Update Of The Treatment Of

Nosocomial
Pneumonia In The ICU
Pembimbing Disusun oleh
dr. Puji Astuti, Sp.P Livia Meidy U
2120221223
Identitas Jurnal
 Epidemiologi Prognosis Factor
Table of contents 03 06
Abstrak Outcome
01 04

Pendahululan Faktor Risiko HAP

02 05
Abstrak
● Sesuai dengan rekomendasi antara lain dari Surviving Sepsis Campaign dan
pedoman perawatan Eropa yang baru-baru ini diterbitkan untuk hospital-
acquired pneumonia (HAP) dan ventilator-associated pneumonia (VAP), dalam
kasus pasien dengan infeksi tersebut, pengobatan antibiotik empiris harus sesuai
dan diberikan sedini mungkin.

● Tujuan : untuk memperbarui protokol pengobatan dengan meninjau penelitian

yang baru-baru ini diterbitkan tentang pengobatan pneumonia nosokomial pada
pasien sakit kritis yang memerlukan dukungan pernapasan invasif dan pasien
dengan HAP dari bangsal rumah sakit yang memerlukan ventilasi mekanis
invasif.
Abstrak
● Sekelompok ahli interdisipliner, memperbarui epidemiologi dan resistensi
antimikroba dan menetapkan prioritas manajemen klinis berdasarkan faktor
risiko pasien.

● Penerapan teknik mikrobiologi diagnostik cepat yang tersedia dan antibiotik

baru yang baru-baru ini ditambahkan ke gudang terapi telah ditinjau dan
diperbarui.

● Setelah analisis kategori diuraikan, beberapa rekomendasi disarankan, dan

algoritma untuk memperbarui pengobatan empiris dan bertarget pada
pasien sakit kritis juga telah dirancang.

● Aspek-aspek ini adalah kunci untuk meningkatkan hasil VAP karena tingkat
keparahan pasien dan kemungkinan perolehan organisme yang resistan
terhadap berbagai obat (MDRO).
Pendahuluan
● Sesuai dengan rekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign atau guideline
terbaru pengobatan Eropa untuk HAP dan ventilator-associated pneumonia
(VAP), pasien dengan infeksi tersebut terapi antibiotic empiris harus tepat
dan diberikan sedini mungkin. Mematuhi kondisi ini lebih penting dan lebih
kompleks pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), baik
karena tingkat keparahan pasien maupun potensinya.

● Akuisisi multidrug-resistant organism (MDROs) yang tidak diragukan lagi

akan terkait dengan tingkat pengobatan empiris yang tidak sesuai dan,
akibatnya, kematian yang lebih tinggi.
Pendahuluan
● Sebagai contoh, saat meninjau data dari National Surveillance Program of
Intensive Care Unit (ICU)-Acquired Infection in Europe Link for Infection
Control through Surveillance (ENVIN-HELIS), kemungkinan menerima
pengobatan empiris yang tidak memadai untuk Pseudomonas
aeruginosainfeksi, bahkan dengan terapi kombinasi, sekitar 30%.

● Pengembangan antibiotik baru dan penggunaannya harus hatihati. Dalam

jurnal ini, kami mengusulkan algoritme berbeda yang memungkinkan untuk
mengimplementasikan penggunaan empiris dan bertarget untuk MDRO
potensial. Pertama-tama kita harus memanfaatkan mereka yang lebih
besar aktivitas in vitro, resistensi yang lebih rendah dan kemanjuran yang
sesuai dalam uji klinis dan, kedua, diversifikasi antibiotik dan perlunya
strategi hemat karbapenem.
Pendahuluan
● Program pengoptimalan antimikroba, seperti Program penatalayanan
antimikroba AS (ASP), bertujuan untuk meningkatkan hasil klinis pasien
dengan infeksi nosokomial, meminimalkan efek samping yang terkait
dengan penggunaan antimikroba (termasuk timbulnya dan penyebaran
resistensi) dan menjamin penggunaan pengobatan yang hemat biaya

