ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE

Dosen pembimbing: Dr. Faisal Ibnu, S.kep. Ns., M.Kes

Disusun oleh :
WAWAN SETYO WAHYU
202003094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Asrama : Tanggal Pengkajian: 16 Februari 2021
No Rekam Medik :

I. IDENTITAS

Nama : Tn. W
Alamat : Brondong, Lamongan
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD  (2) Tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :

(1) Ada, dari anak ke 1

(2) Tidak,
Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada, anak ke 1

(2) Tidak …………………..

Riwayat Pekerjaan : pegawai bengkel
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri
(10) Penglihatan kabur
(11) lain-lain:pasien merasa kakinya tidak bisa digerakkan

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
(11) lain-lain: pasien tidak bisa menggerakkan kakinya sehingga harus membutuhkan bantuan
keluarga untuk berpindah tempat

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi  (9) lain-lain:stroke
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi  (9) lain-lain: Stroke

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 37
(2) Tekanan darah : 160/90 mmHg
(3) Nadi : 80 x/m
(4) Respirasi : 20 x/m
(5) Berat badan : 63
(6) Tinggi badan : 147
(7) Status Gizi :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : penglihatan kabur bisa disebabkan oleh faktor usia
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
 Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : tergan ggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : ICS …………………
8. Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 12 kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot 55

0 : lumpuh 33

1 : ada kontraksi

2 : Melawan grafitasi dengan sokongan

3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan

4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit

5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak : maksimal/terbatas

Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : krek

Refleks

Kanan Kiri

Biceps

Triceps

Knee

achiles

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
 11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok

(1) > 3 batang sehari

(2) < 3 batang sehari

(3) Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari

(4) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi dihabis

(2) ½ porsi yang dihabiskan

(3) < ½ porsi yang dihabiskan

(4) Lain-lain

Makanan tambahan

(1) Dihabiskan

(2) Tidak dihabiskan

 (3) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum

(1) < 3 gelas sehari

(2) > 3 gelang sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

(1) Takut kencing malang hari

(2) Tidak haus

(3) Persediaan air minum terbatas

(4) Kebiasaan minum sedikit

Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi(4) susu (5) lainnya, ……………..

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2 -
makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 —

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2 —

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2 -
makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -

7. Lebih sering makan sendirian 1 —

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1 -
harinya
 9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 -

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 2 
makan sendiri

Total score 2

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia(2) sering terbangun (pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
saat tidur) (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) Lainnya, ………………….

Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB

(1) Inkontinensia alvi

(2) Konstipasi

(3) Diare
 (4) Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine

(1) Kuning jernih

(2) Putih jernih

(3) Kuning keruh

Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urine

(2) Retensi urine

(3) Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun

(3) Pekerjaan rumah tangga

(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari

(4) < 1 kali sehari

Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi

(1) 1 kali sehari

 (2) 2 kali sehari

(3) Tidak pernah, alasan …………………………

Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari

(3) Tidak ganti

(4)
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

O AKTIVITAS NILAI

BANTUAN MANDIRI

1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, 5 -10 15
termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan 0 5
mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu berjalan 10 15
lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10

JUMLAH 35

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantunganpenuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
 62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri (Dalam Pemenuhan aktivitas)

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian, dan mandi.

B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.

E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.

F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
          bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
          bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
      menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1
      klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
          perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
      menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
          gerakan mengapai sesuatu 1
      tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
0sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan
       
          Membungkuk 1
      tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1
      ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
        ketinggian langkah kaki 1
      kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
         kontinuitas langkah kaki 1
      setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
        kesimetrisan langkah 1
      langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
        penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
      tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik 1
      berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Keterangan:
0 – 5 resiko jatuh rendah
          6 – 10 resiko jatuh sedang

          11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST (tidak terkaji)

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH (3METER), KEMBALI KE KURSI,

UKUR WAKTU DALAM DETIK

Interpretasi hasil:

Score:
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik: risko jatuh sedang – risiko tinggi

≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah  (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu(5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya,
…………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya,
……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter  (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya,
……………….

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, Ayam ……………………………

Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2)Tidak Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada  (2) tidakLuasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak  Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada  (2) tidakJenis, …………………………………….
INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medis :
Hasil Pemeriksaan Lab :
Terapi Medis :

ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1 2 3 4

1. Do: Disfungsi N.XI gangguan mobilitas

Kelemahan anggota gerak
Kekuatan Otot : 5 5 fisik
3 3 Hemiperese/plegi kanan kiri
klien membutuhkan bantuan keluarga Gangguan mobilitas fisik

untuk melakuakn aktifitas dan

memerlukan krek untuk berpindah tempat
pada pengkajian indeks bartel pasein
mendapat skor 35 yang artinya
ketergantungan berat
TD: 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi: 20 x/m
Ds:
klien mengatakan kaki sulit digerakkan
Do: gangguan permasalahn
TD: 160/90 mmHg fisik
2. Nadi : 80 x/m gangguan pola tidur
Respirasi: 20 x/m gangguan pola tidur
 Ds:
pasien mengatakan sulit tidur dan sering
terbangun saat tidur
pasien mengatakan jumlah tidur perhari
sekitar 4-6 jam kelemahan anggota
Do: gerak
klien berusia kurang lebih 65 tahun Resiko jatuh
3. klien menderita stroke resiko jatuh
Kekuatan Otot : 5 5
3 3
klien membutuhkan bantuan keluarga
untuk melakuakn aktifitas dan
memerlukan krek untuk berpindah tempat
pengkajian keseinmbanagn untuk lansia
didapatkan hasil resiko tinggi jatuh
Ds:
klien mengatakan kaki sulit digerakkan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Gangguan mobilitas fisik b/d Disfungsi N.XI Wawan
1.
2. gangguan pola tidur b/d gangguan permasalahan fisik

resiko jatuh b/d kelemahan anggota gerak

3.
 RENCANA ASKEP INDIVIDU

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI

KRITERIA/HASIL

1 2 3 4

1. gangguan mobilitas Tujuan : setelah di Dukungan ambulasi

fisik lakukan tindakan Observasi
keperawatan 2x24  Identifikasi ada yang nyeri
jam pasien dapat atau keluhan fisik lainya
mengalami  Identifikasi toleransi fisik
peningkatan melakukan ambulasi
mobilitas dengan  Monitor frekuensi jantung
kriteria hasil : dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
Kriteria Hasil :  Monitor komdisi umum
- Pergerakan selama melakukan ambulasi
ekstramitas Terapeutik
meningkat  Fasilitasi aktivitas ambulasi
- Kekuatan otot dengan alat bantu (mis. Tongkat,
meningkat croock)
- Rentan gerak  Fasilitasi melakukan mobilitas
room meningkat fisik, jika perlu
- Kaku sendi
 Libatkan keluarga untuk
menurun
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini
 Anjurkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat tidur ke
kursi, berjalan dari tempat tidur
ke kamar madi, berjalan sesuai
toleransi)

Dukungan tidur
2. gangguan pola tidur Tujuan : setelah di Observasi
lakukan tindakan  Identifikasi pola aktifitas dan
keperawatan 1x24 tidur
jam pasien dapat  Identifikasi faktor pengganggu
mengalami tidur
peningkatan kualitas  Identifikasi makanan dan
tidur dengan kriteria minuman yang mengganggu tidur
hasil :  Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
- Keluhan sulit Terapeutik
tidur menurun - Modifikasi lingkungan
- Keluhan sering - Fasilitasi menghilangkan stres
terjaga menurun sebelum tidur
- Keluhan istirahat - Lakukan prosedur untuk
tidak cukup meningkatkan kenyamanan
menurun - Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/ atau tindakan untuk
memunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentimgnya cukup tidur
 selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang menggagu
tidur
 Anjurkan pengguanaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
tidur REM
 Ajarkan faktor – faktor yang
berkontribusi tehadap gangguan
pola tidur.
 Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya

Manajemen keselamatan lingkungan

Observasi
3. resiko jatuh Tujuan : setelah di  Identifikasi kebutuhan
lakukan tindakan keselamatan
keperawatan 1x24
 Monitor perubahan status
jam pasien dapat
keselamatan lingkungan
menurunkan resiko
Terapeutik
jatuh tidur dengan
 Hilangkan bahaya keselamatan
kriteria hasil :
llingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk
- Jatuh dari tempat
meminimalkan bahaya dan resiko
tidur menurun
 Sediakan alat bantu keamanan
- Jatuh saat duduk
lingkungan
- Jatuh saat
 Gunakan perangkat pelindung
berpindah
 Hubungi pihak berwenang sesuai
 masalah komunitas
 Fasilitasi relokasi ke tempat yang
aman
 Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga atau
kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan
 IMPLEMENTASI

NO DX IMPLEMENTASI TTD

dx 1. - Mengobservasi tanda-tanda vital

- Penyuluhan latihan ROM sederhana menggunakan
21/02/21 media video
- Mendorong keluarga untuk berpartisipasi
09.00
melakukan aktivittas klien
- Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,psiko dan
sosial
- Monitor respon fisik,emosi,sosial dan spiritual
- Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas

22/02/21 - Mengobservasi tanda-tanda vital

- Membantu klien untuk mengidentifikasi
10.00
kemampuan yang dapat dilakukan
- Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,psiko dan
sosial
- Monitor respon fisik,emosi,sosial dan spiritual
- Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas

dx 2
- Menganjurkan modifikasi lingkungan yang
21/02/21
nyaman
- Menganjurkan menghilangkan stres sebelum
tidur
- Menelaskan pentimgnya cukup tidur selama sakit
- Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Menganjurkan menghindari makanan atau
minuman yang menggagu tidur
- menganjurkan menggunakan terapi musik atau
murotal untuk membantu tidur
dx 3 - mengidentifikasi kebutuhan keselamatan
21/02/21 - memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko dengan mendekatkan peralatan
kebutuhan pasien,
- menyedikan alat bantu keamanan lingkungan
yaitu krek untuk berpegangan
- mengajurkan keluarga menemani dan
mendampingi pasien saat beraktifitas dan
berpindah tempat
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
Dx1 S : Pasien mengatakan masih merasa belum bisa beraktivitas seperti biasa karena
21/02/21 kedua kakinya masih nyeri dan untuk berjalan pasien menggunakan alat untuk
berjalan dan bantuan keluarga
O : -Pasien menggunakan krek untuk berjalan dan bantuan keluarga untuk melakukan
aktivitasnya
- TTV : TD : 160/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,2◦C
- Kekuatan otot 5 5
3 3
A : Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

22/02/21 S : Pasien mengatakan masih merasa belum bisa beraktivitas seperti biasa karena
kedua kakinya masih nyeri dan untuk berjalan pasien menggunakan alat untuk
berjalan dan bantuan keluarga
O : - Kedua kaki pasien bengkak
- ADLs pasien menggunakan alat bantu krek dan bantuan keluarga
- Pergerakan pasien masih terbatas
- Kekuatan otot 5 5
33
- TTV : TD : 150/100mmHg
RR : 20x/menit
N : 82 x/menit
S : 36,5◦C
A : Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Dx 2
21/01/21 S : - Pasien mengatakan mengatakan sudah melakukan cara untuk tidur dnegan
murotal
- Pasien mengtakan sudah bisa memulai tidur nyeynyak saat idur siang
O : - TTV : TD : 160/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,2◦C
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Dx 3 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham cara untuk mengurangi resiko jatuh
21/01/21 O :
- pasien memberi bantal dan guling disamping kasur agar pasien tidak jatuh saat
tidur
- mendekatkan krek disamping bed
- meletakkan kebutuhan seperti minumdan makan di meja dekat bed agar pasei
mudah menjangkaunya

A : Masalah resiko jatuh teratasi

P : intervensi dihentikan