CLINICAL PATHWAY

DEMAM TIFOID DENGAN MUNTAH-MUNTAH

Disusun Oleh :
ANASTASYA APRILISMA
(091001008)

Dokter Pembimbing :
dr. NAMSO SARAGIH, Sp PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2013

DOKUMEN TYPHOID FEVER

Dokumen Kasus Typhoid Fever
RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematang Siantar
1. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I.

Kriteria Diagnose
Strength Of Diagnosis

DEFINITIF
1. Demam meningkat dari sore

PROBABLE
POSSIBLE
1. Demam bertahap > 5 1. Demam bertahap > 5

sampai malam hari > 5 hari.

hari. Tidak ada tanda

hari. Tidak ada tanda

Tidak ada tanda infeksi

infeksi local

infeksi local

lokal
2. Ada gangguan

2. Ada

gastrointestinal
3. Ada gangguan kesadaran

gastrointestinal
gastrointestinal
3. Ada
gangguan 3. Typhoid tongue (+)

4. Typhoid tongue (+)

kesadaran
4. Typhoid tongue (+)

gangguan 2. Ada

4.

Leukopenia

kadang-kadang
leukositosis
5. Spleenomegali

5. Leukopenia
kadang-kadang
leukositosis

6. Hepatomegali
7. Leukopenia relative
8. Kadang-kadang leukositosis
9. Malaria (-), ISK (-)
10. Widal > 1/320
Keterangan :

relatif,

gangguan

relatif,

1.

Demam bertahap, dimulai dengan subfebris pada sore/malam hari semakin hari semakin
tinggi dan semakin lama, akhirnya demam sepanjang hari. Tanda infeksi lokal
maksudnya adalah adanya tanda lokal sebagai penyebab infeksi misalnya Carbunkel,
cellulitis, OMA, tonsil abses, abses di tempat tertentu.

2.

Gangguan gastrointestinal berupa salah satu dari : Mual/muntah, obstipasi atau mencret.

3.

Gangguan kesadaran berupa delirium atau apatis.

4.

Thyphoid tongue adalah lidah yang tepinya merah dan punggungnya kotor dan kalau
disuruh dijulurkan dengan ragu-ragu.

5.

Spleenomegali dengan pemeriksaan fisik.

6.

Hepatomegali dengan pemeriksaan fisik.

7.

Leukopenia relative. Kadang-kadang dijumpai leukositosis.

8.

Malaria (-) pada pemeriksaan darah slide tipis. ISK (-) berupa leukosit sedimen urine < 5
lpb.

9.

Titer O widal 1/320 atau naik 4x lipat/lebih.

II.

Diferensial Diagnosa

1. Demam Tyfoid
2. DHF
3. Malaria
4. Tuberkulose
5. ISK

III.

Pemeriksaan Penunjang

NO

JENIS PEMERIKSAAN

KEPERLUAN

Darah rutin, urin rutin dan Untuk menentukan angka Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
feses rutin

ISK

Widal Test

Untuk menentukan ISK

LFT

Untuk menyingkirkan DD Hepatitis

USG

Untuk melihat adanya Hepatomegali dan splenomegali

Foto Thorax

Untuk Menyingkirkan DD TBC

Malaria Darah Tepi

Untuk menyingkirkan DD malaria, biasanya malaria

buat muntah , ada perjalanan endemis malaria

IV.

NO

Indikasi Perawatan (DRG)

DIAGNOSA

KOMPETENSI
DOKTER UMUM

Demam tifoid dengan muntah-muntah

GP

Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan

GP

3A

Demam tifoid dengan hematokezia

GP

V.

Length Of Stay (LOS)

NO

DRG

LOS

Demam tifoid dengan muntah-muntah

7 hari

Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan

3 hari

Demam tifoid dengan hematokezia

7 hari

VI.

