LOGBOOK MAHASISWA

KEPERAWATAN GERONTIK
POLTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

OLEH
KOORDINATOR

POKTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 LOG BOOK MAHASISWA
KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ASTIA NINGSIH

Tingkat : III REGULER 3

NPM : 1814401109

Periode Dinas : 2020/2021

Pas foto 3 x 4 Berwarna

POKTEKKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 TATA TERTIB MAHASISWA

1. Setiap mahasiswa diwajibkan mematuhi tata tertib yang telah di tetapkan

oleh Poltekkes Tanjungkarang Jurusan Keperawatan
2. Setiap mahasiswa harus membuat daftar hadir setiap hari sesuai jadwal dan
ditanda tangani oleh pembimbing, bagi mahasiswa yang berhalangan hadir
diharuskan memberitahukan kepada koordinator praktik dan pembimbing
serta wajib mengganti/ menambah dinas sesuai hari yang tidak masuk
tersebut.
3. Setiap mahasiswa harus mengikuti kegiatan pre dan post conference bila
pembimbing hadir di lapangan
4. Setiap mahasiswa harus mengikuti kegiatan supervisi dari pembimbing
5. Laporan dikumpulkan paling lama 1 hari setelah pelaksanaan kegiatan,
keterlambatan dikenakan pemotongan nilai 20% dari total nilai
6. Logbook di kumpulkan pada pembimbing akademik masing masing
agar diberi penilaian
 TUGAS YANG HARUS DILAKUKAN

TUGAS INDIVIDU
1. Askep individu lansia : mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada 1 (satu)
individu lansia di panti dan membuat laporan asuhan keperawatan dalam bentuk
dokumentasi askep gerontik (dikumpul pada hari ketiga praktik)
2. Askep kelompok lansia : 1 kelompok mahasiswa melakukan asuhan keperawatan
pada 1 (satu) kelompok lansia yang menjadi tanggungjawabnya dan
melaporkannya dalam bentuk laporan kegiatan asuhan keperawatan kelompok
lansia (dikumpul 1 hari setelah selesai praktik)
 KOMPONEN PENILAIAN

1. Kinerja Individu (Soft Skill) : 20 %

2. Supervisi askep individu : 15%
3. Supervisi askep kelompok : 25 %
4. Laporan Pendahuluan : 10 %
5. Laporan askep individu : 10 %
6. Laporan askep kelompok : 20 %

Nilai Batas Lulus : 68 (B)

 JURNAL KEHADIRAN MAHASISWA

Tanggal Tempat Jam Datang Jam Pulang Paraf Paraf

Praktik Mahasiswa Pembimbing
23 – 11 - 2020 PANTI JOMPO 08 : 00 14 : 00
TRISNA
WHERDA
24 – 11 - 2020 PANTI JOMPO 08 : 00 14 : 00
TRISNA
WHERDA
25 – 11 - 2020 PANTI JOMPO 08 : 00 14 : 00
TRISNA
WHERDA

Bandar lampung,
Mengetahui,
Pembimbing,

(............................................)
 LEMBAR KENDALI BIMBINGAN

Tanggal Topik Diskusi Paraf

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DI PANTI
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
POLTEKKES TANJUNGKARANG

Nama Mahasiswa : ASTIA NINGSIH

Tempat Praktek : PANTI TRESNA WERDHA
Tanggal Praktek : 23 NOVEMBER 2020
Tanggal Pengkajian : 23 NOVEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum Pasien
Nama : SRI HARTINI

No Register Panti : -.

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Umur :-

Agama : ISLAM

Alamat : PANTI TRESNA WERDHA

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan terakhir : IBU RUMAH TANGGA

Tanggal masuk :-

2. Alasan datang kepanti :

Klien mengatakan alaan masuk ke panti adalah karena di rumah tidak ada yang
mengurus dirinya, di karenkan ayuknya/ kakak perempuannya sudah tidak ada
(meninggal)

3. Keluhan kesehatan utama dirasakan saat ini :

- Tangan terasa lemas dan sakit seperti di tusuk

Riwayat penyakit sekarang

P (Provokatif/ Palliatif) : Nyeri timbul saat bergerak

Q (Quality/ Quantity) : Sakit seperti di tusuk jarum

R (Region/ Radiation) : Nyeri di rasakan di ekstremitas atas dan bawah

sebelah kanan

S (Severity Scale) : 5 (lima)

