FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DI PANTI PRODI STR

KEPERAWATAN TANJUNGKARANG POLTEKKES TANJUNGKARANG

Nama Mahasiswa : Alifa Alhammami

Tempat Praktek : UPTD Panti Sosial Tresna Werdha
Tanggal Praktek : 11 april – 17 april 2022
Tanggal Pengkajian : 11 april 2022

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum Pasien
Nama : Ny.A

No Register Panti : 8040

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 67 th

Agama : islam

Alamat : Di antar dinas sosial (TKSK kota B.lampung)

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan terakhir : IRT

Tanggal masuk : 24 januari 2017

2. Alasan datang kepanti :

Klien diantar ke panti oleh dinas sosial TKSK kota B.lampung karena ditelantarkan oleh
keluarga nya. Klien tidak memiliki anak. Setelah suami klien meninggal, klien
melakukan percobaan bunuh diri karena depresi di rel kereta api. Lalu klien diantarkan
ke panti jompo.

3. Keluhan kesehatan utama dirasakan saat ini : “klien mengeluhkan Nyeri di lutut
sebelah kanan, klien mengatakan nyeri nya timbul saat dia beraktivitas seperti membersihkan
toilet, nyeri juga timbul pada saat beraktivitas dan jam 3 pagi saat tidur sehingga klien
terbangun” saat pengkajian didapatkan tekanan darah klien menurun dari sebelumnya, klien
mengatakan kurang tidur sehinggan tekanan darah nya menurun.

Riwayat penyakit sekarang

P (Provokatif/ Palliatif) : benturan ke trotoar saat kecelakaan

Q (Quality/ Quantity) : terasa panas dan berdenyut

R (Region/ Radiation) : di lutut sebelah kanan

S (Severity Scale) : skala nyeri 6

T (Time) : timbul setiap jam 3 malam, namun hilang timbul

4. Riwayat penyakit/ kesehatan sebelumnya :
Klien tidak memiliki penyakit kencing manis atau penyakit keturunan. namun klien
menyebutkan memiliki rematik. saat periksa terakhir kali, klien mengatakan tekanan
darah nya tinggi. Saat diperiksa pada pengkajian, tekanan darah pasien normal.

5. Riwayat Allergi (makanan/ obat/ lainnya)

Klien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan.

6. Pola kebiasaaan hidup sehat sehari hari

Polakebiasaan Ya Tidak
Merokok .......... Tidak ,kalau ya, jelaskan..................................
Minumalkohol .......... Tidak ,kalau ya, jelaskan..................................
Minum kopi Ya ...........,kalau ya, jelaskan klien minum kopi 3 hari sekali
Makan teratur (3x/hr) Ya ...........,kalau tdk, jelaskan.................................
Olah raga (30 mnt/ hr) Ya ...........,kalau tdk, jelaskan.................................
Tidur (4-6 jam/hr) .......... Tidak,kalau tdk, jelaskan klien sering terbangun dimalam
hari jika nyeri nya timbul yang mengakibatkan
klien hanya tidur 3-4 jam
Bab/ bak teratur Ya ...........,kalau tdk, jelaskan.................................

7. Pemeriksaan Vital :
BB : 55 Kg TD : 100/75 mmHg Nadi : 79 x/mnt
TB : 153 cm Suhu : 36,5 oC RR : 98x/mnt

8. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum : tampak sehat,bersih,rapi dan berias
b. Status Gizi : Kurang / Normal / Lebih
c. Sistem Persepsi sensori
Baik Tidak Penggunaan alat bantu
1) Pendengaran Baik .........., Ya/ Tidak
2) Penglihatan Baik .........., Ya/Tidak
3) Pengecapan Baik .........., Ya/Tidak
4) Penciuman Baik .........., Ya/Tidak
5) Perabaan Baik .........., Ya/Tidak

d. Sistem pernafasan : Suara nafas vesikuler

e. Sistem kardiovaskular : Capillary Refill 2x/ detik

f. Sistem saraf pusat
Kesadaran : composmentis (E4M6V5)

Orientasi waktu : klien dapat mengingat hari,tanggal,tahun pada saat pengkajian

Orientasi orang : klien dapat mengingat nama pengkaji serta nama teman wisma klien

g. Sistem gastro intestinal

Nafsu makan : Baik/ Tidak, kalau masalah jelaskan terkadang klien tidak nafsu
makan karena keletihan

Nyeri tekan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan..................................

