PENGKAJIAN

Nama Panti :-
Alamat Panti :-
Asrama :-
No Rekam Medik :-
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 4 September 2021

I. IDENTITAS
Nama : Tn. K
Alamat : Wisma Sooko Indah Jl.Kakap H-116 Mojokerto
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti/ keluarga :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
Ada, dari pensiunan
(1)
Tidak, jelaskan ………………………..
(2)
Keluarga yang dapat dihubungi :
Ada, Ny. R No Telp/Hp 081330xxxxxx
(1)
Tidak …………………..
(2)
Riwayat Pekerjaan : Pensiunan Dinas Kesehatan tahun 2016
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) lain-lain: nyeri punggung hingga lengan bagian kiri

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) lain-lain: letih, lelah dan lesu

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:.........................
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak
(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:.........................

III. AGE RELATED CHANGES (Perubahan terkait menua), RISK FACTORS (factor resiko),
NEGATIF FUNGSIONAL CHANGE (perubahan fungsional negatif):

1. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,8℃
(2) Tekanan darah : 130/80 mmHg
(3) Nadi : 83x/menit
(4) Respirasi : 27x/menit
(5) Berat badan : 55kg
(6) Tinggi badan : 165cm
(7) Status Gizi : gizi sehat

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : rabun dekat
Penggunaan kacamata : ya (saat membaca/melihat gambar) /tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
 Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : tergan ggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
8. Abdomen
Bentuk : normal
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 15 kali/menit
Massa : ya/tidak
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 4 5
4 4
Kekuatan otot
: lumpuh
1
: ada kontraksi
2
: Melawan grafitasi dengan sokongan
3
 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
6
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Knee + +

achiles + +

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan turgor kulit menurun, akral dingin

2. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Cemas : tidak ya, jelaskan..........................................................................
Stessor psikologis : tidak ada
Mekanisme koping: adaptif, beliau lebih senang merawat hewan peliharaanya dan tumbuhanya, serta
beribadah

Stabilitas emosi
 Labil
(1)
Stabil
(2)
Iritabel
(3)
Datar
(4)
Jelaskan : ……………………………………………………..

Pengkajian masalah emosional:

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur
(1)
Apakah klien sering merasa gelisah
(2)
Apakah klien murung atau menangis sendiri
(3)
Apakah klien sering was-was atau kuatir
(4)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(1)
Ada masalah atau banyak pikiran
(2)
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(3)
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(4)
Cenderung mengurung diri
(5)
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka
masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
SKALA DEPRESI GERIATRIK
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

□ Ya □ Tidak
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
2
 menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
3
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa bosan ?
4
□ Ya □ Tidak
Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
5
□ Ya □ Tidak
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
6
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
7
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
8
□ Ya □ Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
9
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
11
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
12
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
13
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
14
□ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
15
pada anda ?
□ Ya □ Tidak
Interpretasi : tidak ada indikasi depresi (poin = 1)

PENILAIAN DEPRESI MENURUT BECK AT & BECK RW:

 Kesedihan
1.
Saya tidak merasa sedih
1.
Saya merasa sedih
1.
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
2.
Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
3.
Pesimisme
2.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
1.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3.
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
4.
Rasa kegagalan
3.
Saya tidak merasa gagal
1.
Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2.
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
3.
kegagalan
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)
4.
Ketidakpuasan
4.
Saya tidak merasa tidak puas
1.
Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
2.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3.
Saya tidak puas dengan segalanya
4.
Rasa bersalah
5.
Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1.
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2.
Saya merasa sangat bersalah
3.
Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
4.
Tidak menyukai diri sendiri
6.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1.
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
2.
Saya muak dengan diri saya sendiri
3.
Saya benci diri saya sendiri
4.
Membahayakan diri sendiri
7.
 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
1.
sendiri
Saya merasa lebih baik mati
2.
Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3.
Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
4.
Menarik diri dari sosial
8.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
3.
perasaan pada mereka
saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
4.
mereka semuanya
Keragu-raguan
9.
Saya membuat keputusan yang baik
1.
Saya berusaha mengambil keputusan
2.
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3.
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
4.
Perubahan Gambaran Diri
10.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya
1.
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
2.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
3.
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
4.
Kesulitan Kerja
11.
Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
1.
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
2.
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
3.
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
4.
Keletihan
12.
Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya
1.
Saya merasa lelah dari yang biasanya
2.
Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
3.
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
4.
 Anoreksia
13.
Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
1.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
2.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
3.
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
4.
interprettasi : depresi tidak ada atau minimal (nilai 2)