T (Time) : nyeri di rasakan timbul kira kira 10 menit

sekai
4. Riwayat penyakit/ kesehatan sebelumnya :
Klien mengatakan dirinya mempunyai riwayat stroke dan hipertensi

5. Riwayat Allergi (makanan/ obat/ lainnya)

6. Pola kebiasaaan hidup sehat sehari hari

Pola kebiasaan Ya Tidak
Merokok .......... tidak kalau ya, jelaskan..................................
Minumalkohol .......... tidak , kalau ya, jelaskan..................................
Minum kopi .......... tidak , kalau ya, jelaskan..................................
Makan teratur (3x/hr) ya ........... kalau tdk, jelaskan.................................
Olah raga (30 mnt/ hr) ........ tidak kalau tdk, jelaskan karena pasien saat
ini mengalami stroke
Tidur (4-6 jam/hr) ya ...........,kalau tdk, jelaskan................................
Bab/ bak teratur ya. ...........,kalau tdk,
jelaskan.................................

7. Pemeriksaan Vital :
BB : 67 Kg TD : 150/80 mmHg Nadi : 95 x/mnt
o
TB : 160 cm Suhu : 36,5 C RR : 22 x/mnt

8. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum : bersih dan rapih
b. Status Gizi : Normal
c. Sistem Persepsi sensori
Baik Tidak Penggunaan alat bantu
1) Pendengaran Baik .........., Ya/ Tidak
2) Penglihatan Baik .........., Ya/ Tidak
3) Pengecapan Baik .........., Ya/ Tidak
4) Penciuman Baik .........., Ya/ Tidak
5) Perabaan Baik .........., Ya/ Tidak

d. Sistem pernafasan :

suara nafas tidak ada suara tambahan atau fesikuler

e. Sistem kardiovaskular : Capillary Refill 1 x/ detik

f. Sistem saraf pusat
Kesadaran : composmentis

Orientasi waktu : bisa membedakan waktu

Orientasi orang : dapat mengenali nama pengasuh dan teman temannya

g. Sistem gastro intestinal

Nafsu makan : Baik

Nyeri tekan : Tidak

Pembesaran hati : Tidak

Asites : Tidak

h. Sistem muskuloskeletal :
Nyeri : Ada/, kalau ada jelaskan : nyeri di bagian tangan di sebalah
kanan jika di gerakkan
Deformitas : Tidak

Peradangan : Tidak

Kekuatan otot : Bagian kiri 5 2 Bagian kanan

5

i. Sistem integumen
Kelembaban kulit : Biasa

Bercak kemerahan : Tidak,

Lesi/ luka : Tidak

j. Sistem reproduksi
Kelainan : Tidak

Kebersihan : Bersih

k. Sistem perkemihan
Pola berkemih : 5-6 kali/hari

Kelainan : Inkontinensia, jelaskan karen pasien tidak dapat bergerak

atau beraktivitas ke kamar mandi jadi pasien menggunakan
pempers
9. Terapi yang diberikan (bila ada)
Klien mengatakan tidak ada terapi yang di berikan

10. Pemeriksaan penunjang (bila ada)

Klien mengatakan tidak ada pemeriksaan penunjang

11. Aspek Psikologis

Kondisi perasaan saat ini :- klien mengatakansaat ini perasaannya sedang senang atau
Bahagia
Masalah :- Tidak,
Cara mengatasi masalah :- Klien mengatakan apa bila ada masalah klien
selalu berdoa kepada sang pencipta

12. Aspek sosial

Hubungan dengan orang lain : -Baik
Aktifitas di lingkungan panti :-Tidak, kalau tidak jelaskan karena klien saat
ini tidak dapat beraktifitas secara mandiri
Masalah sosial : -Tidak
Cara mengatasi masalah : -jika ada masalah klien slalu meminta bantua
kepada pengasuhnya di panti

13. Aspek Spiritual

Melakukan aktifitas ibadah sehari hari : Tidak, karena pasien tidak
dapat berktifitas untuk mengambil wudhu

Masalah dalam melakukan ibadah : Ada karena pasien keterbatasan

aktifitas dan keadaan tidak
memungkinkan untuk melakukan
ibadah
Cara mengatasi masalah spiritual : klien hanya berdoa di dalam hati
14. Pengetahuan tentang penyakit/ masalah kesehatan
Klien mengatakan kurang mengetahui masalah penyakitnya saat ini

