Dampak posisi tengkurap pada pernapasan spontan

yang tidak diintubasi pasien yang dirawat di ICU

karena gagal napas akut yang parah karena COVID-19

abstrak :

Tujuan: Studi yang dilakukan pada pasien yang bernapas spontan dengan gagal napas ringan hingga
sedang disarankan bahwa posisi tengkurap (PP) pada COVID-19 dapat bermanfaat.

Bahan dan metode: Pasien sakit kritis dengan COVID-19 berturut-turut terdaftar di empat ICU. sesi PP
berlangsung setidaknya 3 jam masing-masing dan dilakukan dua kali sehari. Model bahaya proporsional
Cox mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait dengan kebutuhan intubasi. Analisis bobot tumpang
tindih skor kecenderungan dilakukan untuk menilai hubungan antara PP pernapasan spontan (SBPP)
dan intubasi.

Hasil: Di antara 379 pasien, 40 menjalani SBPP. Oksigenasi dicapai dengan kanula hidung aliran tinggi di
semua kecuali tiga pasien. Durasi proning adalah 2,5 [1,6;3,4] hari. SBPP ditoleransi dengan baik secara
hemodinamik, meningkat PaO2/FiO2 (78 [68;96] versus 63 [53;77]mmHg, p=0,004) dan PaCO2 (38
[34;43] versus 35 [32;38]mmHg, p=0,005). Kelangsungan hidup hari ke-28 (HR 0,51, 95% CI 0,16-1,16]
maupun risiko ventilasi invasif [sHR 0,96; 95% CI0.49; 1.88] berbeda antara pasien yang menjalani PP
dan lainnya.

Kesimpulan: SBPP pada COVID-19 layak dan ditoleransi dengan baik pada pasien hipoksemia berat. Itu
tidak menyebabkan apa pun efek pada risiko intubasi dan kematian hari ke-28.

1. Introduction
Pandemi COVID-19 telah menyebabkan masuknya pasien secara besar-besaran ke ruang rawat
intensif unit perawatan (ICU), karena bentuk yang parah telah sering dilaporkan, termasuk
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Di dalam serangkaian besar pasien dirawat di
rumah sakit karena COVID-19 yang parah, ARDS dilaporkan menjadi penyebab kematian pada
98% kasus Dalam konteks potensi kekurangan ventilator, dan berdasarkan karakteristik ini
ARDS spesifik membatasi ventilasi mekanis hanya untuk pasien dengan indikasi klinis yang jelas
untuk menghindari komplikasi mekanik ventilasi diusulkan Toleransi pasien COVID-19
hipoksemia berat baik dengan tingkat ventilasi invasif di seluruh dunia berkisar antara 29 hingga
90% . Studi pusat tunggal baru-baru ini telah menyarankan kelayakan posisi tengkurap (PP) pada
pasien COVID-19 yang bernapas spontan dengan gagal napas akut dan kemampuannya untuk
meningkatkan oksigenasi, menghasilkan perbaikan klinis.Namun, studi ini dilakukan pada pasien
 tertentu dengan penurunan oksigenasi ringan sampai sedang, kebanyakan dari mereka dirawat
di rumah sakit di luar ICU dan dirawat dengan tekanan jalan napas positif. Sebelum
implementasi besar, lebih banyak studi mengevaluasi dampak dari strategi semacam itu pada
hasil diperlukan. Ferrando dkk. baru-baru ini melaporkan bahwa PP tidak mempengaruhi
kebutuhan untuk intubasi sementara ini masih harus dikonfirmasi.
Kami berusaha untuk melaporkan prevalensi PP pada pernapasan spontan secara kritis
pasien COVID-19 yang sakit -dengan gagal napas akut yang parah, serta dampaknya terhadap
hasil.

2. Metode
Studi observasional retrospektif ini dilakukan di empat rumah sakit yang berafiliasi dengan
universitas di Paris [3]. Semua pasien berturut-turut dengan infeksi SARS-CoV-2 yang
dikonfirmasi laboratorium dirawat di salah satu ICU antara 20 Februari dan 24 April 2020
terdaftar. Yang sepantasnya IRB menyetujui penelitian ini dan, karena sifat retrospektif
tinjauan grafik, mengabaikan kebutuhan untuk persetujuan dari individu pasien. Konfirmasi
laboratorium SARS-Cov-2 didefinisikan sebagai hasil positif dari reaksi berantai transkriptase-
polimerase waktu-nyata (RTPCR) pemeriksaan swab hidung dan faring. Empat ICU yang
berpartisipasi menerapkan pedoman Paris mengenai penyediaan standar perawatan,
penggunaan ventilasi non-invasif, pengobatan antibiotik, serta penggunaan terapi penyelamatan
sebagai ECMO. Semua pasien berventilasi mekanis memiliki pendekatan paru-paru protektif.
Pedoman ini telah disetujui oleh semua dan dibagikan di situs web Dinas Kesehatan (https://
www.iledefrance.ars.fr/coronavirus-covid-19-information-aux-professionnels-de-sante). Tidak
ada pedoman tentang penggunaan agen anti-virus, steroid, atau blokade sitokin yang paling
banyak digunakan di RCT. Posisi tengkurap pada pasien yang bernapas spontan adalah
diprotokolkan termasuk setidaknya dua kali sehari fisioterapi. Itu dibiarkan
kebijaksanaan dokter yang hadir ketika diharapkan sebagai berpotensi
berguna, serta keputusan untuk pindah ke intubasi, terutama
berdasarkan status klinis seperti kelelahan pernapasan, ensefalopati,
perlu memulai atau meningkatkan vasopresor, dan penolakan oleh pasien untuk
terus merintih.

3. Pengumpulan data
3.1. Karakteristik pasien
Karakteristik demografis dikumpulkan dengan usia, berat badan, ukuran,
jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), dan komorbiditas (hipertensi, imunosupresi,
penyakit ginjal kronis, paru obstruktif kronik
penyakit, diabetes, gagal jantung kronis, asma). Penggunaan nonsteroid
obat anti-inflamasi sebelum masuk ICU dilaporkan.
Riwayat penyakit COVID-19 (mulai gejala, masuk rumah sakit dan
masuk di ICU) juga dikumpulkan, sehingga memungkinkan perhitungan
interval antara onset gejala dan masuk ke ICU. SOFA
skor [16] dicatat, seperti juga kebutuhan akan vasopresor, serum
tingkat laktat, adanya cedera ginjal akut saat masuk [17],
kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal, dan temuan laboratorium utama.
PaO2/FiO2 dan laju pernapasan (RR) dikumpulkan, begitu pula modalitasnya
oksigenasi pada pasien yang bernapas spontan: non-invasif
ventilasi (NIV), continuous positive airway pressure (CPAP), aliran tinggi
kanula hidung (HFNC) dan perangkat aliran rendah konvensional (nasal
kanula, masker wajah sederhana). Perlu intubasi sampai hari ke 28, keluar dari ICU
dan kematian hari ke-28 dievaluasi.
3.2. Pengumpulan data tentang posisi tengkurap
Dicatat durasi dalam hari strategi PP. Secara spontan
pernapasan kelompok PP (SBPP), sesi PP berlangsung antara 3 dan 6 jam dan
dilakukan dua kali sehari jika memungkinkan. Toleransi PP dievaluasi
dengan melaporkan laju pernapasan (RR), tekanan arteri rata-rata (MAP),
denyut jantung (HR) dan laktat serum sebelum dan pada akhir
sesi proning, tepat sebelum resupinasi. FiO2, PaO2/FiO2, PaCO2, dan
pH dilaporkan sebelum sesi proning pertama dan pada akhir
sesi proning terakhir.
3.3. Analisis statistik
Variabel kuantitatif digambarkan sebagai median (interkuartil
rentang [IQR]) dan dibandingkan antar kelompok menggunakan nonparametrik
Tes rank-sum Wilcoxon. Variabel kualitatif adalah
digambarkan sebagai frekuensi (persentase) dan dibandingkan antara
kelompok menggunakan uji eksak Fisher.
Faktor-faktor yang terkait dengan kematian hari ke-28 dinilai menggunakan
analisis kelangsungan hidup. Risiko ventilasi invasif dinilai menggunakan
model Cox yang bergantung pada waktu dan insiden kumulatif risiko yang bersaing
analisis dengan mempertimbangkan risiko kematian dan pemulangan yang bersaing
hidup dari ICU. Data dilaporkan sebagai rasio bahaya (HR; 95% CI) atau
rasio sub-bahaya (sHR; 95% CI) sesuai dengan model yang digunakan. Pengaturan
untuk efek pusat dinilai menggunakan model kelemahan.
Kemudian analisis pembobotan skor kecenderungan dilakukan untuk menilai
hubungan antara SBPP dan hasil bunga. Secara singkat, variabel
terkait dengan SBPP dan diyakini telah memengaruhi pilihannya
dimasukkan dalam skor kecenderungan bobot tumpang tindih. Strategi ini memungkinkan
pembobotan pasien dari setiap kelompok perlakuan dengan probabilitas
ditugaskan kelompok pengobatan lain [18]. Ini memungkinkan lebih tinggi
berat untuk diberikan kepada pasien dengan risiko menengah dan lebih rendah
bobot untuk outlier di kedua kelompok perlakuan, analisis menekankan
proporsi populasi di mana perlakuan paling seimbang
ada dalam praktek klinis [19]. Kovariat yang termasuk dalam model adalah
pusat, defek imun yang mendasari, riwayat hipertensi,
penyakit ginjal kronis, interval antara timbulnya gejala dan ICU
 masuk, skor SOFA, cedera ginjal akut, kebutuhan akan vasopresor dan
PaO2/FiO2 saat masuk ICU, dan penggunaan HFNC sebagai modalitas oksigenasi
pada hari 1. Kualitas kecocokan dinilai menggunakan distribusi skor kecenderungan
sebelum dan sesudah pencocokan dan perbedaan rata-rata standar
variabel yang menarik sebelum dan sesudah pencocokan. Pengaruh SBPP
pada mortalitas dan risiko ventilasi invasif dinilai menggunakan kelangsungan hidup
analisis seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan R versi 3.6.2 (R Foundation
untuk Komputasi Statistik), 'kelangsungan hidup',' cmprisk' dan 'WeightIt' dan
Paket 'Survei' dan signifikansi statistik dianggap menggunakan
tes dua sisi dengan risiko alpha kritis 0,05.

4. Result
Dari 379 pasien berturut-turut termasuk, 40 (10,5%) menjalani SBPP (Gbr. 1). Oksigenasi pada
pasien ini dicapai dengan HFNC di 37 pasien, CPAP pada 1 pasien dan 2 pasien menerima
oksigen standar.
Karakteristik utama dari 40 pasien ini saat masuk, dan
dibandingkan dengan kohort lainnya, dilaporkan dalam Tabel 1. Secara singkat,
usia adalah 59,5 [56;64] dan BMI 28,5 [26;30.9]. Skor SOFA adalah 4 [3;4],
PaO2/FiO2 90 [71;125]mmHg, RR 31 [25;36] /menit dan 7,5% menerima vasopresor
infusi.
Pada kelompok SBPP, PP dimulai 1 [1;2] hari setelah masuk ICU. Nya
durasinya adalah 2,5 [1,6;3,4] hari dengan total 3 [2;5] sesi. PaO2/FiO2
tepat sebelum SBPP adalah 63 [53-77]. SBPP ditoleransi dengan baik, tanpa
perubahan HR, RR, MAP dan serum laktat (Tabel 2, Gambar 2), meningkat
PaO2/FiO2 (p = 0,004) dan PaCO2 (p = 0,005) (Tabel 3, Gambar 2).

Ket table 1
Keputusan "Jangan intubasi" diabaikan di seluruh kohort, karena 12
pasien meninggal tanpa intubasi, 1 (2,5%) pada kelompok SBPP dan 11
(3,2%) pada kelompok non-SBPP. Dua puluh tiga pasien (58%) di
Kelompok SBPP dipulangkan hidup-hidup tanpa intubasi, sementara 16
(40%) membutuhkan ventilasi invasif, semuanya dalam waktu 10 hari. Setelah penyesuaian
untuk pusat, SBPP dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup hari ke-28 (Gbr. S1,
panel A, HR 0,25; 95% CI 0,09-0,69) dan risiko persaingan yang disesuaikan kumulatif
insiden ventilasi mekanis invasif (Gbr. S1, panel B, sHR
ket table 2
0,45; 95% CI 0,26-0,81). Afterweighting untuk faktor-faktor yang mungkin telah mempengaruhi
penggunaan PP (Gbr. S2), baik kelangsungan hidup hari ke-28 (HR 0,51, 95% CI
0,16-1,16) atau risiko ventilasi invasif (sHR 0,96; 95% CI
0,49-1,88) berbeda (Gbr. 3). Hasil yang sama ditemukan setelah pengecualian
dari 204 pasien yang diintubasi selama 24 jam pertama (Tabel S1).
5. Discuss
Dalam serangkaian 379 pasien yang dirawat di ICU karena pneumonia SARS-Cov-2,
SBPP dilakukan pada 40 pasien (10,5%). Meskipun pernapasan parah
kegagalan dengan median PaO2/FiO2 63 mm Hg pada saat
sesi proning pertama, posisi tengkurap layak, ditoleransi dengan baik
dan efektif karena oksigenasi meningkat secara signifikan. Setelah penyesuaian
untuk perancu, posisi tengkurap tidak terkait secara signifikan dengan intubasi
atau tingkat kelangsungan hidup hari ke-28. Temuan ini menggambarkan manfaat sebenarnya
yang dapat diharapkan dari SBPP dalam kehidupan nyata dan dapat menyarankan a
strategi yang aman dan efektif yang mampu mengoptimalkan kekurangan ventilator pada a
waktu lonjakan.
Fakta bahwa median PaO2/FiO2 adalah 63mmHg pada saat proning
menyoroti bahwa pasien kami tidak hanya sakit kritis, tetapi juga disajikan
gambar ARDS parah. Agak dipertanyakan bahwa pasien
dengan PaO2/FiO2 yang rendah tidak dipertimbangkan untuk
peningkatan bantuan pernapasan. Meskipun dianggap spesifik
untuk pasien COVID-19 hingga hipoksemia berat yang dapat ditoleransi dengan baik [6,20],
strategi pernapasan ini sebenarnya telah diusulkan jauh sebelum
pandemi oleh Scaravelli et al. pada 15 pasien non-COVID dengan "biasa" parah
gagal napas, yang berarti PaO2/FiO2 sebelum proning adalah
sekitar 120 mm Hg [21]. Studi sebelumnya pada COVID-19 menyarankan
nilai potensial dari posisi tengkurap pada pasien yang sadar, tetapi mereka dilakukan
pada pasien tertentu dengan gagal napas ringan sampai sedang,
di luar ICU, dan, dalam 2 studi, pada pasien yang diobati dengan positif
ventilasi tekanan [9-12]. Elharrar dkk. mendaftarkan 24 pasien; PaO2/
FiO2 tidak diberikan, tetapi rata-rata PaO2 sebelum proning adalah 73 mm Hg
dengan pengiriman oksigen di bawah 4 L / menit pada kebanyakan pasien [9]. Sartini
dkk. mendaftarkan 15 pasien, semuanya berventilasi non-invasif [10]. Thomson
dkk. dilaporkan pada 25 pasien mengakui bahwa PP meningkatkan oksigenasi,
tetapi hampir setengah dari pasien akhirnya membutuhkan intubasi, terutama
di antara mereka yang tidak memiliki saturasi oksigen > 95% setelah 1 jam
miring [11]. Seri terbesar diterbitkan oleh Coppo et al. [12].
Mereka mendaftarkan 56 pasien dengan rata-rata PaO2/FiO2 sebelum
180mmHg. Sebagian besar pasien diventilasi dengan perangkat helm untuk mengaktifkan
tekanan jalan napas positif terus menerus. Sementara proning meningkatkan oksigenasi,
sekitar 30% pasien memerlukan intubasi, tanpa
perbedaan antara responden dan non-penanggap PP [12]. Sebaliknya,
studi multicenter kami, sementara observasional dan retrospektif,
tidak memilih pasien, karena satu-satunya kriteria inklusi adalah masuk
ke ICU. Pasien yang disertakan berturut-turut dan memiliki pernapasan yang sangat parah
kegagalan. Kami dapat membandingkan kelangsungan hidup dan risiko invasif
ventilasi antara pasien dengan dan tanpa strategi SBPP,
dan bukan antara responden dan non-penanggap untuk proning, yang
menambahkan informasi baru tentang dampak potensial PP pada populasi
pasien COVID-19 yang bernapas secara spontan tanpa bantuan apa pun. Menariknya,
58% pasien kami dalam kelompok SBPP dipulangkan hidup-hidup

Table 3
tanpa intubasi. Ferrando dkk. baru-baru ini dilaporkan pada pasien dengan
median PaO2/FiO2 dari 125 mm Hg hasil yang sama [15]. Satu perbedaan
dengan penelitian kami adalah bahwa posisi tengkurap hanya dipertimbangkan jika durasinya
adalah> 16 jam per hari [15].
Selain tidak adanya hubungan dengan intubasi dan kelangsungan hidup, pasien
manfaat keamanan dan oksigenasi, yaitu, peningkatan PaCO2, dan
peningkatan oksigenasi dan tidak ada peningkatan RR juga bisa menyarankan
bahwa SBPP memang meringankan cedera paru-paru yang ditimbulkan sendiri. Kami
bagaimanapun
tidak dapat melaporkan perubahan kepatuhan pernapasan pada 16 pasien
yang membutuhkan intubasi sekunder. Kami juga baru-baru ini melaporkan bahwa oksigen
persalinan pada pasien yang bernafas spontan menggunakan HFNC dapat
untuk mencegah intubasi [22], yang juga tidak mendukung cedera tersebut.
Namun, intubasi dini dan "ventilasi mekanis preemptive" untuk
menghindari cedera paru-paru yang ditimbulkan sendiri tetap kontroversial sampai uji coba
akan tepat
menilai hipotesis ini [6]. Ferrando dkk. juga melaporkan bahwa
posisi tengkurap pada pasien sadar dapat menyebabkan keterlambatan intubasi,
sementara mereka tidak melaporkan dampak apapun pada kematian hari ke-28 [15].
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, desain retrospektifnya tidak
memungkinkan kesimpulan yang pasti untuk ditarik. Namun, seperti yang dibahas, pasien
tidak apriori dipilih untuk PP, sementara kebanyakan dari mereka memiliki single
kegagalan organ dengan skor Sofa yang lebih rendah, cedera ginjal yang lebih sedikit dan a
jumlah pasien yang lebih rendah dengan vasopresor. Dengan menggunakan statistik yang
memadai
analisis dengan skor kecenderungan, kami mencoba untuk melunakkan batasan ini
dan terutama tidak adanya kelompok kontrol acak dan penyesuaian kami
antara 2 kelompok sangat baik. Selain itu, kami tidak
membedakan pasien menurut prediktor respon terhadap proning,
seperti CT-scan atau ultrasonografi paru. Kedua, meskipun kami melaporkan satu

table hal selanjutnya

dari seri pasien terbesar, ukuran sampelnya relatif kecil dan
kurangnya kekuatan tidak dikecualikan. Penjelasan lain untuk tidak adanya
dampak pada hasil dapat dikaitkan dengan waktu paparan pasien yang terbatas
untuk prong. Namun, dalam studi observasional kecil mereka, Scaravilli
dkk. melaporkan bahwa sebagian besar pasien dipulangkan hidup-hidup dari rumah sakit
tanpa intubasi dan eksposisi juga dibatasi dengan median
durasi proning 3 jam dan rata-rata jumlah sesi per pasien
dari 2 [21]. Meskipun eksposisi rendah, SBPP dapat menghindari atau menunda intubasi
dan efek merusak yang terkenal dari ventilasi tekanan positif [6],
terutama selama proses pro-inflamasi setelah masuk
di ICU. Sebuah studi baru-baru ini yang melakukan pengelompokan di
pasien COVID-19 yang sakit kritis berdasarkan status inflamasi mereka yang dilaporkan
bahwa pasien dengan interleukin-6 tinggi saat masuk ICU memiliki
persyaratan tertinggi untuk intubasi dan kematian tertinggi [23]. Bagaimana
SBPP dapat berguna dalam subkelompok pasien ini dapat dievaluasi.
Ketiga, kami tidak membedakan responden dan non-penanggap untuk
SBPP dan kemudian untuk mengevaluasi apakah hasilnya bisa berbeda.
Namun, ini juga merupakan salah satu kekuatan penelitian kami saat kami mengevaluasi
strategi global yang menunda intubasi bila memungkinkan berkat
penggunaan SBPP. Selain itu, penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa oksigenasi
peningkatan (penanggap) biasanya bersifat sementara dan tidak dipertahankan
[9-12]. Kami juga mengakui bahwa peningkatan PaO2/FiO2 setelah proning
mungkin secara klinis tidak relevan, sementara signifikan secara statistik.
Namun, ditunjukkan dengan baik di ARDS bahwa peningkatan gas
pertukaran dengan posisi tengkurap tidak memprediksi dan menjelaskan peningkatan
kelangsungan hidup
[24].

6. Kesimpulan
Kami melaporkan bahwa SBPP digunakan pada sekitar 10% pasien yang dirawat di
ICU untuk gagal napas parah dan ditoleransi dengan baik. Setelah
menyesuaikan untuk pembaur, kami tidak menunjukkan asosiasi apa pun
dengan intubasi dan hari ke-28 angka kematian. Percobaan acak terkontrol
untuk menilai manfaat klinis yang terkait dengan SBPP diperlukan.
Persetujuan etika
IRB yang sesuai menyetujui penelitian ini dan, karena sifat
tinjauan grafik retrospektif, mengabaikan kebutuhan untuk persetujuan yang diinformasikan
dari pasien individu.
Pendanaan
Tidak ada pendanaan.
Kontribusi penulis
AVB dan RJ merancang penelitian dan menulis naskah, EA membaca
dan mengoreksi naskah, MD melakukan analisis statistik, RJ, FI,
GG, AB, MF, JJT, SM dan AD termasuk pasien, membaca dan menerima
naskah.
Pernyataan Kepentingan Bersaing
MF menyatakan hibah dari Biomerieux dan biaya pribadi dari Pfizer.
EA menyatakan hibah dari Fisher dan Payckle, dan Gilead, dan pribadi
biaya dari Gilead, Pfizer, Baxter, Ablynx, Alexion.
GG menyatakan dukungan non-finansial dari Bard.
JJT menyatakan dukungan non-finansial dari Pfizer dan biaya pribadi dari
MSD.
MD menyatakan hibah dari MSD dan biaya pribadi dari MSD, Astellas
dan Gilead.
AVB mendeklarasikan hibah dari GSK.
Penulis lain tidak menyatakan adanya konflik kepentingan.