PANDUAN PRAKTEK KLINIS

ILMU PENYAKIT PARU

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

EDEMA PARU AKUT (KARDIAK)

(ICD-10 :……..)
PENGERTIAN Akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peninggian tekanan
(DEFINISI ) intravaskular
DIAGNOSIS Riwayat sesak napas yang bertambah hebat dalam waktu singkat (ja, atau
hari) disertai gelisah, batuk dengan sputum berbusa kemerahan
PEMERIKSAAN 1. Sianosis sentral
FISIK 2. Sesak napas dengan bunyo napas melalui mukus berbuih
3. Ronki basah halus di basal paru kemudian memnuhi hampir seluruh
lapangan paru; kadang – kadang disertai ronki kering dan ekspirasi
yang memanjang akibat bronkospasme sehingga disebut asma kardial
4. Takikardia dengan gallop S3
5. Murmur bila ada kelainan katup

Elektrokardiografi
 Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi atrium,
tergantung penyebab gagal jantung
 Gambaran infark, hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa ditemukan

Laboratorium
 Gas darah menunjukkan pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah dan
kemudian hiperkapnia
 Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard

Foto toraks
Opasifikasi hilus dan bagian basal paru kemudian makin ke arah apeks paru
kadang – kadang timbul efusi pleura

Ekokardiografi
 Tergantung penyebab gagal jantung
 Kelainan katup
 Hipertrofi ventrikel (hipertensi)
 Segmental wall motion abnormality (penyakit jantung koroner)
 Umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri
DIAGNOSA Edema paru akut non kardiak, emboli paru, asma bronkial
BANDING
PEMERIKSAAN Darah rutin, ureum, analisis gas darah, elektrolit, urinalisis, foto toraks,
PENUNJANG EKG, Enzim jantung (CK-CKMB, Troponin T), Ekokardiografi
transtorakal, angiografi koroner.
TERAPI 1. Posisi ½ duduk
 2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker. Jika
memburuk : pasien makin sesak,takipnu, ronki bertambah,PaO2 tidak
bisa dipertahankan 60 mmHg dengan O2 konsentrasi dan aliran tinggi,
retensi CO2, hipoventilasi atau tidak mempu mengurangi cairan edema
secara adekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan
ventilator/bipep
3. Infus emergensi
4. Monitor tekanan darah, monitor EKG, oksimetri bila ada.
5. Nitrogliserin sublingual atau intravena. Nitrogliserin per oral 0.4-0.6
mg tiap 5-10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa
diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3-5 ug/kgBB. Jika tidak
memberi hasil memuaskan maka dapat diberikan nitroprusid IV dimulai
dosis 0.1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respons dengan nitrat,
dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai
tekanan darah sistolik 85-90 mmHg pada pasien yang tadinya
mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan
perfusi yang adekuat ke organ – organ vital.
6. Morfin-sulfat : 3-5 mg iv, dapat diulangi tiap 25 menit sampai total
dosis 15 mg
7. Diuretik : furosemid 40-80 mg IV bolus dapat diulangi atau dosis
ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip kontinu sampai dicapai
produksi urin 1 ml/kgBB/jam
8. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi): Dopamin 2-5
ug/kgBB/menit atau dobutamin 2-10 ug/kgBB.menit untuk
menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respons
klinis atau keduanya.
9. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard
10. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis atau
tidak berhasil dengan terapi oksigen
11. Atasi aritmia atau gangguan konduksi
12. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut, seperti regurgitasi,
VSD dan ruptur dinding ventrikel atau korda tendinae
KOMPLIKASI Gagal napas
PROGNOSIS Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respons terapi
PENELAAH KRITIS
 PANDUAN PRAKTEK KLINIS
ILMU PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

PNEUMONIA DIDAPAT
DI MASYARAKAT
(ICD-10 :……..)
PENGERTIAN Inflamasi parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme selain
(DEFINISI ) Mikrobakterium tuberkulosis.