15. Pengkajian khusus

a. Kemampuan Kognitif
N PERNYATAAN KEMAMPUAN KOGNITIF
O Baik Risiko Gangguan
(2) (1) (0)
1 Kemampuan mengingat waktu
(tahun, bulan, hari, tanggal) Baik
2 Kemampuan mengingat tempat
(ruang, rumah, alamat) Baik
3 Kemampuan mengingat nama orang
(minimal 3 orang) Baik
4 Kemampuan mengingat objek
(minimal 3 objek benda) Baik
5 Kemampuan mengulang perhitungan
angka (minimal 5 angka) Baik
6 Kemampuan mengulang ucapan
perawat (namun, tanpa, apabila) Baik
7 Kemampuan mengikuti perintah
perawat (minimal 3 instruksi) Baik
8 Kemampuan mengutarakan isi
pikiran Baik
Ket : 0–11 : Gangguan 12–14 : Risiko 15 – 16 : Baik -

b. Kondisi Depresi
N KONDISI DEPRESI
O PERNYATAAN Depresi Risiko Tidak
(2) (1) (0)
1 Merasa tidak puas dengan kehidupan Tidak
saat ini
2 Merasa tidak bahagia Tidak
3 Merasa hampa/ kosong/kesepian Tidak
4 Merasa tidak punya semangat hidup Tidak
5 Merasa tidak berdaya Tidak
6 Merasa diri selalu punya masalah Tidak
7 Merasa tidak berharga Tidak
8 Merasa tidak ada harapan hidup Tidak
9 Merasa tidak ada minat untuk Tidak
mengerjakan apapun
10 Merasa tidak ingin hidup Tidak
Ket : 16–20 : Depresi 11–15 : Risiko 0 – 10 : Tidak √
c. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari hari)
N KEMANDIRIAN
O AKTIFITAS Mandiri Sebagian Tergantung
(2) (1) (0)
1 Memelihara kebersihan diri (mandi, √
gosok gigi, cuci rambut, potong
kuku, cukur kumis)
2 Memelihara kebersihan lingkungan √
(tempat tidur, lemari, kursi, meja)
3 Membuang air kecil dan air besar di √
kamar mandi (membersihkan,
mengeringkan)
4 Mengkonsumsi makanan minuman √
yang telah disediakan
5 Mengelola keuangan untuk √
kebutuhan sehari hari
6 Mengkonsumsi obat sesuai aturan √
7 Mengambil keputusan sendiri √
8 Melakukan aktifitas di waktu luang √
(olah raga, pengajian, hobi,
rekreasi)
9 Menggunakan sarana transportasi √
umum
10 Menjalankan ibadah sesuai agama √
dan kepercayaan
K et : 0–10 : Tergantung 11–15 : Sebagian 2 : mandiri √

Pengkaji,

( )
ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS : - mengeluh sulit menggerakan Gangguan mobilitas Fisik

ekstremitas sebelah kanan berhubungan
- Nyeri saat bergerak dengan Penurunan kekuatan otot
- Enggan melakukan pergerakan
- Rasa cemas saat bergerak

DO : - kekuatan otot menurun

- Rentang gerak (ROM) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

2 Defisit perawatan diri berhubungan

- DS: dengan kelemahan otot
- Menolak melakukan perawatan diri
- Mengatakan tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
- Mengatakan tidak mampu
menggerakan badan sebalah kanan
- DO :
- Tidak mampu mandi/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri
- Minat melakukan perawatan diri
kurang
- Aktivitas dibantu keluarga
-