● Selain itu, analisis penggunaannya dan hasil yang diperoleh pada pasien
dan hasil resistensi mikrobiologis sangat penting. Menghindari
pengobatan yang tidak perlu dan mengurangi spektrum dan durasi
pengobatan bersamaan dengan pengurangan efek samping dan/atau
kemungkinan interaksi akan menjadi tujuan akhir
Pendahuluan
● Artikel sudut pandang ini merangkum literatur yang baru-baru ini
diterbitkan tentang penatalaksanaan pneumonia nosokomial pada pasien
sakit kritis yang membutuhkan dukungan pernapasan invasif, baik yang
timbul dari bangsal rumah sakit yang pada akhirnya memerlukan masuk ICU
dan yang terkait dengan ventilasi mekanis. Para ahli dipilih berdasarkan
pengalaman kontras mereka di bidang infeksi nosokomial, termasuk
spesialis anestesi dan pengobatan perawatan intensif.

● Pencarian literatur yang luas dilakukan oleh penulis menggunakan database

perpustakaan MEDLINE/PubMed dan Cochrane, dari 2009 hingga Oktober
2019, bertujuan untuk mengambil studi yang relevan tentang diagnosis dan
pengobatan pneumonia nosokomial pada pasien ICU terutama uji klinis
terkontrol acak (RCT) , tinjauan sistematis, meta-analisis dan artikel
konsensus ahli.
Pendahuluan
● Prioritas telah ditetapkan sehubungan dengan manajemen, disetujui oleh
kelompok dan berdasarkan faktor risiko perkembangan dan faktor
prognostik mereka.

● Selain itu, entitas klinis yang paling penting, metode diagnostik cepat dalam
mikrobiologi klinis tersedia dan perawatan antibiotik baru yang baru
ditambahkan ke pilihan terapi telah ditinjau dan diperbarui.
Pendahuluan
● Setelah analisis prioritas diuraikan, rekomendasi yang dapat diterapkan
telah dimasukkan. Algoritme yang mempertimbangkan prioritas yang
dianalisis untuk memperbarui pengobatan empiris dan bertarget di ICU juga
telah dirancang. entitas klinis yang paling penting, metode diagnostik cepat
dalam mikrobiologi klinis yang tersedia dan perawatan antibiotik baru yang
baru-baru ini ditambahkan ke pilihan terapeutik telah ditinjau dan
diperbarui. Setelah analisis prioritas diuraikan, rekomendasi yang dapat
diterapkan telah dimasukkan.
Pendahuluan
● Algoritme yang mempertimbangkan prioritas yang dianalisis untuk
memperbarui pengobatan empiris dan bertarget di ICU juga telah
dirancang. entitas klinis yang paling penting, metode diagnostik cepat
dalam mikrobiologi klinis yang tersedia dan perawatan antibiotik baru yang
baru-baru ini ditambahkan ke pilihan terapeutik telah ditinjau dan
diperbarui.

● Setelah analisis prioritas diuraikan, rekomendasi yang dapat diterapkan

telah dimasukkan. Algoritme yang mempertimbangkan prioritas yang
dianalisis untuk memperbarui pengobatan empiris dan bertarget di ICU juga
telah dirancang.
Epidemiologi
● Definisi hospital-acquired pneumonia (HAP) dan ventilator-associated
pneumonia (VAP) tidak homogen dan dapat mengubah insiden yang
dilaporkan.

● Dalam dokumen ini, kami akan merujuk HAP sebagai yang muncul 48 jam
sejak masuk rumah sakit, di ICU atau di bangsal rumah sakit, baik terkait
dengan ventilasi mekanis (MV) maupun tidak.

● Kami akan menggunakan istilah HAP untuk membicarakan HAP yang tidak
terkait dengan MV atau intubasi, berlawanan dengan VAP, yang muncul
setelah 48 jam MV. Kapan seorang pasien menunjukkan gejala infeksi
saluran pernapasan bawah setelah lebih dari 48 jam di bawah MV dan tidak
menunjukkan kekeruhan pada rontgen dada, pasien didiagnosis dengan
ventilator-associated trakeobronkitis (VAT).
Epidemiologi
● Infeksi pernapasan adalah infeksi nosokomial yang paling umum
diamati di ICU. Dalam studi multisenter global yang luas, separuh
pasien mengalami infeksi pada saat pengamatan, 65% berasal dari
pernapasan dan HAP dan VAP menyumbang 22% dari semua
infeksi rumah sakit dalam studi prevalensi yang dilakukan di 183
rumah sakit AS. Sebanyak 10 sampai 40% pasien yang menjalani
MV selama lebih dari 48 jam akan mengembangkan VAP.

