q (Quality/ Quantity) : Ny.M mengatakan nyeri sendiri dirasakan seperti di tusuk tusuk

R (Region/ Radiation) : Ny.M mengatakan nyeri sendi yang di rasakan disekitar

pinggang, lutut, dan kaki

S (Severity Scale) : skala nyeri yang dirasakan Ny.M 6

T (Time) :Ny.M mengatakan nyeri sendi dirasakan saat cuaca yang dingin
dan saat akan berpindah posisi dari duduk ke berdiri.
 4. Riwayat penyakit/ kesehatan sebelumnya :
Ny.M sebelumnya tidak pernah sakit yang membuat nya masuk rumah sakit.

5. Riwayat Allergi (makanan/ obat/ lainnya)

Ny.M tidak memiliki riwayat alergi apapun.

6. Pola kebiasaaan hidup sehat sehari hari

Pola kebiasaan Ya Tidak
Merokok : ... √ kalau ya, jelaskan
Minum alkohol .......... √ ,kalau ya, jelaskan................................................
Minum kopi : √ ..........., kalau ya, jelaskan..............................................
Makan teratur (3x/hr) : √ ..........., kalau tdk, jelaskan
Olah raga (30 mnt/ hr) : √ ..........., kalau tdk, jelaskan.............................................
Tidur (4-6 jam/hr) :√ ..........., kalau tdk, jelaskan..............................................
Bab/ bak teratur :√ ..........., kalau tdk, jelaskan..............................................

7. Pemeriksaan Vital :
BB : 60 Kg TD : 120/80 mmHg Nadi : 90
x/mnt TB : 155 cm Suhu : 36,5 oC RR : 20 x/mnt

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Status Gizi : Kurang / Normal / Lebih
c. Sistem Persepsi sensori
Baik Tidak Penggunaan alat bantu

1) Pendengaran ......... √ Ya / Tidak

2) Penglihatan ......... √ Ya / Tidak
3) Pengecapan √ .........., Ya / Tidak
4) Penciuman √ .........., Ya / Tidak
5) Perabaan √ .........., Ya / Tidak

d. Sistem pernafasan : Suara nafas Normal tidak ada suara nafas tambahan

e. Sistem kardiovaskular : Capillary Refill 2 x/ detik

f. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Compos metis
Orientasi waktu : Baik
Orientasi orang :Baik

g. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Baik/ Tidak, kalau masalahjelaskan....................................
Nyeri tekan : Ada /Tidak, kalau ada jelaskan ...........................................
 Pembesaran hati : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Asites : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan...........................................

h. Sistem musculoskeletal :
Nyeri : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan nyeri tekan di sekitas pinggang
, lutut, dan sendi kaki
Deformitas : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Peradangan : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan...........................................
Kekuatan otot : Bagian kiri 5 5 Bagian kanan

5 5

i. Sistem integumen
Kelembaban kulit : Kering/ Lembab/ Biasa
Bercak kemerahan : Ada / Tidak, kalau adajelaskan..........................................
Lesi/ luka : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan.........................................

j. Sistem reproduksi
Kelainan : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan............................................
Kebersihan : Bersih/ kotor

k. Sistem perkemihan
Pola berkemih : Normal BAK : 6 kali sehari
Kelainan : Inkontinensia/ Disuria/ Oliguria/ lainnya, jelaskan.............
...........................................................................................

9. Terapi yang diberikan (bila ada)

Tidak ada terapi yang di berikan
10. Pemeriksaan penunjang (bila ada)
Asam urat :
6,3mg/dl

11. Aspek Psikologis

Kondisi perasaan saat ini : Baik
Masalah : Ada / Tidak, kalau ada jelaskan....................................
................................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : ....................................................................................

12. Aspek sosial

Hubungan dengan orang lain : Baik/ Tidak, kalau tidak jelaskan............................
.................................................................................................................................
Aktifitas di lingkungan panti : Ikut/ Tidak, kalau tidak jelaskan.............................
.................................................................................................................................
Masalah sosial : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan.............................
................................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : .............................................................................
13. Aspek Spiritual
Melakukan aktifitas ibadah sehari hari : Ya/ Tidak, kalau tidak jelaskan...............
...............................................................................................................................
Masalah dalam melakukan ibadah : Ada / Tidak,kalau ada jelaskan...............
...............................................................................................................................
Cara mengatasi masalah spiritual : ................................................................

14. Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan

Ny.M mengatakan nyeri sendi yang dirasakan nya saat itu karena faktor usia nya yang
sudah lanjut jadi wajar saja jika mengalami nyeri.

15. Pengkajian khusus

a. Kemampuan Kognitif
N PERNYATAAN KEMAMPUAN KOGNITIF
O Baik Risiko Gangguan
(2) (1) (0)
1 Kemampuan mengingat waktu (tahun, √
bulan, hari, tanggal)
2 Kemampuan mengingat tempat √
(ruang, rumah, alamat)
3 Kemampuan mengingat nama orang √
(minimal 3 orang)
4 Kemampuan mengingat objek √
(minimal 3 objek benda)
5 Kemampuan mengulang perhitungan √
angka (minimal 5 angka)
6 Kemampuan mengulang ucapan √
perawat (namun, tanpa, apabila)
7 Kemampuan mengikuti perintah √
perawat (minimal 3 instruksi)
8 Kemampuan mengutarakan isi pikiran √
Ket : 0–11 : Gangguan 12–14 : Risiko 15 – 16 : Baik
√
b. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari hari)
KEMANDIRIAN
N AKTIFITAS Mandiri Sebagia Tergantun
O (2) n g
(1) (0)
1 Memelihara kebersihan diri (mandi, √
gosok gigi, cuci rambut, potong kuku,
cukur kumis)
2 Memelihara kebersihan lingkungan √
(tempat tidur, lemari, kursi, meja)
3 Membuang air kecil dan air besar di √
kamar mandi (membersihkan,
mengeringkan)
4 Mengkonsumsi makanan minuman √
yang telah disediakan
 5 Mengelola keuangan untuk kebutuhan √
sehari hari
6 Mengkonsumsi obat sesuai aturan √
7 Mengambil keputusan sendiri √
8 Melakukan aktifitas di waktu luang √
(olah raga, pengajian, hobi, rekreasi)
9 Menggunakan sarana transportasi √
umum
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan √
kepercayaan
√
K et : 0–10 : Tergantung 11–15 : Sebagian 16–20 : mandiri

c. Kondisi Depresi
KONDISI DEPRESI
N PERNYATAAN Depresi Risiko Tidak
O (2) (1) (0)
1 Merasa tidak puas dengan √
kehidupan saat ini
2 Merasa tidak bahagia √
3 Merasa hampa/ kosong/kesepian √
4 Merasa tidak punya semangat hidup √
5 Merasa tidak berdaya √
6 Merasa diri selalu punya masalah √
7 Merasa tidak berharga √
8 Merasa tidak ada harapan hidup √
9 Merasa tidak ada minat untuk √
mengerjakan apapun
10 Merasa tidak ingin hidup √
Ket : 0–10 : Tidak 1–15 : Risiko 16 – 20 : Depresi
1
√
Pengkaji,

( Alya Nabila )
ANALISIS DATA
No DATA MASALAH
KEPERAWATAN

1. Data Subjektif : Nyeri Akut berhungan

dengan Agen pencedera
-Ny.M mengatakan pegal linu dan nyeri
fisiologis (inflamasi)
di sendi sendi sekitar kaki,lutut dan
tangannya jika cuaca dingin dan saat
berganti posisi dari duduk ke berdiri.
- Ny.M mengatakan akibat dari nyeri di
di sekitar kaki dan pinggangnya
mengakibatkan menjadi sulit untuk
berdiri dari posisi duduk dan harus
pelan pelan
Data Objektif :
- Skala nyeri 6
- Tampak meringis memrgang lutut kaki
apabila pindah posisi dari duduk ke
berdiri
- P = Nyeri karena penyakit
- Q = 1-3 menit
- R = pada lutut kaki dan pinggang.

- T = timbul saat cuaca dingin dan

keadaan perubahan posisi duduk ke
berdiri.
2. Data Subjektif :
- Ny.M mengatakan sulit tidur lagi jika Gangguan Pola Tidur
terbangun malam hari
-Ny.M mengatakan sulit tidur karena
merasakan nyeri saat kedingingan malam
hari.

Data Objektif :
- Ny.M tampak mengantuk di pagi hari.
3. Data Subjektif :
Defisit Pengetahuan
- Ny.M mengatakan tidak mengetahui
tentang nyeri sendi yang di alaminya
- Ny.M mengatakan jika mengalami nyeri
mengkomsumsi obat dari klinik ,pernah
memeriksakan ke fasilitas kesehatan
terdekat
- Ny.M mengatakan nyeri di lutut nya itu
adalah hal biasa karena faktor usia dan
cuaca
Data Objektif :
-Ny.M tampak kebinguan dan bertanya
tentang penyakitnya dan cara mengurangi
nyeri.
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis kperawatan 1
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi)

2. Diagnosis keperawatan 2
Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Insomnia

3. Diagnosis keperawatan 3
Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Proses Menua
C. RENCANA KEPERAWATAN

No TUJUAN DAN
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1. - Keluhan nyeri Intervensi :
Observasi
berkurang