3 Ferfusi perifer tidak efektif berhubungan

DS : Dengan peningkatan tekanan darah
- Mengatakan kepalanya sakit
- Mengatakan jarang melakukan
olahraga dan aktivitas berat
- Parastesia.
- Nyeri ekstremitas (klaudikasi
intermiten).
-
DO :
- Pengisian kapiler >3 detik.
- Nadi perifer menurun atau tidak
teraba.
- Akral teraba dingin.
- Warga kulit pucat.
 B. DIAGNOSIS/ MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot
3. Ferfusi perifer tidak efektif berhubungan Dengan peningkatan tekanan darah
NO TUJUAN DAN
DX C. KRITERIA
RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah diberikan tindakan Terapi aktivitas (I.05186) -Terapi aktivitas
keperawatan selama 3 x 24 Observasi:
jam diharapkan mencapai -Identifikasi deficit tingkat aktivitas
mobility level dengan -Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
kreteria hasil aktivitas tertentu
1. Skala kekuatan otot -Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
bertambah 5 5 5 5 diinginkan
2. Mampu melakukan -Identifikasi strategi untuk meningkatkan
aktivitas mandiri partisipasi dalam aktivitas
3. Tangan sebelahkanan -Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. Bekerja)
dapat digerakkan secara dan waktu luang
bertahap -Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktifitas
Traupetik
-Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentan aktivitas
-Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai dengan
usia
-Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
-Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energy dan gerak
-Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan jika sesuai
-Ajarkan aktivitas motorik untuk merelaksasikan
otot
-Ajarkan klien untuk lathan gerak ROM
-Anjurkan keluarga untuk melatih gerak ROM
-Anjurkan klien untuk membuat jadwal latihan
-Libatkan keluarga dalam aktivitas, jka perlu
-Anjurkan pasien dan keluaga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
Edukasi
-Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika
perlu
-Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
-Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
-Anjurkan terlibar dalam aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
-Anjurkan keluarga untuk membrikan penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas.
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonito program aktivitas,
jika sesuai
-Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas jika perlu
Observasi:
-Untuk mengetahui kebutuhan aktivitas yang
dibutuhkan
-Untuk mengetahui kemapuan dalam aktivitas
-Untuk mengetahui kemapuan sumber daya
yang di miliki
-Meningkatkan kemampuan dalam melakukan
aktivitas
-Mengetahui manfaat dari aktivitas yang
dilakukan
-Mengetahui tingkat emosional dalam
melakukan aktivitas
Traupetik
-Untuk menjaga kesepakatan dalam melakukan
latihan aktivitas
-Untuk mengtahui batas kemampuan
melakukan aktivitas
-Untuk memudahkan dalam melakukan
aktivitas dengan baik
-Menjadi alternatif lain melakukan aktivitas
saat waktu sempit
-Dapat meninkatkan batas berat badan normal
dan menghindari obesitas
-Untuk meregangkan otot yang kaku
-Latihan gerak ROM dapat melatih sendi dari
kekakuan
-Agar keluarga dapat meltih secara mandiri
-Sebagai salah satu pengingat agar selalu
melakukan latihan aktivitas
-Untuk memudahkan dalam melakukan
aktivitas secara mandiri
-Untuk menambah semangat dalam perubahan
dari aktivitas visik
Edukasi
-Untuk memudahkan dalam mengingat cara
latihan aktivitas fisik
-Untuk memudahkan dalam melakukan
aktivitas fisik
-Dapat menambah kekuatan dan kepercayaan
diri untuk melakukan aktivitas fisk
-Agar mengenal lebih banyak kegiatan diluar
jadwal yang sudah ditentukan
-Untuk memberi semangat agar lebih
meningkatkan latihan
Kolaborasi
-Mengatasi kekauan otot dan sendi yang akut
-Untuk memudahkan dalam mendapat anjuran
dan teknik yang benar
2 Setelah dilakukan asuhan - Observasi
keperawatan selama 3 x 24 Observasi -Untuk mengetahui kebiasaan
jam pasien mampu -Identifikasi kebiasaan kativitas sesuai dengan yang dibutuhkan
melakukan perawatan diri perawatan diri sesuai dengan usia -Untuk mengetahui seberapa
secara mandiri -Monitor tingkat kemandirian banyak kemampuan mandiri
dengan kriteria hasil : -Identifikasi kebutuhan alat bantu dalam melakukan perawatan
-Mampu melakukan kebersihan diri, makan, berhias dan diri
aktivitas secara mandiri berpakaian -Untuk memenuhi kebutuhan
-Mampu melakukan perawatan diri
perawatan diri secara
mandiri Traupetik Traupetik
-Sediakan lingkungan yang traupetik -Untuk menjaga ke privasian
-Sediakan keperluan pribadi dalam melakukan perawatan
-Dampingi dalam melakukan perawatan diri
diri sampai dengan mandiri -Untuk menghindari terjadinya
-Fasilitasi untuk menerima keadaan jatuh
ketergantungan -Untuk mengmenuhi
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri kebutuhan yang tidak mampu
dilakukan secara mandiri
-Untuk memudahkan dalam
mengingat perawatan diri

Edukasi
-Anjurkan untuk melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai dengan
kemampuan
Edukasi
-Untuk melatih kemampuan
dalam melakukan perawatan
diri secara mandiri dan
menghindari ketergantungan
dengan orang lain
3 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x24
jam, mencapai Circulation
status dengan kriteria hasil:
a. Tekanan systole dan
distole dalam rentang
normal(130/90)
b. Tidak ada tanda-tanda
tekanan intrakranial lebih
dari 15 mmHg
c. (TD: 150-120/60-80
mmHg, N: 60-100x/m,
RR:16-20x/m, S :36-
36,5°C)
Observasi
-Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
perifer, edema, pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle brachial index)
-Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
-Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
-Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan sumbatan pada daerah yang
perfusi
-Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas pada keterbatasan
perfusi
-Hindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cideraLakukan odema
pencegahan infeksi
-Lakukan perawatan kaki dan kuku
-Lakukan hidrasi
Edukasi
-Anjurkan berhenti merokok
-Anjurkan berolahraga rutin
-Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
-Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
-Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
-Ajurkan melahkukan perawatan kulit
yang tepat(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
-Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
-Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
-Observasi
-Untuk mengetahui gejala awal
dan untuk menentukan
tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya
-Untuk mengetahui faktor
pencetus yang dirasakan saat
ini
-Untuk menghindari terjadinya
infeksi pada ekstremitas yang
mengalami masalah
Traupetik
-Untuk menghindari terjadinya
memiliki keterbatasan perifer
-Untuk menghindari terjadinya
ketidak efektifan hasil tensi
darah
-Untuk menghindari terjadinya
-Berguna untuk menghindari
terjadinya cidera
-Agar kulit tidak mengalami
dehidrasi
Edukasi
-Untuk mengurangi beban
kerja paru
-Untuk melatih kekuatan otot
-Dapat menghindari terjadinya
kekeringan pada kulit
-Untuk menurunkan terjadinya
komplikasi yang lebih parah
-Untuk menghindari terjadinya
tekannan darah tinggi yang
mendadak
-Dapat menjaga elastisitas
kulih
-Untuk menghindari terjadinya
obesitas
-Dapat menambah wawasan
dan pengetahuan tentang
penyakit yang di deritaserta
gejala yang mungkin muncul
 HR/ HR/ EVALUASI
TGL/ IMPLEMENTASI PRF TGL/ (SOAP) PR F
JAM JAM
17-11- Terapi aktivitas (I.05186) S:
2020 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Observasi: -Mengeluh sulit menggerakan ektermitas
-Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas -Enggan melakukan pergerakan
-Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi -Merasa cemas saat bergerak
dalam aktivitas tertentu
-Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas O:
yang diinginkan -kekuatan otot mernutun
-Mengidentifikasi strategi untuk -Rentan gerak (ROM) menurun
meningkatkan partisipasi dalam aktivitas -Sendi kaku
-Mengidentifikasi makna aktivitas rutin (mis. -Gerakan tidak terkoordinasi
Bekerja) dan waktu luang -Gerakan terbatas
-Menonitor respon emosional, fisik, sosial, -Fisik lemas
dan spiritual terhadap aktifitas -Bicara pelo
-Terdapatgangguan pada pemeriksaan nervus IX
Traupetik Glosofaringeus dan XII Hipoglosus
-Mensepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentan aktivitas A: masalah belum teratasi
-Mengkoordinasi pemilihan aktivitas sesuai
dengan usia P: lanjutkan intervensi
-Memfasilitsi makna aktivitas yang dipilih -Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
-Memfasilitsi aktivitas pengganti saat -Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
mengalami keterbatasan waktu, energy dan aktivitas tertentu
gerak -Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
-Meningkatkan aktivitas fisik untuk diinginkan
memelihara berat badan jika sesuai -Mengajarkan klien untuk lathan gerak ROM
-Mengajarkan aktivitas motorik untuk -Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak ROM
merelaksasikan otot
-Mengajarkan klien untuk lathan gerak ROM
-Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak
ROM
-Mengajarkan klien untuk membuat jadwal
latihan
-Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jka
perlu
-Mengajarkan pasien dan keluaga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan

Edukasi
-Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
-Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
-Menganjurkan melakukan aktivitas fisik,
sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
-Menganjurkan terlibar dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
-Menganjurkan keluarga untuk membrikan
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas.

Kolaborasi
-Berkolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonito program
aktivitas, jika sesuai
-Merujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas jika perlu
HR/ EVALUASI PR F
TGL/ PRF HR/
JAM IMPLEMENTASI TGL/ (SOAP)
JAM

Terapi aktivitas (I.05186) S:

Observasi: -Mengeluh sulit menggerakan
-Mengidentifikasi deficit tingkat ektermitas
aktivitas -Mengatakan melakukan
-Mengidentifikasi kemampuan pergerakan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu -Mengatakan mau melakukan
-Mengidentifikasi sumber daya untuk latihan gerak ROM
aktivitas yang diinginkan -Merasa cemas saat bergerak
-Mengidentifikasi strategi untuk
meningkatkan partisipasi dalam O:
aktivitas -kekuatan otot mernurun
-Mengidentifikasi makna aktivitas -Rentan gerak (ROM) menurun
rutin (mis. Bekerja) dan waktu luang -Mau melakukan latihan gerak
-Menonitor respon emosional, fisik, ROM
sosial, dan spiritual terhadap aktifitas -Sendi kaku
-Gerakan tidak terkoordinasi
Traupetik -Gerakan terbatas
-Mensepakati komitmen untuk -Fisik lemas
meningkatkan frekuensi dan rentan -Bicara pelo
aktivitas -Terdapatgangguan pada
-Mengkoordinasi pemilihan aktivitas pemeriksaan nervus IX
sesuai dengan usia Glosofaringeus dan XII
-Memfasilitsi makna aktivitas yang Hipoglosus
dipilih
-Memfasilitsi aktivitas pengganti saat A: masalah teratasi sebagian
mengalami keterbatasan waktu, P: lanjutkan intervensi
energy dan gerak -Mengidentifikasi deficit tingkat
-Meningkatkan aktivitas fisik untuk aktivitas
memelihara berat badan jika sesuai -Mengidentifikasi kemampuan
-Mengajarkan aktivitas motorik untuk berpartisipasi dalam aktivitas
merelaksasikan otot tertentu
-Mengajarkan klien untuk lathan -Mengidentifikasi sumber daya
gerak ROM untuk aktivitas yang diinginkan
-Mengajarkan keluarga untuk melatih -Mengajarkan klien untuk lathan
gerak ROM gerak ROM
-Mengajarkan klien untuk membuat -Mengajarkan keluarga untuk
jadwal latihan melatih gerak ROM
-Melibatkan keluarga dalam aktivitas,
jka perlu
-Mengajarkan pasien dan keluaga
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan

Edukasi
-Menjelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
-Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
-Menganjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
-Menganjurkan terlibar dalam
aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
-Menganjurkan keluarga untuk
membrikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas.
HR/ IMPLEMENTASI PRF HR/ EVALUASI PR F
TGL/ TGL/ (SOAP)
JAM JAM
Terapi aktivitas (I.05186) S:
Observasi: -Mengeluh sulit menggerakan
-Mengidentifikasi deficit tingkat ektermitas
aktivitas -Mengatakan melakukan
-Mengidentifikasi kemampuan pergerakan
berpartisipasi dalam aktivitas -Mengatakan mau melakukan
tertentu latihan gerak ROM
-Mengidentifikasi sumber daya -Merasa cemas saat bergerak
untuk aktivitas yang diinginkan
-Mengidentifikasi strategi untuk O:
meningkatkan partisipasi dalam -kekuatan otot mernurun
aktivitas -Rentan gerak (ROM) menurun
-Mengidentifikasi makna aktivitas -Mau melakukan latihan gerak
rutin (mis. Bekerja) dan waktu ROM
luang -Sendi kaku
-Menonitor respon emosional, fisik, -Gerakan tidak terkoordinasi
sosial, dan spiritual terhadap -Gerakan terbatas
aktifitas -Fisik lemas
-Bicara pelo
Traupetik -Terdapatgangguan pada
-Mensepakati komitmen untuk pemeriksaan nervus IX
meningkatkan frekuensi dan rentan Glosofaringeus dan XII Hipoglosus
aktivitas
-Mengkoordinasi pemilihan A: masalah teratasi sebagian
aktivitas sesuai dengan usia
-Memfasilitsi makna aktivitas yang P: lanjutkan intervensi
dipilih -Mengidentifikasi deficit tingkat
-Memfasilitsi aktivitas pengganti aktivitas
saat mengalami keterbatasan waktu, -Mengidentifikasi kemampuan
energy dan gerak berpartisipasi dalam aktivitas
-Meningkatkan aktivitas fisik untuk tertentu
memelihara berat badan jika sesuai -Mengidentifikasi sumber daya
-Mengajarkan aktivitas motorik untuk aktivitas yang diinginkan
untuk merelaksasikan otot -Mengajarkan klien untuk lathan
-Mengajarkan klien untuk lathan gerak ROM
gerak ROM -Mengajarkan keluarga untuk
-Mengajarkan keluarga untuk melatih gerak ROM
melatih gerak ROM
-Mengajarkan klien untuk membuat
jadwal latihan
-Melibatkan keluarga dalam
aktivitas, jka perlu
-Mengajarkan pasien dan keluaga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan

Edukasi
-Menjelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
-Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
-Menganjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
-Menganjurkan terlibar dalam
aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
-Menganjurkan keluarga untuk
membrikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas.

Kolaborasi
-Berkolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan dan
memonito program aktivitas, jika
sesuai
-Merujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas jika perlu
 FORMAT ASKEP KELOMPOK

A. Profil Institusi (Panti)

B. Pengkajian (Semua data dibuat dalam bentuk prosentase dan tabel)

1. Demografi
a. Jumlah Lansia (Distribusi berdasarkan kelompok umur sbb : <60, 60 – 70, 71 –
80, 81 – 90, > 90)
b. Jenis Kelamin (Laki-laki, perempuan)
c. Suku (sesuai data yang didapat)
d. Agama (idem)
e. Pendidikan (idem)
f. Alamat (sesuai wisma)

2. Masalah kesehatan Lansia secara umum

a. Masalah Fisik
b. Masalah Psikologis
c. Masalah Sosial
d. Masalah Spiritual

3. Masalah kesehatan Lansia secara khusus

a. Gangguan kognitif
b. Gangguan Depresi
c. Gangguan ADL

4. Pola Kebiasaan Lansia sehari hari

a. Makan teratur (minimal 2x/hr)
b. Olah raga tertaur ( minimal 30 menit/hr)
c. Kebiasaan merokok
d. Kebiaasaan minum kopi
e. Kebiasaan minum alkohol
f. Istirahat Tidur ( minimal 4-6 jam/ hr)
5. Pelayanan kesehatan
a. Pengetahuan lansia tentang kesehatan
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Terapi yang digunakan
Analisis Data
No Data Fokus Masalah Kelompok Penyebab Masalah

Data Angket :

Data Wawancara :

Data Observasi :

Data Sekunder :
B. Masalah Keperawatan

1. ....................

2. ........................

Prioritas Masalah (Lihat masalah yang paling menonjol)

C. Rencana Tindakan
1. Hari, tanggal :
2. Waktu :
3. Tempat :
4. Sasaran :

Masalah Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi

D. Implementasi
Hari, tanggal,
No Masalah Tindakan Paraf
waktu
E. Evaluasi
1. Struktur
a. Ruangan yang digunakan
b. Setting tempat kegiatan
c. Pelaksana Kegiatan
d. Jumlah peserta yang diundang
e. Alat dan bahan yang akan digunakan
f. Media yang akan digunakan

2. Proses
a. Antusiasme peserta
b. Kontribusi peserta dalam kegiatan
c. Peran dari pelaksana selama kegiatan
d. Respon peserta selama kegiatan

3. Hasil
No Kegiatan Hasil
1. a. Jumlah Peserta yang mengikuti
kegiatan
b. Jumlah peserta yang dapat
mencapai tujuan kegiatan
c. Kendala yang ditemukan selama
kegiatan
d. Solusi yang dapat dilakukan
untuk mengatasi kendala
 POLTEKES TANJUNGKARANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

B PENILAIAN SETIAP MAHASISWA K

ITEM
NO B E
PENILIAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T
Menghargai
1 pembimbing 20
Menggunakan
2 komunikasi efektif 20
Menunjukkan
3 kerjasama 10
Menunjukkan
4 kemampuan 20
belajar
Menunjukkan
5 kedisplinan 10
Menunjukkan
6 kesungguhan 10
7 Menghargai waktu 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
1......................................................
.
2...................................................... Bandar Lampung,............................................
. Pembimbing Praktik Lapangan,
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................

6...................................................... (................................................)
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : SUPERVISI INDIVIDU

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan memberi salam terapeutik 5

2 Kemampuan memvalidasi kondisi lansia 5
3 Kemampuan mengingatkan kontrak 5
4 Kemampuan memberi penjelasan 15
5 Kemampuan dalam mendemostrasikan tindakan 15
Kemampuan memberi kesempatan lansia untuk
6 bertanya 10
7 Kemampuan berespon/ menjawab pertanyaan 15
8 Kemampuan menggunakan metode dan media 10
yang sesuai dengan kebutuhan lansia
9 Kemampuan menunjukkan kreatifitas tindakan 10
10 Kemampuan menyimpulkan tindakan 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2......................................................
.
Pembimbing Praktik Lapangan,
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................

