DANIZ UWAIS AL FIKHRI

Dunia Keperawatan
Sabtu, 07 Mei 2016

laporan kasus gagal ginjal kronis (CKD)

BAB III
TUINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Identitas pasien

Nama : Tn. N No. Rek. Medis : 94.30.25

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

 Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang

Tanggal Masuk RS : 11 April 2016

Yang mengirim : Di rujuk oleh RS YARSI Padang

Cara Masuk RS : IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang

Diagnosa Medis : CKD stage V dengan asidosis respiratorik berat

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N

Umur : 49 Tahun

Hub dengan klien : Istri

Pekerjaaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama

Sesak nafas dan batuk.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RSUP DR.M.Djamil Padang mealui instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 11 April 2016, dengan keluhan sesak na

pas dan batuk sejak 1 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2016 klien mengatakan nafas sesak, klien
 mengatakan nafas bertambah sesak jika beraktivitas dan jika berpindah posisi, klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafas, kl

ien juga mengatakan badannya terasa lemah, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien meng

atakan mual dan muntah (cair bewarna hitam), klien mengatakan tungkainya terasa berat dan bengkak, klien mengeluh BAK nya sedik

it sejak masuk rumah sakit.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien dulunya punya riwayat penyakit batu saluran kemih dan pernah mengalami operasi batu ginjal sejak

25 tahun yang lalu.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi dan penyakit diabetes militus.
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit :
Klien pasrah dengan penyakit atau keadaan yang di alami pada saat ini
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( √ )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis _______Penggunaan_____________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): tidak, Reaksi _______
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : iya

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
 Di rumah
Frekuensi : 3 x sehari
Makan Pagi : 1 porsi
Makan Siang : 1 porsi
Makan Malam : 1 porsi
Pantangan/Alergi : tidak ada
Makanan yang disukai :

Di rumah sakit
Diet/Suplemen Khusus : MC Protein 48 gr
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( √ ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
( √ ) Mual ( √ ) Muntah 25 cc ( ) Stomatitis
NGT tube : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( √ ) Cair
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Tak ada ( √ ) Ya, ___________________
Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ___√___Lengkap
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ___√__ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal
_____ Ruam__√__Kering ____Keringat berlebihan

b. Pola Minum

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi :Normal Frekuensi : Sedikit
Jenis : Air putih, Kopi Jenis : Air putih
 Jumlah : ± 2500 cc Jumlah : ± 500 cc
Pantangan : Tidak ada
Minuman disukai : Kopi

5. POLA ELIMINASI
a. BAB

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : Klien bari 1 x BAB
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning- Warna : ( √ ) kuning ( ) ada darah
kekuningan
( ) lainnya, .............
Masalah di rumah sakit : Tidak ada
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter

b. BAK

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi :Tidak menentu Frekuensi : Terpasang kateter urine
Jumlah :- Jumlah : ± 550 cc/hari
Warna : Kuning jernih Warna : kuning pekat
Masalah di rumah sakit : Tidak ada Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari (
) kadang-kadang ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya, kateter : poli kateter
6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN
a. Kemampuan Perawatan Diri:

Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Toileting √ √
Mobilisasi di Tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Menaiki Tangga √ √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

b. Kebersihan diri (x/hari)

Di rumah Di rumah sakit

Mandi : 2 x sehari Mandi : 1 x sehari (di lap)
Gosok gigi : 2 x sehari Gosok gigi : Tidak
Keramas : 1 x 3 hari Keramas : Tidak
 Potong kuku : tidak menentu Potong kuku : 1 x di RS

c. Alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat( ) kursi roda

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan

Aktivitas sehari-hari klien di bantu oleh keluarga pasien
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak

f. Kekuatan otot:

444 444
444 444

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang : 3 jam Waktu tidur : Siang : Tidak
:Malam : 6 Jam : Malam : Sering
terbangun
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 5 jam
Masalah di RS ( )Tidak ada ( √ )Terbangun ( )Terbangun dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: ( √ ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi ( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak re
sponsif
Bicara: ( √ ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
 Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( √ ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( √ ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( √ ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................
Pendengaran: ( √ ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( √ ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: __√ __Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsi :
P : Tidak ada
Q :Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Penatalaksanaan nyeri: Tidak ada

