LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

Dosen Pembimbing :

" Hj. Zainab, S.SiT., M.Kes "

DISUSUN OLEH :
DINY TITANIA RAHMADANI
P07120117052

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Diny Titania Rahmadani

NIM : P07120117052
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada
Klien Dengan Hipertensi

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Hj. Zainab, S.SiT., M.Kes

I. Konsep Dasar Lansia

1. Definisi

Lansia atau menua (menjadi tua) adalah suatu proses

menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki
diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk
infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang menyebabkan penyakit
degenerative misal, hipertensi, arterioklerosis, diabetes mellitus dan
kanker (Nurrahmani,2012).
2. Batasan Lansia

Batasan umur lansia menurut organisasi kesehatan dunia

(WHO) lanjut usia meliputi :
1) Usia pertengahan (middle age), kelompok usia 45-59 tahun.

2) Lanjut usia (elderly), kelompok 60-74 tahun.

3) Lanjut usia (old), kelompok usia 74-90 tahun

4) Lansia sangat tua (very old), kelompok usia >90 tahun

3. Klasifikasi Lansia

Depkes RI mengklasifikasi lansia dalam kategori berikut :

a. Pralansia (prasenilis), seseorang yang berada pada usia antara 45-59

tahun

b. Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun lebih

 6

c. Lansia yang beresiko tinggi, seseorang yang berusia 70 tahun atau

lebih atau seseorang lansia yang berusia 60 tahun atau lebih yang
memiliki masalah kesehatan
d. Lansia potensial, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
atau melakukan kegiatan yang menghasilkan barang atau jasa
e. Lansia tidak potensial, lansia yang tidak berdaya atau tidak bisa
mencari nafkah sehingga dalam kehidupannya bergantung pada
orang lain
4. Kebutuhan Dasar Lansia
Kebutuhan lanjut usia adalah kebutuhan manusia pada umumnya,
yaitu kebutuhan makan, perlindungan makan, perlindungan perawatan,
kesehatan dan kebutuhan sosial dalam mengadakan hubunagan dengan
orang lain, hubungan antar pribadi dalam keluarga, teman-teman sebaya
dan hubungan dengan organisasi-organisasi sosial, dengan penjelasan
sebagai berikut, Kebutuhan utama, yaitu :
a. Kebutuhan fisiologi/biologis seperti, makanan yang bergizi,
pakaian, perumahan/tempat berteduh.
b. Kebutuhan ekonomi berupa penghasilan yang memadai
c. Kebutuhan kesehatan fisik, mental, perawatan pengobatan
d. Kebutuhan psikologis, berupa kasih sayang adanya tanggapan dari
orang lain, ketentraman, merasa berguna, memilki jati diri, serta
status yang jelas
e. Kebutuhan sosial berupa peranan dalam hubungan hubungan dengan
orang lain, hubungan pribadi dalam keluarga, teman-teman dan
organisasi sosial.

Kebutuhan sekunder, yaitu :

a. Kebutuhan dalam melakukan aktivitas
b. Kebutuhan dalam mengisi waktu luang/rekreasi
c. Kebutuhan yang bersifat kebudayaan, seperti informai dan
pengetahuan
 d. Kebutuhan yang bersifat politis, yaitu meliputi status, perlindungan
hukum, partisipasi dan keterlibatan dalam kegiatan di masyarakat dan
Negara atau pemerintah
e. Kebutuhan yang bersifat keagamaan/spiritual, seperti memahami
makna akan keberadaan diri sendiri di dunia dan memahami hal-hal
yang tidak diketahui/ diluar kehidupan termasuk kematian.

5. Hipertensi pada lansia

Pada usia lanjut, hipertensi terutama ditemukan hanya berupa
kenaikan tekanan sistolik. Sedangkan mnurut WHO memakai tekanan
diastolik tekanan yang lebih tepat dipakai dalam menentukan ada tidaknya
hipertensi. Tingginya hipertensi sejalan dengan bertambahnya umur yang
disebabkan oleh perubahan struktur pada pembuluh darah besar sehingga
lumen menjadi lebih sempit dan dinding pembuluh darah kaku, sebagai
peningkatan pembuluh darah sistolik.

II. Konsep Hipertensi

1. Definisi
Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami

peningkatan tekanan darah diatas normal sehingga mengakibatkan

peningkatan angka morbiditas maupun mortalitas, tekanan darah fase

menunjukkan fase darah yang sedang dipompa oleh jantung dan fase

diastolik 90 mmHg menunjukkan fase darah yang kembali ke jantung

(Triyanto,2014).

Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik

sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg.

Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi

juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf, ginjal dan pembuluh

1
 darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya (Sylvia A.

Price, 2015).

Tekanan darah tinggi atau yang juga dikenal dengan sebutan

hipertensi ini merupakan suatu meningkatnya tekanan darah di dalam

arteri atau tekanan systole > 140 mmhg dan tekanan diastole sedikitnya

90 mmHg. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa

gejala, di mana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri

menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal

jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal.

2. Etiologi
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena
kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya,

data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering
menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :

a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi

2
 b. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
1. Umur (jika umur bertambah maka TD meningkat)
2. Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan)
3. Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
c. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi
adalah :
1. Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)
2. Kegemukan atau makan berlebihan
3. Stress
4. Merokok
5. Minum alkohol
6. Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin).

Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah Ginjal,

Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor,
Vascular, Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis, Kelainan endokrin, DM, Hipertiroidisme,
Hipotiroidisme, Saraf, Stroke, Ensepalitis, SGB, Obat – obatan
Kontrasepsi oral dan Kortikosteroid.
3. Manifestasi Klinis
Adapun gejala klinis yang dialami oleh para penderita hipertensi
biasanya berupa: sakit kepala, pusing, mudah marah (emosi meningkat)
susah tidur, rasa berat di tengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang,
telinga berdengung, sesak nafas, gelisah, mual muntah, epistaksis,
kesadaran menurun.

4. PATHWAYS

Obesitas Merokok Stress Konsumsi Alkohol Kurang olah Usia di atas 50 Kelainan
fungsi ginjal Feokromositom
garam raga tahun
a
berlebih
Penimbunan Nikotin dan Pelepasan Peningkatan
Tidak mampu
karbon adrenalin dan Retensi cairan kadar kortisol
Meningkatnya Penebalan Menghasilkan
kolesterol
monoksida kortisol
3 tahanan dinding aorta
membuang hormon epinefrin
sejumlah garam dan norepinefrin
masuk aliran perifer arteri & pembuluh
dan air di dalam
darah
Penyempitan Merusak Peningkatan Meningkatnya darah besar Memacu
lapisan Vasokonstrik sel darah tubuh
pembuluh volume darah stress
endotel si pembuluh merah Elastisitas
darah dan sirkulasi Efek konstriksi
pembuluh darah darah arteri perifer pembuluh Volume darah
Meningkatnya darah
 perifer
meningkat

Jantung bekerja
keras untuk
memompa
HIPERTENSI

Otak Ginjal Indera Kenaikan

beban kerja
jantung
Vasokonstriksi Retina Hidung
Suplai O2 ke Retensi Telinga
pembuluh Hipertrofi otot
otak menurun pembuluh
darah ginjal jantung
darah otak Spasme Perdarahan Suara
Sinkope meningkat arteriole berdenging
Blood flow Penurunan
Tekanan menurun fungsi otot
pembuluh Diplopia Gangguan jantung
Resiko tinggi darah keseimbanga
cidera meningkat Respon RAA
n
Nyeri Resiko tinggi Resiko
kepala cidera penurunan
Resiko terjadi Vasokonstriksi
curah jatung
gangguan
perfusi
Gangguan Rangsang
jaringan
rasa nyaman aldosteron
serebral
nyeri
Retensi
natrium

Oedem

Gangguan
keseimbangan
volume cairan

Sumber :
Tjokronegoro & Utama, 2001; Smeltzer & Bare, 2002; John, 2003;
Sodoyo, 2006; Ruhyanuddin, 2011.

4
5. Klasifikasi
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas: (Darmojo, 1999).
Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg
dan / atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160
mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan

menjadi 2 golongan besar yaitu:
a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak
diketahui penyebabnya
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal tensi < 140 < 90
Hipertensi borderline 140-160 90-95
Hipertensi sedang dan berat > 180 > 105
Hipertensi terisolasi > 140 < 90

6. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor
ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda
spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di
toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke
ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan
asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke
pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah
terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat

5
 sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat
memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi
yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan
rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada
gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon
ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan
structural dan fungsional pada system pembuluh perifer
bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia
lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah,
yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang
jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi
palsu” disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi
oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
7. Pencegahan
Hal yang perlu diperhatikan penderita hipertensi sebagai tindakan
pencegahan antara lain: diet rendah lemak,  diet rendah garam, hindari
makan daging kambing, durian, minuman beralkohol, melakukan

6
 olahraga secara teratur dan terkontrol, jauhi merokok, berhenti minum
kopi, turunkan berat badan ke arah yang ideal, hindari stress,  hindari
penyerta seperti DM dan kolesterol tinggi.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin / hematocrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor-factor resiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
b. BUN : memberikan informasi tentang perfusi ginjal
c. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya
aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi
diuretik.
d. Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak
ateromatosa (efek kardiovaskuler)
e. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan
vasokonstriksi dan hipertensi
f. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko
hipertensi
g. Foto thorax: Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub,
perbesaran jantung
h. EKG: Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan,
gangguan konduksi, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.
9. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan
pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi:
1. Terapi tanpa Obat

7
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan
berat. Terapi tanpa obat ini meliputi:
a. Diet: diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1. Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2. Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
3. Penurunan berat badan
4. Penurunan asupan etanol
5. Menghentikan merokok
b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang
mempunyai empat prinsip yaitu :
Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik
antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut
nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan
berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi
latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi:
1. Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk
menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh
yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi
gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk
gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
2. Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan
untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara

8
 melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam
tubuh menjadi rileks
3. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan
pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan
pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan
hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan
darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat
hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi
umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli
Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation And
Treatment Of High Blood Pressure, Usa, 1988) menyimpulkan bahwa
obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat
ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan
memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada
penderita.
Pengobatannya meliputi:
1. Step 1 : Obat pilihan pertama: diuretika, beta blocker, Ca antagonis,
ACE inhibitor.
2. Step 2 : Alternatif yang bisa diberikan: Dosis obat pertama dinaikkan.
Diganti
jenis lain dari obat pilihan pertama, Ditambah obat ke-2 jenis lain,
dapat berupa diuretika, beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker,
clonidin, reserphin, vasodilator.
3. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh: Obat ke-2 diganti, Ditambah
obat ke-3 jenis lain
4. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya: Ditambah obat ke-3 dan ke-4,
Re-evaluasi dan konsultasi, Follow Up untuk mempertahankan terapi.

9
 KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktifitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : 1) Frekuensi jantung meningkat
2) Perubahan irama jantung
3) Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /
katup dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda: 1) Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan
darah diperlukan untuk diagnosis.
2) Nadi: Denyutan jelas dari kerotis, jugularis, radialis.
3) Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin
(vasokonstriksi perifer), pengisian kapiler mungkin
lambat/tertunda (vasokonstriksi)
4) Kulit pucat, sianosis dan diaforesis (kongesti,
hipoksemia), kemerahan.
c. Integritas ego
Gejala: 1) Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi,
euphoria, atau marah kronik (dapat mengindikasikan
kerusakan serebral)
2) Faktor-faktor stress multiple (hubungan keuangan
yang berkaitan dengan pekerjaan)
Tanda: 1) Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu
perhatian tangisan yang meledak
2) Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sektor
mata), gerakan fisik cepat, pernafasan menghela,
peningkatan pola bicara.

10
d. Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti
infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang
lalu).
e. Makanan/Cairan
Gejala: 1) Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti
makanan yang digoreng, keju, telur), gula-gula yang
berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
2) Mual, muntah
3) Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat/menurun)
4) Riwayat penggunaan diuretik
Tanda: 1) Berat badan normal atau obesitas
2) Adanya oedema
f. Neurosensori
Gejala: 1) Keluhan pening/pusing
1) Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun
dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
2) Episode kebas, dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh
3) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)
4) Episode epistaksis
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala: 1) Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
2) Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi (indikasi
arteriosklerosis pada arteri ekstremitas bawah)
3) Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi
sebelumnya
4) Nyeri abdomen atau massa (feokromositoma)

11
 h. Pernafasan
Gejala: 1) dispneu yang berkaitan dengan aktifitas/ kerja
2) takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
3) batuk dengan atau tanpa sputum
4) riwayat merokok
Tanda: 1) distress respirasi/penggunaan obat aksesori pernafasan
2) bunyi nafas tambahan (krekles/mengi)
3) Sianosis
i. Keamanan
Gejala: 1) gangguan koordinasi atau cara berjalan
2) episode parestesia unilateral transion
3) hipotensi postural
j. Pembelajaran/penyuluhan
Gejala: 1) faktor-faktor risiko keluarga: hipertensi, aterosklerosis,
penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit
serebrovaskuler/ginjal.
2) Pengguaan pil KB atau hormone lain; penggunaan obat
atau alkohol (Doenges, 2000; Ruhyanudin, 2007).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan hipertensi yang muncul menurut (Bulechek, Gloria
M. 2014) adalah sebagai berikut:

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan

vasokontriksi pembuluh darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebih sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak
efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
6. Kurang pengetahuan mengenai konndisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi.

12
C. RENCANA TINDAKAN

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan

vasokontriksi pembuluh darah.
Intervensi:
a. Observasi tekanan darah
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah
vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis
mungkin teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai
mungkin menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena
adanya hipertropi atrium, perkembangan S3
menunjukan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi,
adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan kongesti
paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung
kronik).
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa
pengisian kapiler.
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian
kapiler lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan
curah jantung.
e. Catat adanya demam umum/tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal
atau vaskuler.

13
 f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi
aktivitas/keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis,
meningkatkan relaksasi.
g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan
distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan
stress, membuat efek tenang, sehingga akan
menurunkan tekanan darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti
hipertensi, diuretik.
Rasional: Menurunkan tekanan darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan
parameter: frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat,
catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien
terhadap stress, aktivitas dan indikator derajat pengaruh
kelebihan kerja/jantung.
b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh: penurunan
kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk
memajukan tingkat aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri. (Konsumsi
oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan
jumlah oksigen yang ada.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan
tiba-tiba pada kerja jantung.

14
 d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan
energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap
kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.
3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
b. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan
sakit kepala, misalnya: kompres dingin pada dahi, pijat punggung
dan leher.
Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral
dengan menghambat/memblok respon simpatik, efektif
dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang,
dan membungkuk.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatkan
tekanan vakuler serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang
berlebihan yang memperberat kondisi klien.
e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama
1 jam setelah makan.
Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja
pencernaan.

15
 f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik, anti ansietas, diazepam dll.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsangan saraf simpatis.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
Intervensi:
a. Kaji pemahaman klien tentang hubungan langsung antara
hipertensi dengan kegemukan.
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi,
kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan
peningkatan curah jantung berkaitan dengan massa
tumbuh.
b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi
masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan
predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya,
misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal jantung,
kelebihan masukan garam memperbanyak volume
cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang
lebih memperburuk hipertensi.
c. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan.
Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal.
Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat
badan, bila tidak maka program sama sekali tidak
berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program
diit terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan
inividu untuk menyesuaikan/penyuluhan.

16
 e. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian
termasuk kapan dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan
perasaan sekitar saat makanan dimakan.
Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi
yang dimakan dan kondisi emosi saat makan,
membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor
mana pasien telah/dapat mengontrol perubahan.
f. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari
makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es
krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan).
Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan
kolesterol penting dalam mencegah perkembangan
aterogenesis.
g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet individual.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak
efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
Intervensi:
a. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku,
Misalnya: kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian,
keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan.
Rasional: Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup
seorang, mengatasi hipertensi kronik dan
mengintegrasikan terapi yang diharuskan kedalam
kehidupan sehari-hari).
b. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala,
ketidak mampuan untuk mengatasi/menyelesaikan masalah.

17
 Rasional: Manifestasi mekanisme koping maladaptife mungkin
merupakan indikator marah yang ditekan dan diketahui
telah menjadi penentu utama TD diastolik.
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan
kemungkinan strategi untuk mengatasinya.
Rasional: pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap
stressor)
d. Libatkan klien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan
partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.
Rasional: keterlibatan memberikan klien perasaan kontrol diri
yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping,
dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment
terapiutik.
e. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup. Tanyakan
pertanyaan seperti: apakah yang anda lakukan merupakan apa yang
anda inginkan?.
Rasional: Fokus perhatian klien pada realitas situasi yang relatif
terhadap pandangan klien tentang apa yang diinginkan.
Etika kerja keras, kebutuhan untuk kontrol dan fokus
keluar dapat mengarah pada kurang perhatian pada
kebutuhan-kebutuhan personal.
f. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan
perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketimbang
membatalkan tujuan diri/keluarga.
Rasional: Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistis untuk menghindari rasa tidak menentu dan
tidak berdaya
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi.
Intervensi:

18
a. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko
kardivaskuler yang dapat diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan
minum alcohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola hidup
penuh stress.
Rasional: Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan
dalam menunjang hipertensi dan penyakit
kardiovaskuler serta ginjal.
b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang
terdekat.
Rasional: Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena
perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati
mempengaruhi minimal klien/orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila
klien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan
pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak
akan dipertahankan.
c. Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda
dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses
penyakit hipertensi dan mempermudah dalam
menentukan intervensi.
d. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan,
dan akibat lanjut) melalui pendkes.
Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien
tentang proses penyakit hipertensi (Doenges, 2000;
Ncithea, 2008).

19
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Pendidikan : SD
Gol. Darah :B
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Trans Kalimantan
Jenis kelamin : laki-laki
2. Riwayat Keperawatan
a. Genogram

78
sehat

70 63 60 Stroke
4
HT sehat
Tahun
2010
sakit
sakit 41 39 Sehat 35

Sehat sehat

a. Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: tinggal serumah
: klien

20
b. Riwayat kesehatan keluarga
Tn. A tinggal serumah dengan istri anak perempuannya Ny. C dan Nn.
K, anggota yang tinggal serumah tidak punya riwayat penyakit menular.

2. STATUS KESEHATAN SEKARANG

Keluhan Utama:
Tn. A sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun
tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan dan hilang timbul. Selain
pusing Tn. A juga mengatakan terkadang mengalami nyeri pada
persendiannya, yang akan terasa berat jika melakukan aktivitas dan akan
menghilang apabila beristirahat.

Riwayat kesehatan dahulu

Tn. A tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika sakit panas hanya di
rawat di rumah, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 55 tahun.

Riwayat kesehatan keluarga

Tn. A mengatakan bahwa sepengetahuannya tidak ada anggota
keluarganya yang mempunyai sakit hipertensi atau darah tinggi.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Tn. A selalu mengikuti kegiatan posyandu lansia setiap bulannya, untuk
mengetahui keadaan dari tubuhnya, Tn. A memiliki riwayat hipertensi
sejak 8 tahun yang lalu. Setelah melakukan pemeriksaan di posyandu, Tn
A akan mengonsumsi obat hipertensi disaat kondisinya kurang baik.

Obat-obatan:
Obat yang dikonsumsi Tn. A biasanya adalah captropil untuk
menurunkan tekanan darahnya. Sedangkan untuk nyeri yang dialaminya

21
 hanya memberikan pijatan saja pada persendian dan sekitar
persendiannya.

3. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES

MENUA)
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Tn. A tampak lemas dan kurang bersemangat,. Pada malam hari, Tn.
A susah tidur atau mengalami insomnia. Tekanan darah dari hasil
pemeriksaan adalah 170/110 mmHg.
2. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput, dan kulit Tn. A
tampak kering. Sedangkan untuk kuku Tn. A berwarna transparan,
ada beberapa kotoran pada kuku kaki, dan tidak ada lesi disekitar
kuku.
3. Kepala
Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam keputihan, tidak
ada ketombe, tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada udem
Tn. A sering mengalami sakit kepala dan pusing, yang bisa terjadi
karena hipertensi yang dialaminya. Tidak mengalami gatal pada kulit
kepala atau permasalahan lainnya di kepalanya.
P: klien mengatakan masih nyeri
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di kepala
S: skala 5
T: hilang timbul

4. Mata
Simetris, sklera berwarna putih, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada inflamasi, konjungtiva tidak anemis. Fungsi
penglihatan berkurang, sedikit kabur. Tn. A memeriksakan matanya
dan memakai kacamata.

22
5. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan. fungsi pendengaran baik, tidak
ada benjolan dan tidak cairan yang keluar.
6. Hidung sinus
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada lesi, fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau
minyak telon dan minyak wangi, tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut, tenggorokan
Tidak memiliki gigi palsu, dan tidak mengalami sakit gigi. Saat
makan merasa baik-baik saja, akan tetapi untuk makanan yang
teksturnya keras tidak kuat karena ada beberapa gigi yang sudah
lepas.
8. Leher
Tidak ada permasalahan pada leher, baik kekakuan, adanya massa,
ataupun nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada udem, tidak ada nyeri tekan
9. Pernafasan
Tn. A tidak mengalami batuk dan beberapa penyakit pernafasan
ringan yang diperngaruhi faktor suhu dan lingkungan (musiman).
Tidak ada riwayat asma dan penyakit pernafasan lainnya.
10. Kardiovaskuler
Tn. A selalu mengontrol tekanan darahnya sendiri. Terkadang Tn. A
merasakan nyeri pada bagian dada. Selain hipertensi, Tn. A tidak
memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kardiovaskuler
lainnya.
11. Gastrointestinal
Tn. A makan 3x sehari, dengan lauk pauk, sayuran dan buah-buahan.
Pola makan teratur dan jumlahnya sesuai. Frekuensi BAB juga
teratur setiap hari.
12. Perkemihan

23
 Tidak ada keluhan nyeri saat berkemih, pola BAK teratur dengan
frekuensi 6-8x dalam 24 jam. Masih mampu mengontrol/menahan
dalam berkemih.
13. Reproduksi
Tidak ada riwayat gangguan reproduksi.
14. Musculoskeletal
Terkadang Tn. A mengalami nyeri sendi, dan kekakuan sendi. Tidak
ada riwayat fraktur. Dan masih mampu menjalankan aktifitas sehari-
hari.
15. Persyarafan
Tidak ada gangguan dalam system persyarafan Tn. A.

4. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik, Tn. A suka ngobrol dengan para
tetangga. Tn. A tidak terlihat cemas ataupun depresi, Tn. A tinggal
serumah dengan istri dan anaknya. Dalam pengambilan keputusan
sebuah masalah, Tn. A juga minta saran pada anaknya.
Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak
pikiran.
Spiritual
Menurut penuturan Tn. A selalu melakukan sholat 5 waktu dan sering
mengikuti sholat berjamaah di musholla terdekat. Tn. A juga suka
melakukan pengajian dan tahlilan yang diadakan oleh masyarakat
kampung. Tn. A yakin akan kematian. kematian itu rahasia Allah dan
pasti akan terjadi.
5. LINGKUNGAN
a. Kamar:
Berdasarkan penjelasan Tn. A terdapat 2 kamar dan pencahayaan bisa
masuk melalui jendela kamar.

24
 b. Kamar mandi:
Berdasarkan penjelasan lokasi kamar mandi berada di dalam rumah,
dan melakukan pengurasan saat bak kamar mandi terlihat kotor
bersama anaknya.
c. Luar rumah: Berdasarkan penjelasan Tn.A, ada halaman depan
rumah yang tidak terlalu lebar dan ada beberapa tanaman juga bunga.

6. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barhel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang Didapat
bantuan
1. Makan-Minum 5 10 10
Klien mampu makan sendiri.
2. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 10 10
tempat tidur, sebaliknya Klien tidak menggunakan kursi
roda, bisa berpindah sendiri.
3. Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok Klien mampu melakukan secara
gigi) mandiri
4. Keluara masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian, menyeka Klien mampu mencuci pakaian
tubuh, menyiram) sendiri

5. Mandi 0 5 5
Klien mampu mandi sendiri,
Frekwensi : 3 x sehari
6. Jalan di permukaan datar 0 10 10
Klien mampu berjalan sendiri
7. Naik turun tangga 5 10 10
Klien mampu naik turun tangga
sendiri
8. Mengenakan pakaian 5 10 10
Klien mampu mengenakan paiakan
sendiri.

25
 9. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
Klien mampu untuk BAB sendiri
10. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Klien mampu untuk BAK sendiri

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1. Orientasi 5 3 Klien mampu mengingat hari dan tahun.
Namun untuk tanggal dan bulan klien tidak
mengingatnya
2. Orientasi 5 5 Klien mampu menyebutkan tempat dimana
dia tinggal sekarang.
3. Registrasi 3 3 Klien masih mampu mengenal semua
benda-benda yang ada (Tas, Bulpoin, Hp).
4. Perhatian & Kalkulasi 5 3 Klien mampu perhitungan dalam masalah
uang, untuk perhitungan yang lain, klien
merasa kesulitan.
5. Mengingat 3 3 Klien masih mampu mengingat nama
benda yang telah disebutkan di point ke-3
6. Bahasa 9 7 Klien masih memahami pembicaraan
dalam Bahasa Jawa, Bahasa Indonesia,
bahkan Bahasa Madura.
Total Nilai 30 24
Interpretasi hasil: Klien tidak ada gangguan kognitif
3. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan saat ini 0 1 0
2. Andar merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0

26
 9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 0 1 0
suatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menenukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangan energik/bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
Interpretasi hasil: Klien tidak diindikasikan depresi

4. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh
dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lansia dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Tn. A sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 160/90 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 170/110 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 170/110 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn. A diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn. A memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn. A juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil
1. Minta lansia untuk 1. Lansia dapat berdiri sendiri
menempel ditembok tanpa bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh <
mencondongkan badannya 6 ichi (5,5 inchi)
ke depan tanpa

27
 melangkahkan kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung
lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama
1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn. A diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi,
maka dapat dikatakan bahwa Tn. A memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk
dalam kategori varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.

A. ANALISA DATA
Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah
Tanggal
Rabu, 1 Ds: peningkatan Nyeri Akut
april 1. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi tekanan ( sakit kepala )
2020 atau tekanan darah tinggi. vaskuler
2. Klien mengatakan nyeri dibagian kepala dan cerebral
berat pada bagian tengkuk nyeri hilang timbul

O:
P: klien mengatakan masih nyeri
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di kepala

28
 S: skala 5
T: hilang timbul

TD : 170/110 mmHg
N : 80x/m
Rr : 18x/m
S : 37,5 C
Rabu, 1 Ds : Adanya Gangguan
april Klien mengatakan nyeri kepala nyeri kepala pola tidur
2020 Klien mengatakan bila tidur sering terbangun
Klien mengatakan susah tidur atau insomnia

Do :
Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.
Mata tampak lelah dan mengantuk

Rabu, 1 Ds: Perubahan Resiko jatuh

april Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat status
2020 berjalan. kesehatan

Do:
1. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
2. Hasil reach test <6 inchi
3. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat satu
kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
4. Hasil TUG Test 24 detik.

29
 3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler cerebral
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri kepala
3. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3.3 Intervensi
NOC NIC
NO
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
( sakit kepala ) asuhan keperawatan selama 4x 1. Mengkaji lokasi, karakteristik,
berhubungan kunjungan rumah nyeri dapat durasi, dan frekuansi nyeri
dengan berkurang dengan kriteria hasil : 2. Menggunakan komunikasi
peningkatan Pain level terapeutik untuk mengetahui
tekanan vaskuler 1. Nyeri berkurang dari 5 pengalaman nyeri klien
cerebral menjadi 2 dengan mengguna 3. Memberikan informasi tentang
kan menejemen nyeri. nyeri, faktor penyebab nyeri
2. Pasien merasa nyaman Pemberian analgestik
setelah nyeri berkurang. 4. Cek riwayat alergi obat
3. TTD dalam batas normal TD 5. Memeriksa obat dan dosis dari
sekitar 130/80 mmHg, Nadi: yang diresepkan
60-100x/menit, R:20- 6. Memantau TTV sebelum dan
24x/menit, S:36,5-37° sesudah pemberian analgestik
Terapi relaksasi
7. Menjelaskan secara rasional
fungsi relaksasi, tipe-tipe
relaksasi
8. Mengatur posisi yang nyaman
untuk pasien
9. Evalusi berkala hasil dari
relaksasi klien
Pendidikan kesehatan: proses

30
 penyakit
10. Menjelaskan bagaimana proses
penyakit yang dialami klien
11. Mereview pengetahuan pasien
tentang kondisi yang
dialaminya sendiri
12. Menjelaskan penyebab
terjadinya penyakit
13. Mendiskusikan perawatan
yang akan diberikan
3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan suasana lingkungan
tidur keperawatan selama 4x yang tenang dan nyaman
berhubungan kunjungan rumah, diharapkan 2. Beri kesempatan klien untuk
dengan adanya masalah insomnia Tn. A dapat istirahat/tidur
nyeri kepala teratasi dengan kriteria hasil: 3. Evaluasi tingkat stres
1. Klien tampak bergairah saat 4. Monitor keluhan nyeri kepala
mengikuti kegiatan pagi di 5. Lengkapi jadwal tidur secara
posyandu teratur
2. Mata klien tidak nampak 6. Berikan makanan kecil sore
merah (mengantuk) hari dan / susu hangat
3. Tn. A tidak terbangun pada 7. Lakukan masase punggung
malam hari 8. Kolaborasi pemberian obat
4. Melaporkan secara verbal sesuai indikasi
bahwa insomnia berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan tentang
berhubungan keperawatan selama 4x apa saja bahaya lingkungan
dengan kunjungan rumah Tn. A tidak yang ada disekitar wisma
perubahan status mengalami jatuh, dengan yang dapat menyebabkan
kesehatan kriteria: resiko jatuh
1. Mampu mengidentifikasi
2. Anjurkan untuk memakai alat
bahaya lingkungan yang
bantu jalan (jika
dapat meningkatkan cedera
membutuhkan)
2. Mampu menggunakan alat

31
 bantu untuk menghindari 3. Ajarkan gerakan latihan
cidera keseimbangan
3. Mampu mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan

32
3.4 Implementasi

Tgl/jam
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
DX
1. Jumat Nyeri Akut Manajemen nyeri S:
3 april 2020 ( sakit kepala ) 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri dibagian kepala
Jam 10.00 am berhubungan dengan durasi, dan frekuansi nyeri dan berat pada bagian tengkuk nyeri hilang
peningkatan tekanan 2. Menggunakan komunikasi terapeutik timbul
vaskuler cerebral untuk mengetahui pengalaman nyeri Klien mengatakan sudah agak mengerti
klien tentang penyebab nyeri
3. Memberikan informasi tentang nyeri,
faktor penyebab nyeri O:
Pemberian analgestik P: klien mengatakan masih nyeri
4. Mencek riwayat alergi obat Q: nyeri terasa mencengkram
5. Memeriksa obat dan dosis dari yang R: nyeri di kepala
diresepkan S: skala 5
6. Memantau TTV sebelum dan sesudah T: hilang timbul
pemberian analgestik
Terapi relaksasi TD : 160/90 mmHg, N : 70x/m, Rr : 16x/m,
7. Menjelaskan secara rasional fungsi S : 37,5 C
relaksasi, tipe-tipe relaksasi A : Masalah belum teratasi