Pembesaran hati : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan..................................

Asites : Ada/ Tidak, kalauadajelaskan...................................

h. Sistem muskuloskeletal :
Nyeri : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan terdapat nyeri di lutus sebelah
kanan karena post kecelakaan motor

Deformitas : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan...................................

Peradangan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan...................................

Kekuatan otot : Bagian kiri 5555 5555 Bagian kanan

5555 5555

i. Sistem integumen
Kelembaban kulit : Kering/ Lembab/ Biasa

Bercak kemerahan : Ada/ Tidak,kalau ada jelaskan...................................

Lesi/ luka : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan....................................

j. Sistem reproduksi
Kelainan : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan.....................................

Kebersihan : Bersih/ kotor

k. Sistem perkemihan
Pola berkemih : klien mengatakan BAK 5x/hari

Kelainan : Inkontinensia/ Disuria/ Oliguria/ lainnya, jelaskan Tidak ada

kelainan saat berkemih
9. Terapi yang diberikan (bila ada)
Klien sering melakukan terapi akunpuntur sendiri di panti

10. Pemeriksaan penunjang (bila ada)

Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan pemeriksaan apapun

11. Aspek Psikologis

Kondisi perasaan saat ini : klien merasa senang berada di panti, namun klien berharap
dapat keluar dari panti dan hidup dengan normal bersama
keluarga
Masalah : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan
Cara mengatasi masalah : untuk mengatasi rasa bosan di panti, klien membersihkan
toilet serta membuat kerajinan tangan bunga plastik . Lalu
klien shalat dan berdoa untuk mengatasi masalahnya

12. Aspek sosial

Hubungan dengan orang lain : Baik/ Tidak, kalau tidak jelaskan.....................
..........................................................................................................................
Aktifitas di lingkungan panti : Ikut/ Tidak, kalau tidak jelaskan.....................
..........................................................................................................................
Masalah sosial : Ada/ Tidak, kalau ada jelaskan........................
...........................................................................................................................
Cara mengatasi masalah : ........................................................................

13. Aspek Spiritual

Melakukan aktifitas ibadah sehari hari :Ya/ Tidak, kalau tidak jelaskan.........

.........................................................................................................................

Masalah dalam melakukan ibadah : Ada/ Tidak,kalau ada jelaskan.........

.........................................................................................................................

Cara mengatasi masalah spiritual : klien ikut pengajian di panti serta aktif
mendengarkan ceramah dari ustadz
14. Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan
Klien mampu menyebutkan tanda dan gejala masalah kesehatannya yaitu rematik, serta
mengetahui cara mengatasi nyeri. Klien sudah sering melakukan kompres air hangat
dengan jahe/sereh.

15. Pengkajian khusus

a. Kemampuan Kognitif
KEMAMPUAN KOGNITIF
N
PERNYATAAN Baik Risiko Gangguan
O
(2) (1) (0)
1 Kemampuan mengingat waktu 2
(tahun, bulan, hari, tanggal)
2 Kemampuan mengingat tempat 2
(ruang, rumah, alamat)
3 Kemampuan mengingat nama orang 2
(minimal 3 orang)
4 Kemampuan mengingat objek 2
(minimal 3 objek benda)
5 Kemampuan mengulang perhitungan 2
angka (minimal 5 angka)
6 Kemampuan mengulang ucapan 2
perawat (namun, tanpa, apabila)
7 Kemampuan mengikuti perintah 2
perawat (minimal 3 instruksi)
8 Kemampuan mengutarakan isi 2
pikiran
Ket : 0–11 : Gangguan 12–14 : Risiko 15 – 16 : Baik

