CLINICAL PATHWAY

CHOLELITHIASIS DENGAN DEMAM TINGGI DAN MENGGIGIL

DISUSUN
O
L
E
H
DESLINA
7109080021
Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD






FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2013
1

DOKUMENT KHOLELITHIASIS
DENGAN DEMAM TINGGI DAN MENGGIGIL

Dokumen Kasus Kolelithiasis
RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematang Siantar

1. STANDAR PELAYANAN MEDIK
I. Kriteria diagnose

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Kolik billier
diperutkanan atas
2. Gangguan
gasterointestinal
berupa mual ,
muntah
3. Suhu badan
meningkat (demam)
4. Riwayat batu
dinyatakan pasti
oleh pasien atau
dengan bukti USG
dibawa pasien
5. USG : kholelithiasis
1. Kolik bilier diperut
kanan atas
2. Gangguan
gasterointestinal
berupa mual,
muntah
3. Suhu badan
meningkat
(demam )
4. Belum di USG
1. Rasa sakit perut
kanan atas tak
spesifik
2. Gangguan
gasterointestinal
berupa mual,
muntah
2

6. Screening check up
rutin : silent stone
7. Symptomatic stone

Keterangan :
1. Kolik bilier yang dimaksud adalah rasa sakit yang sangat diperut kanan atas yang
datangnya tiba-tiba dan ada periode tidak sakit.
2. Gangguan gasterointestinal / dyspepsia berupa rasa penuh, mual, muntah atau
perasaan tidak enak.
3. Suhu badan meningkat ( demam )
4. Riwayat batu dengan meyakinkan, sudah diperiksa sebelumnya tapi pasien tidak
membawa bukti. Riwayat batu tidak meyakinkan : diberitahu oleh pengobat , tapi
tidak meyakinkan, misalnya diberitahu sinshe atau perawat, tapi tidak
meyakinkan periksa.
5. USG : ada batu dikandung empedu dan penebalan kandung empedu.
6. Silent stone dimaksudkan bila batu hanya ditemukan dalam screening / check up
rutin, yang sama sekali tidak pernah dikeluhkan penderita.
7. Symptomatic stone dimaksudkan bias mengalami kolik > 2x/tahun atau ada gejala
dyspepsia yang diyakini oleh pemeriksa berasal dari batu empedu.

II. Difrential diagnosa
1. Kholelitiasis
2. Kholesistitis
3. Gastritis
4. Hepatitis
5. Liver abses



3

III. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah dan Urine rutin untuk melihat adanya leukositosis
2. USG untuk menegakkan diagnose, menyingkirkan DD abses, nefrolitiasis, dll
3. LFT untuk menyingkirkan kemungkinan hepatitis
4. KGD, EKG persiapan kalau dilakukan tindakan operasi

IV. Indikasi Perawatan ( DRG ) sesuai dengan Standart Kompetensi

No DRG KOMPETENSI
1. Kholelithiasis dengan rasa sakit 3A
2. Kholelithiasis dengan demam tinggi dan menggigil 3A
3. Kholelithiasis dengan obstructive jaundice 3A

V. Length Of Stay ( LOS )

No DRG LOS
1. Kholelithiasis dengan rasa sakit 3 hari
2. Kholelithiasis dengan demam tinggi dan menggigil 3 hari
3. Kholelithiasis dengan obstructive jaundice 3 hari

VI. Luaran
No DRG Luaran
1. Kholelithiasis dengan rasa sakit yang
sangat
Rasa sakit hilang, tidak ada tanda
infeksi, yakin tak kumat lagi.
2. Kholelithiasis dengan demam tinggi dan
menggigil
Demam hilang 3 hari, kondisi
pasien baik, diyakini tidak ada
infeksi.
3. Kholelithiasis dengan obstructive jaundice Rasa sakit hilang, tidak ada tanda
infeksi.
4