6...................................................... (................................................)
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : SUPERVISI KELOMPOK

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan memberi salam terapeutik 5

2 Kemampuan memvalidasi kondisi lansia 5
3 Kemampuan mengingatkan kontrak 5
4 Kemampuan memberi penjelasan 15
5 Kemampuan dalam mendemostrasikan tindakan 15
Kemampuan memberi kesempatan lansia untuk
6 bertanya 10
7 Kemampuan berespon/ menjawab pertanyaan 15
8 Kemampuan menggunakan metode dan media 10
yang sesuai dengan kebutuhan lansia
9 Kemampuan menunjukkan kreatifitas tindakan 10
10 Kemampuan menyimpulkan tindakan 10

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2......................................................
.
Pembimbing Praktik Lapangan,
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................

6...................................................... (................................................)
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG
PRODI D3 KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : LAPORAN PENDAHULUAN

N
ITEM BBT NILAI KET
O
1 Kelengkapan aspek pengkajian lansia sesuai 40
masalah kesehatan yang akan di beri askep
individu meliputi : Keluhan utama, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian KDM,
pemeriksaan penunjang, terapi.

Kelompok : Masalah kesehatan kelompok, pola

kebiasaan yang mempengaruhi, program
kesehatan di isntitusi Faskes, kondisi
lingkungan lansia, pengetahuan kesehatan
2 Kelengkapan rumusan diagnosis keperawatan : 20
Problem, Etiologi dan data pendukung
3 Kelengkapan penyusunan rencana 40
keperawatan meliputi : Tujuan, kriteria,
intervensi (Individu)
Tujuan (umum khusus), sasaran, kriteria
(evaluasi standar), sumber (waktu, tempat,
sdm, alat, dll)

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
1......................................................
. Bandar Lampung,............................................
2...................................................... Pembimbing Praktik Lapangan,
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5......................................................
(................................................)
6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG
PRODI D KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : DOKUMENTASI
ASKEP INDIVIDU LANSIA

NO ITEM BBT NILAI KET

1 Kemampuan mendokumentasikan hasil pengkajian 30

lansia meliputi : identitas, keluhan utama, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pengkajian KDM,
pemeriksaan penunjang dan terapi (bila ada)
2 Kemampuan mendokumentasikan hasil perumusan 20
diagnosis keperawatan individu (Aktual, Risiko,
Potensial)
3 Kemampuan mendokumentasikan hasil penyusunan 20
rencana keperawatan keluarga sesuai masalah yang
ditemukan (Tujuan, Kriteria dan Intervensi)
4 Kemampuan mendokumentasikan hasil implementasi 15
tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
yang disusun
5 Kemampuan mendokumentasikan hasil evaluasi 15
tindakan keperawatan lansia (SOAP)

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :
Bandar Lampung,............................................
1......................................................
Pembimbing Praktik Lapangan,
.
2......................................................
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5...................................................... (................................................)

6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................
 POLTEKKES TANJUNGKARANG
PRODI D KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
FORMAT PENILAIAN : DOKUMENTASI
ASKEP KELOMPOK LANSIA

N
ITEM BBT NILAI KET
O
1 Kemampuan mendokumentasikan hasil pengkajian 30
kelompok lansia meliputi : identitas kelompok,
keluhan utama, pola kebiasaan, program kesehatan,
lingkungan, pengetahuan kesehatan kelompok lansia
2 Kemampuan mendokumentasikan hasil perumusan 20
diagnosis keperawatan kelompok : Masalah
kesehatan dan penyebab atau faktor risiko kesehatan
lansia.
3 Kemampuan mendokumentasikan hasil penyusunan 20
rencana keperawatan keluarga sesuai masalah yang
ditemukan (Tujuan, Kriteria, Sasaran, Strategi dan
Intervensi)
4 Kemampuan mendokumentasikan hasil implementasi 10
tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
yang disusun
5 Kemampuan mendokumentasikan hasil evaluasi 20
tindakan keperawatan lansia : Evaluasi struktur,
proses dan hasil

NILAI TOTAL 100

Nama Mahasiswa :

1...................................................... Bandar Lampung,............................................

. Pembimbing Praktik Lapangan,
2......................................................
.
3......................................................
.
4......................................................
.
5...................................................... (................................................)

6......................................................
.
7......................................................
.
8......................................................