b. Kondisi Depresi
KONDISI DEPRESI
N
PERNYATAAN Depresi Risiko Tidak
O
(2) (1) (0)
1 Merasa tidak puas dengan kehidupan 1
saat ini
2 Merasa tidak bahagia 0
3 Merasa hampa/ kosong/kesepian 1
4 Merasa tidak punya semangat hidup 0
5 Merasa tidak berdaya 0
6 Merasa diri selalu punya masalah 1
7 Merasa tidak berharga 0
8 Merasa tidak ada harapan hidup 0
9 Merasa tidak ada minat untuk 0
mengerjakan apapun
10 Merasa tidak ingin hidup 1
Ket : 16–20 : Depresi 11–15 : Risiko 0 – 10 : Tidak
c. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari hari)
KEMANDIRIAN
N
AKTIFITAS Mandiri Sebagian Tergantung
O
(2) (1) (0)
1 Memelihara kebersihan diri (mandi, 2
gosok gigi, cuci rambut, potong kuku,
cukur kumis)
2 Memelihara kebersihan lingkungan 2
(tempat tidur, lemari, kursi, meja)
3 Membuang air kecil dan air besar di 2
kamar mandi (membersihkan,
mengeringkan)
4 Mengkonsumsi makanan minuman 2
yang telah disediakan
5 Mengelola keuangan untuk kebutuhan 2
sehari hari
6 Mengkonsumsi obat sesuai aturan 2
7 Mengambil keputusan sendiri 2
8 Melakukan aktifitas di waktu luang 2
(olah raga, pengajian, hobi, rekreasi)
9 Menggunakan sarana transportasi 0
umum
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan 2
kepercayaan
K et : 0–10 : Tergantung 11–15 : Sebagian 16–20 : mandiri

Pengkaji,

( Alifa Alhammami )
ANALISIS DATA

MASALAH
NO DATA KEPERAWATAN

1 DS : Nyeri Akut
P : benturan ke trotoar saat kecelakaan
Q : terasa panas dan berdenyut
R : di lutus sebelah kanan
S : skala nyeri 6
T : timbul saat beraktivitas dan jam 3
malam
DO :
-Pasien sulit tertidur saat nyeri nya
timbul jam 3 pagi
-pasien tidak nafsu makan saat
merasakan nyeri

2 DS : Gangguan Pola Tidur

-klien mengeluh sering terbangun
dimalam hari karena merasakan nyeri
-klien mengatakan hanya tidur 4 jam jika
nyeri timbul
-klien mengeluhkan lelah saat beraktivitas
karena kurang tidur
-klien terkadang sulit tertidur karena
tetangga nya berisik saat malam hari
-pasien mengatakan tekanan darahnya
menurun karena kurang tidur
DO :
-

3 DS : Kesiapan Peningkatan
-pasien dapat menyebutkan penyebab Pengetahuan
nyeri yang dirasakan
-pasien dapat menyebutkan gejala nyeri
yang dirasakan
-pasien mengetahui tekanan darah nya
menurun karena kurang tidur

DO :
-pasien sudah sering melakukan kompres
hangat dengan sereh dan jahe untuk
menurunkan nyeri
-pasien sering melakukan terapi
akupuntur
B. DIAGNOSIS/ MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d cedera traumatis

2. Gangguan Pola Tidur b.d nyeri

3. Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d keluhan nyeri

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN
DX KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan Observasi
asuhan keperawatan - identifikasi lokasi, -Mengetahui seberapa
selama 3 x 6 jam karakteristik,durasi,frekue besar tingkat nyeri
diharapkan tingkat nsi,kualitas, intensitas yang dialami pasien
nyeri menurun dengan nyeri
kriteria hasil - identifikasi skala nyeri -membantu pasien
1. Keluhan nyeri - identifikasi respons non mengidentifikasi nyeri
menurun verbal yang dialami agar
2. Meringis - identifikasi faktor yang dapat meringankan dan
menurun memperberat dan mengurangi nyeri
3. Kesulitan tidur meringankan nyeri
menurun
4. Nafsu makan Terapeutik
bertambah - berikan teknik non- -menurunkan stimulasi
farmakologis untuk yang berlebihan yang
mengurangi rasa nyeri dapat mengurangi
- kontrol lingkungan yang nyeri
dapat memperberat nyeri

Edukasi
- jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu -untuk mengetahui
nyeri rasa nyeri yang dialami
- jelaskan strategi pasien serta
meredakan nyeri menurunkan rasa nyeri
- anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

2 Setelah dilakukan Observasi

asuhan keperawatan - identifikasi pola dan
selama 3 x 6 jam aktivitas dan tidur
diharapkan kualitas - identifikasi faktor
dan kuantitas tidur pengganggu tidur
membaik dengan
kriteria hasil Terapeutik
1. Keluhan sulit - modifikasi lingkungan
tidur menurun - lakukan prosedur untuk
2. Keluhan tidak meningkatkan
puas tidur kenyamanan
menurun
3. Keluhan Edukasi
istirahat tidak - anjurkan menghindari
cukup menurun makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- ajarkan relaksasi otot
autogenik dan cara
nonfarmakologis lainnya

3 Setelah dilakukan Observasi

asuhan keperawatan - identifikasi kesiapan dan
selama 3 x 6 jam kemampuan menerima
diharapkan kecukupan informasi
informasi tentang - identifikasi faktor faktor
nyerin membaik yang dapat
dengan kriteria hasil meningkatkan dan
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HR/ P HR/ EVALUASI P
TGL/ IMPLEMENTASI R TGL/ (SOAP) R
JAM F JAM F
Senin 1. mengkaji TTV 11/04/22 S:
11/04/22 2. menanyakan intensitas 12.00 Klien mengeluh nyeri pada
lutut kanan
12.00 nyeri (1-10) dengan O:
memberi gambaran pada P : benturan ke trotoar saat
Dx 1 kecelakaan
pasien menggunakan Q : terasa panas dan berdenyut
skala NRS dan R : di lutus sebelah kanan
menanyakan di skala S : skala nyeri 6
T : timbul saat beraktivitas dan
berapa nyeri dirasakan jam 3 malam
pasien
3. mengobservasi adanya TD 100/75
SPo2 98%
tanda tanda nyeri N 79 x/mnt
nonverbal seperti : wajah S 36,5 c
gelisah, meringis,
A:
menangis Masalah belum teratasi
4. mengajarkan klien untuk
melakukan tarik nafas P:
Intervensi dilanjutkan
dalam
Senin 11/04/22
11/04/22 1. Melakukan pengkajian 12.40 S :
12.40 masalah gangguan tidur - klien dapat mengerti
klien, karakteristik, dan tentang masalah yang
Dx 2 penyebab kurang tidur mengakibatkan
2. Menganjurkan klien gangguan pola tidur
untuk mengurangi - klien mengatakan akan
kebisingan, mengatur mengatur cahaya yang
cahaya yang redup redup
3. Menganjurkan klien - klien mengatakan akan
untuk mandi mandi menggunakan air
menggunakan air hangat hangat
4. Menganjurkan klien
untuk tidur dengan O:
posisi yang nyaman, -Klien masih belum bisa
seperti posisi sim tidur pulas
5. Menganjurkan klien - TD 100/75
untuk tidak banyak tidur
pada siang hari A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

S:
Senin 1. Melakukan pengkajian 11/04/22
11/04/22 pengetahuan klien 13.00 -klien mengatakan
13.00 tentang nyeri dan mengetahui tanda dan
rematik yang dialami gejala rematik
Dx 3 nya -klien sudah sering
 2. Merencanakan tindak melakukan kompres
lanjut jangka pendek hangat dengan
dengan cara melakukan jahe/sereh secara
pendidikan kesehatan : mandiri di panti
- Pengertian rematik -klien juga sering
- Tanda dan gejala melakukan terapi
rematik akupuntur mandiri di
- Penyebab rematik panti
- Komplikasi rematik
- Cara pengobatan O:
nonfarmakologis -klien setuju dengan
rematik kontrak kegiatan
penkes

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

Selasa 1. Menganjurkan pasien 12/04/22 S :

12/04/22 melakukan kompres 09.00 - Klien mengatakan
09.00 hangat dilokasi nyeri sudah mengetahui
2. Mengajak klien untuk dan sering
Dx 1 mempraktekan
mengulangi teknik nafas
kompres hangat
dalam ditambah dengan
3. Mengajarkan kepada jahe/sereh
klien tentang gerakan
senam rematik O:
4. Mengkaji ulang tanda - Klien dapat
tanda vital klien mengulangi latihan
5. Menganjurkan klien teknik nafas dalam
untuk beristirahat yang sudah diajarkan
setelah melakukan - Klien dengan serius
aktivitas berat untuk memperhatikan
gerakan senam
menghindari timbulnya
rematik yang
nyeri dipraktekkan perawat
- TD : 120/80
- Skala nyeri 3 klien
tampak tenang dan
tidak gelisah

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
 Selasa 1. Melakukan pengkajian 12/04/22
12/04/22 masalah gangguan tidur 10.00 S :
10.00 klien, karakteristik, dan
penyebab kurang tidur
Dx 2
2. Menganjurkan klien
untuk mengurangi
kebisingan, mengatur
cahaya yang redup
3. Menganjurkan klien
untuk mandi
menggunakan air hangat
4. Menganjurkan klien
untuk tidur dengan
posisi yang nyaman,
seperti posisi sim
5. Menganjurkan klien
untuk tidak banyak tidur
pada siang hari
- klien sudah dapat
mengerti tentang masalah
yang mengakibatkan
gangguan pola tidur
- klien mengatakan sudah
mengatur cahaya yang
redup
- klien mengatakan akan
mandi menggunakan air
hangat
O:
-Klien sudah kelihatan
lebih segar
- TD 120/90
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

Selasa 1. Mengadakan penkes 12/04/22 S :

12/04/22 - Menjelaskan apa 13.00 - klien sudah dapat
13.00 itu rematik mengerti tentang materi
- Menjelaskan tanda penkes yang disampaikan
Dx 3
dan gejala rematik
- Menyebutkan
O:
penyebab rematik
-Klien terlihat
- Menyebutkan mendengarkan materi
komplikasi yang disampaikan
rematik -klien tampak menyebutkan
2. Memberikan kembali faktor penyebab
kesempatan klien rematik
untuk mengulangi -klien sudah mampu
yang sudah melakukan kompres
disampaikan hangat dengan jaher/sereh
3. Memberikan
kesempatan klien A:
Masalah teratasi sebagian
untuk bertanya
4. Mengevaluasi P:
kegiatan kompres Intervensi dilanjutkan
hangat klien

Rabu 1. Mengevaluasi klien 13/04/22 S :

13/04/22 melakukan kompres 09.00 - Klien mengatakan
09.00 hangat dilokasi nyeri melakukan kompres
2. Mengevaluasi klien hangat saat nyeri
Dx 1 timbul
tentang teknik nafas
 dalam
3. Mengevaluasi klien
gerakan senam rematik
4. Mengkaji ulang tanda
tanda vital klien
O:
- Klien dapat
mengulangi latihan
teknik nafas dalam
yang sudah diajarkan
- Klien dapat
mengulangi gerakan
senam rematik yang
dipraktekkan perawat
- TD : 120/80
- Skala nyeri 2

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

Rabu 1. mengevaluasi pola 13/04/22 S :

13/04/22 tidur pasien 11.30 - kliendapat tidur cukup 7
11.30 2. mengevaluasi jam/hari
kebisingan dan
Dx 2 mengatur cahaya yang O:
redup - TD 120/80
3. Mengingatkan klien
untuk mandi A:
menggunakan air Masalah teratasi
hangat
P:
4. Mengingatkan klien Intervensi dihentikan
tidur dengan posisi sim

1. mengevaluasi
Rabu pengetahuan klien 13/04/22 S :
13/04/22 tentang 12.00 - klien mengatakan
12.00 mengerti dan paham
- pengertian rematik
pengertian rematik, tanda
- tanda dan gejala
Dx 3 dan gejala rematik,
 rematik penyebab rematik,
- penyebab rematik komplikasi rematik
- komplikasi rematik
O:
Respon verbal pasien
mengenai rematik sudah
bagus

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan