TUGAS KELOMPOK METOKEP

NAMA ANGGOTA ; KELOMPOK 5

1. Chairoel imam alfikri
2. KesyaWandari
3. LetriMurni
4. NabillahAthaviardi
5. PutriAzkia
6. Yuliani

TINGKAT : II A
TA: 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : Jumat, 27 Agustus 2021 No. RM :

Tgl MRS : Ruangan/Kelas :
Dx medis saat masuk : Cara masuk : Datang sendiri
Rujukan
Dx medis sekarang :
Alat yang digunakan saat masuk :
Kursi Roda Ambulance
Brangkar

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Jawab : Tn. BP
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Bidan swasta
Pendidikan : D3 Alamat : Kampar

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Hidung tersumbat ± 3 hari ,
mualmuntah,rasamakanandanminumantidakenak

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan awalnya hidung tersumbat dan

nyeri pada leher dengan skala nyeri : 3

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat

Penyakit Terdahulu
 Penyakit yang pernah diderita : Tidak teridentifikasi
 Apakah pernah berobat : ....... Ya, ..√ ..Tidak
 Bila sudah kemana : .......
Penanganan yang diterima : ...dirawat, ...−¿..berobat jalan, obat-obatan
yang diterima, ....
 Bila dirawat : Alasan

Sembuh : ...√Ya, ... Tidak

 Pernah dioperasi : ...√ Ya, ... Tidak
Bila pernah : Kapan ....(Seminggu sebelum lebaran)
: Lokasi operasi ...Ok..

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit keturunan / menular / dll
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit turunan / menular.
 Genogram keluarga :

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit :
Pasien mengerti dan sudah mengenali gejala, tanda dan tindakan pengobatan.
PENGGUNAAN :
 Tembakau (merokok) : ...√ Tidak, .........berhenti (tanggal), ...... Ya, .....< 1
pak/hari, .....1-2 pak/hari, .....>2 pak/hari
 Alkohol : ....√ Tidak, .....tgl,terakhir, .....jumlah, .....jenis, ....lama
mengonsumsi alkohol
 Alergi ( obat, makanan, plester, lainnya) : ....√ Tidak, ....Ya,
Reaksi : ................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

2. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri
 Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
dan
berdandan
Eliminasi √
Mobilisasi √
tempat tidur
Pindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Belajar √
Memasak √
Merapikan √
rumah

 ALAT BANTU : ...√ Tidak ada, ....kruk, ...pispot ditempat tidur,

...walker, ......togkat, ....bebat/mitela, .....kursi roda
 Keluhan saat beraktifitas : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

3. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : 22.15 jam/malam, ...−¿..tidur siang, ..−¿...tidur sore

 Merasa segar setelah tidur : .....√ Ya, .... Tidak
 Masalah – masalah : .....tidak ada, ....sering terbangun, ....√ terbangun
dini, ......insomnia, .....mimpi buruk, ........lain-lainnya
Masalah Keperawatan :

4. Pola Nutrisi – Metabolik

 Diet / suplemen khusus : ........−¿...
  Anjuran diet sebelumnya : ......Ya, ..√ ...Tidak
 Nafsu makan : ...√ normal, ....meningkat, ...menurun, ...
−¿...penurunan sensasi kecap, .....−¿ mual, .....muntah, ....stomatitis
 BB naik turun 6 bulan terakhir : ...Tidak, ...√ .Ya, ...4 KG (naik/turun)
 Kesulitan menelan : ....√ Tidak, ....Ya, ...cairan, .....makanan
padat
 Riwayat masalah kulit / penyembuhan : ..√ Tidak, .....Ya, ....penyembuhan
abnormal, ....ruam, ......kering
Masalah Keperawatan :

5. Pola Eliminasi
 Kebiasaan BAB : ..2.. x/hari, ....tgl BAB terakhir, ......normal, .....konstipasi,
......diare, .....inkontinensia, ....lainnya
 Kebiasaan BAK : ...√ normal, frekuensi : ...x/hr, ....disuria, .....nokturia,
...hematuria, ....retensi, ...lain-lain
 Inkontinensia : ...√ Tidak, ....Ya, ...total, ....siang, ...malam, ...kadang-
kadang, .....kesulitan menahan, ....tidak sampai toilet
 Penggunaan bantuan : ...√ Tidak, ....Ya, ....kateter intermitten, ....kateter
indwelling, ....kateter eksternal
Masalah Keperawatan :

6. Pola Kognitif -Perseptuasi

 Status mental : ...√ sadar, ....afasia, orientasi : ( ....waktu,
....tempat, ...orang), .....bingung, ....tidak ada respon
 Bicara : ...√ normal, ....gagap, .....afasia, .....Blocking
Bahasa yang digunakan : .....Jawa, ....Madura, ...√ Indonesia
Lainnya : .....
 Kemampuan membaca : ...√ biasa, ...tidak
Mengartikan : ...√ bisa, ...tidak
 Kemampuan interaksi : ...√ sesuai, ....tidak, sebutkan : ....
  Pendengaran : ...√ normal, ....terganggu (kanan/kiri), ...tuli
(kanan/kiri), alat bantu pendengaran, .....tinitus (“nging”)
 Penglihatan : ...√ normal, ...kaca mata, ...lensa kontak,
...terganggu (kanan/kiri), ......buta (kanan/kiri), .....kabur (kanan/kiri),
......katarak (kanan/kiri), .....lainnya
 Vertigo : ....Ya, ..√ .Tidak
 Ketidaknyamanan / Nyeri : ...√ Tidak, .....akut (<6 bulan), ....kronik (>6 bulan)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

7. Pola Konsep Diri

 Harga Diri : ....√ tidak terganggu, ....terganggu, sebutkan :.....
 Ideal Diri : ....√ tidak terganggu, ....terganggu, sebutkan :.....
 Identitas Diri : ....√ tidak terganggu, ....terganggu, sebutkan :.....
 Gambaran Diri : ....√ tidak terganggu, ....terganggu, sebutkan :.....
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

8. Pola Koping – Toleransi Stress

 Masalah utama selama masuk rumah sakit (keuangan, perawatan diri, lainnya)
: Hidung tersumbat, Pembengkakan pada leher
 Kehilangan / Perubahan besar yang terjadi sebelumnya : .....Ya, ...√ Tidak
 Hal yang dilakukan saat ada masalah : ......
 Keadaan emosi sehari-hari : ...√ santai, ....tegang, ....lain-lain
Masalah Keperawatan : Klien memiliki masalah Hidung tersumbat dan
Pembengkakan pada leher

9. Pola Seksual – Reproduksi

 Tanggal menstruasi terakhir : Pasien dalam fase menstruasi
 Masalah menstruasi : ....√ Tidak, .....Ya, Sebutkan : .....
 Papsmear : ....Ya, .....√ Tidak, hasil papsmear
terakhir .....normal, ......tidak
  Pemeriksaan payudara / testis mendiri setiap bulan : .....Ya, .....√ Tidak
 Masalah seksual berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

10. Pola Peran – Berhubungan

 Pekerjaan : Bidan swasta
 Kualitas kerja : ....√ sudah berhenti, ......tidak bekerja, lama : ......
 Sistem dukungan : ....√ pasangan, ....√ tetangga/rekan, ....tidak, .....lainnya
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit : ....
 Kegiatan Sosial : wirid, sosialisasi

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

 Agama : Islam
 Pantangan agama : ....√ tidak, ....ya, sebutkan : ....
 Permintaan rohaniawan selama masuk RS : ....√ tidak, ....ya

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : ....√ Baik, ....Cukup, ...Sedang, ...Buruk
Tingkat Kesadaran : ....√ Komposmentis, .....Apatis, .....Somnolen, .....
Dilirium, .....Sopor, .......Koma
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 77 kg
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

2. Tanda – Tanda Vital

Suhu : 35, 6 oC
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 125 / 78
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

3. Integumen
Inspeksi
Kebersihan : ....√ Bersih, .....Kotor
Warna : ....√Normal, ....Pucat, ....Sianosis, ....Kuning
Lecet / lesi : .... Ya, ..√ Tidak
Edema : .... Ya, ..√Tidak
Ptechie : ....√ Tidak, .....Ya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

4. Kuku
Inspeksi
Warna : ....√ Normal, ...Sianosis, ...Pucat, ...Lainnya
Bentuk : ....√ Normal, ...Tidak
Keadaan : ....√ Bersih, ....Tidak
Palpasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

5. Kepala
Kulit kepala : ....√ Bersih, ....Kotor
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien
Rambut
Inspeksi
Keadaan rambut : ....√ Bersih, ....Kotor
Kekuatan rambut : ...... Kuat, .....√ Mudah rontok
Palpasi
Tekstur : .... Halus, ....√ Kasar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien
Wajah/Muka
Bentuk : ....√ Simetris, ....Tidak simetris
 Ekspresi Wajah : ....√ Biasa, ....Emosi, ....Meringis
Kelainan : ....Jerawat, Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien
Mata
Keadaan mata : ....√ Bersih, ....Kotor
Kesejajaran : ....√ Normal, ....Strabismus
Palpebra : ....√ Normal, ....Bengkak
Skelera : ....√ Tidak ikterik, ....Ikterik
Konjungtiva : ....√ Pucat, .....Tidak pucat
Pupil : ....√ Isokor, ....Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : .....Mengecil, .....√ Melebar, Kelainan mata : ......
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien
Telinga
Inspeksi
Keadaan telinga : .√..Bersih, ..... Kotor
Palpasi belakang telinga : .....Nyeri, ....√ Tidak
Lain –lain : .......
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien
Hidung dan Sinus
Keadaan hidung : ...√ Bersih, ....Kotor
Pembengkakan : ..... Ya, .....√ Tidak
Kesulitan Bernafas : ..... Ya, .....√ Tidak
Perdarahan : ..... Ya, ......√ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

6. Jantung
Auskultasi
Bunyi Jantung : BJ 1 : ....√ Normal, .....Tidak
BJ 2 : ....√ Normal, ......Tidak
Bising Jantung : ....√ Normal, .....Tidak
Lain –lain : ...........
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

7. Dada
Payudara
Inspeksi : ....√ Normal, ....Tidak, Sebutkan : ....
Palpasi : ....√ Normal, .....Pembengkakan
Lain –lain : .................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

8. Abdomen / Perut
Inspeksi : ....√ Normal, .....Pembesaran
Pelebaran Vena : .....Ya, ....√ Tidak
Auskultasi
Bising Usus : 20 x/menit
Perkusi : ....√ Timpani, Lain-lain ......
Palpasi Ringan : ....√ Normal, ....Massa, ....Nyeri tekan, .....Distensi
kandung kemih
Pembesaran Hepar : ....Ya, .....√ Tidak
Pembesaran Limpa : ....Ya, .....√ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

9. Anus dan Genetalia

Anus : ...√ Normal, ....Hemoroid, .....Lesi, ....Lain-lain
Genitalia : ...√ Normal, ....Tidak, Sebutkan : .....
Lain –lain : .....
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

10. Ekstremitas
Inspeksi
Lingkar Lengan Atas (LILA) : 24,6 cm (KEP bila LILA <23,5 cm)
Sendi : .....√ Normal, ....Nyeri tekan, ...Bengkak
 Warna Ekstremitas : Normal, tampak lembab
Palpasi
Suhu Ekstremitas : 35,6 oC, hangat
Kekuatan Otot : Ada kontraksi dan gerakan
Perkusi
Refleks Patela : −¿
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Persarafan / Neurologi

Hemiplegia : ....Ya, ....√ Tidak
Paralisis : ....Ya, ....√ Tidak
Kejang : ....Ya, ....√ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada klien

FORMAT ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

(Subjektif dan Objektif)
1. DS : Mual/muntah Nausea
  Pasien mengeluh hidung hidung tersumbat
tersumbat sejak 3 hari yang
lalu
 Pasien mengatakan nyeri
pada leher Sulit bernafas
 Klien mengeluh mual dan
merasa ingin muntah
 Klien sulit bernafas
 Pasienmengatakan rasa
makanandanminumantidak Rasa makanan

enak dan minuman

DO : tidak enak

 Suhu tubuh : 35, 6 oC

 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 TD : 125 / 78
 Klien tampak pucat

Diagnosa keperawatan : nausea berhubungan dengan rasa tidak enak pada

makanan/minuman ditandai dengan mual,muntah,pucat.

Intervensikeperawatanmenururt NIC NOC

No Tanggal Diagnosis Tujuan dan Rencana Rasional paraf

Keperawatan Kriteria hasil tindakan

1. 27/08/2021 Nausea Setelah NIC Label  NIC Label 

berhubungan dilakukan Nausea Nausea
dengan rasa asuhan Management Management
tidak enak keperawatan 1. Lakukan 1. Mengidentifi
pada makanan 2x24 jam pengkajian kasi keektifan
ditadai diharapkan lengkap rasa intervensi
dengan mual, tingkat nausea mual yang
muntah, pucat menurun dengan termasuk diberikan
kriteria hasil : frekuensi 2. Mengidentifi
NOC Label  durasi, tingkat kasi pengaruh
Nausea mual, dan mual
vomiting faktor yang terhadap
control menyebabkan kualitas hidup
1. Pasien dapat pasien mual pasien
menghindari 3. Memenuhi
penyebab 2. Evaluasi efek kebutuhan
nausea mual terhadap nutrisi pasien
dengan baik nafsu makan dan menegah
NOC Label pasien, mual
Nausea & aktivitas 4. Untuk
vomiting sehari-hari da menghidari
severity pola tidur terjadinya
1. Pasien pasien mual
mengatakan 5. Untuk
tidak mual 3. Anjurkan menghindari
2. Pasien makan sedikit efek mual
mengatakan tapi sering 6. Membantu
tidak muntah dan dalam mengurangi
3. Tidak ada keadaan efek mual dan
peningkatan hangat menegah
sekresi muntah
saliva 4. Anjurkan 7. Mengurangi
pasien mua dengan
mengurangi aksi
jumlah sentralnya
makanan yang pada
bisa hipotalamus
menimbulkan
mual

5. Berikan
istirahat dan
tidur yang
adekuat untuk
mengurangi
mual
 IMPLEMENTASI

Hari/ kode. jam Implementasi Keperawatan Respon klien

Tgl Dx
Rabu, D.007 09.00  Melakukan pengkajian mual - Pasien mengatakan
15/09- 6 yang dialami pasien dimulai mual berkurang
2021 dari frekuensi, durasi, tingkat - pasien mengatakan
mual dan faktor penyebab sudah mengerti
mual penyebab mual adalah
rasa tidak enak pada
makanan

10.00  Berikan istirahat dan tidur - Pasien

yang adekuat untuk mengatakan akan
mengurangi mual tidur

- Pasien masih
tampak meludah
sesekali

12.00  Menganjurkan pasien untuk - Pasien

makan sedikit , tetapi sering mengatakan
dalam keadaan hangat mualnya tidak
menurunkan
keinginan untuk
makan siang
Kamis D.007 08.00  Menganjurkan pasien - Pasien bersedia
16/09- 6 mengurangi mengkonsumsi mengurangi
2021 makanan yang menyebabkan makanan yang
mual menyebabkan
mual, seperti
jahe, biskuit,
kacang
08.30  Mengatur periode istirahat - Pasien
yang cukup untuk pasien mengatakan
masih merasa
tidak nyaman
ketika istirahat