RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS JANTUNG

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
dr. JANTUNG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS JANTUNG Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani secara mandiri hingga tuntas

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KEMAMPUAN KLINIK
No Keterangan Permohonan Disetujui
1 2 3 4 1 2 3 4
HIPERTENSI DAN PENYAKIT JANTUNG
HIPERTENSI
1 Hipertensi esensial
2 Hipertensi krisis
3 Hipertensi sekunder
4 Hipertensi sekunder dengan penyebabnya
5 Hipertensi penyakit parenkim ginjal
6 Hipertensi akibat kontrasepsi hormonal dan Estrogen
terkonjugasi
7 Penyakit Jantung Hipertensi

HIPERTENSI PULMONAL
1 Hipertensi arteri pulmonal idiopatik
2 Hipertensi arteri pulmonal yang disebabkan gangguan
ventrikel kiri
3 Hipertensi vena pulmonal

4 Hipertensi pulmonal yg disebabkan kelainan paru

5 Hipertensi pulmonal yg disebabkan thrombosis
6 Hipertensi pulmonal yg disebabkan gangguan
kolagen
7 Krisis hipertensi arteri pulmoner
8 Sindroma Eisenmenger

SINDROM KORONER AKUT (SKA)

1 Infark miokard akut Dengan ST Elevasi (STEMI)

2 Infark miokard akut Tanpa ST Elevasi (NSTEMI)

3 Angina pectoris Tidak stabil(APTS)

PENYAKIT JANTUNG KORONER ISKEMIK

(PJK)
1 Angina Pektoris Stabil
2 Komplikasi PJK

2
 GAGAL JANTUNG

1 Gagal jantung akut

2 Gagal jantung kronik

3 Gagal jantung sistolik

4 Gagal jantung diastolic

PENYAKIT MIOKARDIAL DAN

PERIKARDIAL
1 Kardiomiopati peripartal

2 Kardiomiopati dilatasi

3 Kardiomiopati restriktif
4 Kardiomiopati hipertrofik

5 Perikarditis akut Infektif

6 Perikarditis akut idiopatik

7 Perikarditis akut akibat keganasan

8 Perikardis kronis

9 Perikardial efusi
10 Tamponade

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

1 Atrial Septal Defek(ASD)

2 Ventricular Septal defek(VSD)

3 Patent Duktus Arteriosus

4 Atrioventricular Septal Defect(AVSD)

5 Aorto-Pulmonary Window

6 Kelainan Katup pulmonal bawaan

7 Kelainan katup aorta bawaan

8 Kelainan katup mitral bawaan

9 Kelainan katup tricuspid bawaan

10 Stenosis pulmonal bawaan

11 Stenosis aorta bawaan

3
12 Atresia Pulmonal

13 Atresia Triskupid
14 Anomalia Ebstein Katup triskupid

15 Atrisia Mitral
16. Atresia Aorta

17 Kelainan hubungan Atrioventrikuler

18 Double Outlet Right Ventricle(DORV)

19 Double Outlet Left Ventricle (DOLV)

20 Transpotition of the Great Arteries(TGA)

21 Corrected Transpotion of the Great Arteries

22 Truncus Arteious

23 Malformasi arteri koroner bawaan

24 Melformasi arteri pulmonal bawaan

25 Melformasi arteri sitemik bawaan

26 Melformasi koneksi vena pulmonalis bawaan

27 Melformasi koneksi vena sistemik bawaan

28 Kelainan arkus aorta

KEGAWATAN KARDIOVASKULAR
PEDIATRIK DAN PJB
1 Penyakit Jantung bawaan dengan Duct Dependen
2 Spell Hipoksia

3 Krisis Hipertensi Arteri pulmoner

4 Tamponade Jantung

5 Malfungsi katup buatan

6 Gagal Jantung akut

7 Gagal nafas
8 Kegawatan Taki-Bradi Aritmia

9 Pacu Jantung Sementara

PENYAKIT TUMOR JANTUNG

4
1 Tumor jantung primer

2 Tumor jantung metastasis

DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT
JANTUNG KATUP REMATIK
1 Demam rematik
2 Penyakit jantung katup rematik (stenosis aorta,
regurgitas aorta, stenosis mitral, regurgitasi mitral,
stenosis tricuspid, regurgitasi tricuspid, stenosis
pulmonal, regurgitasi pulmonal)
PENYAKIT JANTUNG INFEKSI

1 Penyakit Kawasaki
2 Penyakit Takayashu

3 Penyakit Jantung akibat penyakit infeksi

4 Penyakit Jantung akaibat kelainan imunologi

5 Penyakit jantung akibat penyakit sistemik lainnya

ENDOKARDITIS INFEKTIF

1 Penyakit jantung bawaan dan katup dapatan

2 Katup alamiah dan buatan

PENYAKIT JANTUNG KATUP NON REMATIK

1 Stenosis aorta
2 Regurgitasi aorta

3 Stenosis Mitral
4 Regurgitasi mitral

5 Stenosis tricuspid
6 Regurgitasi tricuspid

7 Stenosis pulmonal
8 Regurgitasi pulmonal

KEHAMILAN DAN PENYAKIT JANTUNG

1 Penyakit valvular pada pasien hamil

2 Penyakit jantung kongenital pada pasien hamil

5
3 Artimia pada kehamilan

4 Kardiomiopati pada kehamilan

5 Penyakit vena dan arteri pada kehamilan

6 Penyakit iskemia pada kehamilan

PENYAKIT AORTA

1 Diseksi aorta
2 Aneurisma aorta

3 Stenosis aorta
PENYAKIT VASKULAR

1 Penyakit arteri perifer

2 Penyakit vena

3 Penyakit tromboemboli vena

PENYAKIT JANTUNG AKIBAT PENYAKIT
SISTEMIK
1 Sindrom metabolik

2 Penyakit jantung tiroid

3 Sindrom kardio-renal

TATALAKSANA PERIOPERATIF BEDAH

KARDIAK DAN NON-KARDIAK
1 Evaluasi prioperatif bedah non-kardiak
2 Evaluasi periooperatif bedah kardiak

