Pneumonia Komunitas

No. Dokumen No. Revisi Halaman1/7

............................... 1
RSUP Dr. SARDJITO
Disusun Oleh Diperiksa Oleh:

Tanggal Terbit KSM Paru Direktur Medik Dan Keperawatan

Panduan Praktik Ditetapkan Oleh:

Klinik Direktur Utama,

Dr. dr. Darwito, SH, Sp.B (Onk)

NIP. 196002031988031003
- PPK ini khusus membahas tatalaksana pneumonia komunitas
- Respons pasien terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
1. Wewanti - PPK ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai revisi berikutnya
- PPK ini merupakan panduan praktik klinik pneumonia komunitas,
dengan ruang lingkup severitas sedang dan berat dengan atau tanpa
bantuan ventilasi
2. Pengertian Pneumonia komunitas adalah peradangan yang mengenai parenkim paru
distal mulai dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli yang menyebabkan gangguan pertukaran gas
setempat, pada individu yang onsetnya terjadi di komunitas, tidak memiliki
riwayat perawatan di rumah sakit dalam 90 hari terakhir dan tidak sedang
dirawat di RS dalam 48 jam terakhir1. Onset di komunitas ditunjukkan dari
gejala yang terjadi sebelum rawat inap, serta setelah 2 hari pasca keluar dari
rawat inap.
3. Anamnesis - Demam,
- Sesak napas,
- Batuk berdahak warna purulent,
- nyeri dada (jika disertai pleuropnemumonia),
- mialgia,
- atralgia,
- fatigue.
- Bukan kasus rujukan dari rumah sakit lain
4. Pemeriksaan Keadaan umum: sedang-lemah, tampak sesak , gelisah (jika sudah muncul
Fisik gagal napas)
Tanda vital1-3:
 Tekanan darah bisa normal hingga dalam keadaan syok
 Laju pernapasan meningkat.
 Laju detak jantung bisa meningkat
  Suhu bisa meningkat ( > 37,8oC) atau kurang dari 36,1oC, atau
normal pada kondisi tertentu (pasien geriatri atau
imunocompromized)
 Saturasi perifer bisa turun pada keadaan pneumonia berat.
Pemeriksaan fisik1-5:
 Inspeksi: didapatkan napas cuping hidung, retraksi sela iga,
penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi: pengembangan kedua paru bisa tidak simetris, stem
fremitus meningkat.
 Perkusi: redup di tempat yang memiliki infiltrat.
 Auskutasi: suara napas dasar bronkial atau bronkovesikuler. Suara
napas tambahan : ronki basah halus atau kasar (crackles) pada awal
atau tengah fase inspirasi, dengan atau tanpa disertai ronki pada fase
ekspirasi. Bisa didapatkan egofoni jika terdapat efusi pleura.
5. Pemeriksaan 1. Foto rongent dada
Penunjang 2. Saturasi perifer dan Analisa Gas Darah (jika laju pernapasan di atas
28x/menit atau menunjukkan tanda kesulitan bernapas.
3. Darah rutin
4. Fungsi ginjal (BUN & Creatinin) dan fungsi hati (GOT, GPT)
5. Pemeriksaan elektrolit dan gula darah pada pneumonia berat
6. EKG
7. Pengecatan gram sputum
8. Kultur dan uji sensitifitas sputum. Sputum yang memenuhi syarat
adalah sputum yang dikoleksi kurang dari 2 jam, dengan epitel <10
/lapang pandang dan leukosit > 25/ lapang pandang.
9. Sputum BTA
10. Tes Cepat Molekuler (TCM)/Gene Xpert MTb pada kasus
pneumonia yang di DD dengan TB
11. Kultur dan sensitifitas darah jika ada klinis sepsis
12. Pemeriksaan procalsitonin diperiksa pada kasus sulit dan dapat
digunakan untuk evaluasi terapi
13. Pemeriksaan lain jika perlu sesuai kondisi pasien.
6. Kriteria  Didapatkan klinis pneumonia ( demam, sesak napas, batuk
Diagnosis berdahak, nyeri dada pleuritik)
 Leukositosis dengan neutrofil segmen meningkat.
 Pada pemeriksaan thoraks didapatkan tanda-tanda konsolidasi
 Pada rongent dada didapatkan infitrat akut, baik lobar, segmental,
subsegmental, atau interstitial
 Onset gejala pneumonia terjadi di komunitas (lihat pengertian)

Kriteria pneumonia berat yang membutuhkan perawatan ICU5:

Salah satu dari 2 kriteria mayor:
1. Syok septik yang membutuhkan vasopressor
2. Gagal nafas yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik (II,
A)

Atau 3 kriteria minor berikut:

1. Respiratory rate ≥ 30 x/min
2. PaO2/FiO2 ratio ≤ 250
3. Infiltrat multilobar
4. Confusion/disorientation
5. Uremia (BUN level, 20 mg/dL)
6. Leukopenia (AL ≤ 4000 sel/mm3 )
7. Thrombocytopenia (AT ≤ 100,000 sel/mm3)
8. Hypothermia (Suhu ≤ 36oC)
9. Hipotensi yang membutuhkan penggantian cairan agresif
(level of evidence II, rekomendasi moderate)

beberapa kondisi yang perlu dipertimbangkan termasuk hipoglikemia (pada

pasien nondiabetik), hyponatremia, asidosis metabolik atau peningkatan
kadar laktat, sirosis hepatis dan asplenia.
7. Diagnosis Pneumonia, unspesified organism (J 18.9)
(ICD 10) Bacterial pneumonia, due to spesific organism (J 15.0 – 15.9)

8. Diagnosis a. Mikosis pulmonum

Banding b. TB paru
c. Bronkitis akut
d. Abses paru
e. Pneumonic type metastasis
9. Tatalaksana 1. Diet tinggi kalori tinggi protein (sesuai klinis / kondisi pasien)
2. Terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan. Target SO2 > 94% bila tidak
terjadi retensi CO2.
3. Pemasangan infus untuk rehidrasi cairan dan koreksi kalori dan
elektrolit jika perlu.
4. Pengobatan simptomatik meliputi antipiretik, mukolitik, nebulisasi
dengan bronkodilator kerja pendek atau antimuskarinik agent bila
 diperlukan.
5. Pengobatan antibiotika dengan menggunakan terapi empirik segera
diberikan <4 jam setelah diagnosis ditegakkan dan bila memenuhi
kriteria sepsis berat, <1 jam sejak diagnosis tegak. Jika hasil kultur
sensitifitas telah ada, gunakan antibiotik definitif
6. Antibiotik dipilih sesuai grup5.
Pasien Rawat Jalan
a. Sebelumnya sehat dan tanpa faktor risiko infeksi S. pneumonia
resisten obat (SPRO):
- Makrolida (azithromycin, clarithromycin, atau erythromycin)
(rekomendasi kuat, level I) atau
- Doxyciclin (rekomendasi lemah, level III)

b. Adanya komorbiditas, seperti penyakit jantung, paru, liver, atau

ginjal kronik, diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan, asplenia,
kondisi imunosupresi atau menggunakan obat-obat imunosupresan,
penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir (dalam kasus ini
penggunaan obat alternatif dari golongan yang berbeda harus
dipertimbangkan); atau terdapat faktor risiko SPRO :
- Fluoroquinolone respirasi (moxifloxacin 400 mg/24 jam p.o atau iv,
gemifloxacin 320 mg/24 jam, atau levofloxacin [750 mg/24 jam])
(rekomendasi kuat, level I) atau
- Antibiotika beta lactam ditambah makrolida (rekomendasi kuat,
level I) (high dose amoxicillin (1 gram/8 jam) atau amoxicillin
clavulanat (2 gram/12 jam) ; alternatif golongan lain meliputi
ceftriaxone, cefpodoxime, dan cefuroxime (500 mg/12 jam);
doxycycline (level II) merupakan alternatif dari golongan makrolida.

c. Pada daerah dengan jumlah infeksi S pneumonia resisten makrolida

high level (MIC,  16 g/mL) yang cukup tinggi (>25%),
pertimbangkan penggunaan antibiotika pada no. b di atas untuk
semua pasien, termasuk pada mereka yang tanpa komorbiditas

Pasien rawat inap, non ICU

a. Fluoroquinolone respirasi (rekomendasi kuat, level IA)
b. Beta lactam ditambah makrolida (rekomendasi kuat, level I)
Pilihan antibiotika beta lactam meliputi cefotaxime, ceftriaxone, dan
ampicillin; ertapenem dipilih untuk pasien tertentu; dengan
doxycycline (level III) sebagai alternatif terhadap makrolida.
Fluoroquinolone respirasi digunakan untuk pasien dengan alergi
penicillin.

Terapi empirik dengan makrolida tunggal dapat digunakan hanya pada

pasien rawat inap dengan kondisi non severe dan tanpa faktor risiko bakteri
resisten. Monoterapi dengan markolida ini tidak dianjurkan secara rutin
untuk digunakan

Pasien Rawat Inap, ICU

a. Antibiotika beta lactam (cefotaxim, ceftriaxone, atau ampicillin
sulbactam) ditambah azytromycin (level II) atau fluoroquinolone
(level I)(rekomendasi kuat) (untuk pasien alergi penicillin,
fluoroquinolone respirasi dan aztreonam direkomendasikan)
b. Untuk infeksi Pseudomonas, gunakan beta lactam
antipneumococcal, anti pseudomonas (piperacillin tazobactam,
cefepim, imipenem atau meropenem) ditambah dengan
ciprofloxacin atau levofloxacin (dosis 750 mg)
Atau
Beta lactam yang disebutkan di atas ditambah golongan
aminoglikosida dan azytromycin
Atau
Beta lactam di atas ditambah dengan aminoglikosida dan
fluoroquinolone antipneumococcal (untuk pasien dengan alergi
penicillin, digunakan aztreonam sebagai pengganti beta lactam)
(rekomendasi moderate, level III)

c. Untuk infeksi methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),

tambahkan vancomycin atau linezolide.
(rekomendasi moderate, level III)