Sosial:

Hubungan dengan orang lain dalam wisma/di dalam keluarga :

Tidak dikenal
(1)
Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti/di masyarakat:
Tidak dikenal
(1)
Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/di masyarakat:
Selalu
(1)
Sering
(2)
Jarang
(3)
Tidak pernah
(4)
 APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)
Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah

1. Adaptation Saya merasa puas karena saya dapat meminta bantuan

keluarga (teman-teman) saya saat ada sesuatu yang v

mengganggu saya.
2. Partnership Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya
membicarakan setiap hal dan berbagai masalah dengan v

saya.
3. Growth Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk v

terlibat dalam aktivitas atau kegiatan baru.

4. Affection Saya merasa puas karena keluarga (teman-teman) saya
memperlihatkan kasih sayang dan berespons terhadap
v
emosi saya, seperti rasa marah, penderitaan, dan kasih
sayang.
5. Resolve Saya merasa puas dengan cara keluarga (teman-teman)
v
saya dan saya meluangkan waktu bersama-sama.

intrepretasi : (poin = 8) fungsi sosial baik

Spiritual:
Aktivitas ibadah: normal tidak ada hambatan

PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL/ASPEK KOGNITIF LANSIA

SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER).

1.
 Benar Salah Nomor Pertanyaan

v 1 Tanggal berapa sekarang?

v 2 Hari apa sekarang ?

v 3 Apa nama tempat ini ?

v 4 Dimana alamat anda ?

v 5 Berapa umur anda ?

v 6 Kapan anda lahir ?

v 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

v 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

v 9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

v
angka baru, secara menurun

JUMLAH

Interpretasi : fungsi intelektual utuh (salah = 0)

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor ORIENTASI

Maksimum Lansia
5 ( 5 ) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan ( musim ) apa ?

5 ( 5 ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (kec),

(kabupaten/kota), (Propinsi)

REGISTRASI

3 ( 3 )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (
bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( 5 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk

tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72,
65).

Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 ( 1 ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas.

Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA

9 ( 5 ) Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan

a.
arloji )
( 2 angka ) (2)
Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau Tapi ” ( 1
b.
angka ) (0)
Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar
c.
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3 angka ) (2)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN
d.
MATA ANDA ” ( 1 ANGKA ) (1)
 Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka ) (0)
e.
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka ) (0)

Skor Total ( 24 )

interpretasi : normal, tidak ada gangguan kognitif

3. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
(1)
< 3 batang sehari
(2)
Tidak merokok
(3)
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
Tidak teratur
(4)
Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dihabis
(1)
½ porsi yang dihabiskan
(2)
< ½ porsi yang dihabiskan
(3)
Lain-lain
(4)
Makanan tambahan
Dihabiskan
(1)
Tidak dihabiskan
(2)
Kadang-kadang dihabiskan
(3)
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
< 3 gelas sehari
(1)
> 3 gelang sehari
(2)
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
Takut kencing malang hari
(1)
Tidak haus
(2)
Persediaan air minum terbatas
(3)
Kebiasaan minum sedikit
(4)
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi(4) susu (5) lainnya, ……………..

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2 2

jenis makanan yang dikonsumsi
 2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2 0

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 1

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri

Total score 8

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

interpretasi = 6 ≥ : hight nutrition risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia(2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Lainnya, ………………….
(3)
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
Inkontinensia alvi
(1)
Konstipasi
(2)
Diare
(3)
Tidak ada
(4)

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
Kuning jernih
(1)
Putih jernih
(2)
Kuning keruh
(3)
Gangguan BAK
Inkontinensia urine
(1)
Retensi urine
(2)
Lainnya, sering BAK
(3)
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Membantu kegiatan dapur
(1)
Berkebun
(2)
Pekerjaan rumah tangga
(3)
 Ketrampilan tangan
(4)
Gangguan aktifitas, Jelaskan:........................................

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
< 1 kali sehari
(4)
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Tidak pernah, alasan …………………………
(3)
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
1 kali sehari
(1)
> 1 kali sehari
(2)
Tidak ganti
(3)

Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO AKTIVITAS NILAI SKORE

BANTUAN MANDIRI

1. Makan 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur 0 5 5
 dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10 10
5. Mandi 0 5 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu 10 15 15
berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10 10
9. Mengontrol defekasi 5 10 10
10. Mengontrol berkemih 5 10 10

JUMLAH 100

interpretasi hasil = Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,

A.
dan mandi.

B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.

F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
G.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E,
atau F.
Hasil Indeks KATZ: A
Jelaskan..............................................

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
     bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
     ** tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
 dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0
      ** menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
       bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0
      **tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
       1
      **menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0
      ** menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
      menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1
      **klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
      perputaran leher (klien sambil berdiri) 0
     ** menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
          gerakan mengapai sesuatu 0
      **tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan       
Membungkuk
          0
      **tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
     ** ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
        ketinggian langkah kaki 0
     **  kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki
        0
     ** setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah
        0
      **langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
         penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
      **tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik 0
     ** berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan
Jumlah 2

Interpretasi = resiko jatuh rendah (score 2)

THE TIMED UP AND GO TEST (TUG TEST)

NO LANGKAH

1 Posisi Pasien Duduk Dikursi

2 Minta Pasien Berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah (3meter), Kembali Ke Kursi, Ukur Waktu

Dalam Detik

Waktu = 12 detik
interpretasi = resiko jatuh rendah

4. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan : 82
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu(5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, hanya ada 2 jendela diruang tamu dan bergambar
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya, ……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak(2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) semprotan serangga

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidakJenis, mushola

KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak

Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi

Kondisi jalan masuk panti/rumah

(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, ……………

Jumlah : mobil 1 sepeda motor 2

Komunikasi

Sarana komunikasi

(1) ada (2) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan :

(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..

Cara penyebaran informasi :

(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, …………………………………..

IV. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

Hasil Pemeriksaan Lab : Kolesterol 190

Gula Darah 247
Trigliseride 170
Asam urat 4.3
Pengobatan dan Terapi Medis : Glimepiride (obat DM)

ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1. DS : factor resiko Ketidakstabilan kadar

Lansia mengeluh lelah atau kerusakan sel beta glukosa darah
-
lesu ketidakseimbangan produksi
Lansia mengeluh sering BAK insulin
-
 DO : gula dalam darah tidak dapat
Kadar Glukosa darah tinggi dibawa masuk ke sel
-
Mulut lansia kering hiperglikemi
-
Jumlah urin meningkat tubuh gagal meregulasi
-
Hasil Pemeriksaan Lab hiperglikemi
-
Gula Darah : 247 ketidakstabilan kadar glukosa
Trigliseride :170 darah

2. DS : factor resiko Perfusi perifer tidak

Lansia mengatakan sering
-
merasa kesemutan (parestesia)
Lansia mengatakan mengalami
-
nyeri ekstremitas
DO :
akral teraba dingin
-
warna kulit pucat
-
turgor kulit menurun
-
kerusakan sel beta efektif
ketidakseimbangan produksi
insulin
gula dalam darah tidak dapat
dibawa masuk ke sel
hiperglikemi
vikositas darah meningkat
aliran darah lambat
iskemik jaringan
perfusi perifer tidak efektif

3. DS : factor resiko deficit nutrisi

lansia mengeluh nafsu
-
makannya menurun
DO :
rambut lansia rontok
-
membrane mukosa pucat
-
pada pengkajian determinan
-
nutrisi pada lansia :
>6 High nutrition risk
kerusakan sel beta
ketidakseimbangan produksi
insulin
gula dalam darah tidak dapat
dibawa masuk ke sel
sek kekurangan glukosa
meningkatnya penggunaan
protein dan glukogen oleh
jaringan
deficit nutrisi

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resisten insulin

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
3. deficit nutrisi berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin
 RENCANA ASKEP INDIVIDU

N DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KRITERIA/HASIL

1 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia

glukosa darah keperawatan selama 1x 24 jam Observasi Observasi
berhubungan dengan diharapkan kestabilan gula darah Monitor kadar glukosa darah,sesuai indikasi. Agar kadar glukosa darah dapat terkontrol
1. 1.
resisten insulin membaik dengan kriteria hasil : Monitor tanda dan gejala Agar dapat mengetahui tanda dan gejala
2. 2.
DS : 1. kadar glukosa darah dalam hiperglikemi,poliuria,polidipsi,polifagi,kelemahan,let dari hiperglikemi
Lansia mengeluh rentang normal argi, Untuk mengetahui input maupun output
- 3.
lelah atau lesu 2. status nutrisi membaik malaise,pandangan kabur,atau sakit kepala cairan
Lansia mengeluh 3. tingkat pengetahuan meningkat Monitor status cairan termasuk input dan output Mandiri
- 3.
sering BAK 4.klien tidak pengalami sesuai kebutuhan Agar meminimalisir pennyebab dari
1.
DO : peningkatan output urine Mandiri hioperglikemi
Kadar Glukosa Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi Agar dapat mengetahui kadar glukosa
- 1. 2.
darah tinggi Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah darah
2.
Mulut lansia Bantu pasien menginterpretasikan kadar glukosa Agar klien mampu mengendalikan kadar
- 1. 3. 3.
kering darah glukosa dalam darah
Jumlah urin Review riwayat kadar glukosa darah pasien atau Untuk mengetahui factor genetic glukosa
- 4. 4.
meningkat keluarga Health Education
Hasil Pemeriksaan Health Education Agar klien mampu mencegah tanda dan
- 1.
Lab instruksikan pasien mengenai pencegahan, gejala hiperglikemi
1.
 Darah : 247 pengenalan tanda tanda hiperglikemi dan manajemen Agar petugas kesehatan dapat mengontol
2.
Trigliseride :170 hiperglikemi kadar ketonurin pada pasien
Instruksikan pasien untuk melaporkan kadar Agar pasien mengetahui penggunaan
2. 3.
ketonurin yang sedang atau tinggi pada petugas insulin dalam pengobatan diabetes
kesehatan
Instruksikan pada pasien mengenai manajemen
3.
diabetes selama periode sakit, termasuk penggunaan
insulin dan obat oral.
Kolaborasi Kolaborasi
Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala Agar dapat mengetahu kadar gula darah
1. 1.
hiperglikemi yang menetap atau memburuk pasien

IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD

1. 4 September 2021 Ketidakstabilan Memonitor kadar glukosa darah,

(09:00) kadar glukosa sesuai indikasi.
darah Memonitor tanda dan gejala

berhubungan hiperglikemi, poliuria, polidipsi,
dengan resisten polifagi, kelemahan, letargi,
insulin malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala.
Memonitor status cairan

termasuk input dan output
sesuai kebutuhan.
Mengidentifikasi kemungkinan

penyebab hiperglikemi
Mendorong pemantauan sendiri

kadar glukosa darah
Membantu pasien

menginterpretasikan kadar
glukosa darah
Mereview riwayat kadar

glukosa darah pasien atau
keluarga
Menginstruksikan pasien

mengenai pencegahan,
pengenalan tanda tanda
hiperglikemi dan manajemen
 hiperglikemi
Menginstruksikan pasien untuk

melaporkan kadar ketonurin
yang sedang atau tinggi pada
petugas kesehatan
Menginstruksikan pada pasien

mengenai manajemen diabetes
selama periode sakit, termasuk
penggunaan insulin dan obat
oral.
Mengkonsultasikan dengan

dokter tanda dan gejala
hiperglikemi yang menetap atau
memburuk.

EVALUASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / DX KEP EVALUASI TTD

JAM

ANALISA DATA
NO DATA Interprestasi Masalah
[Etologi] [Problem ]

1 DS : 3 4

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.....................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................

3.....................................................................................................................................

4.....................................................................................................................................