RESUSITASI JANTUNG PARU

1 acls

2 Bcls

KEGAWATDARURATAN
KARDIOVASKULAR
1 Sindrom koroner akut (UAP, NSTEMI STEMI,
komplikasi SKA)
2 Gagal jantung Akut (Gagal jantung kronik dengan
dekompensasi akut, Edema Paru, Gagal Jantung
Hipertensif, Syok Kardiogenik, Gagal Jantung kanan
terisolasi, Sindroma koroner dengan gagal jantung
akut, Gagal jantung akut akibat curah jantung tinggi,
6
 Gagal jantung akut dengan penyakit katup, Gagal
jantung akut dengan thrombosis katup prostetik,
Gagal jantung akut dengan hipertensi, Gagal jantung
akut dengan penyakit ginjal, Gagal jantung akut
dengan aritmia, Gagal jantung akut perioperatif

3 Nefropati kontras

4 Aritmia (Atrial fibrilasi, Bradikardia,Takikardi

dengan kompleks QRS yang sempit, Kardioversi:
medikamentosa, syok DC dan overdrive
pacing,Takikardia dengan kompleks QRS yang lebar,
Pacu jantung sementara)

5 Kegawatan perikardial (tamponade jantung)

6 Diseksi aorta

7 Penyakit Iskemia Tungkai akut

8 Trombo-emboli vena dan emboli pulmonal akut

9 Kematian jantung mendadak

10 Memahami prinsip perawatan dengan IABP

ELEKTROFISIOLOGI DAN ARITMIA

1 Diagnosis aritmia berdasarkan EKG

2 Kardiak aritmia

3 Interpretasi elektrofisiology studi dan ablasi

TINDAKAN/ PROSEDUR
KEMAMPUAN KLINIS
No Keterangan Permohonan Disetujui
1 2 3 4 1 2 3 4
PROSEDUR UMUM
1 Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat
serta penting tentang pasien dan keluarganya

2 Menginterpretasi data klinis dan merumuskannya

menjadi diagnosis sementara dan diagnosis banding

3 Menjelaskan penyebab, patogenesis, serta

patofisiologi suatu penyakit

4 Mengidentifikasi dan menentukan pilihan cara

pengelolaan yang sesuai penyakit pasien.

7
5 Melakukan pemeriksaan fisik sesuai masalah pasien

6 Membuat rekam medis dengan jelas dan benar

7 Melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan

pemeriksaan laboratorium penunjang

8 Melakukan prosedur kedaruratan klinis

9 Menulis resep obat secara rasional (tepat indikasi,

tepat obat, tepat dosis, tepat frekwensi dan cara
pemberian, serta sesuai kondisi pasien), jelas,
lengkap, dan dapat dibaca

10 Melakukan konsultasi mengenai pasien bila perlu

11 Merujuk ke sejawat lain sesuai dengan Standar

Pelayanan Medis yang berlaku, tanpa atau sesudah
terapi awal

12 Melaksanakan pendidikan kesehatan dalam rangka

prevensi, promosi, edukasi dan rehabilitasi kesehatan
dan pencegahan penyakit

PROSEDUR TINDAKAN KHUSUS

DIAGNOSTIK NON INVASIF
1 ECG

2 Holter Monitoring 24 jam

3 Ambulatory BP 24 jam

4 Tes Treadmill
5 TTE (Tranthorakal Echocardiography)

6 Cardiac CT

7 TEE (Transesofageal Echocardiography)

PROSEDUR TINDAKAN
KEGAWATDARURATAN
1 Heparinisasi
2 Fibrinolitik

3 Kardioversi Elektrik
4 Kardioversi Medicamentosa

5 Pericardiosynthesis
6 Temporary Pace Maker transcutaneus

8
7 Temporary Pace Maker transvenous

8 Over drive pacing

9 Intubasi

10 Resusitasi jantung paru

11 Defibrilasi

12 Akses arteri dan vena sentral

13 Ventilasi mekanik

14 IABP (Intra-aortic balloon pump)

PROSEDUR DIAGNSOTIK INVASIF

1 Angiografi Koroner
2 Penyadapan Jantung

PROSEDUR REHABILITASI
1 Six Minute Walk Test

2 Rehab Fase I
3 Rehab Fase II

4 Rehab Fase III

5 Ergocycle test

TINDAKAN VASKULER PERIFER

1 Doppler Vasculer (non Invasive)
2 Angiografi perifer
PROSEDUR DIAGNOSTIK NON INVASIF
ADVANCE
1 Bubble test

2 Dobutamin stress echo

PACING DAN ELEKTROFISIOLOGI
1 Temporary Pace Maker transcutaneus
2 Temporary Pace Maker transvenous

3 Over drive pacing

4 Repogram PPM

PREVENTION (PENCEGAHAN)

9
 1 Penyuluhan Kesehatan jantung

2 Check-up Jantung

BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr………... Maka dengan ini komite medis dan direktur menyetujui
rincian kewenangan klinik tersebut.

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik,

dr. Dwi Novita Sari, SpPK

10