1
 8. Mengatur posisi yang nyaman untuk P : Intervensi dilanjutkan
pasien
9. Evalusi berkala hasil dari relaksasi
klien
Pendidikan kesehatan: proses pemyakit
10. Menjelaskan bagaimana proses
penyakit yang dialami klien
11. Mereview pengetahuan pasien
tentang kondisi yang dialaminya
sendiri
12. Menjelaskan penyebab terjadinya
penyakit
13. Mendiskusikan perawatan yang akan
diberikan
2. Jumat Gangguan pola tidur 1. Ciptakan suasana lingkungan yang S:
3 april 2020 berhubungan dengan tenang dan nyaman Klien mengatakan masih nyeri kepala
Jam 10.00 adanya nyeri kepala 2. Beri kesempatan klien untuk Klien mengatakan bila tidur masih sering
istirahat/tidur terbangun
3. Evaluasi tingkat stres Klien mengatakan masih susah tidur
4. Monitor keluhan nyeri kepala
5. Lengkapi jadwal tidur secara teratur O:

2
 6. Berikan makanan kecil sore hari dan / Wajah klien meringis
susu hangat Mata tampak lelah dan mengantuk
7. Lakukan masase punggung
8. Kolaborasi pemberian obat sesuai A : Masalah belum teratasi
indikasi P : Intervensi dilanjutkan
3. Jumat Risiko jatuh berhubungan 1. Berikan penyuluhan S :
3 april 2020 dengan perubahan status tentang apa saja bahaya lingkungan 1. Klien mengatakan kakinya terkadang
Jam 10.00 kesehatan yang ada disekitar wisma yang dapat gemetar saat berjalan
menyebabkan resiko jatuh 2. Klien mengatakan senang diajarkan
tentang latihan keseimbangan.
2. Anjurkan untuk memakai
3. Klien mengatakan akan melakukan
alat bantu jalan (jika membutuhkan)
latihan keseimbangan setiap hari.
3. Ajarkan gerakan latihan
keseimbangan O:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3
 TABEL CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosa

Tanggal Keperawatan Perkembangan TTD Ket
1 Minggu Nyeri Akut S:
5 april 2020 ( sakit kepala ) Klien mengatakan masih sedikit nyeri dibagian
berhubungan dengan kepala dan berat pada bagian tengkuk nyeri hilang
peningkatan tekanan timbul
vaskuler cerebral Klien mengatakan sudah sedikit mengerti tentang
penyebab nyeri

O:
P: klien mengatakan masih nyeri
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di kepala
S: skala 3
T: hilang timbul

TD : 150/90 mmHg,
N : 80x/m,

4
 Rr : 18x/m,
S : 37,0 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2 Minggu Gangguan pola tidur S:
5 april 2020 berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
adanya nyeri kepala Klien mengatakan tampak tidur dengan nyaman
walaupun sebentar

O:
Klien tampak nyaman

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Minggu Risiko terjatuh S:
5 april 2020 berhubungan dengan Klien mengatakan masih ingat sebagian
perubahan status gerakan latihan keseimbangan.
kesehatan O:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang

5
 lainnya masih lupa.

A: Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan
4 Selasa, 7 Nyeri Akut S:
april 2020 ( sakit kepala ) Klien mengatakan tidak ada nyeri kepala
berhubungan dengan Klien mengatakan merasa nyaman
peningkatan tekanan
vaskuler cerebral O:
Klien tampak nyaman

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5 Selasa Gangguan pola tidur S:
7 april 2020 berhubungan dengan Klien mengatakan tidak ada nyeri kepala
adanya nyeri kepala Klien mengatakan merasa nyaman
Klien mengatakan sudah tidur dengan nyaman

O:
Klien tampak nyaman
Mata terlihat segar

6
 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
6 Selasa Risiko terjatuh S:
7 april 2020 berhubungan dengan Klien mengatakan belum perlu menggunakan alat
perubahan status bantu untuk berjalan.
kesehatan
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa menggunakan
alat bantu.

A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan, Motivasi klien untuk
latihan keseimbangan.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M. 2014. Nursing Interventions Classification, edisi 6. Elsevier.

Fatimah. 2010. Merawat Manusia Lanjut Usia. Trans Info media: Jakarta.
Ma’rifatul Lilik, Azizah. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Graha ilmu: Jogjakarta.
Moorhead, Sue. 2014. Nursing Outcomes Classification, edisi 4. Elsevier
Triyanto ,Endang. (2014). Pelayanan Keperawatan Bagi
Penderita Hipertensi Secara
Terpadu. Jogjakarta : Graha Ilmu