ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny S DENGAN MASALAH KESEHATAN HIPERTENSI

Di Dusun Pekalongan, Desa Gamping, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo

Pembimbing Akademik : Ns. Arif Andriyanto, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. Kom

DISUSUN OLEH :
ELOK MAULIDA
201903034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA SEHAT PPNI

MOJOKERTO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gerontik ini diajukan oleh :

Nama : Elok Maulida

NIM : 201903034

Prodi : Profesi NERS

Judul : Asuhan Keperawatan Gerontik pada Ny. S dengan Masalah

Kesehatan Hipertensi di Dusun Pekalongan, Desa Gamping, Kec.
Krian, Kab. Sidoarjo.

Telah diperiksa dan disetujui sebagai penyelesaian tugas dalam Praktik

Gerontik.

Mojokerto, 13 Mei 2020

Mahasiswa Pembimbing Akademik

Elok Maulida, S. Kep Arif Andriyanto, M. Kep., Sp. Kep. Kom

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ke 2

I. IDENTITAS

Nama : Ny.S

Alamat : Dsn. Pekalongan Ds. Gamping Kec. Krian Kab.

Sidoarjo

Jenis kelamin :

(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur :

(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old

Status :

(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :

(1) Islam(2) Protentas(3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :

(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan: -

Tingkat pedidikan ;

(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP

(4) SMU (5) PT (6) Buta huruf

Sumber pendapatan :

(1) Ada, jelaskan: Ny.S bekerja dipabrik krupuk kecil

(2) Tidak, jelaskan:
Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada
(2) Tidak
Riwayat Pekerjaan : Ny.S bekerja dipabrik krupuk kecil

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas

(5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar

(9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

Ny. S mengatakan kepalanya sering pusing dan nyeri

tengkuk bagian belakang.

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas

(5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar

(9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata

(7) DM (8) Hipertensi

Ny. S mengatakan kepalanya sering pusing dan nyeri

tengkuk bagian belakang, sering terbangun dan sulit mengawali
tidur. Sebelum tekanan darah tinggi Ny. S mengatakan suka
mengkonsumsi makanan yang asin-asin. P: pasien mengatakan
pusing dan nyeri tengkuk bagian belakang, Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian tengkuk bagian belakang, S:
skala nyeri 5, T: nyeri dirasakan terus menerus.

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata

(7) DM (8) Hipertensi

Ny.S mengatakan memiliki riwayat penyakit tekanan darah

tinggi sejak 1 tahun yang lalu.

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis(5) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu : 36 ◦C

(2) Tekanan darah : 170/100 mmHg

(3) Nadi : 102 x/menit

(4) Respirasi : 20 x/menit

(5) Berat badan : 60 Kg

(6) Tinggi badan : 150 Cm

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :

Kebersihan : kotor/bersih

Kerontokan rambut : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, jelaskan : Ny. S mengatakan kepalanya sering

pusing dan nyeri tengkuk bagian belakang.

2. Mata

Konjungtiva : anemis/tidak

Sklera : ikterik/tidak

Strabismus : ya/tidak

Penglihatan : Kabur/tidak

Peradangan : Ya/tidak

Riwayat katarak: ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, Jelaskan :-

Penggunaan kacamata: ya/tidak

3. Hidung

Bentuk : simetris/tidak

Peradangan : ya/tidak

Penciuman : terganggu/tidak

Jika ya, jelaskan :-

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak

Mukosa : kering/lembab

Peradangan/stomatitis : ya/tidak

Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak

Radang gusi : ya/tidak

Kesulitan mengunyah : ya/tidak

Kesulitan menelan : ya/tidak

5. Telinga

Kebersihan : bersih/tidak

Peradangan : ya/tidak

Pendengaran : terganggu/tidak

Jika terganggu, jelaskan :-

Keluhan lain : ya/tidak

Jika ya, jelaskan :-

6. Leher

Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak

JVD : ya/tidak

Kaku kuduk : ya/tidak

7. Dada

Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya

Retraksi : ya/tidak

Wheezing : ya/tidak
 Ronchi : ya/tidak

Suara jantung tambahan : ada/tidak

Ictus cordis : tidak terlihat

8. Abdomen

Bentuk : distend/flat/lainnya

Nyeri tekan : ya/tidak

Kembung : ya/tidak

Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 15 kali/menit

Massa : ya/tidak

9. Genetalia

Kebersihan : baik/tidak

Haemoroid : ya/tidak

Hernia : ya/tidak

10. Ekstremitas

Kekuatan otot : 5 (skala 1 – 5 )

Kekuatan otot

1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh: skoliosis/lordosis/tegap (normal)

Rentang gerak : maksimal/terbatas

Deformitas : ya/tidak, jelaskan: -

Tremor : ya/tidak

Edema kaki : ya/tidak

Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : -

Refleks

Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan :

Refleks + : normal

Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen

Kebersihan : baik/tidak

Warna : pucat/tidak pucat

Kelembaban : Kering/lembab

Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan: -

IV. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti,
ME, dan Ginter, SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a. Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Hasil : Ny.S bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,
tidak mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan.

* Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.

b. Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Hasil : Ny.S menjatuhkan diri dikursi yang keras dan tanpa
lengan.

*Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi,

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Hasil: pada saat pemeriksa menahan dorongan pada sternum

Ny.S menggerakkan kaki dan memegang kursi.

*Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya

c. Perputaran leher
Hasil: Ny.S menggerakkan kaki saat lehernya berputar dan
setelah leher berputar merasa pusing.

*Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau
keadaan tidak stabil.
d. Gerakan menggapai sesuatu
Hasil: Ny.S mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi

*Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

e. Membungkuk
Hasil: Ny.S mampu membungkuk dan mengambil bolpoint
dari lantai dan tidak memegang kursi untuk bisa berdiri lagi.

*Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-

obyek kecil (misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek
untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan  ragu-
ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Hasil : Ny.S berjalan dengan pelan-pelan tidak ragu-ragu

dengan ketinggian langkah kaki sama.

*Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat

melangkah), kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (
> 2 inchi ).

b. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi

dari belakang klien)
Hasil: Ny.S berjalan dalam bergelombang dari sisi ke sisi
karena kepalanya sedikit pusing.

*Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

c. Berbalik
Hasil: Ny.S berhenti sebelum mulai berbalik tidak
memengang obyek untuk dukungan.
 *Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan
memegang obyek untuk dukungan.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan orang lain di rumah:

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi di masyarakat

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi

(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : Jika Ny.S ada masalah keluarga/dengan anak
menghadapi dengan sikap yang sabar.
1. Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur: ya

(2) Ada masalah atau banyak pikiran: tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri: tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir: tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2

jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam
satu bulan: ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran: tidak
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain: tidak
(4) Menggu√nakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter:
tidak
(5) Cenderung mengurung diri: tidak
Lebih dari 1 atau sama dengan 1
jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan Emosional

Hasil: Ny.S tidak mengalami gangguan emosional.

 SKALA DEPRESI GERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan

anda ? Ya

□ Ya □ Tidak

2 Apakah anda sudah menghentikan banyak

kegiatan dan hal-hal yang menarik minat anda ? Ya

□ Ya □ Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? Tidak

□ Ya □ Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak

□ Ya □ Tidak

5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?

Ya
□ Ya □ Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda ? Tidak
□ Ya □ Tidak

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian

besar hidup anda ? Ya
□ Ya □ Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak

□ Ya □ Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari

pada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya
□ Ya □ Tidak
 10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan dayaingat anda dibanding kebanyakan orang ?
Tidak
□ Ya □ Tidak

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang

ini menyenangkan ? Ya
□ Ya □ Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti

perasaan anda saat ini ? Tidak
□ Ya □ Tidak

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?

Ya
□ Ya □ Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak

ada harapan ? Tidak
□ Ya □ Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik

keadaannya dari pada anda ? Tidak

□ Ya □ Tidak

Hasil Skor 2: Jadi Ny.S tidak mengalami gangguan depresi.

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.

- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar
depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status

quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH Salah 2
Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor
Maksimu Manula
ORIENTASI
m
5 (5) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa
dan ( musim ) apa ?
5 (5) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah/Rt),
(Kota), (kabupaten), (Propinsi)
REGISTRASI
3 (3) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1
detik untuk tiap benda . Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut,
sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( bola,
kursi, sepatu )

( Jumlah percobaan: Meja, Sepeda, Kulkas)

ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 3) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke
bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke
awal ( a-i-n-u-d )
 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 (3) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan diatas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.

BAHASA
9 (2) a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan
pensil dan arloji ) ( 2 angka )
(1)
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan
(3) Atau Tapi ” ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah
(1) selembar kertas dengan tangan kananmu,
(1) lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakanlah di lantai ( 3 angka )
(1) d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ”
PEJAMKAN MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor (28) Normal: Ny.S tidak mengalami gangguan kognitif

Total
Skor Nilai : 24 – 30 : Normal

Nilai : 17 – 23 : Probable gangguan kognitif

Nilai : 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok

(1) > 3 batang sehari

(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari: Makan sahur dan buka puasa dibulan
Ramadhan
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi dihabiskan

(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain

Makanan tambahan: Cemilan makanan ringan

(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Ny.S mengatakan dahulu suka mengkonsumsi makanan
yang asin-asin dan gorengan, Ny.S juga tidak bisa
menghilangkan kebiasaannya padahal makanan tersebut
dapat menyebabkan tekanan darah naik.

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum

(1) < 3 gelas sehari

(2) > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan : ........

(1) Takut kencing malang hari

(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman

(1) Air putih hangat (2) Teh (3) Kopi (4) susu

(5) lainnya: -

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur

(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali

(4) tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

(1) santai: Menonton Tv (2) diam saja (3) ketrampilan

(4) Kegiatan keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekwensi BAB

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya: -
Konsisitensi

(1) Encer (2) Keras (3) Lembek

Gangguan BAB

(1) Inkontinensia alvi

(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola BAK

Frekwensi BAK

(1) 1 – 3 kali sehari

(2) 4 – 6 kali sehari

(3) > 6 kali sehari

Warna urine

(1) Kuning jernih

(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urine

(2) Retensi urine
(3) Tidak ada
(4) Lainnya: -

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun

(1) ya (3) tidak

Sikat gigi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan: -
Menggunakan pasta gigi

(1) ya (2) tidak

Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari

 Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke 5 -10 15
tempat tidur dan sebaliknya,
termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, 0 5
menyisir, mencukur dan
mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar 10 15
( jika tidak mampu berjalan
lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk 5 10
mengenakan sepatu
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Penilaian :

0–2 : Ketergantungan

21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung

62 – 90 : Ketergantungan berat

91 – 99 :Ketergantungan ringan
 100 : Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A . Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke

kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan.
E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G . Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.

Hasil: Ny.S mandiri dalam hal makan, kontinen, berpindah,

kekamar kecil, berpakaian dan mandi.

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PADA PSIKOGERIATRI

 I. ASESSMEN GERIATRI

Tanggal pemeriksaan : 14 Mei 2020

Nama Pasien : Ny.S  L/ P

Nama Pemeriksa : Elok Maulida

Ruang : Ruang Tamu

Umur : 65 Tahun

N PEMERIKS ALAT / CARA HASIL KETERA

O AAN NGAN

1 Gangguan Schnellen / Modified Ny.S mampu

Penglihatan Schnellen / tes baca koran membaca tapi
pada kedua mata sedikit dieja.
2 Gangguan Tes Bisikan kata pada kedua Ny.S
Pendengaran telinga mendengar
saat
pemeriksa
membisikkan
kedua telinga
3 Fungsi - Tes Jabat Tangan (kiri – Ny.S mampu
Anggota kanan) berjabat
Atas - Meminta pasien tangan (kiri &
mengangkat tangan kanan)
dibelakang kepala secara
bergantian
4 Fungsi Meminta pasien duduk / Ny.S mampu
 Anggota berjalan duduk dan
Bawah berjalan
5 Fungsi Menanyakan, apakah pasien Ny.S
Aktivitas bisa bangun dari tempat tidur mengatakan
Hidup , makan dan minum sendiri bisa bangun
Sehari-hari dari tempat
Dasar (AHS tidur serta
Dasar) makan dan
minum
sendiri.
AHS Menanyakan, apakah pasien
Ny.S bisa
Instrumental bisa berbelanja atau berbelanja
menyiapkan makan sendiri dan
menyiapkan
makan sendiri
6 Kontinensia Apakah pasien ngompol / Ny.S tidak
ngebrok mengompol
7 Status Gizi Berat Badan dan Tinggi BB : 60 Kg
Badan
TB : 150 Cm
8 Depresi Menanyakan, apakah pasien Ny.S
sering sedih / merasa mengatakan
tertekan tidak sering
sedih/ merasa
tertekan
9 Status Menyebutkan 3 objek, lalu Ny.S mampu Obyek
Kognitif meminta pasien menyebutkan (Kursi,
mengulanginya setelah 5 3 obyek dan Sepeda
menit mengulang 3 Motor,
obyek (Kursi, Tv)
Sepeda motor,
Tv) setelah 5
 menit.
10 Dukungan Menanyakan, ada tidaknya Ada yaitu
Sosial orang yang membantu bila Anak selalu
Ekonomi pasien sakit atau dalam mendampingi
keadaan darurat. Bila ada jika Ny.P saat
siapa ? sedang sakit.
11 Lingkungan Menanyakan, ada tidaknya Tidak terjadi
bahaya di sekitar rumah bahaya
(penerangan di kamar karena
mandi , anak tangga yang penerangan
tinggi, dll) dirumah
sangat cukup
terdapat
jendela
disetiap
kamar.
Apakah pasien ini termasuk kelompok ” Usila Beresiko Tinggi ” ?
Ny.S tidak termasuk usila beresiko tinggi karena bertempat
tinggal dengan anaknya.

Kelompok Usila Beresiko tinggi :

 Laki-laki • Baru Keluar dari Perawatan RS

 Sangat tua ( > 80 th ) • Baru saja mengalami duka cita yang
mendalam
 Hidup sendiri
VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan :

Bentuk bangunan :

(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun

Jenis bangunan :

(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen

Atap rumah

(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu

(5) asbes

Dinding

(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya: -

Lantai

(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya:-

Kebersihan lantai

(1) baik (2) kurang

Ventilasi

(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai

Pencahayaan

(1) Baik (2) kurang Jelaskan: -

Pengaturan penataan perabot

(1) baik (2) kurang

Kelengkapan alat rumah tangga

(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan:

SANITASI

Penyediaan air bersih (MCK) :

(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya:-
Penyediaan air minum

(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa
tanpa rebus

Pengelolaan jamban

(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya: -

Jenis jamban :

(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung

tertutup (4) Lainnya

Jarak dengan sumber air

(1) < 10 meter (2) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :

(1) Lancar (2) Tidak lancar

Petugas sampah

(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang

(4) dibuang sembarang tempat (5) dikelola dinas

Polusi udara

(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya:

Pengelolaan binatang pengerat

(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*)
lainnya: -

FASILITAS

Peternakan

(1) ada (2) tidak Jenis: -

Perikanan

(1) ada (2) tidak Jenis: -

Sarana olah raga

(1) ada (2) tidak Jenis: -

Taman

( 1) ada (2) tidak Luasnya: 3 meter x 1

meter

Ruang pertemuan

(1) ada (2) tidak Luasnya:-

Sarana hiburan

(1) ada (2) tidak Jenis: Tv

Sarana ibadah

(1) ada (2) tidak Jenis: Musholah kecil

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak

Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan masuk rumah

(1) rata (2) tidak rata

(3) licin (4) tidak licin

Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya:-

Jumlah : 1

Komunikasi

Sarana komunikasi

(1) ada (2) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam rumah :

(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) tidak ada

Cara penyebaran informasi :

(1) Langsung (2) tidak langsung (3)Lainnya: -

ANALISA DATA

N
O DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Nyeri yang dirasakan adalah Nyeri Akut b/d
Ny. S mengatakan kepalanya gejala dari hipertensi dari dampak gangguan
sering pusing dan nyeri tengkuk kurangnya aktivitas istirahat tidur pemenuhan pola
bagian belakang. yang dilakukan Ny. S istirahat tidur
DO :
  TTV:
TD : 170/100 mmhg
N : 102 x/m RR : 20 x/m
P: pasien mengatakan kepalanya
pusing

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri tengkukbagian belakang

S: skala nyeri 5

T: nyeri dirasakan terus

menerus.

 Ny. S gagal melakukan

tindakan mencegah masalah
kesehatan (mengurangi
aktivitas dan pola istirahat
tidurnya)
 Ny. S gagal mencapai
pengendalian yang optimal
2. DS : Pengendalian perilaku yang tidak Perilaku
Ny. S mengatakan kepalanya bisa dilakukan oleh Ny S untuk kesehatan
sering pusing dan nyeri tengkuk mengurangi aktivitas dan pola cenderung
bagian belakang. isttirahat tidurnya dalam beresiko b/d
pemeliharaan masalah kesehatan kurang
DO : pemahaman
 TTV: masalah
TD : 170/100 mmhg kesahatan
N : 102 x/m RR : 20 x/m (faktor resiko
P: pasien mengatakan kepalanya hipertensi)
pusing

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

 R: nyeri tengkukbagian belakang

S: skala nyeri 5

T: nyeri dirasakan terus

menerus.

 Ny. S gagal melakukan

tindakan mencegah masalah
kesehatan (mengurangi
aktivitas dan pola istirahat
tidurnya)
 Ny. S gagal mencapai
pengendalian yang optimal
DS : Kurangnya pemahaman dampak Ketidakpatuhan
Ny. S mengatakan kepalanya akan beraktivitas secara b/d kurangnya
sering pusing dan nyeri tengkuk berlebihan dan mengurangi pola motivasi
bagian belakang. istirahat tidur sehingga tidak bisa individu untuk
DO : mengontol status kesehatannya mengurangi
 TTV: perilaku/
TD : 170/100 mmhg aktivitas yang
N : 102 x/m RR : 20 x/m beresiko
 Perilaku tidak taat Ny. D
yang berjualan seharian tanpa
menghiraukan pola istirahat
tidur demi mencukupi
kebutuhan hidup keluarganya

1.1.1 Diagnosa Keperawatan Lansia Dengan Hipertensi

1. Nyeri akut b/d pemenuhan istirahat tidur.
2. Perilaku kesehatan cenderung beresiko b/d
kurang pemahaman masalah kesahatan (faktor resiko
hipertensi)
3. Ketidakpatuhan b/d kurangnya motivasi individu
untuk mengurangi perilaku/ aktivitas yang beresiko.
1.2 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Ny S TGL : Rabu, 13 Mei 2020 09.30 WIB
Umur : 65 th
Alamat : Dsn. Pekalongan Ds. Gamping Kec. Krian Kab. Sidoarjo

N
DX KEPERAWATAN TUJUAN
O
1. Nyeri Akut b/d TUM :
Setelah dilakukan intervensi
gangguan pemenuhan
keperawatan selama 2 hari,
pola istirahat tidur
diharapkan tingkat nyeri menurun
TUK :
 Keluhan nyeri menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Sikap protektif menurun
 TD membaik/normal
 Frekuensi nadi membaik
 Pola tidur mebaik
INTERVENSI
Manajemen nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,kualitas, dan
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi pijat, kompres hangat/
dingin)
 Fasilitasi istirahat ddan tidur
Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menguranggi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Perilaku kesehatan TUM : Modifikasi perilaku kesehatan
Observasi
cenderung beresiko b/d Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 hari,  Identifikasi penyebab
kurang pemahaman kurangnyya pemahaman
diharapkan perilaku kesehatan
masalah kesehatan
masalah kesahatan membaik
 Identifikasi fokus pelatihan
(faktor resiko perilaku terhadap pemaahaman
TUK : masalah kesehatan
hipertensi)
 Penerimaan terhadap Terapeutik
perubahan status  Motivasi untuk berlatih tentang
kesehatan meningkat memahami masalah kesehatan
 Kemampuan melakukan  Beri umpan balik yang positif
terhadap pemahaman masalah
pencegahan masalah
kesehatan yang sudah dipahami
kesehatan meningkat
  Kemampuan peningkatan
kesehatan meningkat
3. Ketidakpatuhan b/d TUM :
Setelah dilakukan intervensi
kurangnya motivasi
keperawatan selama 4 hari,
untuk berhenti
diharapkan tingkat kepatuhan
meningkat
TUK :
 Verbalisasi kemauan
mematuhi program
perawatan atau
sebelumnya
 Libatkan keluarga selama
pelatihan pemahaman masalah
kesehatan
Edukasi
 Jelaskan tujuan melatih
pemahaaman masalah
kesehatan
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan akibat masalah
kesehatan yang diaalami
 Anjurkan mengevaluasi
pecapaian setiap interaksi
 Edukasi keluarga untuk
mendukung pemaahaman
masalah kesehatan
Dukungan kepatuhan program
pengobatan
Observasi
 Identifikasi kepatuhan menjalani
program pengobatan
Terapeutik
 Buat komitmen menjalani
program pengobatan dengan
baik
 Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama
 pengobatan meningkat menjalani program pengobatan
 Verbalisasi mengikuti  Dokumentasikan semua kegiatan
anjuran meningkat selama menjalani proses
pengobatan
 Perilaku mengikuti
 Diskusikan hal-hal yang dapat
program perawatan/ mendukung atau menghambat
pengobatan membaik berjalannya pengobatan
 Perilaku menjalankan  Libatkan keluarga untuk
anjuran membaik mendukung program pengobatan
 Resiko komplikasi Edukasi
penyakit menurun  Informasikan program
pengobatan yang harus dijalani
 Informasikan manfaat yang
aakan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan kkonsultasi ke
pelayanan kesehatan terdekat
1.3 Implementasi, Evaluasi, dan RTL
Nama : Ny. S
Umur : 65 th
Alamat : Dsn. Pekalongan Ds. Gamping Kec. Krian Kab. Sidoarjo

No Dx Keperawatan Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Ttd

1. Perilaku kesehatan Kamis, 14 Mei Implementasi 1 Subjektif
cenderung beresiko 2020, jam 09.10 Pemeriksaan kesehatan:  Ny. S mengatakan kepalanya sering
b/d kurang WIB  Pemeriksaan fisik
Ny. S pusing dan nyeri tengkuk bagian
pemahaman
 Pengkajian belakang.
masalah kesahatan
keseimbangan untuk
(faktor resiko lansia yaitu Ny. S Objektif
hipertensi)  Pengkajian  Ny. S sangat antusias saat perawat
psikososial Ny.S mengambil data dari hasil
 Skala depresi pengkajian
geriatri  Terdapat kontak mata saat kegiatan
 Pengkajian kognitif pengkajian berlangsung
Ny. S
 P: pasien mengatakan kepalanya
 Pengkajian 11 pola pusing, Q: nyeri seperti ditusuk-
fungsi kesehatan Ny. tusuk, R: nyeri tengkukbagian
S belakang , S: skala nyeri 5, T: nyeri
 Pengkajian dirasakan terus menerus.
fungsional Barthel Analisa
 Indeks Ny.S  Pengkajian pasien lansia dengan
 Pengkajian masalah kesehatan Hipertensi
Psikogeriatri Ny.S sudah selesai, dimana pasien sangat
 Pengkajian antusias dalam menjawab
Lingkungan Ny.S pengkajian yang mencakup:
pemeriksaan fisik, pengkajian
keseimbangan, psikososial, skala
depresi geriatri, kognitif, 11 pola
fungsi gordon, pengkajian
fungsional barthel indeks,
psikogeriatri dan lingkungan.
Perencanaan
 Pengkajian lansia dari pemeriksaan
fisik sampai pengkajian lingkungan
selesai, lanjut pemberian informasi
kesehatan ulang mengenai
Hipertensi
Jumat, 15 Mei Implementasi 2 Subjektif
2020, jam 09.00 Ny. S mampu mengenal  Ny. S mengatakan bahwa hipertensi
WIB Hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi
Teaching : Proses penyakit ≥140/90 mmHg (skala 4 :
Hipertensi pengetahuan baik)
 Ny. S menyebutkan bahwa faktor
Media : leaflet dan Video resiko dari hipertensi adalah gaya
Waktu: 60 menit
Tempat : rumah Ny. S hidup yang tidak sehat, suka makanan
Proses: yang asin-asin, stres, pola makan yang
Setelah semua persiapan tidak sehat yang tinggi kolesterol
selesai, maka dilakukan (skala 4 : pengetahuan baik)
penjelasan mengenai  Ny. S menyebutkan bahwa tanda dan
penyakit Hipertensi kepada gejala hipertensi biasanya adalah nyeri
Ny. S dengan menggunakan kepala, mudah marah, sulit tidur,
media lembar balik dan kelelahan (skala 4 : pengetahuan
leaflet. Ny. S sangat baik)
antusias dan mendengarkan  Ny. S mengatakan akan meminum
penjelasan perawat, setelah obat dengan teratur (skala 4 :
penjelasan selesai Ny. S pengetahuan baik)
banyak menanyakan hal-hal Objektif :
yang belum di mengerti.  Ny. S memperhatikan saat diskusi
Sebagai media agar Ny. S berlangsung
mampu mengingat dan  Ny. S aktif dalam bertanya
menerapkan materi yang  Terdapat kontak mata saat diskusi
telah dijelaskan, maka berlangsung
perawat memberikan lefleat Analisis:
yang ditinggalkan untuk Ny.  Kemampuan dalam mengenal
S hipertensi tercapai, dimana Ny. S
mengenal masalah Hipertensi
 Pengetahuan penyakit hipertensi
(skala 4: pengatahuan baik)
 Perencanaan :
 Lanjut ke pendemonstrasian Senam
Ergonomi untuk melenturkan
pembuluh darah yang tegang,
memfasodilatasikan pembuluh darah
yang menyempit, dan menormalkan
tekanan darah yang membawa oksigen
ke otak.
Sabtu, 19 Mei Implementasi 3 Subjektif
2020, jam 09.00 Mendemonstrasikan Senam  Ny. S mengatakan akan melakukan
WIB Ergonomi untuk senam sendi yang dianjurkan perawat
melenturkan kekuan bagi yaitu 1 minggu 3 kali
lansia yang sedang sakit  Ny. S mengatakan bahwa harus rutin
hipertensi melakukan Senam Ergonomik yang
bermanfaat untuk mempertahankan
Teaching : Demonstrasi suplai darah ke otak secara optimal,
Senam Ergonomi memperlancar aliran darah,
Media : Kursi, laptop, melebarkan pembuluh darah yang
speaker sudah menyempit, mengelastisitaskan
Waktu : 30 Menit pembuluh darah yang sudah kaku
Tempat : di rumah Ny.S (skala 4: pengatahuan baik)
Objektif :
Proses :  Ny. S memperhatikan saat diskusi
Hal yang pertama berlangsung
dilakukan saat kunjungan  Melakukan demonstrasi Senam
rumah adalah memberikan Ergonomik dengan antusias
penjelasan kepada Ny. S  Ny. S aktif menjawab saat kegiatan
mengenai pengertian Senam evaluasi berlangsung
Ergonomik dan langkah-  Terdapat kontak mata saat diskusi
langkah Senam Ergonomik berlangsung
yang bermanfaat untuk Analisis:
mempertahankan suplai  Demonstrasi Senam Ergonomik
darah ke otak secara tercapai, dimana Ny. S sudah paham
optimal, memperlancar dengan langkah-langkah dari senam
aliran darah, melebarkan Senam Ergonomik
pembuluh darah yang sudah  Pengetahuan tentang pengertian dan
menyempit, manfaat dari Senam Ergonomik (skala
mengelastisitaskan 4: pengatahuan baik)
pembuluh darah yang sudah  Pengetahuan tentang jadwal
kaku. Ny. S mengikuti dilakukannya senam (skala 4:
kegiatan pembelajaran pengatahuan baik)
dengan antusias dan Perencanaan :
bersedia melakukan senam
 Demonstrasi pada pertemuan ke 3
Ergonomik. Setelah
sudah tercapai dan juga tercapainya
demonstrasi senam
tugas keperawatan gerontik selama 3
Ergonomik selesai,
kali implementasi, sehingga Intervensi
dilanjutkan kegiatan
Lansia dengan masalah kesehatan
evaluasi pengetahuan Ny. S
asam urat di hentikan.
tentang manfaat dari senam
Ergonomik yang sudah di
demonstrasikan. Ny. S
mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan
oleh perawat