- Keluhan tidak - Identifikasi lokasi nyeri, - Untuk dapat

karakteristik, durasi, kualitas, mengidentifikasi
nyaman menurun faktor penyebab
intensitas nyeri nyeri sendi
- Pergerakan
ekstermitas bawah - Identifikasi faktor yang - Untuk
memperberat dan mengidentifikasi
meningkat
faktor yang
memperingan nyeri memperberat dan
memperingan
- Identifikasi pengaruh nyeri nyeri sendi
dalam kualitas hidup
Terapeutik

- Berikan teknik non

farmakologi untuk
menhurangi nyeri (kompres
hangat)

- Kontrol lingkungan

- Fasilitasi istirahat (kurangi

aktivitas yang berat)

Edukasi

- Jelaskan penyebab nyeri

Sendi

- Jelaskan starategi
mengurangi nyeri

- Ajarkan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi nyeri (kompres
hangat)
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Tujuan : Intervensi

- Gangguan tidur Observasi :

dapat menurun a. Kaji kebutuhan tidur pasien - Untuk

mengidentifikas
setiap hari
i faktor
penyebab
b. Ciptakan lingkungan yang
gangguan tidur
nyaman s
yang
c. Fasilitas untuk dapat
mempengaruhi
mempertahankan aktivitas
kualitas hidup
sebelum tidur

d. Anjurkan pasien
untuk beristirahat

e. Jelaskan pentingnya tidur

yang adekuat

3. Tujuan : Intervensi

- Perilaku sesuai Observasi

 anjuran - Untuk
- Identifikasi kesiapan dan
mengetahui
meninngkat
kemampuan menerima seberapa
mengenalkah
- Kemampuan informasi
pasien dengan
menjelaskan masalah yang di
- Identifikaso faktor faktor
alaminya /
tentang penyakit
yang dapat meningkatkan penyakit yang di
meningkat alaminya
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik

- Sediakan materi dan

media penkes

- Jadwalkan penkes sesuai

kesepakatan

- Berikan kesempatan bertanya

Edukasi

- Jelaskan faktor risiko

yang dapat mempengaruhi
kesehatan

- Ajarkan prilaku hidup bersih

dan sehat

- Ajarkan strategi untuk

meningkat kan hidup
bersih
dan sehat.
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HR/ P HR/ EVALUASI P
TGL/ IMPLEMENTASI R TGL/ (SOAP) R
JAM F JAM F
senin, senin, S:
- Mengidentifikasi
8 8
Maret lokasi nyeri, Maret - Ny.M mengatakan
2021 2021
karakteristik, durasi, nyeri sendi nya
20.00 20.30
kualitas, intensitas masih ada tapi
nyeri sedikit berkurang

- Mengidentifikasi setelah di lakukan

kompres hangat
faktor yang
memperberat dan - Ny.M mengatakan
memperingan nyeri masih kesulitan

- Mengidentifikasi bergerak setelah

tidur ke duduk
Penyebab insomnia
- Ny.M mengatakan
sering terbangun tidur
karena ingin BAK.

dalam kualitas hidup. - Ny.M mengatakan

- Memberikan masih belum

kompres air hangat memahami tentang

penyakit reumatik
- Memberikan penkes itu menurutnya itu
tentang penyakit hal wajar karena
Reumatik
faktor usia yang
sudah tua

O:

- TTD : 120/80
Mmhg

- Nadi :90 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Asam urat : 6.3

mg/dl

- Ny.M tampak
 kesakitan saat
berpindah posisi

A:

- Nyeri Akut bd
Agen Pencedera
Fisiologis
(Inflamasi) belum
teratasi
- Gangguan pola
tidur
berhubungan
dangan insomnia.

- Defisit
pengetahuan
berhubungan
dengan proses
menua.
P:

- Lanjutkan
intervensi

- Edukasi tentang
latihan pengendali
nyeri sendi
E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HR/
DX TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
JAM
1. Senin, 8
- Ny.M mengatakan nyeri sendi nya masih
maret
2020 - Ny.M mengatakan masih kesulitan bergerak setelah
20.45
duduk ke berdiri.

- Ny.M mengatakan masih belum memahami tentang

penyakit reumatik itu menurutnya itu hal wajar
karena faktor usia yang sudah tua

O:

- TTD : 120/80 mmhg

- Nadi :90 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Asam urat : 6,3 mg/dl

- Ny.M tampak kesakitan saat berpindah posisi

A:

- Nyeri Akut bd Agen Pencedera Fisiologis

(Inflamasi) belum teratasi

- Gangguan Pola Tidur bd Insomnia

- Defisit Pengetahuan bd proses

menua P :
- Lakukan kompres hangat jika nyeri sendi terasa
- Ciptakan lingkungan yang nyaman.
- Ajarkan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehahtan

POLTEKKES TANJUNGKARANG