Luaran

NO
1

DRG
Demam tifoid dengan muntah-muntah

LUARAN
Bebas demam 3 hari, kondisi
baik, muntah (-)

Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau Bebas demam 3 hari, kesadaran

makan

baik, makan dengan baik

Demam tifoid dengan hematokezia

Bebas demam 3 hari, kondisi

baik, makan dengan baik, yakin
hematokezia tidak ada

VII.

Alur Pulang

NO

DRG

TEMPAT KONTROL

Demam tifoid dengan muntah-muntah

Ke poliklinik

Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau Ke Internist atau Neurologist
makan

Demam tifoid dengan hematokezia

Ke poliklinik

2. CLINICAL PATHWAY
I.

PRESENTASI KASUS

Nama

: Tiurman Harahap

Umur

: 28 tahun

Alamat

: Jl. MADURA NO 14

Jenis

: Pria

Tgl. Masuk

: 2 Oktober 2013

Dokter

: dr. Namso Saragih, Sp

PD
Tgl. Keluar

: 9 oktober 2013

LOS

: 7 hari

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

Demam

Telaah

Demam dialami Os sudah 5 hari yang lalu, demam terutama

sore hari semakin lama semakin meningkat sampai malam
hari, dan demam semakin bertahan lama,

sehingga

akhirnya semam sepanjang hari

Keluhan Tambahan
Os juga mengalami mual dan muntah. Mual dan muntah
sudah 2 hari yang lalu. Isi muntah apa yang dimakan, kirakira sebanyak 2 gels kecil. Os makan tidak sebanyak
biasanya . os tampak lemas. Lidh os terlihat kotor didaerah
punggung, dan metah didaerah tepi. Os sudah 3 hari tidak
BAB . Buang angin biasa. Batuk tidak ada, kejang tidak
ada. Os tidak melakukan perjalanan kedaerah endemis
malaria
RPT
Tidak jelas.
RPO
Tidak jelas

PEMERIKSAAN KLINIS

Status Presens

Compos mentis, TD: 110/70 mmHg, HR : 68x/I, RR :

24x/I,
T : 38,20C, TB : 170 cm, BB : 60 kg.

Kepala

Mata : sedikit cekung, anemis (-), ikterus (-)

Mulut : bibir sedikit pecah pecah dan kering, nafsu
berbau
Lidah : tepi hiperemis, punggung lidah kotor
Tonsil : baik, hiperemis (-)

Leher

Tidak ada kelainan, pembesaran KGB (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Dada

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : SP = vesikuler
ST = (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: Simetris
: turgor kurang, nyeri tekan (+) epigastrium,
hati

teraba 1 jari BAC, limfa teraba 2 jari

BAC. Tidak ada teraba massa pada perut.

Tidak ada nyeri tekan yang segnifikan.
Perkusi : tympani
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
Kelamin

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Turgor menurun

RT/lain-lain

Tidak dilakukan pemeriksaan

DIFFERENSIAL DIAGNOSA
1.
2.
3.
4.

Demam Tifoid
DHF
Abses Hati
Hepatitis A

TUJUAN PERAWATAN

Nama

TIURMAN HARAHAP

Alamat

Jl. MADURA NO 14

Indikasi Opname

Demam tifoid dengan muntah-muntah

Luaran

Diagnosa tegak, 3 hari bebas demam, kondisi baik,

muntah-muntah (-)

Expected LOS

7 hari

Prinsip Perawatan Yang Mau

1. Muntah teratasi dengan baik, pasien makan dengan

Dicapai

enak
2. Menghilangkan symptom demam
3. Memastikan bahwa demam tyfoid sudah diobati
dengan baik, tidak akan demam lagi kalau sudah
dipulangkan
4. Menilai tidak

ada

komplikasi

dan

enyakit

bersamaan yang terjadi bersamaan

Alur Pulang Ke

Poliklinik Penyakit Dalam, apabila ada keluhan sesudah

dipulangkan

Keterangan

1. Penyakit tyfoid sebenarnya kalau sudah sembuh

tidak diperlukan lagi kontrol karna dapat sembuh
sempurna
2. Kalau dalam perawatan ada hal-hal yang tidak atau
seperti teori , atau ada penyakit bersamaan, maka
dikluarkan dari pathway.

Muntah masih ada

Ada penyakit yang bersamaan
Ada komplikasi dari dmam tyfoid
Kondisi mmburuk
Hal-hal lain secara teknis medis

TRIAGE
Keterangan
Diet

M I Rendah serat

Aktivitas

Bedrest

Penjajakan

Darah rutin, urine rutin, Feces, LFT, Dilakukan apa yang bias di
Foto thorax, Malaria Tes darah, Widal kerjakan di UGD, tergantung

Terapi Suportif

Test, USG

fasilitas kerja RS.

IVFD RL 60 gtt/I

Terapi cairan untuk rehidrasi

sesuai kondisi dehidrasi

Inj. Ranitidine 1amp/8 jam (iv)

Inj. Metoclopramide HCl 1amp/8jam
Paracetamol 500 mg 3x1
Vitamin B6 3dd1
Terapi Utama

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Evaluasi

Hidrasi
Urine > 60 cc/jam
Kalau < 60 cc Kreatinin : Variance

Consult

Internist

Discharge

Sesuaikan kebijakan RS Djasamen

Planning

Saragih , pasien akan dirawat oleh

Sesuai dengan kebijakan RS

dokter internist
Target

Rawatan Demam turun

Demam menurun

UGD
Muntah

Hidrasi teratasi

BAK (+)
BAB (+)

II.

TRANSPORT KE RUANGAN

No

Perihal

Keterangan

Model transportasi

Pakai bed

Pengantar

2 orang perawat

Serah terima

Perawat UGD ke perawat ruangan

Obat-obatan

IVFD RL 60 gtt/I
Inj. Ranitidine 1amp/8 jam
Inj. Metoclopramide HCl 1amp/8jam
Paracetamol 500mg 3x1
Vitamin B6 3dd1
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal

Hari II

Hari III

Diet

M II Rendah Serat

MB Rendah Serat

Aktivitas

Bedrest

Bedrest

Follow up VS

Compos Mentis, TD : 110/70 Compos Mentis, TD : 120/70

mmHg, HR : 68x/i, RR : 24x/I, mmHg, HR : 68x/i, RR : 24x/I,

Rencana

T : 38,2oC

T : 37,2oC

Darah Rutin

USG : Hepatomegali ringan

penjajakan
Hasil penjajakan

Hb : 13,2 gr%, AL : 7.400, AT : Photo Thorax

154.000, Ht : 40,7 %, LED : 14
Tidak ada kelainan
mm/jam
Widal Test
Titer O : 1/320, 1/160, 1/80, 1/80

Terapi Supportif

Titer H : 1/320, 1/160, 1/80, 1/80

IVFD RL 60 gtt/I

IVFD RL 60 gtt/i

Inj. Ranitidine 1amp/8jam (iv)

Inj. Ranitidine 1amp/8jam (iv)

Inj.

Metoclopramide

HCl Inj.

Metoclopramide

1amp/8jam

1amp/8jam

Paracetamol 500 mg 3x1

Paracetamol 500 mg 3x1

Vitamin B6 3dd1

Vitamin B6 3dd1

Terapi

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam

Target

Hydrasi dapat ditangani, demam Hydrasi

menurun,

muntah

(-),

baik,

demam

mual muntah (-), mual membaik

HCl

turun,

membaik
Evaluasi Keluhan

Kesadaran baik

Kesadaran baik

Evaluasi PD

Demam

Demam

Muntah (+++)

Muntah (+++)
Dinding perut lemas
Tidak ada nyeri tekan

Konsul ke

Internist atau GP

Discharge
Planning

Sesuai dengan kebijakan RS

Pasien sudah jelas menderita demam tifoid

Pemantauan proses penyembuhan, beritahukan pasien jangan

terlalu lasak dulu

Pemeriksaan darah sudah cukup untuk menegakkan diagnose

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal

Hari IV/V

Hari VI/VII

Diet

M II Rendah Serat

M II Rendah Serat

Aktivitas

Bedrest

MOBILISASI

Follow up VS

Compos Mentis, TD : 120/80 Compos Mentis, TD : 120/80

mmHg, HR : 72x/i, RR : 24x/I, T : mmHg, HR : 68x/i, RR : 24x/I, T

Rencana

36,6oC

: 35,6oC

Darah Rutin

Darah Rutin

Penjajakan
Hasil Penjajakan

Hb : 12,7 gr%, AL : 9.300, AT : Hb : 12,7 gr%, AL : 9.300, AT :

250.000, Ht : 35 %, LED : 250.000, Ht : 35 %, LED :
15mm/jam

15mm/jam

USG

Terapi Penunjang

Hepatosplenomegali USG

:Hepatosplenomegali

ringan

ringan

IVFD RL 40 gtt/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ranitidine 1amp/8jam (iv)

Ranitidine 3 x 1

Inj. Metoclopramide 1/8jam (k/p)

Paracetamol 500 mg (k/p) 3 x 1

Paracetamol 500 mg (k/p) 3 x 1

Vitamin B6 3dd1

Vitamin B6 3dd1
Terapi

Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam

Target

Hidrasi dapat ditangani, demam Hidrasi baik, demam menurun,

menurun,

muntah

(-),

Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam

mual muntah (-), mual membaik

membaik
Evaluasi

Kesadaran baik

Kesadaran baik, BAB berdarah

(-)

Konsul ke
Discharge Planning

Internist atau GP

Internist atau GP

Pemantauan proses penyembuhan, pasien sudah boleh duduk

Harus banyak makan dan hindari makanan pengawet
Pelihara kesehatan diri dan lingkungan
Jagalah kebersihan makanan dan jangan makan disembarang

tempat
Pasien diperbolehkan pulang dan jika ada masalah harap

kontrol kembali
Obat yang diberikan harap diminum sampai habis untuk
mencegah demam timbul kembali

DISCHARGE PLANNING Pasien Pulang

No
1

Hal
Obat

Penjelasan
Obat harus dihabiskan, terutama antibiotik karena antibiotik
kalau

tidak

dihabiskan

akan

bisa

berbahaya,

dapat

menyebabkan resistensi dan penyakit kambuh kembali dan sulit

untuk diobati. Obat demam hanya dimakan jikaperlu.
2

Diet Makanan

a. Usahakan makan 3 kali sehari secara teratur, jangan

suka terlambat makan
b. Samakan porsi makan di setiap jam makan
c. Bebas makan sayuran, daging, ikan
d. Hindari makanan terlalu pedas

Pantangan

Aktivitas

Hindari aktivitas yang terlalu berat

a. Boleh melakukan kegiatan harian, pekerjaan yang
ringan
b. Olahraga sebaiknya

Bekal

a. Beritahukan kepada pasien semuanya mengenai obat,

mana yang perlu dihabiskan, dan mana yang hanya
dimakan kalau perlu saja (paracetamol)

Lain-lain

a. Kami

tekankan

kembali

mengenai

kebersihan

lingkungan Rumah bapak

b. Hidup sehat
c. Selalu makan yang teratur dan bersih
7

Peranan keluarga

Tlong ingatkan kepada pasin untuk makan teratur, jaga

kebersihan diri dan lingkungan, jaga kebersihan makanan dan
jangan disembarangan tempat, minum obat sampai habis

TRANSPORT PEMULANGAN

No
1

Perihal
Model transportasi

Keterangan
Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan
membawa pasien pulang ke rumahnya, tidak boleh jalan
sendiri didalam RS

Serah terima

Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga

Lain-lain

Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil

penjajagan dan obat diserahkan kepada keluarga