● Perbedaan mencolok diamati antara berbagai negara dan jenis ICU.

Variasi ini dapat disebabkan oleh kesulitan diagnostik, perbedaan
definisi yang digunakan, metode diagnostik yang digunakan, dan
klasifikasi unit karena prevalensi VAP lebih tinggi pada populasi
tertentu (pasien dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa
(ARDS), dengan kerusakan otak, atau pasien dengan oksigenasi
membrane ekstrakorporeal veno-arterial (VA-ECMO)
Epidemiologi
● Jika kami menganalisis kepadatan kejadian, perbedaan yang signifikan antara ICU
Eropa dan AS telah dilaporkan. The National Healthcare Safety Network (NHSN)
(2013) melaporkan bahwa tingkat rata-rata VAP di AS adalah 1–2,5 kasus/1000 hari
MV, jauh lebih rendah daripada di Eropa, 8,9 episode/1000 hari MV menurut
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Di Spanyol, menurut
laporan ENVIN-HELIS 2018, kejadian MV adalah 5,87 episode/1000 hari. Baik di
Amerika Serikat maupun di Eropa, kejadian VAP secara bertahap berkurang,
mungkin terkait dengan Tindakan pencegahan, meskipun potensi bias tidak dapat
dikesampingkan karena kriteria pemantauan yang tidak terlalu objektif.

● Suatu kondisi dengan relevansi yang berkembang adalah trakeobronkitis terkait

ventilator (VAT). Dalam studi prospektif dan multisenter, kejadian VAT dan VAP
serupa dengan masing-masing 10,2 dan 8,8 episode selama 1000 hari ventilasi
mekanis. Kadang-kadang, sulit untuk membedakan PPN dan VAP, dan pada
kenyataannya, beberapa penulis menganjurkan bahwa kedua entitas tersebut
merupakan rangkaian kesatuan dan bahwa pasien PPN dapat berkembang menuju
VAP
Epidemiologi
● Para penulis ini melaporkan serangkaian alasan dalam pemikiran mereka:
insiden VAP yang lebih tinggi pada pasien dengan VAT dibandingkan
dengan VAT, temuan post-mortem hidup berdampingan di kedua entitas,
rentang biomarker (prokalsitonin) yang lebih tinggi atau skor keparahan
pada VAP dibandingkan dengan VAT dan kematian, atau mikrobiologi
umum.

● Pasien ICU yang tidak berventilasi tampaknya memiliki risiko lebih rendah
terkena pneumonia, seperti yang dilaporkan dalam penelitian terbaru, di
mana 40% kasus pneumonia yang didapat di ICU terjadi pada pasien yang
tidak berventilasi sebelumnya.

● Studi lain, dilakukan di 400 ICU Jerman, melaporkan sejumlah VAP

5,44/1000 hari MV, dibandingkan dengan 1,58/1000 hari ventilasi mekanis
non-invasif (NIMV) atau 1,15/1000 pasien HAP.
Insiden global (termasuk
intra- dan ekstra-ICU) dari
HAP berkisar dari 5 hingga
lebih dari 20 kasus/1000
rawat inap, menjadi lebih
kompleks untuk ditentukan,
karena heterogenitas definisi
dan metodologi yang
digunakan.

European Centre for Disease

Prevention and
Control(ECDC), menganalisis
data dari 947 rumah sakit di
30 negara, melaporkan
prevalensi HAP sebesar 1,3%
(95% CI, 1,2 hingga 1,3%)
Epidemiologi
● Namun, sebuah penelitian di AS melaporkan frekuensi HAP sebesar
1,6% pada pasien rawat inap, dengan kepadatan kejadian 3,63/1000
pasien per hari. Selain itu, sebuah studi multisenter Spanyol yang
menganalisis 165 episode HAP ekstra-ICU melaporkan kejadian 3,1
(1,3–5,9) episode/1000 penerimaan, variabel menurut rumah sakit
dan jenis pasien.

● Pada kelompok pasien tanpa ventilasi, ketika biakan tersedia,

etiologinya mirip dengan VAP, dengan dominasi P.aeruginosa,
S.aureus dan Enterobacteriaceae spp. Ini juga tergantung pada
tingkat keparahan pasien, faktor risiko individu dan epidemiologi
lokal. Tabel 1 merangkum studi yang diterbitkan dari 2010 - 2019
tentang mikrobiologi pneumonia yang didapat di ICU (termasuk HAP,
VAP, dan VAT).
Inpact on Outcome
● Menurut studi kasus-kontrol, pasien HAP menunjukkan perjalanan klinis
yang lebih buruk: kematian yang lebih tinggi (19% vs 3,9%), lebih banyak
rawat inap ICU (56,3% vs 22,8%) dan rawat inap yang lebih lama (15,9 hari
vs 4,4 hari). Secara keseluruhan, pasien dengan HAP menyajikan rasio odds
kematian 8,4 kali lebih tinggi dibandingkan pasien non-HAP.

● Secara tradisional dianggap bahwa mortalitas terkait VAP lebih tinggi

daripada HAP. Ketika ICU-HAP dibandingkan dengan VAP, mortalitas
kasarnya serupa, yang menunjukkan bahwa itu lebih terkait dengan factor
yang berhubungan dengan pasien daripada intubasi sebelumnya.

● Oleh karena itu, ketika menganalisis data dari 10 uji klinis baru-baru ini
pada pasien ICU, mortalitas lebih besar untuk HAP yang membutuhkan MV,
agak lebih rendah pada VAP dan lebih sedikit pada HAP yang tidak
berventilasi
● Kebutuhan intubasi pada populasi ini mungkin merupakan penanda
perkembangan klinis pneumonia yang buruk. Tingkat kematian yang
disesuaikan serupa untuk VAP dan HAP berventilasi. Dalam studi
multisenter baru-baru ini yang mencakup lebih dari 14.000 pasien dan
menyelidiki dampak VAP dan HAP di ICU, keduanya dikaitkan dengan
risiko kematian yang lebih tinggi pada 30 hari [HR 1,38 (1,24–1,52)
untuk VAP dan 1,82 (1,35– 2.45) untuk HAP]

● Secara keseluruhan, mortalitas dari HAP sebesar 13% dengan

peningkatan rawat inap 4 sampai 16 hari dan peningkatan biaya
sebesar 40.000 dolar per episode telah dilaporkan. VAP juga dikaitkan
dengan peningkatan masa inap ICU dan rumah sakit, selain
peningkatan waktu di bawah ventilasi mekanis
● Tingkat kematian kasar pasien dengan VAP bervariasi antara 24 dan
72%, dengan kematian yang lebih besar pada VAP disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa.

● Data yang lebih baru memperkirakan kematian yang disebabkan 13%,

lebih tinggi pada pasien dengan tingkat keparahan sedang dan pada
pasien bedah.

● Adapun VAT, ini telah dikaitkan dalam penelitian yang berbeda dengan
tinggal lebih lama di ICU dan lebih banyak hari MV. Namun, hingga saat
ini, tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang menunjukkan efek
menguntungkan untuk pengobatan di VAT. Selain itu, kematian yang
lebih tinggi pada pasien yang mengalami komplikasi ini belum diamati.
 FAKTOR RISIKO
● Secara tradisional, tiga jenis faktor risiko pneumonia nosokomial telah
dipertimbangkan: terkait pasien, terkait pencegahan infeksi, dan terkait prosedur.

● Faktor yang berhubungan dengan pasien adalah penyakit parah akut atau kronis,
koma, malnutrisi, lama rawat inap di rumah sakit, hipotensi, asidosis metabolik,
merokok dan penyakit penyerta (terutama sistem saraf pusat tetapi juga penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK),diabetes mellitus,alkoholisme, gagal ginjal kronis dan
insufisiensi pernapasan).
● Di antara factor risiko yang terkait dengan pencegahan infeksi, yang perlu
diperhatikan adalah kebersihan tangan yang kurang atau perawatan alat
bantu pernapasan yang tidak tepat.

● Akhirnya, di antara faktor-faktor yang berkaitan dengan prosedur,

pemberian obat penenang, kortikosteroid dan imunosupresan lainnya,
prosedur pembedahan yang berkepanjangan (terutama pada tingkat toraks
atau perut) dan pengobatan antibiotik yang berkepanjangan/tidak tepat
adalah faktor yang paling dikenal.

● Studi yang lebih baru telah mengamati peningkatan risiko pneumonia

nosokomial pada pasien yang menerima obat pengubah asam lambung
selama masuk (OR: 1,3 [1,1-1,4])
● Mengingat tidak ada jalan nafas buatan, kita dapat mempertimbangkan
pneumonia pada pasien yang mengalami NIMV sebagai subtipe pneumonia
pada pasien yang tidak menggunakan ventilasi. Sebuah studi prospektif
menganalisis 520 pasien yang menerima NIMV. Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik yang ditemukan dalam hal usia, jenis kelamin,
tingkat keparahan atau parameter pertukaran gas di antara pasien yang
mengalami pneumonia nosokomial dan komplikasi NIMV dan mereka yang
tidak. Pendekatan fisiopatologis untuk pneumonia nosocomial telah
diusulkan pada Gambar 1
FAKTOR PROGNOSTIK
● Pneumonia yang didapat di ICU menyebabkan dampak negatif dalam
hal morbiditas, lama tinggal dan durasi MV dalam kasus VAP dan
konsekuensi peningkatan biaya kesehatan. Lebih kontroversial adalah
langsung hubungan antara perkembangan pneumonia nosokomial dan
peningkatan kematian.

● Berbagai faktor telah dikaitkan dengan prognosis pneumonia yang lebih

buruk termasuk adanya komorbiditas, status kinerja pasien, tingkat
keparahan infeksi pada saat perkembangannya dan respon pasien
terhadap infeksi. Namun, studi tentang faktor-faktor ini secara rutin
terhalang ketika analisis yang sama dilakukan apakah antibiotik empiris
yang sesuai digunakan atau tidak
● Pemilihan pengobatan antibiotik yang tidak tepat, yang secara langsung berkaitan
dengan keberadaan MDROs, mungkin merupakan faktor prognostik yang paling
relevan dan bahkan lebih penting, yang berpotensi dapat dimodifikasi. Bahkan,
kemungkinan kematian dalam kasus pengobatan yang tidak tepat secara
substansial meningkatkan kematian pada pasien dengan infeksi berat

● Oleh karena itu, untuk mengevaluasi dengan benar factor prognostik yang tersisa,
perlu untuk memfokuskan analisis pada pasien yang menerima pengobatan empiris
yang sesuai. Sebagai langkah kedua, kita harus memilih di antara dua kemungkinan
skenario klinis; untuk mempertimbangkan faktor mana, pasien dan penyakit yang
terkait dengan hasil akhir yang lebih buruk atau untuk melakukan analisis yang
lebih dinamis dan untuk mencoba menjelaskan perjalanan klinis mana yang
dikaitkan dengan respons yang buruk terhadap pengobatan dan, akibatnya, hasil
akhir yang lebih buruk.
● Mengikuti pilihan pertama, usia yang lebih tua, adanya penyakit
hematologi ganas atau onset klinis dalam bentuk syok septik atau gagal
napas akut yang parah akan dikaitkan dengan kematian yang lebih
tinggi, tetapi tidak banyak penerapan klinis dari asosiasi ini.

● Dengan cara yang sama, ini terjadi dengan aspek analitik seperti
limfopenia awal.

● Ada lebih banyak minat dalam evaluasi respon terhadap strategi

pengobatan dini. Terhadap latar belakang ini, Esperatti et al. divalidasi
beberapa tahun yang lalu hubungan antara serangkaian variabel klinis
72 sampai 96 jam dari awal pengobatan dengan prognosis 335 pasien
dengan pneumonia nosocomial.
● Tidak adanya peningkatan oksigenasi, kebutuhan akan ventilasi mekanis pada
kasus HAP, demam atau hipotermia yang terus-menerus bersamaan dengan
sekresi pernapasan purulen, perburukan radiologis di lebih dari 50% area
paru-paru atau berkembangnya syok septic atau kegagalan multi-organ
setelah dimulainya pengobatan antibiotik lebih sering terjadi pada pasien
dengan perjalanan klinis yang lebih buruk (dalam hal lama perawatan di ICU
dan rumah sakit, durasi ventilasi mekanis, dan mortalitas).

● Di antara semua faktor tersebut di atas, tidak adanya peningkatan oksigenasi

secara signifikan dikaitkan dengan kematian yang lebih besar (OR 2,18 [1,24-
3,84]p = 0,007). Berkenaan dengan angka asli dan perjalanan pada skala 72-
96 jam seperti CPIS atau biomarker seperti protein C-reaktif atau
prokalsitonin, sebagian besar penelitian setuju atas penggunaan prognostik
dan tindak lanjut infeksi
● MDROs: hubungan dengan kolonisasi MDR Pseudomonas aeruginosa,
enterobakteri penghasil beta-laktamase spektrum luas (ESBL-E),
resisten metisilinStaphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter
baumannii dan karba penemase memproduksi Enterobacteriaceae
(CPE) adalah MDRO yang paling sering terlibat dalam HAP.
Pengetahuan tentang epidemiologi lokal sangat penting karena ada
perbedaan yang signifikan dalam prevalensi lokal masing-masing
MDRO

● Laporan ENVIN-HELIS menghitung resistensi mikroorganisme yang

paling penting terhadap antibiotik yang berbeda, yang memungkinkan
gambaran keseluruhan tingkat resistensi yang diharapkan dalam kasus
pneumonia nosokomial di ICU Spanyol
● Faktor risiko pada umumnya sama untuk semua MDRO; untuk
membedakan MDRO yang berbeda, kami terutama mendasarkan
diri pada epidemiologi lokal dan kolonisasi pasien sebelumnya.
Pentingnya kolonisasi sebagai factor risiko untuk menderita
pneumonia oleh mikroorganisme yang berkolonisasi bervariasi
sesuai dengan jenis MDRO dan lokasi kolonisasi. Tabel 2
menjelaskan variabel utama yang terkait dengan resistensi untuk
MDRO utama yang menyebabkan NP.
Solusi saat ini dan masa depan
● Jika terjadi sepsis pada pasien yang sakit kritis, ada kebutuhan
mendesak untuk memulai pengobatan antibiotik empiris yang sesuai,
tepat dan dini. dengan risiko resistensi terhadap beberapa antibiotik,
yang menghalangi kepatuhan dengan premis yang disebutkan.
Penggunaan diagnostik cepat di masa depan menjanjikan dan tidak
diragukan lagi akan mengubah pendekatan kami untuk diagnosis dan
pengobatan NP yang mengoptimalkan pengobatan antibiotik empiris.
Tes baru telah dikembangkan seperti multiplex polymerase chain
reaction (MPCR), analisis exhalome dan tes kromogenik

● MPCR telah melaporkan sensitivitas 89,2% dan spesifisitas 97,1%,

menggunakan sampel BAL, dan sensitivitas 71,8% dan 96,6% (kisaran,
95,4-97,5%) menggunakan aspirat endotrakeal (ETA)
● Dalam studi MAGIC-BULLET, Filmarray® menunjukkan sensitivitas 78,6%,
spesifisitas 98,1%, nilai prediksi positif 78,6%, dan nilai prediksi negative
96,6% pada sampel pernapasan. Selain itu, Filmarray® memberikan hasil
hanya dalam 1 jam langsung dari sampel pernapasan dengan waktu
pemrosesan sampel minimal

● Skor baru (CarbaSCORE) baru-baru ini diterbitkan; tujuannya adalah untuk

mengidentifikasi pasien yang sakit kritis yang perlu diobati dengan
carbapenem dengan maksud menggunakan antibiotik ini secara lebih
selektif

● Pertimbangan ini tepat, bagaimanapun, memastikan beberapa variabel

yang diperlukan, seperti adanya bakteremia atau kolonisasi oleh MDRO
melibatkan penundaan, yang tidak dapat diasumsikan pada pasien septik.
● Algoritme yang mencakup prioritas yang dianalisis untuk memperbarui
pengobatan empiris dan bertarget pada pasien yang sakit kritis telah
dirancang (Gbr. 1).2) setelah meninjau uji klinis acak terkontrol utama
dari agen antimikroba yang sebenarnya tersedia untuk NP dalam 10
tahun terakhir (Tabel 3) dan pertimbangan yang dibuat sebelumnya
tentang epidemiologi (Tabel1), resistensi antimikroba (Tabel2), uji
mikrobiologi cepat dan faktor risiko HAP.

● Beberapa antibiotik baru telah direkomendasikan daripada yang lama

berdasarkan potensi keuntungannya yang ditunjukkan dalam studi
penting (Tabel3), studi observasional dan data in vitro. Namun,
penggunaan keluarga antibiotik lain juga dibenarkan.
● Berbagai ahli merekomendasikan penggunaan antibiotic baru ini sesuai
dengan tempat infeksi, gambaran klinis, kebenaran, adanya faktor risiko
untuk MDRO akuisisi, adanya komorbiditas dan MDRO yang ada di setiap
unit/rumah sakit seperti yang disarankan dalam algoritma

● Pemberian dua antibiotik seperti ceftolozane/tazobactam (CFTTAZ) dan

ceftazidime/avibactam (CAZ/AVI) telah memperluas pilihan pengobatan
untuk pasien dengan dugaan infeksi MDRO. Kedua antibiotik menawarkan
beberapa keuntungan: selain dari kemanjuran yang ditunjukkan dalam uji
klinis untuk persetujuan, mereka menghadirkan aktivitas in vitro yang lebih
baik dan resistensi yang lebih sedikit dan juga dapat digunakan dalam
lingkup kebijakan antibiotik yang ditujukan untuk cadangan karbapenem
● Karena fitur spesifiknya, semua penulis yang termasuk dalam manuskrip sudut
pandang ini bertepatan dengan pilihan CFT/TAZ untuk diperlakukan
P.aeruginosa infeksi dan CAZ/AVI untuk infeksi yang disebabkan oleh penghasil
karbapenemase seperti KPCEnterobacteriaceae. Namun, mereka mengakui
bahwa kedua antibiotik tersebut tidak pernah dibandingkan secara langsung.

● CFT/TAZ menghadirkan aktivitas in vitro yang lebih besar terhadap

P.aeruginosa,dengan resistensi kurang dari agen antipseudomonal saat ini yang
tersisa dalam istilah global. CFT/TAZ juga menunjukkan konsentrasi pencegahan
mutan (MPC) terendah terhadapP.aeruginosa,serta colistin dan kuinolon (2
mg/L). Uji klinis ASPECT-NP mengungkapkan hasil yang baik untuk pasien yang
menderita HAP yang memerlukan MV invasif diobati dengan CFT/TAZ
(mortalitas pada 28 hari, 24,2% vs 37%) dan juga pada pasien yang pengobatan
antibiotik awal gagal (mortalitas pada 28 hari, 22,6 % vs 45%).
● Pada pasien dengan bakteremia, kecenderungan tingkat penyembuhan
klinis yang lebih tinggi (10,5% vs 36%), tanpa signifikansi statistik,
diamati pada pasien yang diobati dengan CFT/TAZ. Dalam uji klinis ini,
tingkat penyembuhan mikrobiologis yang lebih tinggi pada pneumonia
disebabkan oleh P.aeruginosa juga diamati pada pasien yang menerima
CFT/TAZ.

● Di sisi lain, CAZ/AVI dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang

lebih baik pada pasien dengan bakteremia yang membutuhkan
pengobatan penyelamatan pada infeksi yang disebabkan oleh penghasil
KPC.Enterobacteriaceae. Dalam kasus infeksi yang disebabkan oleh
strain OXA-48 yang rentan terhadap CAZ/AVI, CAZ/AVI dapat menjadi
pilihan untuk mengobatinya
● Data yang diambil dari studi in vitro menunjukkan bahwa CAZ/AVI plus
aztreonam bisa menjadi pilihan untuk mengobati infeksi yang disebabkan
oleh penghasil metalo-β-laktamase Enterobacteriaceae.

● Percobaan MERINO pasien secara acak dirawat di rumah sakit dengan

bakteremia yang disebabkan oleh enterobakteri yang resisten terhadap
ceftriaxone untuk menerima pengobatan antibiotik dengan meropenem atau
piperacillin/tazobactam. Hasil klinis tidak menguntungkan untuk kelompok
pasien yang menerima piperacillin/tazobactam, yang mengurangi pilihan
pengobatan untuk infeksi ini. Dalam uji klinis yang dipublikasikan, CFT/TAZ
dan CAZ/AVI antibiotik menunjukkan aktivitas yang tepat dan kemanjuran
klinis untuk ESBL-E, dimana mereka muncul sebagai alternatif baru dan
dapat dimasukkan dalam rejimen cadangan karbapenem
● Cefiderocol baru-baru ini menerima persetujuan Food and Drug
Administration (FDA) AS untuk pengobatan infeksi saluran kemih
yang rumit, termasuk pielonefritis, dan saat ini sedang dievaluasi
dalam uji coba fase III untuk mengobati pneumonia nosokomial dan
infeksi yang disebabkan oleh patogen Gram-negatif yang resisten
terhadap karbapenem termasukAcinetobacter spp.

● Colistin adalah obat yang tidak efektif untuk dipertimbangkan

untuk HAP kecuali dalam bentuk aerosol. Percobaan Magic Bullet
gagal untuk menunjukkan noninferioritas colistin dibandingkan
dengan meropenem, keduanya dikombinasikan dengan
levofloxacin, dalam hal kemanjuran dalam pengobatan empiris VAP
akhir tetapi menunjukkan nefrotoksisitas colistin yang lebih besar
● Namun terkadang, terutama pada VAP disebabkan oleh MDR Acinetobacter
baumannii,tidak ada pilihan lain yang tersedia. Antimikroba lain seperti
ceftobiprole atau tigecycline belum dipertimbangkan karena kegagalan
untuk menunjukkan noninferioritas dalam beberapa uji coba yang ditinjau
(Tabel3).

● Penggunaan terapi aerosol untuk VAP masih kontroversial. Dua uji coba
multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo baru-baru ini dari
antibiotik nebulisasi tambahan untuk pasien VAP dengan kita MDR Gram-
negatif radang paru-paru dulu negatif untuk mencapai titik akhir utama
mereka.

● Untuk alasan ini, penggunaannya sebagai terapi tambahan tidak dapat

didukung. Terapi penyelamatan untuk MDRO dapat dipertimbangkan ketika
terapi sistemik gagal
● Penatalayanan antibiotik dan durasi terapi antibiotik juga patut mendapat
perhatian kita. Klinis keparahan dari dugaan VAP membuat intensivists
memulai sesegera mungkin terapi antimikroba spektrum luas ketika, pada
kenyataannya, banyak pasien yang dirawat tidak memiliki NP.

● Skor klinis, seperti Skor Infeksi Paru Klinis (CPIS), atau biomarker non-
spesifik seperti prokalsitonin (PCT) dan protein C-reaktif (CRP) harus
diterapkan untuk memulai atau menghentikan pengobatan antibiotik seperti
yang telah dibahas sebelumnya

● Kursus terapi antimikroba yang berkepanjangan meningkatkan lebih banyak

resistensi. Pedoman Eropa merekomendasikan pengobatan antibiotik untuk
HAP tidak lebih dari 7 hari
● Namun, durasi terapi untuk MDROs tidak ditetapkan dengan jelas.
Uji coba baru (iDIAPASON) sedang mencoba menunjukkan bahwa
strategi terapi yang lebih singkat diPseudomonas aeruginosa-
Perawatan VAP aman dan tidak terkait dengan peningkatan angka
kematian atau kekambuhan.

● Strategi ini dapat menyebabkan penurunan paparan antibiotik

selama rawat inap di ICU dan pada gilirannya mengurangi
perolehan dan penyebaran MDRO.
Kesimpulan
● Penentuan faktor risiko pneumonia nosokomial merupakan salah
satu pilar pemilihan antibiotik. Ada beberapa faktor risiko yang
berbeda: terkait pasien (lama rawat inap yang lama dan
komorbiditas, penggunaan antibiotik sebelumnya dan syok septik),
terkait prosedur (kekurangan kebersihan tangan atau perawatan
alat pendukung pernapasan yang tidak tepat) dan terkait intervensi
(imunosupresan dan pengobatan jangka panjang). / pengobatan
antibiotik yang tidak tepat). Pengobatan antibiotik (termasuk yang
baru) harus diberikan sejak dini dan sesuai. Aspek-aspek ini adalah
kunci hasil VAP karena tingkat keparahan pasien dan kemungkinan
timbulnya MDRO.
Thank
you