ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY N DENGAN DIAGNOSA STROKE

DI DUSUN KARANG BAYAN TIMUR PADA TANGGAL 28-03 NOVEMBER 2019

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Nama : Tn“A”
b. Tempat /tgl lahir : karang bayan timur
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Status Perkawinan : menikah
e. Agama : islam
f. Suku : sasak
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : tidak ada
b. Pekerjaan sebelumnya : buruh
c. Sumber pendapatan : dari keluarga
d. Kecukupan pendapatan : cukup
3. Riwayat Keluarga
a. Pasangan (apabila pasangan masih hidup)
Status Kesehatan :
Umur : 63s
Pekerjaan : buruh
Apabila pasangan telah meninggal :
Tahun meninggal : 2007
Penyebab Kematian : sakit (stroke)
b. Anak-anak
Apabila anak-anak masih hidup
Nama dan alamat : 1. “N”/ karang bayan timur
2. “N”/karang bayan timur
3. “N”/karang bayan timur
Apabila anak-anak sudah meninggal
Tahun meninggal :
 Penyebab Kematian :

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1). Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : hipertensi
2). Gejala yang dirasakan :
3). Faktor pencetus : keturunan
4). Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap

5). Upaya mengatasi : berobat ke puskesmas

6). Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ? : pergi ke
puskesmas
7). Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ? : tidak ada
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1). Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
2). Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : tidak ada
3). Riwayat kecelakaan : tidak ada
4). Riwayat pernah dirawat di RS : tidak pernah
5). Riwayat pemakaian obat : ada
5. Lingkungan tempat tinggal
Kebersihan dan kerapihan ruangan : tidak rapi
Penerangan : kurang, redup
Sirkulasi udara : kurang
Keadaan kamar mandi & WC : lumayan bersih
Pembuangan air kotor : langsung ke got
Sumber air minum : air pam
pembuangan sampah : dibakar
sumber pencemaran : sampah
Privasi : baik
Risiko injuri : ada
6. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/Minat : menjahit
b. Keanggotaan kelompok : ibu-ibu pengajian
 c. Liburan/Perjalanan : makam, pantai

7. Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan : puskesmas

8. Pola Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman
keras,ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama pakai ) : tidak
ada
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi makan 2 x sehari
nafsu makan : kurang
jenis makanan : sayur, daging, ikan
makanan yg tdk disukai : mie
alergi thdp makanan : tidak ada
pantangan makanan : tidak ada
keluhan yg berhubungan dengan makan : sering tidak sarapan
c. Eliminasi
BAK : Frekuensi & waktu : 6 x sehari
kebiasaan BAK pada malam hari : kadang terbangun tengah malam
keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB : Frekuensi & waktu : 1 x 2 hari
Konsistensi : padat
keluhan yang berhubungan dg BAB : tidak ada
pengalaman memakai pencahar :
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi : 2 x sehari
kebersihan sehari-hari : kaki sering terlihat kotor
aktifitas seharihari : tidur, jalan-jalan kerumah tetangga
apakah ada masalah dengan aktifitas :jalan sempoyongan
kemampuan kemandirian : masih mandiri
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam : 4-6 jam
tidur siang : 2 jam
 keluhan yang berhubungan dengan tidur : sering terbangun ketika malam hari
karena ingin BAK

f. Pola Kognitif Persepsi

Masalah dengan penglihatan (Normal?, terganggu ( ka/ki) ( √ ) Ya ( )
Tidak
kabur? ( √ ) Ya ( )
Tidak
pakai kacamata? ( ) Ya ( √ )
Tidak
Masalah pendengaran normal? ( √ ) Ya ( )
Tidak
terganggu (ka/ki)? ( √ ) Ya ( )
Tidak
memakai alat bantu dengar ? ( ) Ya ( √ )
Tidak
tuli ( ka/ki ) ? ( ) Ya ( √ )
Tidak
Kesulitan membuat keputusan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak

g. Persepsi diri-Pola konsep diri

Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?
bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya? : orang-orang
beranggapan bahwa Ny “N” sudah kurang bertenaga dalam melakukan
pekerjaan
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan : hubungan dengan suami, anak dan keluarga baik
Kepuasan : merasa puas dengan hubungan yang rukun
pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan : sudah tidak bekerja, hubungan dengan
masyarakat baik, menikah
i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah : merasa puas dengan memiliki 3
anak
 j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia : sering mengeluh karena penglihatan
yang sudah menurun dan sering sakit kepala
bagaimana penanganan terhadap masalah : hanya bisa mengeluh
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu agama,
bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan kesehatan, keyakinan
agama. : yakin kepada Allah SWT bahwan yang menyembuhkan itu adalah
Allah SWT dan kita semua pasti akan kembali kepadaNYA

8. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital : TD: 140/80 Nadi: 87 Suhu: 36 RR: 20
3. Penilaian Umum
- Kelelahan : ( √ ) Ya ( )Tidak
- Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan nafsu makan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Demam :( ) Ya ( √) Tidak
- Keringat Malam :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan nafsu makan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan tidur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Sering Pilek, infeksi :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. Hemopoetik
- Perdarahan/memar abnormal :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pembengkakan kelenjar limfe :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( √ ) Tidak
5. Kepala
- Sakit Kepala : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Trauma :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pusing : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada kulit Kepala :( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Mata l
- Perubahan penglihatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kacamata :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Air mata berlebihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Bengkak Sekitar mata :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Diplopia :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Floater :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Pandangan Kabur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Fotofobia :( ) Ya ( √ ) Tidak

7. Jantung& Paru
- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Berdebar-debar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kardiomegali :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Suara napas tambahan :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Sesak :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Penggunaan otot bantu napas :( ) Ya ( √ ) Tidak
-
8. Ekstermitas
- Kaku :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Edema :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Ulkus :( ) Ya ( √ ) Tidak

9. Integumen
- Lesi/Luka :( ) Ya ( √ )Tidak
- Pruritus :( ) Ya ( √ )Tidak
- Perubahan pigmentasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan tekstur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 - Sering memar :( ) Ya ( √ ) Tidak
- Perubahan rambut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan kuku : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Turgor : ( √ ) Ya ( ) Tidak

B. Pengkajian Khusus pada lansia

1. Fungsi kognitif SPMSQ :

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab : tidak tau √

2 Tahun berapa sekarang ? √

Jawab : tidak tau
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab : tidak tau √
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : tidak tau √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : karang bayan timur √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/I
bu? √
Jawab : 1
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/I
bu ? √
Jawab : Samasul
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : tidak tau √
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : pak jokowi √
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : tidak bisa menghitung √
JUMLAH 4 6

Analisis
Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

2. Pengkajian APGAR Keluarga :

APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk 1
membantu pada Waktu sesuatu
menyusahkan saya

P:
2 Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah 1
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan 1
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan 1
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama- 0
sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH 0 4 0

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
: 4-6 : Disfungsi keluarga
Nilai sedang
3. Pengkajian Status Fungsional Kemandirian Lansia
Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri : √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (
seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
Sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri : √
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
 kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah
Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

4. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE) :
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang? 0

2. Musim apa sekarang ? 0

3. Tanggal berapa sekarang ? 0

4. Hari apa sekarang ? 0

5. Bulan apa sekarang ? 0

6. Dinegara mana anda tinggal ? 0

7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 0

 8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 0

9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 0

10. Di desa mana anda tinggal ? 1

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga obyek √

11. Terasi 1

12. Sayur 1

13. Bubur 1

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari

belakang, misal” BAPAK “

14. K 1

15. A 1

16. P 1

17. A 1

18. B 1
 4 MENGINGAT

Minta klien untuk mengulang 3 obyek 1

Diatas

Analisis hasil :
Nilai maksimal 30
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

5. Skala Depresi :
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN

APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN

1 KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA

3 KOSONG? YA

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA

APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG

5 BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG YA

 BURUK
AKAN TERJADI PADA ANDA?

APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK

7 SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA

9 PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG
BARU?

APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK

10 MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?

11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK

SEKARANG MENYENANGKAN?

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA

PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK

APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA

14 TIDAK YA
ADA HARAPAN?

APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH

15 BAIK YA
 KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

6. Screening Fall :
Fungtional Reach (FR) Test

NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan I

3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntangkan kedepan

4 Beri tanda letak tangan ke-II pada posisi condong

5 Ukur Jarak antara tanda tangan I & ke II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
 B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : Gangguan mobilitas
Klien mengatakan tidak bisa fisik.
mengerakan tangan bagian kanan Kerusakan
neuromuskuler,
DO : kekakuan
 Tanagan klien Nampak kaku sendi/kontraktur
 Klien Nampak di bantu
dalam melakukan aktivitas
 TD : 130 /80 mmHg
 N: 80 x / m ,RR : 20 x/m
2 DS: Kelemahan,kerusakan Deficit keperawatan
neuromuskuler diri :mandi/
 Klien mengatakan mulai kebersihan,berhias,m
mengalami stroke sejak tahun akan,toileting
2017
 Klien mengatakan susah
menggerakan bagian tangan
sebelah kanan
 Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas secara
normal setelah mengalami
stroke
 Klien mengatakan selalu
dibantu oleh keluarga untuk
makan, minum, dan
mengambil barang yang tidak
bisa dijangkau

DO:
 Kaki klien tampak kurang
bersih.
 Kuku klien tampak panjang
dan kotor.

C. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Kerusakan mobilitas fisik
2. Defisit keperawatan diri: mandi/kebersihan,berhias,makan,toileting berhybyngan
dengan kelemahan,kerusakan neuromuskuler.
D. INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

O
1 Kerusakan Setelah di lakukan tindakan
mobilitas fisik
keperawatan selama 1x 60
menit diharapkan klien dapat
menggerakkan ekstremitas
bagian kanan yang terkena
stroke, dengan kriteria hasil :
1. memahami tentang
pengertian dan tujuan ROM
1.ajrkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
2.dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh

2 Deficit Diskusi bersama klien 1 1 jelaskan kepada keluarga

keperawatan tentang penyebab kurang
diri : mandi / pentingnya kebersihan diri minatnya klien menjaga
kebersihan, - kebersihan diri
berhias, 2 diskusikan bersama keluarga
makan,toileting tentang tindakan menjaga
berhubungan kebersihan
dengan 3 anjurkan keluarga untuk
kelemahan menyiapkan sarana dalam
kerusakan menjaga kebersihan diri
neuromuskuler
 E. IMPLEMENTASI
HARI/TANG JAM DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
GAL
Sabtu,2 10.30 1 1 mengajarkan dan berikan 1 klien mampu
november melakukan apa yg
2019 dorongan pada klien untuk telah di ajarkan
melakukan program latihan 2 klien mau
secara rutin melakukan latihan
yang telah di
2 .mendorong klien
ajarkan
melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh

Ahad,02 10:30 2 1 1 mejelaskan kepada keluarga 1 klien mampu

november tentang penyebab kurang menjaga
2019 minatnya klien menjaga kebersihanya
kebersihan diri 2 keluarga
2 mediskusikan bersama mengerti tentang
keluarga tentang tindakan kesehatn yg telah
menjaga kebersihan di diskusikan
3 mengaanjurkan keluarga 3 keluarga telah
untuk menyiapkan sarana menyiapkan
sarana dalam
dalam menjaga kebersihan
menjaga
diri kebersihan
F. EVALUASI
N HARI/TANGGAL JAM D CATATAN PARAF
O X PERKEMBANGAN
1. Minggu, 03 november 09.00 1 Klien tidak terlalu
2019 mampu melakukan
tindakan yang di
ajarkan

2. Minggu, 03 november 09.30 2 Kuku klien Nampak

2019 bersih