Apabila telah diketahui etiologi CAP dari kultur, maka antibiotika sesuai
kultur harus diberikan (rekomendasi moderate, level III)

Apabila pasien masuk dari IGD, dosis pertama antibiotika harus diberikan
di IGD (rekomendasi moderat, level III)

Antibiotika injeksi dapat diubah ke antibiotika oral apabila hemodinamik

stabil dan pasien membaik secara klinis, dapat mengkonsumsi obat oral,
serta mempunyai fungsi gastrointestinal yang normal (rekomendasi kuat,
level II)

Durasi pemberian antibiotika

- Pasien CAP harus mendapatkan antibiotika minimal selama 5 hari
(level I), bebas demam selama 48-72 jam, dan tidak terdapat 1 atau
lebih tanda CAP yang tidak stabil (rekomendasi moderat, level II)
- Durasi terapi antibiotika yang lebih lama dapat diberikan apabila
 terapi awal tidak efektif dalam mengatasi bakteri penyebab, atau
apabila terdapat komplikasi infeksi ekstrapulmoner, seperti
meningitis atau endocarditis (rekomendasi lemah, level III)

7. Pasien CAP berat yang mengalami hipotensi, harus diperiksa untuk

kemungkinan adanya insufisiensi adrenal (rekomendasi modeerat, level
II)
8. Pasien dengan hipoksemia atau distress respirasi harus mendapatkan
non invasive ventilasi (NIV) kecuali mereka memerlukan intubasi
segera karena hipoksemia berat (rasio PaO2/FiO2 <150) dan adanya
infiltrate alveolar bilateral (rekomendasi moderat, level I)
9. Ventilasi dengan volume tidal yang rendah (6 cm 3/kg berat badan ideal)
harus digunakan untuk pasien dengan pneumonia bilateral difus atau
ARDS yang menggunakan ventilasi mekanik.

10. Edukasi  Faktor risiko dan prevensi (termasuk imunisasi)

 Perawatan pasien.
 Pemakaian masker untuk mencegah penularan.
 prognosis
 rencana terapi
 komplikasi
 kontrol pasca rawat inap
konsumsi obat saat rawat jalan pasca rawat inap
11. Prognosis Skor severitas dengan CURB-656
Masing-masing 1 poin untuk criteria berikut ini:
- Confusion
- Urea > 7 mmol/l
- Respiratory rate ≥ 30 x/menit
- Blood pressure (SBP < 90 mmHg atau DBB ≤ 60 mmHg)
- Usia ≥ 65 tahun

Skor 0-1 : Low severity, risiko kematian < 3%

Skor 2 : Moderate severity, risiko kematian 9%
Skor 3-5 : High severity, risiko kematian 15-40%

12. Indikator Door to Drug Delivery < 4 jam untuk pneumonia non severe sepsis
Medis dan < 1 jam untuk pneumonia dengan severe sepsis

13. Syarat Pulang Kriteria stabil secara klinis:

untuk pasien  Hemodinamik stabil
- Temperature  37,8 C
 Rawat Inap - Nadi  100 x/menit
- Laju respirasi  24x.menit
- Tekanan darah sistolik  90 mmHg
- SO2  90%, atau pO2  60 mmHg pada udara ruang

 Rongent evaluasi infiltrat membaik

 Evaluasi laboratorum tidak menujukkan infeksi atau komplikasi
lain.
 Tidak terdapat masalah medis aktif lain
 Intake per oral baik
 Status mental normal
 Tersedia tempat yang dapat melanjutkan perawatan berikutnya

14. Penelaah dr. Eko Budiono, Sp.PD, KP

Kritis dr. Bambang Sigit Riyanto, Sp.PD, K-P
dr. Sumardi, Sp.PD, KP
dr. Yusrizal, Sp.P
dr. Heni Retnowulan, Sp.PD, KP
dr. Ika Trisnawati, Sp.PD, KP
dr. Munawar Gani, Sp.P
dr. Nur Rahmi Ananda, Sp.PD

15. Daftar 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2015.

Pustaka Panduan Praktik Klinis. Jakarta: Penerbit FK UI
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2015. Buku
Panduan Clinical Pathway. Penerbit FK UI, Jakarta
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2015. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Pneumonia. Edisi VI, FK UI, Jakarta.
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman
diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.2003
5. Mendel LA et al, Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. IDSA/ATS Guidelines for
CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
6. Lim WS, et al. Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009. Thorax, Oct 2009, vol 64
Ketua Komite Medik Ketua KSM Paru

Dr. dr. Supomo, Sp.BTKV dr. Eko Budiono, Sp.PD-KP

NIP. 19531128198202001 NIP. 196611022000031002