Pneumonia didapat di masyarakat / Community-acquired Pneumonia

(CAP).
Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau
dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit.
Infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya
beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada
radiologi toraks atau temuan auskultasi yangsesuai dengan pneumonia
(perubahan suara napas dana tau ronkhi setempat) pada orang yang tidak
dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka
panjang selama  14 hari sebelum timbulnya gejala (IDSA 2000).
ETIOLOGI

DIAGNOSIS Rencana diagnostik bertujuan :

1. Diagnostik adanya CAP
 Foto paru terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah
 Terdapat 2 dari 3 gejala berikut : Demam, batuk + sputum
 produktif, leukositosis (pada penderita usia lanjut : gejala dapat
tidak khas/tersamar, seperti lesu tidak mau makan, dll)
2. Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan The Pneumania PORT
Prediction rule atau Pneumonia Severity of Illness Index (PSI) :
berdasarkan proses dua langkah yang mengevaluasi faktor
demografis, penyakit komorbid, pemeriksaan fisik pemeriksaan
laboratorium dan radiologis, pasien distratifikasi menjadi lima kelas
risiko mortalitas dan outcome (lihat tabel 2,3,4 dan gambar 1)
3. Indentifikasi penyebab mikrobiologis (lihat tabel 4) :
 Pewarnaan gram sputum
 Kultur sputum
 Kultur darah
 Pemeriksaan serologis, pemeriksaan antigen, pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR), dan tes invasif (torakosentesis,
aspirasi transtrakheal, bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal,
biopsi paru terbuka dan torakoskopi); bila diperlukan
PEMERIKSAAN PNEUMONIA
FISIK
DIAGNOSA Tuberkulosis paru, jamur
BANDING
PEMERIKSAAN  Foto thoraks
PENUNJANG  Pulse oxymetry
 Laboratorium rutin : DPL,. Hitung jenis, LED, Glukosa Darah,
Ureum, Creatinin. SGOT, SGPT, CRP atau PCT bila memungkinkan
 Analisis gas darah, elektrolit
 Pewarnaan Gram Sputum
 Kultur sputum
  Kultur darah
 Pemeriksaaan serologis
 Pemeriksaan antigen
 Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
 Tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakheal, bronkoskopi,
aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi)
TERAPI Tatalaksana umum
Rawat Jalan
 Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum mabyak
cairan
 Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan paracetamol
 Ekspektoran mukolitik
 Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan
 Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan
 Bilas tidak membaik dalam 48 jam; dipertimbangkam untuk dirawat di
rumah sakit atau dilakukan foto toraks.

Keputusan merawat pasien di RS ditentukan oleh :

 Derajat berat CAP ( lihat diatas)
 Penyakit terkait
 Faktor prognostik lain
 Kondisi dan dukungan orang di rumah
 Kepatuhan, keinginan pasien

Rawat Inap di RS
 Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan
konsentrasi oksigen inspirasi. Tujuannya : mempertahankan PaO2 
8kPa dan SaO2,  92%
 Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan
komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran analisis gas
darah berkala
 Cairan : bla perlu dengan cairan intravena
 Nutrisi
 Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol
 Ekspektoran/mukotik
Foto toraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang
memuaskan

Rawat ICU
 Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil
sampel untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi lain dan
menyingkirkan kelianan endobronkial.

Terapi Antibiotika
 Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin,
 berdasarkan perkiraan etiologi yang menyebabkan CAP pada
kelompok pasien tertentu, sesuai pedoman terapi empirik inisial ATS
2001 (lihat tabel 1.5 dan gambar 2). Syarat untuk alih terapi (Swich
Therapy /ATS 2001)
o Berkurangnya keluhan batuk dan sesak napas
o Suhu afebris (< 100°F) pada dua pengukuran yang etrpisah 8
jam lamanya, leukosit berkurang/menjadi normal
o Saluran gastrointestinal berfungsi baik, masukan oral adekuat
Syarat untuk pemulangan dapat merujuk pada kriteria Weingaarten atau
Ramirez (lihat tabel 6)
KOMPLIKASI  CAP :
Bila memenuhi satu kriteria mayor (dari 2 kriteria modifikasi) atau
dua kriteria minor (dari 3 kriteria modifikasi)
Kriteria minor yang dikaji saat masuk Rs :
1. Gagal napas berat (PaO2/FIO2 < 250).
2. Foto toraks : pneumonia multilobaris
3. TD sistolik ≤ 90 mmHg
Kriteria mayor yang dikaji saat masuk RS atau dalam perjalanan
penyakit :
1. Perlunya ventilator mekanis
2. Syok sepsis
  Gagal napas
 Sepsis, syok sepsis
 Efusi parapneumonik
 bronkiektasis
PROGNOSIS Tergantung pada derajat berat penyakit, penyakit komorbid, status
imunologis, dll
PENELAAH
KRITIS
 PANDUAN PRAKTEK KLINIS
ILMU PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(ICD-10 :……..)
PENGERTIAN Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliran udara yang tidak
(DEFINISI ) sepenuhnya reversibel. Perlambatan aliran udara umumnya bersifat
progresif dan berkaitan dengan respons inflamasi yang abnormal terhadap
partikel atau gas iritan (GOLD 2001)
DIAGNOSIS  Keluhan : sesak napas, batuk – batuk kronis, sputum yang produktif,
faktor risiko (+), PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala
 Anamnesis riwayat paparan dengan faktor risiko, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan
perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit
termasuk aktivitas dll,kemungkinan mengurangi faktor risiko.
 Pemeriksaan fisik
- Pernapasan pursed lips
- Takipnea
- Dada emfisematous atau barrel chest
- Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloaster
- Bunyi napas vesikuler melemah
- Eksirasi memanjang
- Ronki kering atau wheezing
- Bunyi jantung jauh
 Diagnosis pasti dengan uji spirometri :
- FEV,/FVC < 70 %
- Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : FEV, pasca
bronkodilator < 80% prediksi
 Uji coba kortokosteroid
 Analisis gas darah pada :
- Semua pasien dengan VEP, < 40 % prediksi
- Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan

PPOK Eksterbasi Akut

- Gejala eksterbasi : bertambahnya sesak napas, kadang – kadang disertai
mengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum
menjadi lebih purulen atau berubah warna
- Gejala non-spesifik : malaise, insomnia, fatigue, depresi
- Spirometri : fungsi paru sangat menurun

Etiologi eksarbasi
Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama streptococcos pneumonie,
 Haemopilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Pajanan polusi udara
Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung and Blood Institute dan
WHO ( lihat tabel I)
DIAGNOSA  Asma bronkial, bronkiektasis, gagal jantung kongestif , pneumonia
BANDING
PEMERIKSAAN  Spirometri
PENUNJANG  Foto thoraks
 Bila eksaserbasi akut : analisis gas darah, DPL. Sputum Gram, kultur
MOR
TERAPI Usaha mengurangi faktor risiko
 Edukasi-motivasi berhenti merokok
 Farmakoterapi stop merokok

Terapi PPOK Stabil

 Terapi Farmakologis
a. Bronkodilator
- Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia/tak
terjangkau
- Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala
intermitten)
- 3 golongan :
 Agonis β-2 : fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin,
formoterol, salmeterol
 Antikolinergik : ipratropium bromid, oksitroproium bromid
 Metilxantin : teofilin lepas lambat, bila kombinasi β-2 dan
steroid belu memuaskan
- Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan
dosis bronkodilator monoterapi
b. Steroid pada :
 PPOK yang menunjukkan respons pada uji steroid
 PPOK dengan FEVI < 50 % prediksi (stadium II B dan III),
Eksaserbasi akut

c. Obat – obatan tambahan lain :

 Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) ambroxol,
karbosistein, gliserol iodida
 Antioksidan : N-asetil-sistein
 Imunoregulator (imunostimulator,imunomodulator): tidak rutin
 Antitusif : tidak rutin
 Vaksinasi : influenza, pnemokok

 Terapi Non-farmakologis
a. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernapasan,
rehabilitasi psikososial
 b. Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari) ; pada PPOK
stadium III,
AGD =
 PaO2<55 mmHg, atau SaO2≤88% dengan / tanpa
hiperkapnia
 PaO2 55-60 mmHg, atau SaO2≤88% disertai hipertensi
pulmonal edema perifer karena gagal jantung, polisitemia
c. Nutrisi
d. Pembedahan : pada PPOK berat, (bila dapat memperbaiki fungsi
paru atau gerakan mekanik paru)

Terapi PPOK Ekserbasi Akut

Penatalaksanaan PPOK Ekserbasi Akut di rumah : Bronkodilator seperti
pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari. Steroid oral dapat
diberikan selama 10-14 hari.
Bila infeksi : diberikan antibiotika spektrum luas (termasuk S. pneumonie,
H. influenzae, M. catarrhalis)
Terapi Eksaserbasi Akut di rumah sakit :
 Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask
 Bronkodilator : inhalsi agonis β2 (dosis & frekuensi ditingkatkan) +
antikolinergik
Pada ekserbasi akut berat : + aminofilin (0.5 mg/kgbb/jam)
 Steroid : Prednison 30-40 mg PO selama 10-14 hari
Steroid intra vena : pada keadaan berat

Antibiotika terhadap S. pneumonie, H. influenza, M. Catarrhalis,

menggunakan ventilasi mekanik
 Indikasi : gagal napas akut atau kronik
KOMPLIKASI Gagal napas, kor pulmonal, Septikemia
PROGNOSIS Dubia, tergantung dari stage , penyakit paru komorbid, penykit komorbid
lain.
PENELAAH KRITIS