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Swasta
Status Pekerjaan: ( √ ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
 ( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( √ ) Pasangan ( ) Tetangga/teman( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: Tidak ada
Kegiatan sosial : Hanya berkumpul dengan masyarakat
Lain-lain: Tidak ada

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) : -
Masalah Menstruasi: ( - ) Ya,.......................( - ) Tidak
Pap Smear Terakhir: -
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik
( √ ) perubahan ukuran fisik
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) transplantasi alat tubuh
( √ ) pernah operasi
( ) proses patologi penyakit
( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) gangguan struktur tubuh
( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
 Jelaskan : Klien dahulu pernah operasi batu ginjal sejak lebih kurang 25 tahun yang lalu

b. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( √ ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : klien sebelumnya bekerja dan menafkahi keluarga, pada saat ini klien tidak mampu menafkahi keluarga karena penyakit yan
g dialami saat ini

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Tidak ada gangguan

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) menunda tugas
( ) merusak diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi
( ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri
( ) polarisasi pandangan hidup
 ( ) mencemooh diri
( ) mengecilkan diri
( √ ) keluhan fisik
( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan :

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( √ ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : Klien saat ini terbaring lemah di tempat tidur

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri) : Tidak ada masalah
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( √ ) tidak ( ) ya
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah: berdiskusikan dengan pasangan
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____√_______santai_________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: ___√___Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: ____√___Tidak_________Ya (uraikan)
Pengaruh agama dalam kehidupan: Hati menjadi tentram dan hidup menjadi lebih baik
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya____√____Tidak

14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : 36,5 derajad celcius Lokasi : Aksila
Nadi : 71 x/i Irama : Teratur Pulsasi ; Radialis
TD : 150/90 mmHg Lokasi : Bradialis
RR : 30 x/i Irama : Cepat dan dangkal
Tinggi bada
n
Berat bada sebelum masuk RS : 74 kg rumah sakit : 70 Kg
n
LILA
Kepala :
Rambut Rambut klien tampak tipis, beruban, kulit kepala
bersih.

Mata Mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat terdapat udema palfebra, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung dan klien terpasang O2 5 liter dengan kanula nasal.
Hidung
Mukosa bibir tampak kering dan pucat, bentuk simetris

Mulut bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak terdapat nyeri tekan
Telinga
Leher
Trakea Simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan

JVP 5-2 cmH2o

Tiroid Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

Nodus Limf Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening.

e
Dada I : Simetris Kiri dan kanan , Pernapasan Kusmaul (cepat/
Paru dalam), terdapat retraksi dinding dada

P : Fremitus kiri dan kanan sama

P : Sonor

A : Vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba RIC V dan tidak terdapat benjolan

P : ada nyeri tekan

A : rama jantung cepat

Abdomen I : perut tidak asites

A : Bising usus normal yaitu 10x/menit

P : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas

P : Tympani
Ekstremitas Kekuatan otot :
Muskuloskel
etal/Sendi 444 444
444 444

Inspeksi :

Ekstremitas Atas: Klien mengatakan tangannya terasa lemah, udema pada kedua tangan derajad 1 dengan kedalaman

2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik, terpasang infus nacl 0,9% di tangan kanan.

Ekstremitas Bawah : Klien mengatakan kaki nya terasa lemah, nyeri pada kaki, klien juga mengatakan kakinya susah

untuk di gerakkan, udema pada kedua tungkai derajad 1, dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik.
Integumen Inspeksi : kulit tampak kering dan mengkilap

Palpasi : akral teraba dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit jelek

Neurologi
Status menta GCS 15 : E4 M6 V5
l/GCS
Tidak ada gangguan
Saraf cranial
Negatif (-)
Reflek fisiol
ogi Positif (+)

Reflek patol
ogis
Payudara
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
Genitalia
Terpasanga poli kateter, urine bewarna kuning pekat
Rectal Tidak ada kelainan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Rujukan Kesimpulan