VII. Alur Pulang

No DRG Alur Pulang
1. Kholelithiasis dengan rasa sakit yang sangat Dirujuk ke bagian bedah
atau gasteroenterology
2. Kholelithiasis dengan demam tinggi dan
menggigil
Dirujuk kebagian bedah
atau gasteroenterology
3. Kholelithiasis dengan obstructive jaundice Dirujuk ke RS yang punya
fasilitas ERCP















5

2. CLINICAL PATHWAY

ANAMNESE PRIBADI
Nama : Rinto Marpaung Umur : 46 tahun
Alamat : Jl. Pane no. 14 J.Kelamin : Laki - laki
Pematang Siantar Dokter : dr. Namso Saragih Sp.PD
Tanggal masuk : 5 mei 2013 LOS : 3 hari
Tanggal keluar : 8 mei 2013

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas
Telaah Nyeri perut kanan atas sudah dialami Os 1 minggu yang lalu dan
memberat 2 hari belakangan ini. Nyeri bersifat tajam seperti
ditusuk tusuk
Keluhan tambahan Os juga mengalami peningkatan suhu tubuh 3 hari belakangan
ini, dan menggigil yang disertai mual dan muntah . Isi muntahan
apa yang dimakan dan yang diminum oleh Os. Volume
muntahan berkisar gelas kecil . Nafsu makan Os berkurang ,
Os tampak lemas, BAK ( + ) normal
RPT Nyeri perut kanan atas sudah 3 x dialami Os selama 6 bulan dan
bersifat kumat kumatan
RPO Antasida









6

PEMERIKSAAN KLINIS

Status presens Composmentis, TD 130/80 mmHg, HR 80x/I, RR 20x/I, T 39C,
TB 170 cm, BB 62 kg
Kepala Mata : sedikit cekung, anemis ( - ) , ikterus ( - )
Mulut : bibir kering
Lidah : medial , hiperemis ( - )
Tonsil : baik, hiperemis ( - )
Leher Tidak ada pembesaran KGB ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - )
Dada Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : ( - )
Perut Inspeksi : simetris
Palpasi : turgor kurang, nyeri tekan ( + ) hipocondrium kanan, hati
teraba 1 jari BAC, limfa tidak teraba, tidak ada teraba massa
diperut. Adanya nyeri perut yang signifikan.
Perkusi : tympani
Auskultasi : peristaltic usus ( + ) normal
Jenis kelamin Tidak ada kelainan
Ekstremitas Turgor menurun
RT / lain lain Tidak dilakukan pemeriksaan

DIFERENSIAL DIAGNOSA
1. Kholelithiasis
2. Kolesistitis
3. Gastritis
4. Hepatitis
5. Liver abses

7


ICD : KHOLELITHIASIS DENGAN DEMAM TINGGI DAN MENGGIGIL

Indikasi Opname Kolelithiasis dengan demam tinggi dan
menggigil
Luaran Diagnosa tegak, rasa sakit hilang, kondisi
baik, tidak ada tanda infeksi
Expected LOS 3 hari
Patient : Rinto Marpaung
DRG : Kolelithiasis dengan demam
tinggi dan menggigil
Date admit : 5 mei 2013
Date Path Begun : 8 mei 2013

TUJUAN PERAWATAN
Prinsip perawatan 1. Mengatasi rasa sakit
2. Memulai mengobati infeksi
3. Memperbaiki quality of life
4. Mempersiapkan proses pembedahan
Alur pulang ke Dirujuk kebagian bedah
Keterangan Dikirim ke bagian bedah untuk dilakukan
operasi







8

TRIAGE / POLI INTERNIST
Keterangan
Diet DH III
Aktivitas Bed Rest
Penjajagan Darah rutin, LFT, USG Prosedur rutin, KGD kalau
sebelumnya ada DM
Terapi penunjang RL 60 tts/menit kalau
ditolerir
Inj.novalgin 1amp/8 jam
Sesden 1/8 jam
Omeprazole

Terapi Cefotaxime 1 fls / 12 jam
Penilaian klinis Vital sign Composmentis, TD 130/80
mmHg, HR 80x/I, RR 22x/I,
T 38,3 C , TB 170 cm, BB
62 kg
Symptom control Rasa sakit
Consult Internist Sesuai dengan kebijakan RS
Discharge Planning Bapak mungkin menderita
penyakit kolelithiasis , maka
harus dirawat dan akan
dilakukan pemeriksaan yang
berhubungan dengan
penyakit bapak. Bila
memungkinkan untuk
dioperasi akan dilakukan
tindakan selanjutnya.

Intermediate Outcomes Rasa sakit teratasi, diagnose
tegak


9

TRANSPORT ke RUANGAN RAWAT INAP
No Perihal Keterangan
1. Transpotasi Tidur pakai brankard, diantar oleh 2 perawat mencegah jatuh
2. Posisi pasien Berbaring
3. O
2
Pakai O
2
sebagai tanda empaty
4. DK Tergantung kesadaran atau kondisi lain menurut Dokter UGD

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
Perihal Hari II Hari III
Diet DH III DH III
Aktivitas Bed rest Bed Rest
Vital sign Composmentis, TD 130/80 , HR
80x/I, RR 22x/I, T 38C
Composmentis, TD 120/80
mmHg, HR 80x/I, RR 22x/I, T
38C
Rencana
penjajagan
USG
Hasil penjajagan Darah Rutin :
Hb 11,2 g% , AL 18.000, AT
24.000 , LED 70 mmHg
LFT :
SGOT 67U/L, SGPT 68U/L,
bilirubin total 1,5 mg/dl, albumin
4 gr/dl, alkaline phospatase 120
U/L.
Cholesterol 210 mg%
USG : cholelitiasis
Terapi penunjang RL 60tts/menit kalau ditolerir
Paracetamol 3dd1
Sesden 1/8 jam
Omeprazole 1/12 jam
RL 60 tts/menit kalau ditolerir
Paracetamol 3dd1
Sesden 1/8 jam
Omeprazole 1/hari
10

Terapi Cefotaxime 1 fls / 12 jam Cefotaxime 1 fls / 12 jam
Target Nyeri berkurang, demam
menurun, mual muntah
berkurang
Nyeri ( - ), demam ( - ) , mual ( -
), muntah ( - )
Evaluasi keluhan Kondisi kurang baik Kondisi kurang baik
Evaluasi PD Nyeri perut ( + )
Demam ( + )
Nyeri perut ( + )
Demam ( + )
Consult Internist atau bedah Internist atau bedah
Discharge
Planning
Bapak menderita penyakit
kholelitiasis , maka harus dirawat
dan selanjutnya akan dirujuk
kebedah untuk mendapat
tindakan yang lebih lanjut.
Karena nyeri yang dialami
bersifat kumat kumatan dan
sudah lebih dari 2x dalam 1
tahun maka harus dirujuk ke
bedah untuk dilakukan tindakan
operasi.

DISCHARGE PLANNING
No Hal Penjelasan
1. Rujukan Dirujuk kebagian bedah untuk dilakukan
operasi
Masalah diet sepenuhnya diserahkan ke bagian
bedah.







11

TRANSPORT RUJUKAN
No Perihal Keterangan
1. Metode transportasi Pakai kursi roda ke ruangan bedah, tidak boleh jalan
sendiri didalam RS
2. Serah terima Perawat ruangan menyerahkan kepada perawat yang
bertugas dibagian bedah beserta terapi yang sudah
diberi, hasil penjajagan dan obat.
Hasil penjajagan :
Darah Rutin :
Hb 11,2 g% , AL 18.000, AT 24.000 , LED 70 mmHg
LFT :
SGOT 67U/L, SGPT 68U/L, bilirubin total 1,5 mg/dl,
albumin 4 gr/dl, alkaline phospatase 120 U/L.
Cholesterol 210 mg%
USG : Gall Bladder Stone

Terapi yang sudah diberikan :
RL 60 tts / menit
Paracetamol 3dd1
Sesden 1/8 jam
Omeprazole 1/12 jam
Cefotaxime 1 fls/12 jam
3. Lain-lainnya Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil
penjajagan dan obat diserahkan kepada perawat bedah .