7.

Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Kesadaran : Baik

2. Tanda-Tanda Vital : TD:160/70MmHg Nadi:66x/menit
Suhu:36,5 RR:16x/menit
3. Penilaian Umum
- Kelelahan :( ) Ya ( )Tidak
- Perubahan BB satu tahun yang lalu :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan Nafsu Makan :( ) Ya ( ) Tidak
- Demam :( ) Ya ( ) Tidak
- Keringat Malam :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan Nafsu Makan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan Tidur :( ) Ya ( ) Tidak
- Sering Pilek, Infeksi :( ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan Melakukan ADL :( ) Ya ( ) Tidak
4. Hemopoetik
- Perdarahan/Memar Abnormal :( ) Ya ( ) Tidak
- Pembengkakan Kelenjar Limfe :( ) Ya ( ) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( ) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( ) Tidak

5. Kepala
- Sakit Kepala :( ) Ya ( ) Tidak
- Trauma :( ) Ya ( ) Tidak
- Pusing :( ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada Kulit Kepala :( ) Ya ( ) Tidak

6. Mata
- Perubahan Ppenglihatan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kacamata :( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
 - Air Mata Berlebihan :( ) Ya ( ) Tidak
- Bengkak Sekitar Mata :( ) Ya ( ) Tidak
- Diplopia :( ) Ya ( ) Tidak
- Floater :( ) Ya ( ) Tidak
- Pandangan Kabur :( ) Ya ( ) Tidak
- Fotofobia :( ) Ya ( ) Tidak

7. Jantung & Paru

- Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
- Berdebar-debar :( ) Ya ( ) Tidak
- Kardiomegali :( ) Ya ( ) Tidak
- Suara Napas Tambahan :( ) Ya ( ) Tidak
- Sesak :( ) Ya ( ) Tidak
- Penggunaan Otot Bantu Napas :( ) Ya ( ) Tidak
8. Ekstermitas
- Kaku :( ) Ya ( ) Tidak
- Edema :( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
- Ulkus :( ) Ya ( ) Tidak
9. Integumen
- Lesi/Luka :( ) Ya ( )Tidak
- Pruritus :( ) Ya ( )Tidak
- Perubahan Pigmentasi :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan Tekstur :( ) Ya ( ) Tidak
- Sering Memar :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan rambut :( ) Ya ( ) Tidak
 - Perubahan kuku :( ) Ya ( ) Tidak
- Turgor :( ) Ya ( ) Tidak

B.Pengkajian Khusus pada lansia

1. Fungsi kognitif SPMSQ :
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab :NY.R mengatakan tidak mengetahui jam 

berapa saat ditanya

2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :NY.R mengatakan tidak tahu tahun berapa 

saat ini
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 

Jawab :NY.R mengatakan lupa tahun,tanggal

lahir nya dengan suami
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 

Jawab : NY.R mengatakan lupa dengan umur nya

dan suami
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 

Jawab :NY.R mengatakan alamat nya saat ini

dusun bangket punik
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 

bersama Bapak/Ibu ?
Jawab :NY.R mengatakan jumlah anaknya 8
orang 3 perempuan,5 laki2.1 anak perempuan
meninggal
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal 

bersama Bapak/Ibu ?
Jawab :NY.R mengatakan anggota keluarganya
yang tinggal saat ini yaitu anak ke tiga Tn.S
sebagai ketua RT….......
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 

Jawab : NY.R mengatakan tahun merdeka saat itu

 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia 

sekarang ?
Jawab :NY.R mengatakan nama presiden saat ini
JOKOWI
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 

Jawab :NY.R mengatakan dirinya tidak sekolah

dan tidak mampu berhitung
JUMLAH 5 5

Analisis Hasil :

Skore Salah : 0 – 2 = Fungsi Intelektual Utuh

Skore Salah : 3 – 4 = Kerusakan Intelektual Ringan

Skore Salah : 5 – 7 = kerusakan Intelektual Sedang

Skore Salah : 8 – 10 = Kerusakan Intelektual Berat

2. Pengkajian APGAR Keluarga

Kadang- Tidak
Selalu
NO ITEMS PENILAIAN Kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 P : Partnership 
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya
3 G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya menerima & mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru
4 A : Afek 
 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve 
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 4 0 1
Penilaian :
Nilai : 0 – 3 = Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi
Nilai : 4 – 6 = Disfungsi Keluarga Sedang
3. Pengkajian Status Fungsional Kemandirian Lansia
Indeks Katz

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian 

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian,melepaskan pakaian,
mengancingi dan mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya Sebagian
3 Ke Kamar Kecil 

Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah 

Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri:
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol 

sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampers)
6 Makan 

Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
Analisis Hasil :
 Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK dan BAB), berpindah, kekamar
kecil,mandi dan berpakaian

Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebu

Nilai C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

Nilai D:Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan

Nilai E:Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan

Nilai F :kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G:Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

4. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE) :
FORMAT PENGKAJIAN MMSE

N BENAR SALAH
ITEM PENILAIAN
O (1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ? 
NY.R mengatakan tidak ingat saat ini tahun
berapa
2. Musim apa sekarang ? 
NY.R mengatakan saat ini musim hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? 
NY.R mengatakan dirinya tidak ingat/tahu
tanggal berapa
4. Hari apa sekarang ? 
NY.R mengatakan saat ini hari senin
5. Bulan apa sekarang ? 
NY.R mengatakan tidak tahu saat ini bulan apa
dalam kalender
 6. Dinegara mana anda tinggal ? 
NY.R mengatakan tidak tahu dirinya tinggal di
Negara apa saat ini
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 
NY.R mengatakan tidak tahu dirinya tinggal di
provinsi apa saat ini
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 
NY.R mengatakan tidak tahu dirinya tinggal di
kabupaten apa saat ini Ny.R tinggal
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 
NY.R mengatakan dirinya tinggal saat ini di
kecamatan narmada

10. Di desa mana anda tinggal ? 

NY.R mengatakan dirinya tinggal saat ini di dusun
bangket punik

2 REGISTRASI
Minta Klien Menyebutkan Tiga Obyek
11. Gelas 
12. Berugak 
13. Piring 
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal “BAPAK”
14. K 
15. A 
16. P 
17. A 
18. B 

4 MENGINGAT
Minta Klien Untuk Mengulang 3 Obyek
diatas
19. Gelas 
20. Berugak 
21. Piring 
5 BAHASA
Penamaan (Tunjukkan 2 Benda, Minta klien
menyebutkan)
22. Jam Dinding 
 23. Pensil 
Pengulangan (Minta Klien Mengulangi tiga
Kalimat berikut)
24. “Tak ada Jika, dan, atau tetapi” 
Perintah Tiga Langkah
25. Ambil kertas ! 
26. Lipat Dua ! 
27. Taruh Dilantai! 
Turuti Hal Berikut
28. Tutup mata 
29. Tulis satu kalimat 
30. Salin Gambar 
JUMLAH 15 15
Analisis hasil

Nilai maksimal : 30

Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

5. Skala Depresi : GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(SKALA DEPRESI)

NO PERTANYAAN TIDAK YA
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN YA
KEHIDUPAN ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN YA
BANYAK KEGIATAN DAN
MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
KOSONG?
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? TIDAK
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YA
YANG BAIK SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YA
YANG BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK YA
SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK YA
BERDAYA?
 9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH YA
DARIPADA PERGI KELUAR DAN
MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK YA
MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORAN
G?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN YA
ANDA SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA TIDAK
SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? YA
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN TIDAK
ANDA TIDAK ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, TIDAK
LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
Analisis Hasil :

Setiap Jawaban Yang SESUAI mempunyai skor “1” (Satu)

SKOR 5 – 9 : Kemungkinan Depresi

SKOR ≥10 : Depresi

6. Screening Fall : Fungtional Reach (FR) Test

NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
NY.R mampu mengikuti perintah
2 Beri tanda letak tangan I
NY.R mampu mengikuti perintah
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan tangan
direntangkan kedepan
NY.R mampu mengikuti perintah
4 Beri tanda letak tangan ke-II pada posisi condong
NY.R mampu mengikuti perintah
5 Ukur Jarak antara tanda tangan I & ke II
NY.R tidak mampu mengikuti perintah
INTERPRETASI :
A. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Selasa,2 november S :NY.R mengatakan dirinnya
2020 sering nyeri pada bagian
tengkuk,pusing,penglihatan
kabur/gelap
O:
TTV
Tek .darah:160/70 MmHg
Nadi :66x/menit
Suhu :36,5 C
RR :16X//menit
2 Selasa,2 novemver S :NY.R mengatakan dirinya
2020 kurang tahu tentang penyakitnya
dan cara pencegahan serta
Diit/pantangan makanan yang di
konsumsi
O:
 NY.R terlihat bingung
TTV:
Tek .darah:160/70 MmHg
Nadi :66x/menit
Suhu :36,5 C
RR :16X//menit

B. PRIORITAS MASALAH
 Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular cerebral ditandai
dengan NY.R mengatakan nyeri tengkuk,pusing,penglihatan kabur/gelap.TTV
Tek.darah:160/70 MmHg,Nadi :66x/menit,Suhu :36,5 C,RR :16X//menit
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi atau keterbatasan
kognitif ditandai dengan NY.R mengatakan idak tahu tentang penyakitnya ,tanda
gejala,penyebab,cara pencegahan,dan Diit terhadap penyakitnya Tek .darah:160/70
MmHg,Nadi :66x/menit,Suhu :36,5 C,RR :16X//menit,NY.R tampak bingung
C. INTERVENSI
N D TUJUAN INTERVENSI T
O X T
D
1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan tirah baring
keperawatan pada lansia 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
selama 2x60 menit diharapkan : 3. Hindari resiko jatuh
1. Tek .darah 4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
130-140/60
mmHg
2. Nyeri
berkurang
skala(3)
3. Pasien
menjadi rileks

2 II Setelah dilakukan tindakan B

keperawatan pada lansia e
selama 2x60 menit diharapkan: r
a. Dapat i
mene k
rima a
penyu n
luhan
yang k
diberi e
kan a
b. Berik d
an a
kese a
mpat n
an
audie a
ns m
berta a
nya n
c. Berik
an d
kese a
mpat n
an
audie n
n y
untuk a
menja m
wab a
salah n
satu K
mater a
i yang j
diberi i
kan
t
a
n
d
a
-
t
a
n
d
a

v
i
t
a
l
B
e
r
i
k
a
n

p
e
n
y
u
l
u
h
a
n

d
e
n
g
a
n

k
a
t
a
-
k
a
t
a

y
 a
n
g

m
u
d
a
h

d
i
p
a
h
a
m
i
A
n
j
u
r
k
a
n

p
a
s
i
e
n

u
n
t
u
k

k
o
n
s
u
m
s
i

m
a
k
a
n
a
n

s
e
s
u
a
i

d
i
i
t
D. IMPLEMENTASI

E. EVALUASI