Kimia Klinik

Tanggal : 12 - 04 – 2016

Ureum darah 452 mg/dl 10,0 - 50,0 mg/dl Tinggi

Kreatinin darah 33,8 mg/dl 0,6 - 1.1 mg/dl Tinggi

Kalsium 8,3 mg/dl 8,1 - 10,4 mg/dl Normal

Natrium 143 mmol/L 136 - 145 mmol/L Normal

Kalium 3,3 Mmol/L 3,5 - 5,1 Mmol/L Rendah

Klorida serum 102 Mmol/L 97 - 111 Mmol/L Normal

Total protein 6,0 g/dl 6,6 - 8,7 g/dl Rendah

Albumin 3,3 g/dl 3,8 - 5,0 g/dl Rendah

Globulin 2,7 g/dl 1,3 - 2,7 g/dl Normal

Hematologi

Tanggal : 12 - 04 – 2016

Hemoglobin 7,7 g/dl Pria : 14-18 g/dl Rendah

Wanita : 12-16 g/dl

Leukosit 11.560/mm3 5.000-10.000/mm3 Tinggi

LED 1 jam 83 mm Pria : 0-10 mm Tinggi

Wanita : 0-15 mm

Eritrosit 2.710.000/mm3 Pria : 4,5-5,5/mm3 Tinggi

Wanita : 4,0-4,5/mm3

MCV 79 fl 82-92 Normal

MCH 28 pg 27-31 pg Normal

MCHC 36 % 32-36 % Normal

Hematokrit 21 % Pria : 40-48% Rendah

 Wanita : 37-43%

Trombosit 196.000/mm3 150.000-400.000 Normal

PT 10,3 detik 10,0-13,80 detik Normal

APIT 34,5 detik 29,20-39,40 detik Normal

16. TERAPI

Asfolat 3 x 5gr

Bicnat 3 x 5gr (IV)

Amlodipin 1 x 1 ampul

furosemide 2 x 1 ampul (IV)

Ramipril 1 x 5 mg

Lansoprazole 2 x 3 gr

Nacl 0,9 % (IV) dalam 28 tetes/ menit

RENCANA TINDAK LANJUT

- Pemasangan CDR

- Hemodalisa
A. ANALISA DATA

N Data Penunjang Masalah Keperawatan Etiologi WOC

o
1 Hiperventilasi sekunder
Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas ISK

a. Klien mengatakan nafas

Kerusakan progresif hampir sem
nya sesak ua struktur ginjal
b. Klien mengatakan nafas

bertambah

sesak jika beraktifitas Jaringan fungsional ginjal hilang

c. Klien mengatakan tidak
Penimbunan asam dalam cairan t
bisat tidur
ubuh
karena sesak nafas.

Data Objektif :
Ph darah menurun
a. Klien tampak sesak naf
as
b. Nafas klien kussmaul (c Asidosis respiratorik
epat dan
dangkal)
c. Tampak pernafasan cup Hiperventilasi
ing hidung
 d. Pernafasan : 30 x/menit Ketidakafektifan pola nafas

2
Data Subjektif : Keitakefektifan perfusi jaringan pe Penurunan konsentrasi ISK

a. Klien mengatakan nadann rifer Hb dalam darah

Kerusakan progresif hampir sem
ya terasa lemah ua struktur ginjal
b. Klien mengatakan kepalan

ya terasa pusing
Jaringan fungsional ginjal hilang
Data Objektif :

a. Klien tampak lemah

Sekresi eritropitis menurun
b. Mukosa bibir tampak p

ucat
Produksi sel darah merah menur
c. Akral teraba dingin un

d. Turgor kulit jelek

e. CRT > 3 detik Hb menurun

f. Hb : 7,7 g/dl

g. TD : 150/90 mmHg
Suplay o2 menurun
 Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer

3 ISK
Data Subjektif : Kelebihan volume cairan Gangguan filtrasi glome

a. Klien mengatakan tung rulus

Kerusakan progresif hampir sem
kainya terasa ua struktur ginjal
berat dan bengkak.

b. Klien mengeluh BAK d

Jaringan fungsional ginjal hilang
engan

jumlah yang sedikit seja

Retensi natrium
k menderita

penyakit ginjal.

Data Objektif : Total CES naik

a. Tampak edema pada ek

Tekanan kapiler naik
stremitas

b. Kedalaman udema ± 2-

3 mm Vol intertisial naik

c. Urine tampak kuning pe
 kat
Edema
d. Klien terpasang kateter,

urine bag
Kelebihan volume cairan
terlihat sedikit urine.

Input = ±1.355 ml

Output = ± 700 ml

d. Ureum darah = 142 mg

/dl (tinggi)

e. Kreatinin darah = 14,9

mg/dl

(tinggi)
4
Data Subjektif (Ds) : Ketidakseimbangan nutrisi kurang Mual dan muntah/anore ISK

a. Klien mengatakan tidak dari kebutuhan tubuh ksia

Kerusakan progresif hampir sem
nafsu ua struktur ginjal
makan

b. Klien mengatakan bada

Jaringan fungsional ginjal hilang
nnya terasa

lemah
Sekresi protein terganggu
c. Klien mengatakan mual

dan muntah Ggn keseimbangan asam basa

Data Objektif :

a. Klien tampak mual dan

muntah Produksi asam naik

b. Muntah 25 cc (cair dan

berwarna hitam) Asam lambung naik

c. Klien tampak lemah

d. Klien tampak pucat Gasritis

e. Hb : 7,7 g/dl

f. BB sebelum sakit : 74 K
Mual muntah
g

BB setelah sakit : 70 Kg Ketidakefektifan nutrisi kurang d

ari kebutuhan tubuh
g. Diet : MC protein 48 gr

i. Porsi yang dihabiskan :

1/2 porsi
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan Tgl ditega Tanda ta Tgl tera Tanda ta

o kkan ngan tasi ngan

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi. 12-04-

2016

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan k

onsentrasi Hb dalam darah. Daniz. f
2
12-04-
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulu 2016
s. Daniz. f

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan den

gan mual dan muntah/anoreksia. 12-04-
2016
4 Daniz. f

12-04-
Daniz. f
2016
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

o
1 Ketidakefektifan pola nafas Respiratory status ventilation’
Airway Management
Respiratory status: Airway pat
1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fowl
ency
Vital sign status er

2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik

Indikator
3) memonitor tanda – tanda vital
- Tidak sesak napas lagi
- Pernafasan kembali normal 16- 4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengu
24 x/menit
njung
-
5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
menunjukkan jalan nafas yang
faten 6) Pantau laboratorium analisa gas darah berkelanjuta
- tanda vital dalam rentang normal
n
7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/
masker sesuai indikasi

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan

Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer
Tissue perfusion : cerebral 1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, pe

Indikator : rifer, edema, kapilary refil)

- Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 dalam rentang nomal 3)Evaluasi nadi perifer dan edema

- CRT < dari 2 detik 4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan keluar

- warna kulit normal 6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
- tidak ada edema perifer

3 Kelebihan volume cairan

Electrolit and acid base balance Fluid Management

Fluid balance 1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalama

hydration n edema

Indikator : 2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pad

a.Edema berkurang a saat edema masih terjadi

b.Keseimbangan antara input da 3) Monitor vital sign

n output 4) Ukur intake dan output secara akurat

c.Pitting edema tidak ada lagi 5) pasang kateter urine jika diperlukan
d. Produksi urine >600 ml/hari
6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ma

sker sesuai indikasi

7) Kolaborasi :

- Berikan diet tanpa garam


4 Ketidakseimbangan nutrisi kuranNutritional status
g dari kebutuhan tubuh tubuh
 - Berikan diet rendah protein tinggi kalori
- Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,
spironolakton.
Nutritional Management
Nutritional status : food and flu
1). Kaji adanya alergi makanan
id intake
Weight Control 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum
Indikator : lah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- adanya peningkatan berat badan
3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vi
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
- tamin c
menunjukkan peningkatan fu
4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi ser
ngsi pengecapan dari menelan
at untuk mencegah konstipasi
5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan deng
an ahli gizi)
Nutrition monitoring
6) monitoring adanya penurunan berat badan
7) monitoring lingkungan selama makan
8) monitoring turgor kulit
 9) monitoring makanan kesukaan

D. CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari
Tt
o Diagonosa keperawatan /tgl/j Implementasi Evaluasi
d
. am
I
. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Sela 1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik sa/ wler. nafasnya masih

12 Dengan cara : sesak

Da
Apri meninggikan posisi kepala tempat tidur O: ni
z
l 20 a. Klien tampak sesak

16 klien atau meletakkan 2 bantal dibawa b. Pernapasan = 30x/me

/09. h nit

00 kepala klien. c. Klien terlihat lemah

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp TD : 145/90mmHg

iratorik. Nadi : 71 x/menit

Dengan cara : Melihat hasil labor yan Suhu : 36,50C

g Pernapasan : 30 x/meni

ada pada status klien. t

3. Monitor tanda-tanda vital klien A:

Dengan cara : Menggunakan alat uk Ketidakefektifan pola na

ur fas belum teratasi

TTV (tensi meter, thermometer, jam ta P:

ngan Intervensi 1 sampai 7 dil

untuk mengukur nadi dan pernapasan k anjutkan

lien)

4. Menciptakan lingkungan yang tenan

g.

Dengan cara : Batasi pengunjung sehi

ngga

klien mendapatkan O2 yang maksimal

dari

ruangan

5.Memantau laboratorium Analisa Gas

Darah
 Dengan cara : Melihat Hasil labor pad

status klien

6. Memberikan terapi O2

Dengan cara :

Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or

der

dokter

2
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b Sela 1). Mengkaji secara konprehensif sirkul
S:
erhubungan dengan perlemahan aliran dar sa/ asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary
-
ah keseluruh tubuh 12 refil)
klien masih mengatakan
Apri Dengan cara : meraba nadi di bradialis k
lemah
l 20 lien dan menekan kuku klien dengan dar
-
16 i, amati pengisian darah kembali
klien masih mengatakan
/ 09. 2). Monitor suhu, warna dan kelembaba
kepalanya pusing
00 n kulit
O:
WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den - Nadi 71 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku - CRT > 3 detik

lit klien -

3)Evaluasi nadi perifer dan edema Edema stadium 1 denga

Dengan cara : mengukur nadi klien dan n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t - Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2- A : ketidakefektifan perf

3 mm usi jaringan perifer belu

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja m teratasi

m sekali P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring 7 dilanjutkan

kiri

5). Monitor status cairan masuk dan kelu

ar

Dengan cara : Mengukur intake dan outp

ut klien

6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab peru
bahan sensasi
3
Kelebihan volume cairan berhubungan de Sela 1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus sa/ aman a. Klien mengatakan

12 edema badannya terasa

Apri Dengan cara : lemas

l 20 Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede b. Klien mengeluh BAK

16 ma
/ 09.
00 Palpasi : edema dengan kedalaman 2- dengan jumlah yang
WIB
3 mm sedikit sejak menderita

2. Menganjurkan klien untuk tirah barin penyakit ginjal.

g O:

Dengan cara : a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men kstremitas

gurangi b. Kedalaman udema ±

edema 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien pekat

Dengan cara : TD : 150/90mmHg

 Memasang kateter pada klien, dengan Nadi : 71 kali/menit

urine Suhu : 36,50C

bag, output klien dapat dihitung. Pernapasan : 30 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k nit

lien Input = ±1.355 ml

atau keluarga banyaknya minum dal Output = ± 700 ml

am A:

sehari dan perawat mencatat cairan y Kelebihan volume caira

ang n belum teratasi

masuk melalui infus P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula anjtutkan

nasal 5 liter/ menit

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta

ng

pemberian diuretic

Dengan cara :

Pemberian melalui intravena

Furosemid 1 ampul (IV)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke Sela 1. Kaji adanya alergi makanan S:

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan sa/ Dengan cara : a. Klien masih mngata

ketidakmampuan mencerna makanan 12 Menanyakan langsung dengan klien da kan tidak mafsu makan

Apri n b.Klien masih mengatak

l 20 keluraga klien an

16 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

/ 10. menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya c. Klien mengatakan bad

00 ng dibutuhkan pasien an masih terasa lemas

WIB Dengan Cara : O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio a. Klien tampak lemah

nis b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah

tkan protein dan vitamin c A:

Dengan cara : Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah- n tubuh belum teratasi

buahan, seperti jambu biji P:

 4. meyakinkan diet yang dimakan terpili Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli lanjutkan

gizi

5. Memberikan makan yang terpilih

Dengan cara : memberikan makan yang

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama ma

kan

Dengan cara : membatasi pengunjung sa

at makan

7. memonitoring turgor kulit

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

N Diagonosa keperawatan Hari Implementasi Evaluasi Tt

o /tgl/j d

. am
I
. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Rab 1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik u/ wler. nafasnya masih

13 Dengan cara : sesak

Da
Apri meninggikan posisi kepala tempat tidur O: ni
z
l 20 a. Klien tampak sesak

16 klien atau meletakkan 2 bantal dibawa b. Pernapasan = 30x/me

/09. h nit

00 kepala klien. c. Klien terlihat lemah

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp TD : 140/90mmHg

iratorik. Nadi : 80 x/menit

Dengan cara : Melihat hasil labor yan Suhu : 36,80C

g Pernapasan : 24 x/meni

ada pada status klien. t

3. Monitor tanda-tanda vital klien

Dengan cara : Menggunakan alat uk A:

ur Ketidakefektifan pola na
 TTV (tensi meter, thermometer, jam ta fas belum teratasi

ngan P:

untuk mengukur nadi dan pernapasan k Intervensi 1 sampai 7 dil

lien) anjutkan

4. Menciptakan lingkungan yang tenan

g.

Dengan cara : Batasi pengunjung sehi

ngga

klien mendapatkan O2 yang maksimal

dari

ruangan

5.Memantau laboratorium Analisa Gas

Darah

Dengan cara : Melihat Hasil labor pad

status klien

6. Memberikan terapi O2

Dengan cara :
 Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or

der

dokter

2
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b Rab 1). Mengkaji secara konprehensif sirkul S:

erhubungan dengan perlemahan aliran dar u/ asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary -

ah keseluruh tubuh 13 refil) klien masih mengatakan

Apri Dengan cara : meraba nadi di bradialis k lemah

l 20 lien dan menekan kuku klien dengan dar -

16 i, amati pengisian darah kembali klien masih mengatakan

/ 09. 2). Monitor suhu, warna dan kelembaba kepalanya pusing

00 n kulit O:

WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den - Nadi 80 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku - CRT > 3 detik

lit klien -

3)Evaluasi nadi perifer dan edema Edema stadium 1 denga

 Dengan cara : mengukur nadi klien dan n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t - Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2- A : ketidakefektifan perf

3 mm usi jaringan perifer belu

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja m teratasi

m sekali P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring 7 dilanjutkan

kiri

5). Monitor status cairan masuk dan kelu

ar

Dengan cara : Mengukur intake dan outp

ut klien

6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab peru
bahan sensasi

3
Kelebihan volume cairan berhubungan de Rab 1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus u/ aman a. Klien mengatakan

13 edema badannya terasa

Apri Dengan cara : lemas

l 20 Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede b. Klien mengeluh BAK

16 ma
/ 09.
00 Palpasi : edema dengan kedalaman 2- dengan jumlah yang
WIB
3 mm sedikit sejak menderita

2. Menganjurkan klien untuk tirah barin penyakit ginjal.

g O:

Dengan cara : a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men kstremitas

gurangi b. Kedalaman udema ±

edema 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien pekat

Dengan cara : TD : 140/90mmHg

Memasang kateter pada klien, dengan Nadi : 80 kali/menit

urine Suhu : 36,80C

bag, output klien dapat dihitung. Pernapasan : 24 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k nit

 lien Input = ±1.000 ml

atau keluarga banyaknya minum dal Output = ± 500 ml

am A:

sehari dan perawat mencatat cairan y Kelebihan volume caira

ang n belum teratasi

masuk melalui infus P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula anjtutkan

nasal 5 liter/ menit

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta

ng

pemberian diuretic

Dengan cara :

Pemberian melalui intravena

Furosemid 1 ampul (IV)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke Rab 1. Kaji adanya alergi makanan S:

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan u/ Dengan cara : a. Klien masih mngata

ketidakmampuan mencerna makanan 13 Menanyakan langsung dengan klien da kan tidak mafsu makan
Apri n b.Klien masih mengatak

l 20 keluraga klien an

16 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

/ 10. menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya c. Klien mengatakan bad

00 ng dibutuhkan pasien an masih terasa lemas

WIB Dengan Cara : O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio a. Klien tampak lemah

nis b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah

tkan protein dan vitamin c A:

Dengan cara : Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah- n tubuh belum teratasi

buahan, seperti jambu biji P:

4. meyakinkan diet yang dimakan terpili Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli lanjutkan

gizi

5. Memberikan makan yang terpilih

Dengan cara : memberikan makan yang

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama ma

kan

Dengan cara : membatasi pengunjung sa

at makan

7. memonitoring turgor kulit]

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

N Hari
Tt
o Diagonosa keperawatan /tgl/j Implementasi Evaluasi
d
. am
I
. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Kam 1. Mengatur posisi klien dengan semi fo S : Klien mengatakan

dengan respons asidosis respiratorik is/ wler. nafasnya masih

14 Dengan cara : sesak

Da
Apri meninggikan posisi kepala tempat tidur O: ni
z
l 20 a. Klien tampak sesak

16 klien atau meletakkan 2 bantal dibawa b. Pernapasan = 30x/me

/09. h nit

00 kepala klien. c. Klien terlihat lemah

WIB 2. Melihat Faktor penyebab asidosis resp TD : 150/85 mmHg

iratorik. Nadi : 90 x/menit

Dengan cara : Melihat hasil labor yan Suhu : 36,20C

g Pernapasan : 30 x/meni

ada pada status klien. t

3. Monitor tanda-tanda vital klien

Dengan cara : Menggunakan alat uk A:

ur Ketidakefektifan pola na

TTV (tensi meter, thermometer, jam ta fas belum teratasi

ngan P:

untuk mengukur nadi dan pernapasan k Intervensi 1 sampai 7 dil

lien) anjutkan

4. Menciptakan lingkungan yang tenan

g.

Dengan cara : Batasi pengunjung sehi

ngga

klien mendapatkan O2 yang maksimal

dari

ruangan

5.Memantau laboratorium Analisa Gas

Darah
 Dengan cara : Melihat Hasil labor pad

status klien

6. Memberikan terapi O2

Dengan cara :

Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai or

der

dokter

2
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b Kam 6). Mengkaji secara konprehensif sirkul S:

erhubungan dengan perlemahan aliran dar is/ asi perifer (nadi, perifer, edema, kapilary -

ah keseluruh tubuh 14 refil) klien masih mengatakan

Apri Dengan cara : meraba nadi di bradialis k lemah

l 20 lien dan menekan kuku klien dengan dar -

16 i, amati pengisian darah kembali klien masih mengatakan

/ 09. 7). Monitor suhu, warna dan kelembaba kepalanya pusing

00 n kulit O:

WIB Dengan cara : mengukur suhu klien den - Nadi 90 x/menit

gan temometer dan mengamati warna ku - CRT > 3 detik

lit klien -

8)Evaluasi nadi perifer dan edema Edema stadium 1 denga

Dengan cara : mengukur nadi klien dan n kedalaman 2-3 mm

inspeksi dan palpasi ekstremitas klien, t - Hb : 7,7 g/dl

ampak edema dengan kedalaman 2- A : ketidakefektifan perf

3 mm usi jaringan perifer belu

9). Ubah posisi klien minimal setiap 2 ja m teratasi

m sekali P : intervensi 1 samapai

Dengan cara : miring kanan dan miring 7 dilanjutkan

kiri

10). Monitor status cairan masuk dan kel

uar

Dengan cara : Mengukur intake dan outp

ut klien

6). Dorong latihan ROM selama bedrest

 7). Diskusikan mengenai penyebab peru
bahan sensasi

3
Kelebihan volume cairan berhubungan de Kam 1. Melihat adanya edema termasuk kedal S :

ngan gangguan filtrasi glomerulus is/ aman a. Klien mengatakan

14 edema badannya terasa

Apri Dengan cara : lemas

l 20 Inspeksi : ekstremitas klien tampak ede b. Klien mengeluh BAK

16 ma
/ 09.
00 Palpasi : edema dengan kedalaman 2- dengan jumlah yang
WIB
3 mm sedikit sejak menderita

2. Menganjurkan klien untuk tirah barin penyakit ginjal.

g O:

Dengan cara : a. Tampak edema pada e

Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk men kstremitas

gurangi b. Kedalaman udema ±

edema 2-3 mm

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien c. Urine tampak kuning

4. Mengukur intake dan output klien pekat

 Dengan cara : TD : 150/85mmHg

Memasang kateter pada klien, dengan Nadi : 90 kali/menit

urine Suhu : 36,20C

bag, output klien dapat dihitung. Pernapasan : 30 kali/me

Sedangkan input, menanyakan pada k nit

lien Input = ± 510 ml

atau keluarga banyaknya minum dal Output = ± 100 ml

am A:

sehari dan perawat mencatat cairan y Kelebihan volume caira

ang n belum teratasi

masuk melalui infus P:

5.Memberikan oksigen tambahan denga Intervensi 1 sampai 6 dil

n kanula anjtutkan

nasal 5 liter/ menit

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tenta

ng

pemberian diuretic

Dengan cara :
 Pemberian melalui intravena
Furosemid 1 ampul (IV)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke Kam 1. Kaji adanya alergi makanan S:

butuhan tubuh tubuh berhubungan dengan is/ Dengan cara : b. Klien masih mngata

ketidakmampuan mencerna makanan 14 Menanyakan langsung dengan klien da kan tidak mafsu makan

Apri n b.Klien masih mengatak

l 20 keluraga klien an

16 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

/ 10. menentukan jumlah kalori dan nutrisi ya c. Klien mengatakan bad

00 ng dibutuhkan pasien an masih terasa lemas

WIB Dengan Cara : O:

Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsio a. Klien tampak lemah

nis b. Klien tampak mual da

3. Menganjurkan pasien untuk meningka n muntah

tkan protein dan vitamin c A:

Dengan cara : Ketidakseimbangan nutr

Menganjurkan pasien mengkonsumsi tel isi kurang dari kebutuha

ur dan ikan dan buah- n tubuh belum teratasi

 buahan, seperti jambu biji P:

4. meyakinkan diet yang dimakan terpili Intervensi 1 sampai 8 di

h, yang sudah di konsulkan dengan ahli lanjutkan

gizi

5. Memberikan makan yang terpilih

Dengan cara : memberikan makan yang

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama ma

kan

Dengan cara : membatasi pengunjung sa

at makan

7. memonitoring turgor kulit]

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

Diposting oleh daniz fikhri di 22.52

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
1 komentar:
1.

Bayu Sinta31 Desember 2017 03.51

admin, d di terapi amlodipin ampul atau tab? terimakasih...

Balas

Posting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
Mengenai Saya

daniz fikhri
Lihat profil lengkapku
Arsip Blog

 ▼ 2016 (2)
o ▼ Mei (2)
 laporan kasus gagal ginjal kronis (CKD)
 askep gagal ginjal kronik (CKD)
 ► 2015 (2)
 ► 2014 (11)
Tema Sederhana. Gambar tema oleh luoman. Diberdayakan oleh Blogger.