ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

OLEH :
IKHATOTUN NURONIYAH
202073026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2020/2021

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Alamat : Ds. Purworejo Rt.08 Rw. 02
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan ()
Umur :
(1) Middle Age (2) Elderly() (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda() (4) Duda
Agama :
(1) Islam() (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa() (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD() (3) SMP (4)
SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Sumber pendapatan :
(1)
Ada, jelaskan : dari anak
(2)
Tidak, jelaskan
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1)
Ada, Anak
(2)
Tidak
Riwayat Pekerjaan :-
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing() (3) Batuk (4) Panas (5)
Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur
(11) lain-lain: Nyeri di daerah tengkuk P: Tiba-tiba nyeri karena merasa tekanan
darah tinggi, nyeri semakin bertambah saat dibuat aktivitas, nyeri berkurang saat
melihat tv atau dibuat tidur, Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
tertekan, R : Tengkuk dan kepala, S : 5 Nyeri Sedang (Skala 0-10), T : Nyeri
hilang timbul serta tidak nyaman setelah melakukan akvititas.

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing() (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur() (11) lain-lain:

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi() (9) lain-
lain:.........................

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi() (9) lain-
lain:.........................

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap () (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,2 ºC
(2) Tekanan darah : 160/90 mmHg
(3) Nadi : 89 x/menit
(4) Respirasi : 19 x/menit
(5) Berat badan : 54 Kg
(6) Tinggi badan :-
(7) Status Gizi :-

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : Ny. A mengatakan kepala terasa bengel dan nyeri
pada tengkuk
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : Mata kabur saat dibuat membaca
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan :-
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
 Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : -
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :-
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak (nyeri daerah tengkuk)
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distensi/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 11 kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia (Tidak terkaji)
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5/5 eksremitas atas, 5/5 ekstremitas bawah
(skala 1 – 5)
Kekuatan otot
0
: lumpuh
1
: ada kontraksi
2
: Melawan grafitasi dengan sokongan
3
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan -
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : -
Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan –
IV. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama

Hubungan dengan orang lain diluar:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama

Kebiasaan lansia berinteraksi:

(1) Selalu

(2) Sering

(3) Jarang

(4) Tidak pernah

Stabilitas emosi

(1) Labil

(2) Stabil

(3) Iritabel

(4) Datar

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur (ya)

(2) Ada masalah atau banyak pikiran (tidak)

(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (tidak)

(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (tidak)

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban
ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan

(2) Ada masalah atau banyak pikiran

(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,

maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
√Ya □ Tidak

2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang

menarik minat anda ?
□ Ya √Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?

√ Ya □ Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan ?

□ Ya √Tidak

5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?

√Ya □ Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya √Tidak

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?

√Ya □ Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya √Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
 √Ya □ Tidak

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya

ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya √Tidak

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan ?
√Ya □ Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat

ini ?
□ Ya √Tidak

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?

√Ya □ Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?

□ Ya √Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda ?
□ Ya √Tidak
Skor : 2

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.

- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.

- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
 Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ?

√ 3 Apa nama tempat ini ?

√ 4 Dimana alamat anda ?

√ 5 Berapa umur anda ?

√ 6 Kapan anda lahir ?

√ 7 Siapa presiden Indonesia ?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, secara menurun

JUMLAH 1

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
 Skor Skor ORIENTASI
Maksimum Manula

5 ( 5 )
Sekarang (Selasa), (25), (Mei), (2021), berapa dan apa ?

5 ( 5 ) Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesia Propinsi: Jawa timur
REGISTRASI

3 ( 3 )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (
bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan Bulpen , kursi, buku )

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( 3 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk

tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72,
65). Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-
d)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 ( 3 ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas.

Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA

9 ( 8 )
a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan
arloji )
( 2 angka )

b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau Tapi ” ( 1

angka )

c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar kertas

 dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan
dan letakanlah di lantai ( 3 angka )

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN

MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )

e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )

f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( 27 )

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal

Nilai : 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai : 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1)
> 3 batang sehari
(2)
< 3 batang sehari
(3)
Tidak merokok ()

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari
(3)
3 kali sehari ()
(4)
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1)
1 porsi dihabis
(2)
½ porsi yang dihabiskan ()
 (3)
< ½ porsi yang dihabiskan
(4)
Lain-lain
Makanan tambahan
(1)
Dihabiskan
(2)
Tidak dihabiskan
(3)
Kadang-kadang dihabiskan()

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
(1)
< 3 gelas sehari
(2)
> 3 gelang sehari ()
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1)
Takut kencing malang hari
(2)
Tidak haus
(3)
Persediaan air minum terbatas
(4)
Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
(1) Air putih () (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya,
……………..

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 -

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 -

beralkohol setiap harinya
 5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 -
dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 -

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 -

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 -

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good (Skor=1)
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam () (3) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

(1) Insomnia (2) sering terbangun() (3) Sulit mengawali (4) tidak ada
gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai () (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
(1)
1 kali sehari ()
(2)
2 kali sehari
(3)
Lainnya, ………………….
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek()
Gangguan BAB
(1)
Inkontinensia alvi
(2)
Konstipasi
(3)
Diare
(4)
Tidak ada ()

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari()
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1)
Kuning jernih ()
(2)
Putih jernih
(3)
Kuning keruh
Gangguan BAK
(1)
Inkontinensia urine
(2)
Retensi urine
(3)
Tidak ada()
(4)
Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1)
Membantu kegiatan dapur
(2)
Berkebun
(3)
Pekerjaan rumah tangga
(4)
Ketrampilan tangan
Gangguan aktifitas, Jelaskan:........................................

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
(1)
1 kali sehari
(2)
2 kali sehari ()
(3)
3 kali sehari
(4)
< 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) ya () (3) tidak
Sikat gigi
(1)
1 kali sehari ()
(2)
2 kali sehari ()
(3)
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya () (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1)
1 kali sehari
(2)
> 1 kali sehari ()
(3)
Tidak ganti

Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

N AKTIVITAS NILAI SKORE
O
 BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10 10
5. Mandi 0 5 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10 10
9. Mengontrol defekasi 5 10 10
10. Mengontrol berkemih 5 10 10
JUMLAH 100
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61: Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A.
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B.
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
 E.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
F.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.

Hasil Indeks KATZ: A

Jelaskan: Ny. A mandiri dalam semua hal

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :-
Bentuk bangunan :
(1) Rumah () (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen () (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting() (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5)
asbes
Dinding
(1) Tembok() (2) Kayu (3) bambu (4) lainya,
…………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik() (4) tanah (5)
lainnya, ……………….
Kebersihan lantai
(1) baik() (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai()
Pencahayaan
(1) Baik() (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik() (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap() (2) tidak lengkap Jelaskan,
…………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM() (2) Sumur() (3) Mata air (4) sungai (5)
lainnya, ……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri() (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa
rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama() (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya,
………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa() (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter() (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar() (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar() (3) daur ulang (4) dibuang
sembarang tempat
 (5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga() (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak() (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya,
……………….
FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, kambing + ayam
Perikanan
(1) ada (2) tidak() Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2)Tidak() Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak() Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak () Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidak() Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada() (2) tidak Jenis,
…………………………………….

KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak ()
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak()
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti/rumah
(1) rata() (2) tidak rata (3) licin (4)
tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, Tidak punya alat
transportasi
Jumlah : …………….
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada()
Jenis komunikasi yang digunakan :
(1) telphon() (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya,
……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung() (2) tidak langsung (3) Lainnya,
…………………………………..

VII. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis : Hipertensi
Hasil Pemeriksaan Lab :-
Pengobatan dan Terapi Medis :
1.
Amlodipin 5 mg 1x1 (oral)
2.
Candesartan 16mg 1x1 (oral)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah TTD

1. DS : - Hipertensi Risiko perfusi serebral
DO : tidak efektif
1.
TD : 160/90 mmHg Kerusakan vascular
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi otak

Suplai O2 otak menurun

Risiko perfusi serebral tidak

efektif
2. DS: Curah jantung meningkat Nyeri akut
Klien mengatakan pusing pada
kepala, bengel dan nyeri di daerah Vasokontriksi jaringan
tengkuk
PQRST:
P : Nyeri semakinbertambah saat Meningkatnya tahanan
dibuat aktivitas, nyeri berkurang saat perifer
melihat tv atau dibuat tidur.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tertekan Meningkatnya tekanan
R : Nyeri pada tengkuk arteri
S : 5 Nyeri Sedang (Skala 0-10)
T : Nyeri hilang timbul
DO: Meningkatnya tekanan
Klien terlihat beberapa kali memijat vaskuler serebral
tengkuknya
N : 89 x/menit
TD : 160/90 mmHg Nyeri kepala
3 DS: Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan tidurnya sering
terbangun
Tidur 4-6 jam/ hari
DO:
Klien sering menguap
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan TD : 160/90 mmHg
2.
Nyeri akut berhubungan dengan meningkatnya tekanan vaskuler serebral
ditandai dengan Ny. A mengatakan nyeri daerah tengkuk dan kepala terasa
bengel PQRST P : Nyeri semakinbertambah saat dibuat aktivitas, nyeri
berkurang saat melihat tv atau dibuat tidur, Q : Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan tertekan, R : nyeri pada tengkuk S : 5 Nyeri Sedang (Skala
0-10), T : Nyeri hilang timbul, Ny. A terlihat beberapa kali memijat
tengkuknya, TD: 160/90 N: 89x/menit
 RENCANA ASKEP INDIVIDU
Nama : Ny. A
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital (1.02060)
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapkan perfusi 1.
Monitor tekanan darah
serebral meningkat, dengan 2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
kriteria hasil : 3. Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman)
1. Sakit kepala 4. Monitor suhu tubuh
menurun 5. Monitor tekanan nadi
2. Tekanan darah 6. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
sistolik 100-140 mmHg Terapeutik
3. Tekanan darah 1. Atur interval pemantauan kondisi pasien
diastolic 60-90 mmHg 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri menurun dengan kualita, intensitas nyeri
kriteria hasil: (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
2. Tanda meringis memperingan nyeri
tidak ada 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
3. Sikap protektif tidak nyeri
ada 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
4. Tidak ada gelisah 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
5. Frekuensi nadi 60- 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
100 x/menit sudah diberikan
6. Tekanan darah 100- 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
140 mmHg pada sistolik &
60-90 mmHg pada Terapeutik
diastolik 1.
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( mis. TENS. Hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pecahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyrei secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A No.Reg:

No Hari/Tanggal Dx Kep Jam Implementasi Paraf
1 Selasa, 25 Risiko Perfusi 10.20 Pemantauan tanda vital (1.02060)
Mei 2021 Serebral Tidak 1. Memontoring tekanan darah
Efektif Hasil : 160/90 mmHg
2. Memontoring nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
Hasil : 89x/menit, nadi kuat, irama reguler
3. Memontoring pernafasan (frekuensi,
kedalaman)
Hasil : 19 x/menit
4. Memontoring suhu tubuh
Hasil 36,2ºC
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : Klien memahami tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
7.
Hasil : Klien memahami informasi hasil
pemantauan tanda vital

2 Selasa, 25 Nyeri akut 10.40 Manajemen Nyeri (1.08238)

Mei 2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Nyeri daerah tengkuk, nyeri terasa
tertusuk-tusuk dan tertekan, nyeri hilang
timbul, nyeri semakin bertambah saat
dibuat aktivitas
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : klien sesekali memijat tengkuknya
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : Memperberat nyeri melakukan
kegiatan dan memperingan nyeri istirahat
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Hasil : klien mengetahui pengertian nyeri,
pengobatan yang dilaksanakan, makanan
yang dihindari
6. Menganjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Hasil : klien memahami anjuran teknik non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
seperti relaksasi nafas dalam, otot progresif.
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pecahayaan,
kebisingan)
Hasil : klien selalu istirahat dengan keadaan
gelap, tanpa ada kebisingan.

EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx Tanggal Jam Evaluasi TTD
1. 25 Mei 2021 12.30 S : klien mengatakan masih bengel dan nyeri di
tengkuk
O:
- Klien sesekali memijat tengkunya
- TD : 150/90 mmHg
A : Risiko pefusi serebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
-
Pemantauan tanda vital terutama tekanan darah

2. 25 Mei 2021 12.35 S : klien mengatakan masih nyeri daerah tengkuk serta
nyeri terasa tertusuk-tusuk dan tertekan dengan
durasi hilang timbul, dengan skala nyeri 4
O:
-
TD : 150/90 mmHg
-
N : 88 x/menit
-
RR : 19 x/menit
- Klien sesekali memijat tengkunyaa
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri