a lecture

Trikotilomania
Pemilihan Antibiotik untuk Pasien Pneumonia Rawat
Inap
Disusun oleh:
dr. Andika Hilman Pramudita
Dokter pembimbing :
dr. M. Reza Mahdi, Sp.PD
Dokter pendamping internship :
dr. Widiyana, MM
INTRODUCTION
 Definisi CAP
PNEUMONIA adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Secara kinis
pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk.

‘CAP (Community Associated Pneumonia)’ atau ‘Pneumonia Komuniti’ adalah pneumonia yang didapat di masyarakat.

Beberapa jenis pneumonia yang lain:

- HAP (Hospital Associated Pneumonia) didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi 48 jam atau lebih setelah masuk
rumah sakit, yang tidak dalam masa inkubasi pada saat masuk, dalam waktu 90 hari (3 bulan) dari proses infeksi, tinggal
dirumah perawatan (nursing home atau long-term care facility), mendapat AB intravena, kemoterapi, atau perawatan luka
dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisalisa.
- HCAP (Health-Care Associated Pneumonia) termasuk dalam kategori CAP
- VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

Bakteri spesifik jenis pneumonia:

Infeksi melalui droplet sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus
sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa, MRSA, dan Enterobacter.
 Mendiagnosa CAP
GAMBARAN KLINIS PNEUMONIA SECARA UMUM :
1. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan :
- Demam
- Menggigil
- Suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40◦C
- Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah
- Sesak napas, dan
- Nyeri dada
-
- 2. Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru.
- Inspeksi : Dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
- Palpasi fremitus : Dapat mengeras/meningkat
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
 Mendiagnosa CAP
GAMBARAN PENUNJANG PNEUMONIA SECARA UMUM :
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Gambaran Radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis.
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan ‘air bronchogram’, penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti.

Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis
etiologi.
 Gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia, sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus

b.Pemeriksaan Labolatorium
- Peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang kadang mencapai 30.000/ul
- Hitung jenis (differential blood count) leukosit terdapat pergeseran ke kiri
- Peningkatan LED

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif
pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut
dapat terjadi asidosis respiratorik.
 Mendiagnosa CAP
DIAGNOSA PASTI CAP:
Menurut PDPI (2003), diagnosis pasti CAP ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
- Batuk bertambah
- Perubahan karakteristik dahak / purulent
- Suhu tubuh > 38◦C (aksila) / riwayat demam
- Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
- Leukosit > 10.000 atau < 4500
Kriteria Indikasi Rawat Inap
CAP
1. Skor PORT lebih dari 70

2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu

dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria
dibawah ini :
• Frekuensi napas > 30/menit
• Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg

3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

DISCUSSION
Pemilihan Antibiotik untuk Pneumonia Rawat Inap
 Langkah-Langkah Pemberian Terapi Pneumonia
1.Menentukan derajat keparahan
2.Tentukan resiko infeksi MRSA/P.aeruginosa
3.Lihat hasil kultur dalam 3 bulan terakhir (bila ada)
4.Pengambilan kultur sputum dengan resistensi untuk
saat ini
5.Pemberian antibiotik empirik
Menentukan Derajat Keparahan

Dikatakan ‘severe’ jika memenuhi:

1.Satu dari kriteria mayor; ATAU
2.Min. 3 kriteria minor.

Jika tidak memenuhi kriteria maka

dikatakan ‘non severe’
 Menghitung P/F Ratio

Rumus Menghitung FiO2 =

21% + (4 x berapa lpm O2 yang dipakai)

P/F ratio = PO2 dibagi FiO2

 Menghitung P/F Ratio
Contoh Px 1

Pasien Tn. A memakai

oksigen NRM 10 lpm.

FiO2 = 21% + (4 x 10)

FiO2 = 61%

PO2 = 38

P/F ratio = 38/61 x 100%

P/F ratio = 62%

(P/F ratio <250%)

 Menghitung P/F Ratio
Contoh Px 2

Pasien Ny. B memakai

oksigen nasal canule 3 lpm.

FiO2 = 21% + (4 x 3)
FiO2 = 33%

PO2 = 100

P/F ratio = 100/33 x 100%

P/F ratio = 303%

(P/F ratio >250%)

Menentukan Derajat Keparahan

Dikatakan ‘severe’ jika memenuhi:

1.Satu dari kriteria mayor; ATAU
2.Min. 3 kriteria minor.

Jika tidak memenuhi kriteria maka

dikatakan ‘non severe’
 Standard Regimen
NON SEVERE:
Beta Lactam + Macrolide OR Respiratory Fluroquinolone
SEVERE:
Beta Lactam + Macrolide OR Beta lactam + Fluroquinolone

Keterangan:
Pilihan obat:
Beta Lactam
- Ampicillin + Sulbactam 1.5–3 g setiap 6 jam; OR
- Cefotaxime 1–2 g setiap 8 jam; OR
- Ceftriaxone 1–2 g sekali sehari; OR
- Ceftaroline 600 mg setiap 12 jam

Macrolide
- Azithromycin 500 mg sekali sehari; OR
- Clarithromycin 500 mg dua kali sehari

Fluroquionolone
- Levofloxacin 750 mg sekali sehari; OR
- Moxifloxacin 400 mg sekali sehari
 Langkah-Langkah Pemberian Terapi Pneumonia
1.Menentukan derajat keparahan
2.Tentukan resiko infeksi MRSA/P.aeruginosa
3.Lihat hasil kultur dalam 3 bulan terakhir (bila ada)
4.Pengambilan kultur sputum dengan resistensi untuk
saat ini
5.Pemberian antibiotik empirik
 Menentukan
Adanya Infeksi
Pseudomonas
dan MRSA

Kriteria terpenuhi jika

memenuhi cukup
salah satu faktor
resiko.
 Langkah-Langkah Pemberian Terapi Pneumonia
1.Menentukan derajat keparahan
2.Tentukan resiko infeksi MRSA/P.aeruginosa
3.Lihat hasil kultur dalam 3 bulan terakhir (bila ada)
4.Pengambilan kultur sputum dengan resistensi untuk
saat ini
5.Pemberian antibiotik empirik
 Prior Respiratory Respiration of MRSA
Add MRSA coverage* and obtain cultures/nasal PCR to allow deescalation or
confirmation of need for continued therapy

*MRSA Coverage:
Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Vancomycin (15 mg/kg every 12 h, adjust based on levels) OR
- Linezolid (600 mg every 12 h)
 Prior Respiratory Isolation of Pseudomonas aeruginosa

Add coverage for P. aeruginosa* and obtain cultures to allow deescalation or

confirmation of need for continued therapy

*Pseudomonas aeruginosa coverage:

Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Piperacillin-tazobactam (4.5 g every 6 h), OR
- Cefepime (2 g every 8 h), OR
- Ceftazidime (2 g every 8 h), OR
- Imipenem (500 mg every 6 h), OR
- Meropenem (1 g every 8 h), OR
- Aztreonam (2 g every 8 h).
Does not include coverage for extended-spectrum b-lactamase–producing
Enterobacteriaceae, which should be considered only on the basis of patient or
local microbiological data.
 Recent Hospitalization and Parenteral Antibiotics and Locally
Validated Risk Factors for MRSA
NON SEVERE
Obtain cultures but withhold MRSA coverage* unless culture results are positive.
If rapid nasal PCR is available, withhold additional empiric therapy against MRSA if
rapid testing is negative or add coverage if PCR is positive and obtain cultures.

SEVERE
Add MRSA coverage* and obtain nasal PCR and cultures to allow de-escalation or
confirmation of need for continued therapy.

*MRSA Coverage:
Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Vancomycin (15 mg/kg every 12 h, adjust based on levels) OR
- Linezolid (600 mg every 12 h)
 Recent Hospitalization and Parenteral Antibiotics and Locally
Validated Risk Factors for P. aeruginosa
NON SEVERE
Obtain cultures but initiate coverage for P. aeruginosa* only if culture results are positive

SEVERE
Add coverage for P. aeruginosa* and obtain cultures to allow deescalation or confirmation of need
for continued therapy

*Pseudomonas aeruginosa coverage:

Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Piperacillin-tazobactam (4.5 g every 6 h), OR
- Cefepime (2 g every 8 h), OR
- Ceftazidime (2 g every 8 h), OR
- Imipenem (500 mg every 6 h), OR
- Meropenem (1 g every 8 h), OR
- Aztreonam (2 g every 8 h).
Does not include coverage for extended-spectrum b-lactamase–producing Enterobacteriaceae,
which should be considered only on the basis of patient or local microbiological data.
 Contoh Kasus
Pasien 26 thn dengan pneumonia.
Awalnya diberikan terapi coverage
P.aeruginosa tidak kunjung
membaik. Kemudian setelah
evaluasi, pasien diberikan terapi
coverage MRSA dan sampai hari ini
membaik dan kontrol rutin.
Pemilihan Antibiotik
CAP (Community-
Acquired Pneumonia)
untuk Pasien Rawat
Jalan
CONCLUSSION
Algoritma Penentuan
Antibiotik CAP
 Opsi Antibiotik untuk CAP
Standar Regimen:
Beta Lactam
- Ampicillin + Sulbactam 1.5–3 g setiap 6
jam; ATAU
- Cefotaxime 1–2 g setiap 8 jam; ATAU
- Ceftriaxone 1–2 g sekali sehari; ATAU
- Ceftaroline 600 mg setiap 12 jam
Macrolide
- Azithromycin 500 mg sekali sehari; ATAU
- Clarithromycin 500 mg dua kali sehari
Fluroquionolone
- Levofloxacin 750 mg sekali sehari; ATAU
- Moxifloxacin 400 mg sekali sehari
MRSA Coverage:
Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Vancomycin (15 mg/kg every 12 h, adjust based
on levels) OR
- Linezolid (600 mg every 12 h)
Pseudomonas aeruginosa coverage:
Per the 2016 ATS/IDSA HAP/VAP guidelines:
- Piperacillin-tazobactam (4.5 g every 6 h), OR
- Cefepime (2 g every 8 h), OR
- Ceftazidime (2 g every 8 h), OR
- Imipenem (500 mg every 6 h), OR
- Meropenem (1 g every 8 h), OR
- Aztreonam (2 g every 8 h).
Does not include coverage for extended-spectrum
b-lactamase–producing Enterobacteriaceae, which
should be considered only on the basis of patient
or local microbiological data.
REFERENCES
 DAFTAR PUSTAKA
1. American Thoracic Society. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2019.
2. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J. and Loscalzo, J., 2015. Harrison's principles of internal medicine,
19e (Vol. 1, No. 2). New York, NY, USA:: Mcgraw-hill.
3. Kulkarni, Atul & Gc, Khilnani & Ramasubban, Suresh & Zirpe, . Kapil & Jg, Pulinilkunnathil & Narkhede, Amit M & Kv, Bhat
& Divatia, Kumar. (2019). Indian Antimicrobial Prescription Guidelines in Critically Ill Immune compromised Patients.
Indian Journal of Critical Care Medicine.
4. Metlay, J.P., Waterer, G.W., Long, A.C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L.A., Dean, N.C., Fine, M.J., Flanders,
S.A. and Griffin, M.R., 2019. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical
practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American journal of
respiratory and critical care medicine, 200(7), pp.e45-e67.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), 2010, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi V,
Interna Publishing, Jakarta Pusat
6. PDPI. Pneumonia Komuniti Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesian [serial online]. 2003. (diunduh 21 Maret
2014). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://klikpdpi.com/konsensus/konsensus-pneumoniakom/pnkomuniti.pdf
7. Arsip pribadi
THANK YOU
dr. Andika Hilman Pramudita
andikahilman95@gmail.com